Аритмил - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

АРИТМІЛ

(ARYTMIL)

Склад:

діюча речовина: аміодарону гідро хлорид;

1 таблетка містить 200 мг аміодарону гідро хлориду у перерахунку на 100 % речовину;

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, целюлоза мікрокристалічна, кальцію стеарат, повідон, лактози моногідрат.

Лікарська форма.Таблетки.

Фармакотерапевтична група.

Кардіологічні препарати. Анти аритмічні препарати III класу. Код АТС С 01B D01.

Клінічні характеристики.

Показання.

• Тахіаритмії, пов'язані з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта;

• тріпотіння та фібриляція шлуночків, коли неможливе застосування інших лікарських засобів;

• усі види пароксизмальної тахікардії, включаючи суправентрикулярну, вузлову та вентрикулярну тахікардії, фібриляцію передсердь: коли інші препарати не можна застосовувати.

Таблетовану форму препарату застосовують тільки для лікування тяжких порушень ритму, які являють собою небезпеку для життя хворого та резистентні до інших медикаментів або якщо інші препарати протипоказані.

Лікування слід розпочинати та контролю вати тільки в умовах стаціонару або під наглядом фахівця.

Протипоказання.

• Гіпер чутливість до йоду та/або до аміодарону чи до інших компонентів препарату;

• синусова брадикардія, синоатріальна блокада, за винятком пацієнтів зі штучним водієм ритму (небезпека зупинки синусового вузла);

• високий ступінь атріовентрикулярної блокади, тяжкі порушення внутрішньошлуночкової провідності (блокада 2-х і 3-х ніжок пучка Гіса), синдром слабкості синусового вузла при відсутності штучного водія ритму;

• одночасне застосування з препаратами, які можуть викликати поліморфну шлуночкову тахікардію типу «torsade de pointes» (детальна інформація надана в розділі «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);

• порушення функції щитовидної залози (гіпотиреоз, гіпертиреоз). До початку лікування необхідно перевіряти функцію щитовидної залози у всіх пацієнтів;

• період вагітності та годування груддю.

Спосіб застосування та дози.

Дорослі.

Доза насичення.

Лікування зазвичай розпочинають з 200 мг (1 таблетка) 3 рази на добу протягом тижня, зменшуючи дозу до 200 мг 2 рази на добу протягом наступного тижня.

Підтримуюча доза.

Слід застосовувати мінімальні ефективні дози в залежності від реакції пацієнта на застосування препарату. Після періоду насичення дозу можна зменшити до 200 мг або 100  мг на добу. Зрідка пацієнт може потребувати більш високу підтримуючу дозу. Підтримуючу дозу слід регулярно передивлятись, особливо якщо вона перевищує 200  мг на добу.

Занадто високі дози під час підтримуючої терапії можуть викликати побічні ефекти, які, як вважається, пов'язані з високими рівнями аміодарону та його метаболітів у тканинах організму.

Оскільки Аритміл має дуже довгий період напів виведення, його можна приймати через день (200 мг препарату можна приймати через день, а 100 мг рекомендується приймати щодня). Можна робити перерви в прийомі препарату  2 дні на тиждень. Режим прийому препарату визначається індивідуально.

Пацієнти літнього віку.

Як і для всіх пацієнтів, дуже важливо застосовувати мінімальні ефективні дози. Пацієнти літнього віку можуть виявляти підвищену чутливість до дії Аритмілу навіть при призначенні звичайних доз препарату. Особливу увагу слід приділити моніторингу функції щитовидної залози.

Побічні реакції.

Побічні ефекти, інформація про які наведена нижче, класифіковані за органами і системами та частотою їх виникнення: дуже часто (≥ 10 %); часто (≥ 1 % та < 10 %); нечасто (≥ 0,1 % та < 1 %); рідко (≥ 0,01 % та < 0,1 %); дуже рідко (< 0,01 %).

Кров та лімфатична система.

• Дуже рідко: гемолітична анемія, а пластична анемія, тромбоцит опенія;

• у пацієнтів, які приймали аміодарон, мали місце випадки розвитку гранульом кісткового мозку. Клінічне значення цього невідоме.

Карді альні розлади.

• Часто: брадикардія, зазвичай помірна та дозозалежна;

• нечасто: розвиток або посилення аритмій, іноді до зупинки серця; порушення провідності (синоатріальна блокада, AV-блокада різного ступеня). В основному ці побічні реакції можуть виникнути при одночасному застосуванні з препаратами, які подовжують період ре поляризації шлуночків серця або при порушеннях електролітного балансу.

• дуже рідко: виражена брадикардія та, у виняткових випадках, зупинка синусового вузла, яка потребує відміни лікування, особливо у людей літнього віку та/або у пацієнтів із дисфункцією синусового вузла.

Ендокринні розлади.

• Часто: гіпотиреоїдизм, гіпертиреоїдизм, іноді з летальним наслідком;

• дуже рідко: синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормона (SIADH).

Офтальмологічні розлади.

• Дуже часто: мікро відкладення в епітелії рогівки, зазвичай у ділянці під зіницею, які помітні, як правило, лише при обстеженні щілинною лампою та проявляються кольоровим ореолом в сліпучому світлі або нечіткістю зору. Мікро відкладення на рогівці складаються з комплексу ліпідних нашарувань, зникають після відміни препарату та не потребують припинення лікування;

• дуже рідко: невропатія/ неврит зорового нерва, що може призвести до сліпоти.

Шлунково-кишкові розлади.

• Дуже часто: доброякісні гастроінтестинальні розлади (нудота, блювання, дисгевзія), які зазвичай виникають в період насичення препаратом та зникають при зменшенні дози.

Гепатобіліарна система.

• Дуже часто: ізольоване підвищення активності трансаміназ у сироватці крові на початку лікування, зазвичай помірне (в 1,5-3 рази вище норми). Нормалізація цих показників відбувається при зниженні дози або навіть спонтанно;

• часто: гострі розлади функції печінки (включаючи печінкову недостатність), іноді фатальні, з високим рівнем активності трансаміназ у сироватці крові та/або з жовтяницею. При значному підвищенні рівня трансаміназ лікування слід припинити. У процесі лікування аміодароном рекомендується періодичний контроль функції печінки;

• дуже рідко: хронічні захворювання печінки (псевдо алкогольні гепатити, цироз), іноді з летальним наслідком.

Імунна система.

• Ангіо невротичний набряк (було кілька повідомлень, точна частота невідома).

Нервова система.

• Часто: екстра пірамідний тремор (поява якого може потребувати зменшення дози чи відміни препарату), жахливі сновидіння, порушення сну;

• нечасто: периферичні сенсомоторні нейропатії та/або міопатії, зазвичай зворотні після відміни препарату;

• дуже рідко: мозочкова атаксія (регресує після зменшення дози чи відміни препарату), доброякісна внутрішньо черепна гіпертензія (псевдо пухлина мозку), головний біль, запаморочення.

Репродуктивна система.

• Дуже рідко: епідидиміти, орхіти, імпотенція.

Дихальна система.

• Часто: токсичний вплив на легеневу тканину, іноді фатальний (гіперсенситивний пневмоніт, альвеолярний/інтерстиціальний пневмоніт чи фіброз, плеврит, об літеруючий бронхіоліт, пов’язаний з пневмонією). Легеневі порушення, в основному зворотні при ранній відміні препарату. Клінічні симптоми зазвичай зникають протягом 3-4 тижнів, а потім відбувається більш повільне відновлення рентгенологічної картини і функції легень (протягом кількох місяців). Тому потрібно передивитись у таких випадках необхідність відміни аміодарону і доцільність призначення глюкокортикостероїдів;

• дуже рідко: бронхоспазм у пацієнтів з тяжкою дихальною недостатністю, передусім у хворих на бронхіальну астму; гострий респіраторний дистрес-синдром, іноді з летальним кінцем, найчастіше безпосередньо після операції (можливо, після взаємодії з високими дозами кисню).

Повідомлялось про випадки легеневої кровотечі (точна частота невідома).

Шкіра та підшкірні тканини.

• Дуже часто: фото сенсибілізація;

• часто: сірувата або блакитнувата пігментація відкритих ділянок шкіри, особливо обличчя, у випадках тривалого лікування високими дозами препарату; після припинення лікування ця пігментація повільно зникає (протягом 10-12 місяців).

• дуже рідко: еритема під час радіотерапії; висипання, зазвичай неспецифічні; ексфоліативний дерматит; алопеція;

• кропив’янка (частота невідома).

Судинні розлади.

• Дуже рідко: васкуліт.

Побічні ефекти препарату зазвичай залежать від дози, тому слід з обережністю визначати мінімальну ефективну підтримуючу дозу, щоб запобігти або знизити до мінімуму ризик виникнення небажаних ефектів.

Передозування.

Інформації про гостре передозування аміодароном при застосуванні таблетованої форми недостатньо. Описано кілька випадків синусової брадикардії, зупинки серця, нападів шлуночкової тахікардії, пароксизмальної тахікардії «torsade de pointes», судинної недостатності, ушкодження печінки.

Лікування. Терапія має бути симптоматичною, можливе промивання шлунка для зменшення абсорбції препарату. У випадку брадикардії можуть бути застосовані бета-адреноміметики, препарати атропіну або глюкагон, при необхідності – кардіостимуляція. У випадку пароксизмальної тахікардії «torsade de pointes» – внутрішньо венне введення солей магнію, кардіостимуляція, направлена на зниження частоти серцевих скорочень.

Приймаючи до уваги фармакокінетичний профіль аміодарону, рекомендується контролю вати стан пацієнта (особливо серцеву діяльність) протягом тривалого часу.

Аміодарон та його метаболіти не виводяться при діалізі.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Оскільки препарат діє на щитовидну залозу плода, застосування препарату в період вагітності протипоказане, за винятком особливих ситуацій.

Аміодарон виділяється з грудним молоком у значній кількості, тому при необхідності прийому препарату жінками, які годують груддю, протягом лікування слід припинити годування груддю.

Діти.

Контрольовані клінічні дослідження із вивчення безпеки та ефективності застосування препарату при лікуванні дітей не проводилися.

Особливі заходи безпеки.

У пацієнтів з порушеннями толерантності до вуглеводів, такими як вроджена галактоземія, синдром глюкозо-галактозної мальабсорбції, лактазна недостатність, протипоказане його застосування через вміст у препараті лактози.

Аміодарон може викликати серйозні побічні реакції з боку органів зору, серця, легенів, печінки, щитовидної залози, шкіри, периферичної нервової системи. Оскільки виникнення цих реакцій може бути відстрочено в часі, стан пацієнтів при тривалому лікуванні слід ретельно контролю вати. Також враховуючи, що небажані прояви є дозозалежними, при підтримуючій терапії слід застосовувати мінімальні ефективні дози.

Перед хірургічною операцією необхідно обов’язково попередити анестезіолога, що пацієнт отримував/отримує аміодарон (загроза респіраторного дистрес-синдрому).

Для запобігання небажаних ефектів необхідно ретельно призначати супутню терапію, враховуючи клінічно значущі взаємодії аміодарону.

Особливості застосування.

Слід застосовувати з обережністю особам літнього віку, пацієнтам, які отримують серцеві глікозиди, через ризик розвитку тяжкої брадикардії, тяжких порушень провідності з можливим виникненням ідіовентрикулярного ритму, особливо при застосуванні високих доз. При виникненні таких станів лікування Аритмілом необхідно припинити, можуть бути застосовані бета-адреноміметики або глюкагон, при необхідності – кардіостимуляція.

Через тривалий період напів виведення аміодарону, якщо брадикардія є тяжкою, має бути розглянуто доцільність підключення штучного водія ритму.

Застосування таблетованої форми аміодарону не протипоказано при латентній чи маніфестуючій серцевій недостатності, проте слід проявляти обережність, оскільки існуюча серцева недостатність може посилитися. В таких випадках Аритміл треба застосовувати в комплексі з відповідними препаратами.

На фоні лікування аміодароном можливі зміни ЕКГ: подовження інтервалу QТ (в зв’язку з пролонгацією реполярізації), поява зубця U, деформація зубця Т. Ці зміни не є проявом токсичності препарату.

У пацієнтів літнього віку можливе значне зменшення частоти серцевих скорочень.

Лікування препаратом необхідно припинити в разі виникнення атріовентрикулярної блокади ІІ або ІІІ ступеня, синоатріальної блокади або біфасцикулярної блокади.

Аміодарон виявляє низький про аритмічний ефект, який проявляється в основному при застосуванні разом з препаратами, що подовжують період ре поляризації шлуночків або при порушеннях електролітного балансу (особливо при гіпокаліємії). Порушення електролітного балансу бажано скоригувати до початку лікування Аритмілом. Повідомлялось про виникнення нових аритмій чи про посилення вже існуючих аритмій, іноді фатальних.

Перед початком лікування кожному пацієнту необхідно провести ЕКГ, визначити рівень калію в плазмі крові. Моніторинг ЕКГ рекомендується проводити і під час лікування препаратом.

Аміодарон може підвищити поріг дефібриляції та/або поріг електрокардіостимуляції у пацієнтів з імплантованими кардіовертерами-дефібриляторами або кардіостимуляторами, що може негативно вплинути на ефективність пристрою. Рекомендовано проводити регулярні тести для забезпечення належного функціонування пристрою після початку лікування або зміни дозування.

Аміодарон може викликати порушення функції щитовидної залози (гіпотиреоз, гіпертиреоз), особливо у пацієнтів з її дисфункцією в анамнезі (в т. ч. в сімейному), у пацієнтів літнього віку. Тому до початку лікування, під час лікування (кожні 6 місяців) та протягом кількох місяців після завершення лікування необхідно проводити ретельний клінічний та лабораторний контроль функції щитовидної залози.

При підозрі на дисфункцію щитовидної залози слід проводити вимір рівня ТТГ у сироватці крові.

У ситуаціях, що загрожують життю, при виникненні гіпотиреозу лікування аміодароном може бути продовжено у поєднанні з левотироксином, дози якого коригуються відповідно до рівнів гормонів щитовидної залози. Еутиреоїдний стан, як правило, відновлюється через 3 місяці після припинення лікування аміодароном.

Гіпертиреоз може виникнути в ході лікування аміодароном або через кілька місяців після його припинення. Повідомлялось про випадки фатального перебігу гіпертиреозу, тому при його виникненні, аміодарон потрібно відмінити. Клінічне відновлення завичай відбувається протягом кількох місяців.

У випадках тяжкої тиреоїдної гіперактивності необхідно розглянути доцільність застосування антитиреоїдних препаратів, можливо, у поєднанні з кортикостероїдами.

Аритміл містить йод, тому він може впливати на результати тестів накопичення радіо активного йоду в щитовидній залозі, але не впливає на рівень гормонів Т₃, Т₄, ТТГ.

У випадку погіршення чіткості зору або зниження гостроти зору слід негайно провести повне офтальмологічне обстеження, включаючи обстеження очного дна. Необхідно припинити прийом аміодарону у випадку появи нейропатії та/або невриту зорового нерва, спричинених аміодароном, оскільки існує ризик їх прогресу вання до повної сліпоти. В подальшому рекомендується щорічне офтальмологічне обстеження таких пацієнтів.

Прийом аміодарону може викликати різні ефекти з боку печінки, включаючи цироз, гепатит, жовтяницю та тяжку гепатоцелюлярну недостатність, іноді з летальним наслідком (в основному при довгостроковій терапії, особливо після внутрішньо венного введення аміодарону в перші 24 години). Тому до початку лікування, під час лікування Аритмілом рекомендується регулярно (кожні 6 місяців) перевіряти функцію печінки (активність трансаміназ) для раннього виявлення її ураження. При значному підвищенні рівня трансаміназ лікування слід припинити.

На початку лікування можливе ізольоване підвищення активності трансаміназ у сироватці крові, зазвичай помірне (в 1,5-3 рази вище норми). Нормалізація цих показників відбувається при зниженні дози або навіть спонтанно.

Повідомлялось про хронічні захворювання печінки при лікуванні препаратом понад 6  місяців (псевдо алкогольні гепатити, цироз). Клінічні симптоми та лабораторні зміни можуть бути мінімальними (можлива гепатомегалія, рівень трансаміназ, підвищений у 1,5-5 разів у порівнянні з нормальним). Тому в ході лікування рекомендується регулярний контроль функції печінки. Клінічні та лабораторні аномалії зазвичай зменшуються після відміни препарату, однак повідомлялося у поодиноких випадках про летальний кінець.

Не бажано вживати алкоголь під час лікування Аритмілом, хоча повідомлень про потенціювання негативного впливу на печінку не було.

Аміодарон може спричинити появу периферичної сенсомоторної нейропатії та/або міопатії при тривалому застосуванні, зазвичай зворотних після відміни препарату. Однак відновлення може бути неповним, дуже повільним і виявлятися лише через кілька місяців після відміни препарату.

Виникнення задишки і непродуктивного кашлю можуть бути пов'язані з проявом токсичної дії аміодарону на респіраторну систему (гіперчутливий пневмоніт, альвеолярний/інтерстиціальний пневмоніт або фіброз, плеврит, об літеруючий бронхіоліт із пневмонією).

Хворим, у яких розвивається диспное або продуктивний кашель, як ізольовано, так і з погіршенням загального стану (втома, зменшення маси тіла, підвищення температури), слід провести рентгенографію грудної клітки та, при необхідності, відмінити препарат.

Такі випадки пневмопатії можуть призвести до фіброзу легенів, однак вони в основному оборотні при ранній відміні аміодарону як при застосуванні кортикостероїдів, так і без них. Клінічні симптоми зазвичай зникають протягом 3-4 тижнів, а потім відбувається більш повільне відновлення рентгенологічної картини і функції легень (протягом кількох місяців).

В окремих випадках може спостерігатися плеврит, пов’язаний з інтерстиціальною пневмонією.

У хворих із тяжкими респіраторними порушеннями та особливо у хворих на астму в окремих випадках може виникати бронхоспазм.

У деяких випадках у хворих, які отримували аміодарон, спостерігався гострий дистрес-синдром безпосередньо після операцій (можлива несумісність з високою концентрацією кисню). При використанні примусової вентиляції легень рекомендується ретельний нагляд за такими хворими.

Не рекомендується застосовувати Аритміл з бета-блокаторами (крім соталолу та есмололу), деякими блокаторами кальцієвих каналів (верапаміл, ін’єкційна форма дилтіазему), проносними, які стимулюють моторику кишечнику та можуть викликати гіпокаліємію. Також при одночасному застосуванні з Аритмілом флекаїніду необхідно, з огляду на підвищення плазмового рівня останнього, відповідно зменшувати дозу флекаїніду та ретельно моні торувати стан пацієнта.

Під час лікування аміодароном не рекомендується вживати грейпфрутовий сік через ризик підвищення концентрації аміодарону в крові.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі

з іншими механізмами.

Препарат може негативно впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами, особливо у пацієнтів з аміодарон-індукованими розладами з боку органів зору.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Протипоказано сумісне застосування з препаратами, які можуть викликати поліморфну пароксизмальну шлуночкову тахікардію типу «пірует» («torsade de pointes») у зв’язку з пролонгацією інтервалу QT:

• анти аритмічні засоби, включаючи препарати IА класу (хінідин, гідрохінідин, прокаїнамід, дизопірамід), III класу (дофетилід, ібутилід), соталол, бепридил;

• препарати, які не мають анти аритмічної активності, включаючи вінкамін, цисаприд, еритроміцин (внутрішньо венно), спіраміцин (внутрішньо венно), вінкамін (внутрішньо венно), ко-тримазол, пентамідин у випадку парентерального введення, оскільки виникає ризик виникнення пароксизмальної тахікардії з летальним кінцем;

• нейролептики: деякі фенотіазинові нейролептики (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифлуоперазин); бензаміди (амісульприд, сультоприд, сульпірид, тіаприд), бутирофенони (дроперидол, галаперидол), пімозид, сертиндол; препарати літію та трициклічні антидепресанти (доксепін, мапротилін, амітриптилін, тразодон);

• деякі антигістамінні препарати (лоратадин, терфенадин, астемізол, мізоластин);

• анти малярійні препарати (хінин, мефлохін, хлорохін, галофантрин);

• моксифлоксацин, спарфлоксацин.

Не рекомендується комбінована терапія з наступними препаратами:

• бета-адреноблокатори (крім соталолу та есмололу) і деякі блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ін’єкційна форма дилтіазему), оскільки можуть виникнути порушення автоматизму (виражена брадикардія), провідності (атріовентрикулярні блокади) та скорочувальної здатності серця внаслідок пригнічення симпатичних компенсаторних механізмів. Якщо така комбінація неминуча, необхідний ретельний попередній контроль інтервалу QT і постійний ЕКГ-контроль у процесі лікування;

• фторхінолони (окрім моксифлокса цину, спарфлокса цину, комбінація з якими протипоказана) – можливе виникнення пароксизмальної тахікардії типу «torsade de pointes». Якщо така комбінація неминуча, необхідний ретельний попередній контроль інтервалу QT і постійний ЕКГ-контроль.

З обережністю призначати в комбінації з Аритмілом наступні препарати:

• Засоби, які викликають гіпокаліємію і таким чином підвищують ризик пароксизмальної тахікардії типу «torsade de pointes»:

-діуретики, які викликають гіпокаліємію (самостійно чи в комбінації з іншими препаратами);

-кортикостероїди (глюкокортикоїди, мінералокортикоїди);

-тетракозактид;

-амфотерицин В (внутрішньо венно);

-проносні, які стимулюють моторику кишечнику.

Слід попереджати виникнення гіпокаліємії та за необхідності коригувати її; контролю вати інтервал QT та появу хвиль U на ЕКГ. Припустимо збільшення інтервалу QTs до 450 мс або не більше ніж на 25 % від початкової величини.

У випадку виникнення пароксизмальної тахікардії типу «torsade de pointes» не застосовувати анти аритмічні препарати, а використовувати внутрішньо венне введення розчину сульфату магнію або кардіостимуляцію, направлену на зниження частоти серцевих скорочень.

• Пероральні антикоагулянти.

Посилення ефекту пероральних антикоагулянтів і підвищений ризик кровотечі диктує необхідність частішого контролю рівня протромбіну в крові та корекції доз антикоагулянтів у період лікування аміодароном і після відміни препарату.

• Пероральні форми дилтиазему.

Ризик розвитку брадикардії та атріовентрикулярної блокади, особливо у людей літнього віку. Необхідний клінічний контроль та ЕКГ-контроль стану хворого.

• Серцеві глікозиди.

Можуть виникати порушення автоматизму (виражена брадикардія) та атріовентрикулярної провідності (синергізм дії); крім того, можливе збільшення концентрації дигоксину в плазмі крові (через зниження кліренсу дигоксину).

Необхідно проводити клінічний, електрокардіографічний і лабораторний контроль (включаючи, при можливості визначення рівня дигоксину в плазмі крові); може виникнути необхідність змінити дозу серцевих глікозидів.

• Есмолол.

Можливе порушення автоматизму, провідності та скорочувальної властивості серця внаслідок пригнічення симпатичних компенсаторних механізмів. Необхідний клінічний та електрокардіографічний контроль стану хворого.

• Фенітоїн.

Можливе підвищення рівня фенітоїну в плазмі крові із симптомами передозування (зокрема неврологічного характеру). Необхідний клінічний моніторинг і зниження дози фенітоїну з появою ознак передозування; по можливості – визначення рівня фенітоїну у плазмі крові.

• Клопідогрель.

Аміодарон є інгібітором CYP3A4, збільшуючи плазмові рівні інших препаратів, які метаболізуються з допомогою цього ферменту. Оскільки клопідогрель метаболізується до своєї активної форми CYP3A4, супутнє використання аміодарону може призвести до неефективності гальмування агрегації тромбоцитів.

• Препарати, які метаболізуються системою цитохрому Р 450 3А 4.

Призначаючи їх з аміодароном, який є інгібітором цього ферменту, підвищується концентрація цих препаратів у плазмі крові, і, як наслідок, можливе посилення їх токсичності:

-циклоспорин: можливе підвищення рівня циклоспорину в плазмі крові в 2 рази; необхідна корекція дози для підтримання терапевтичної концентрації препарату в плазмі крові;

-лідокаїн, такролімус, силденафіл, фентаніл, мідазолам, ерготамін: необхідна корекція дози;

-симвастатин, аторвастатин, лов астатин: дозозалежне підвищення ризику розвитку таких побічних явищ як рабдоміоліз (через зниження метаболізму статинів у печінці). Наприклад, доза симвастатину не має перевищувати 20 мг на добу. Якщо при застосуванні препарату в такій дозі не вдається досягти терапевтичного ефекту, необхідно призначити інший статин, який не взаємодіє з аміодароном.

• Флекаїнід.

Можливе збільшення рівня флекаїніду у плазмі крові; необхідна корекція дози.

• Препарати, які викликають брадикардію.

Крім зазначених вище бета-блокаторів (крім соталолу), блокаторів кальцієвих каналів, серцевих глікозидів, аміодарон взаємодіє з клонідином, гуанфацином, інгібіторами холін естерази (донепезил, галантамін, рівастигмін, такрин, амбемоній, пірідостигмін, неостигмін) з підвищенням ризику розвитку шлуночкових порушень ритму, особливо пароксизмальної тахікардії типу «torsade de pointes». Рекомендується клінічний та електрокардіографічний контроль стану хворого.

• Загальна анестезія.

Описані випадки тяжких ускладнень у пацієнтів, яким проводилася загальна анестезія: брадикардія, яка не коригується атропіном, артеріальна гіпотензія, порушення провідності, зниження серцевого викиду.

Рідкі випадки тяжких респіраторних ускладнень, які іноді завершувались летальним кінцем (гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих), частіше спостерігалися в ранній після операційний період під час кисневої терапії.

• Грейпфрутовий сік інгібує цитохром Р 450 3А 4, що може призвести до підвищення концентрації аміодарону в плазмі крові.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Анти аритмічний препарат III класу. Анти аритмічна дія зумовлена збільшенням 3 фази потенціалу дії головним чином за рахунок блокади калієвих каналів мембран кардіоміоцитів, а також кальцієвих каналів, уповільнення провідності по AV-вузлу, та зниженням автоматизму синусового вузла. Незначною мірою блокує відкриті та ін активовані натрієві канали та уповільнює швидкий вхідний натрієвий потік. Препарат не конкурентно блокує α- та β-адренорецептори переважно міокарда, що також сприяє сповільненню синоатриальної, передсердної та AV-провідності, не впливаючи на внутрішньошлуночкову провідність. Аміодарон збільшує рефрактерний період та зменшує збудливість міокарда. Сповільнює проведення збудження та подовжує рефрактерний період додаткових передсердно-шлуночкових шляхів. Антиангінальна дія аміодарону зумовлена зниженням споживання кисню міокардом за рахунок зменшення частоти серцевих скорочень та зниження загального периферичного опору судин. Аміодарон не спричиняє значного негативного інотропного ефекту.

Фармакокінетика. Аміодарон має великий об'єм розподілу. У перші дні призначення препарат накопи чується практично у всіх тканинах, особливо в жирових включеннях, печінці, селезінці, легенях. Через кілька днів відбувається виведення аміодарону з організму. Стабільна концентрація досягається в межах від 1 до кількох місяців, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта. Аміодарон виводиться з жовчю та калом. Ниркова екскреція незначна. Період напів виведення становить 20-100 діб. Після припинення лікування аміодароном його виведення з організму продовжується протягом кількох місяців. Аміодарон містить йод, тому при метаболізмі в печінці відбувається відщеплення йоду та виділення його з сечею у вигляді солей. Основна частина аміодарону та його метаболітів виділяються через кишечник понад 30 діб. Після відміни препарату його ефективна дія триває протягом кількох днів або навіть тижнів.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки круглої форми, білого або майже білого кольору, з плоскою поверхнею зі скошеними краями і рискою.

Термін придатності. 4 роки.

Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці!

Умови зберігання.

В оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 10 таблеток у блістері, по 2 блістери в пачці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

ЗАТ НВЦ «Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод».

Місцезнаходження.

Україна, 03134, м. Київ, вул. Миру, 17.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. 200 мг блистер, № 20

Прочие ингредиенты: крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, кальция стеарат, повидон, лактозы моногидрат.

№  UA/1438/02/01 от 10.12.2009 до 10.12.2014

р-р д/ин. 150 мг амп. 3 мл, № 5

Прочие ингредиенты: полисорбат 80, спирт бензиловый, вода для инъекций.

№  UA/1438/01/01 от 07.07.2009 до 07.07.2014

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Антиаритмическое средство III класса. Антиаритмическое действие обусловлено увеличением III фазы потенциала действия, главным образом, за счет блокады калиевых каналов мембран кардиомиоцитов, а также кальциевых каналов, замедлением проводимости по AV-узлу и снижением автоматизма синусного узла. Незначительной мерой блокирует открытые и инактивированные натриевые каналы и замедляет быстрый входящий натриевый поток. Препарат неконкурентно блокирует α- и β-адренорецепторы преимущественно миокарда, что также содействует замедлению синоатриальной, предсердной и AV-проводимости, не влияя на внутрижелудочковую проводимость. Амиодарон увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда; замедляет проведение возбуждения и удлиняет рефрактерный период дополнительных передсердно-желудочковых путей. Антиангинальное действие амиодарона обусловлено снижением потребления кислорода миокардом за счет снижения ЧСС и ОПСС. Амиодарон не вызывает значительного негативного инотропного эффекта.
Фармакокинетика. Амиодарон обладает большим объемом распределения. В первые дни назначения препарат накапливается практически во всех тканях, особенно в жировых отложениях, печени, селезенке, легких. Через несколько дней происходит выведение амиодарона из организма. Стабильная концентрация достигается в пределах от 1 до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Амиодарон выводится с желчью и калом. Почечная экскреция незначительная. T_½ составляет 20–100 сут. После прекращения лечения амиодароном его выведение из организма происходит на протяжении нескольких месяцев. Амиодарон содержит йод, поэтому при метаболизме в печени происходит отщепление йода и выделение его с мочой в виде солей. Основная часть амиодарона и его метаболитов выводятся через кишечник на протяжении более 30 сут.
После отмены препарата его действие длится на протяжении нескольких дней или даже недель.

ПОКАЗАНИЯ:

Таблетки:

• тахиаритмия, связанная с WPW с-мом;
• трепетание и фибрилляция желудочков, когда невозможно применение других лекарственных средств;
• все виды пароксизмальной тахикардии, включая суправентрикулярную, узловую и вентрикулярную тахикардию, фибриляцию предсердий, в том случае, когда другие препараты назначать нельзя.

Таблетированную форму препарата применяют только для лечения тяжелых нарушений ритма, которые представляют собой опасность для жизни больного и резистентные к другим медикаментам, а также если другие препараты противопоказаны.
Лечение следует начинать и контролировать только в условиях стационара или под наблюдением специалиста.
Р-р для инъекций
Тяжелые нарушения сердечного ритма, когда лечение путем перорального применения амиодарона нецелесообразно, при таких заболеваниях, как:

• передсердна аритмия с высокой частотой сокращения желудочков;
• тахикардия, связанная с WPW с-мом;
• документированные симптоматические желудочковые нарушения ритма, которые приводят к нетрудоспособности;
• сердечно-легочная реанимация при остановке сердца, которая возникла вследствие фибрилляции желудочков, и является резистентной к внешней электроимпульсной терапии.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Таблетки
Взрослые
Доза насыщения
Лечение обычно начинают с 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки на протяжении недели, снижая дозу до 200 мг 2 раза в сутки на протяжении следующей недели.
Поддерживающая доза
Следует использовать минимальные эффективные дозы в зависимости от реакции пациента на применение препарата. После периода насыщения дозу можно снизить до 200 или 100 мг/сут. Редко пациент может нуждаться в более высокой поддерживающей дозе. Поддерживающую дозу требуется регулярно пересматривать, особенно если она превышает 200 мг/сут. Слишком высокие дозы во время поддерживающей терапии могут вызвать побочные эффекты, которые связаны с высоким уровнем амиодарона и его метаболитов в тканях организма.
Поскольку Аритмил имеет очень длительный T_½, то его можно принимать через день (200 мг препарата можно принимать через день, а 100 мг — рекомендуется принимать каждый день). Можно делать перерывы в приеме препарата — 2 дня в неделю. Режим приема препарата определяется индивидуально.
Пациенты пожилого возраста.
Как и для всех пациентов, очень важно применять минимальные эффективные дозы препарата. Пациенты пожилого возраста могут проявлять повышенную чувствительность к действию Аритмила, даже при назначении обычных доз. Особое внимание следует уделить мониторингу функции щитовидной железы.
Р-р для инъекций
Для в/в введения доза и кратность приема устанавливается индивидуально в зависимости от состояния и потребностей каждого пациента. Аритмил можно вводить только растворив его в 5% р-ре глюкозы. Не разводить 0,9% р-ром натрия хлорида, поскольку возможно образование преципитата! Исходя из фармацевтических свойств препарата, концентрация р-ра не должна быть ниже 600 мг/л, то есть 2 ампулы препарата надо разводить не менее чем в 500 мл 5% р-ра глюкозы.
Вводить рекомендуется только в центральные вены через центральный венозный катетер (для предупреждения флебита) в виде инфузий, а не инъекций в связи с опасностью возникновения гемодинамических нарушений (артериальная гипотензия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность).
В/в инфузия: ударная доза составляет 5–7 мг/кг массы тела, разбавленная в 250 мл 5% р-ра глюкозы и вводится в течение 20 мин — 2 ч. Введение можно повторять 2–3 раза на протяжении 24 ч. Суточная доза не должна превышать 1200 мг/сут. Терапевтический эффект препарата проявляется на первых минутах введения и исчезает постепенно, что требует коррекции скорости вливания согласно результатам лечения и поддерживающей инфузии.
Поддерживающаяся доза: 10–20 мг/кг/сут (в среднем — 600–800 мг/сут до 1200 мг/сут) в 250 мл 5% р-ра глюкозы на протяжении нескольких дней. Инфузионная терапия обыкновенно длится 4–5 дней, может быть постоянной или прерывистой (2–3 раза в сутки). С 1-го дня инфузии необходимо начинать постепенный переход на пероральный прием препарата в дозе от 600–800 до 1200 мг/сут.
В/в введение амиодарона в виде инъекций возможно только в неотложных ситуациях, когда отсутствуют другие терапевтические возможности, и только в отделениях кардиореанимации при постоянном ЭКГ-контроле.
В/в инъекция: обычная доза составляет 5 мг/кг массы тела, разбавленная в 20 мл 5% р-ра глюкозы и вводится на протяжении не менее 3 мин. Повторную в/в инъекцию не следует вводить раньше, чем через 15 мин после первого введения, даже если была использованна только часть содержимого одной ампулы (возможен необратимый коллапс).
Не смешивать в одном шприце с другими препаратами!
Детям в возрасте старше 3 лет для купирувания аритмий в неотложных ситуациях Аритмил вводят по схеме:

• рекомендованная ударная доза — 5 мг/кг, которая вводится в течение 20 мин — 2 ч;
• поддерживающая доза — 10–15 мг/кг/сут, которая вводится от нескольких часов до нескольких дней. При необходимости пероральный прием препарата можно начать сразу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Таблетки и р-р для инъекций: гиперчувствительность к йоду и/или к амиодарону либо к другим компонентам препарата, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, за исключением пациентов с искусственным водителем ритма (опасность остановки синусного узла); высокая степень AV-блокады, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада 2-й и 3-й ножек пучка Гисса), синдром слабости синусного узла при отсутствии искусственного водителя ритма; одновременное применение с препаратами, которые могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes» нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). До начала лечения необходимо проверить функцию щитовидной железы у всех пациентов; период беременности и кормления грудью.
Р-р для инъекций:

• циркуляторний коллапс или выраженная артериальная гипотензия, кардиомиопатия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность является противопоказанием для введения Аритмила в виде в/в болюсной инъекции (возможно резкое ухудшение состояния больного);
• детский возраст до 3 лет.

Вышеприведенные противопоказания не принимаются во внимание при кардиопульмональной реанимации в случаях приступа резистентной желудочковой фибриляции.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

побочные эффекты, информация о которых приведена ниже, классифицированы по органам и системам, частотой их возникновение: очень часто (≥10%); часто (≥1% и <10%); нечасто (≥0,1% и <1%); редко (≥0,01% и <0,1%); очень редко (<0,01%).
Со стороны крови и лимфатической системы
Таблетки: очень редко — гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопения.
Таблетки и р-р для инъекций: у пациентов, принимавших амиодарон, отмечали случаи развития гранулем костного мозга. Клиническое значение этого неизвестно.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Таблетки и р-р для инъекций: часто — брадикардия, обычно умеренная и дозозависимая;
очень редко: выраженная брадикардия и, в исключительных случаях, остановка синусного узла, лечение которой отличается, особенно у людей пожилого возраста и/или у пациентов с дисфункцией синусного узла.
Таблетки: нечасто — развитие или усиление аритмии, иногда до остановки сердца; нарушение проводимости (синоатриальная блокада, AV-блокада разной степени). В основном эти побочные реакции могут возникнуть при сочетанном применении с препаратами, которые удлиняют период реполяризации желудочков сердца или при нарушениях электролитного баланса.
Р-р для инъекций: очень редко — развитие или усиления аритмии, иногда до остановки сердца, в основном при сочетанном применении с препаратами, которые удлиняют период реполяризации желудочков сердца или при нарушении электролитного баланса.
Эндокринные расстройства
Таблетки: часто — гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, иногда с летальным исходом;
очень редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).
Офтальмологические расстройства
Таблетки: очень часто: микроотложения в эпителии роговицы, обычно в участке под зрачком, которые заметны, как правило, лишь при обследовании щелевой лампой и проявляются цветным ореолом в ослепительном свете или нечеткостью зрения. Микроотложения на роговице состоят из комплекса липидных наслоений, исчезают после отмены препарата и не требуют прекращения лечения;
очень редко: невропатия/неврит зрительного нерва, который может привести к слепоте.
Желудочно-кишечные расстройства
Таблетки: очень часто: доброкачественные гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, дисгевзия), которые обычно возникают в период насыщения препаратом и исчезают при снижении дозы.
Р-р для инъекций: очень редко: тошнота.
Со стороны гепатобилиарной системы
Таблетки: очень часто: изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения, обычно умеренное (в 1,5–3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы препарата или даже спонтанно;
часто: острые расстройства функции печени (включая печеночную недостаточность), иногда фатальные, с высоким уровнем активности трансаминаз в сыворотке крови и/или с желтухой. При значительном повышении уровня трансаминаз терапию следует прекратить. В процессе лечения амиодароном рекомендуется периодический контроль функции печени;
очень редко: хронические заболевания печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз), иногда с летальным исходом.
Р-р для инъекций: очень редко: повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения, обычно умеренное (в 1,5–3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы или даже спонтанно; острая печеночная недостаточность, иногда фатальная (чаще возникает в первые 24 ч в/в введения амиодарона), с высоким уровнем активности трансаминаз в сыворотке крови и/или желтухой. При значительном повышении уровня трансаминаз терапию следует прекратить. В процессе лечения амиодароном рекомендуется периодический контроль функции печени.
Со стороны иммунной системы
Таблетки: ангионевротический отек (было несколько сообщений, точная частота неизвестна).
Р-р для инъекций: очень редко: анафилактический шок; ангионевротический отек (было несколько сообщений, точная частота неизвестна).
Со стороны нервной системы
Таблетки: часто: экстрапирамидный тремор (появление которого может диктовать снижение дозы или отмены препарата), тревожные сновидения, нарушение сна;
нечасто: периферические сенсомоторные нейропатии и/или миопатии, обычно прекращаются после отмены препарата;
очень редко: мозжечковая атаксия (регрессирует после снижения дозы или отмены препарата), доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль, головокружение.
Р-р для инъекций: очень редко: доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль.
Со стороны репродуктивной системы
Таблетки: очень редко: эпидидимит, орхит, импотенция.
Со стороны дыхательной системы
Таблетки: часто: токсическое влияние на легочную ткань, иногда фатальный (гиперсенситивный пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит, связанный с пневмонией). Легочные нарушения, в основном обратимые при ранней отмене препарата. Клинические симптомы обычно исчезают на протяжении 3–4 нед, а потом происходит более медленное восстановление рентгенологической картины и функции легких (на протяжении нескольких месяцев). Поэтому следует пересмотреть в таких случаях необходимость отмены амиодарона и целесообразность назначения глюкокортикостероидов;
очень редко: бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, прежде всего у больных с БА; острый респираторный дистресс-синдром, иногда с летальным исходом, чаще всего непосредственно после операции (возможно, после взаимодействия с высокими дозами кислорода).
Сообщалось о случаях легочного кровотечения (точная частота неизвестна).
Р-р для инъекций: очень редко: интерстициальний пневмонит: легочные нарушения, в основном обратимые, при ранней отмене препарата. Клинические симптомы обыкновенно исчезают на протяжении 3–4 нед, а потом происходит более медленное восстановление рентгенологической картины и функции легких (на протяжении нескольких месяцев). Поэтому следует пересмотреть в таких случаях необходимость отмены амиодарона и целесообразность назначения глюкокортикостероидов; острый респираторный дистресс-синдром, иногда с летальным концом, чаще всего непосредственно после операции (возможно, после взаимодействия с высокими дозами кислорода); бронхоспазм и/или апноэ у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, прежде всего больных с БА.
Со стороны кожи и подкожных тканей
Таблетки: очень часто: фотосенсибилизация;
часто: сероватая или голубоватая пигментация открытых участков кожи, особенно лица, в случаях продолжительного лечения высокими дозами препарата; после прекращения лечения эта пигментация медленно исчезает (на протяжении 10–12 мес).
очень редко: эритема во время радиотерапии; высыпание, обычно неспецифические; эксфолиативный дерматит; алопеция; крапивница (частота неизвестна).
Р-р для инъекций: очень редко: повышенное потоотделение.
Расстройства со стороны сосудов
Таблетки: очень редко: васкулит.
Побочные эффекты препарата обыкновенно зависят от дозы, поэтому следует с осторожностью определять минимальную эффективную поддерживающую дозу, чтобы предотвратить или снизить к минимуму риск возникновения нежелательных эффектов.
Р-р для инъекций: часто: снижение АД, как правило, умеренное и проходящее. Случаи тяжелой артериальной гипотензии или коллапса зарегистрированы при передозировке или слишком быстром введении препарата;
очень редко: ощущение жара.
Местные реакции
Р-р для инъекций: часто: реакции в месте введения препарата, такие как боль, эритема, отек, некроз, кровоизлияние, инфильтрация, воспаление, затвердение, целюлит, тромбофлебит, флебит, инфекционные осложнения, изменения пигментации.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

Таблетки
Особые меры безопасности. У пациентов с нарушениями толерантности к углеводам, такими как врожденная галактоземия, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, лактазная недостаточность, противопоказано применение препарата в связи с содержанием в нем лактозы.
Амиодарон может вызвать серьезные побочные реакции со стороны органов зрения, сердца, легких, печени, щитовидной железы, кожи, периферической нервной системы. Поскольку возникновение этих реакций может быть отсрочено во времени, состояние пациентов при продолжительном лечении нужно тщательно контролировать. Учитывая, что нежелательные проявления являются дозозависимыми, поэтому при поддерживающей терапии нужно применять минимально эффективные дозы.
Перед хирургической операцией необходимо обязательно предупредить анестезиолога, что пациент получал/получает амиодарон (угроза респираторного дистресс-синдрома).
Для предотвращения нежелательных эффектов следует тщательно назначать сопутствующую терапию, учитывая клинически значимые взаимодействия амиодарона.
Особенности применения. Препарат необходимо применять с осторожностью у лиц пожилого возраста, пациентов, которые принимают сердечные гликозиды, в связи с риском развития тяжелой брадикардии, тяжелых нарушений проводимости с возможным возникновением идиовентрикулярного ритма, особенно при применении в высоких дозах. При возникновении таких состояний лечение Аритмилом необходимо прекратить, могут быть применены бета-адреномиметики или глюкагон, при необходимости — кардиостимуляция.
В связи с продолжительным T_½ амиодарона, если брадикардия тяжелая, необходимо рассмотреть целесообразность подключения искусственного водителя ритма.
Применение таблетированной формы амиодарона не противопоказано при латентной или манифестной сердечной недостаточности, однако требуется соблюдать осторожность, поскольку существующая сердечная недостаточность может усилиться. В таких случаях Аритмил надо применять в комплексе с соответствующими препаратами.
На фоне лечения амиодароном возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала Q–Т (в связи с пролонгацией реполяризации), появление зубца U, деформация зубца Т. Эти изменения не являются проявлением токсичности препарата.
У пациентов пожилого возраста возможно значительное снижение ЧСС.
Лечение препаратом необходимо прекратить в случае возникновения AV-блокады ІІ или ІІІ степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады.
Амиодарон проявляет низкий проаритмический эффект, который проявляется в основном при сочетанном применении с препаратами, которые удлиняют период реполяризации желудочков или при нарушении электролитного баланса (особенно при гипокалиемии). Нарушение электролитного баланса желательно скорригировать к началу лечением Аритмилом. Сообщалось о возникновении новых аритмий или об усилении уже существующих аритмий, иногда фатальных.
Перед началом лечения каждому пациенту необходимо сделать ЭКГ, определить уровень калия в плазме крови. Мониторинг ЭКГ рекомендуется проводить и на протяжении всего лечения препаратом.
Амиодарон может повысить порог дефибриляции и/или порог электрокардиостимуляции у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами или кардиостимуляторами, который может отрицательно повлиять на эффективность устройства. Рекомендовано проводить регулярные тесты для обеспечения надлежащего функционирования устройства после начала лечения или изменения дозы препарата.
Амиодарон может вызвать нарушение функции щитовидной железы (гипотериоз, гипертиреоз), особенно у пациентов с ее дисфункцией в анамнезе (в том числе семейном), у пациентов пожилого возраста. Поэтому к началу и во время лечения (каждые 6 мес), а также на протяжении нескольких месяцев после его завершения необходимо проводить тщательный клинический и лабораторный контроль функции щитовидной железы.
При подозрении на дисфункцию щитовидной железы следует проводить измерение уровня ТТГ в сыворотке крови.
В ситуациях, угрожающих жизни, при возникновении гипотериоза, лечение амиодароном может быть продолжено в сочетании с левотироксином, дозы которого корригируются согласно уровням гормонов щитовидной железы. Эутиреоидное состояние, как правило, восстанавливается через 3 мес после прекращения лечения амиодароном.
Гипертиреоз может возникнуть в ходе лечения амиодароном или через несколько месяцев после его прекращения. Сообщалось о случаях фатального проявления гипертиреоза, поэтому при его возникновении, амиодарон следует отменить. Клиническое восстановление обычно происходит на протяжении нескольких месяцев.
В случаях тяжелой тиреоидной гиперактивности, необходимо рассмотреть целесообразность применения антитиреоидных препаратов, возможно, в сочетании с кортикостероидами.
Аритмил содержит йод, поэтому он может влиять на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, но не влияет на уровень гормонов Т3, Т4, ТТГ.
В случае ухудшения четкости зрения или снижении остроты зрения, следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Необходимо прекратить прием амиодарона в случае появления нейропатии и/или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, поскольку существует риск их прогрессирование к полной слепоте. В дальнейшем рекомендуется ежегодное офтальмологическое обследование таких пациентов.
Прием амиодарона может вызвать разные побочные эффекты со стороны печени, включая цирроз, гепатит, желтуху и тяжелую гепатоцеллюлярную недостаточность, иногда с летальным исходом (в основном при долгосрочной терапии, особенно после в/в введения амиодарона в первые 24 ч). Поэтому к началу и во время лечения Аритмилом рекомендуется регулярно (каждые 6 мес) проверять функцию печени (активность трансаминаз) для раннего выявления ее поражения. При значительном повышении уровня трансаминаз лечение следует прекратить.
В начале лечения возможно изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, как правило, умеренное (в 1,5–3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при снижении дозы или даже спонтанно.
Сообщалось о хронических заболеваниях печени при лечении препаратом свыше 6 мес (псевдоалкогольный гепатит, цирроз). Клинические симптомы и лабораторные изменения могут быть минимальными (возможна гепатомегалия, уровень трансаминаз повышен в 1,5–5 раз по сравнению с нормой). Поэтому в ходе лечения рекомендуется регулярный контроль функции печени. Клинические и лабораторные аномалии, как правило, уменьшаются после отмены препарата, однако случались одиночные случаи с летальным исходом.
Нежелательно употреблять алкоголь во время лечения Аритмилом, хотя сообщений о потенциировании негативного влияния на печень не было.
Амиодарон может послужить причиной появления периферической сенсомоторной нейропатии и/или миопатии при продолжительном применении, обычно после отмены препарата все нормализуется. Однако восстановление может быть неполным, очень медленным и проявиться только лишь через несколько месяцев после отмены препарата.
Возникновение одышки и непродуктивного кашля могут быть связаны с проявлением токсичного действия амиодарона на респираторную систему (гиперчувствительный пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией).
Больным, у которых развивается диспноэ или продуктивный кашель как изолированно, так и с ухудшением общего состояния (усталость, уменьшение массы тела, повышение температуры тела), следует провести рентгенографию грудной клетки и при необходимости отменить препарат.
Такие случаи пневмопатии могут привести к фиброзу легких, однако они, в основном, обратимые при ранней отмене амиодарона как при применении кортикостероидов, так и без них. Клинические симптомы, как правило, исчезают на протяжении 3–4 нед, а потом происходит более медленное восстановление рентгенологической картины и функции легких (на протяжении нескольких месяцев).
В отдельных случаях может развиваться плеврит, связанный с интерстициальной пневмонией.
У больных с тяжелыми респираторными нарушениями и особенно у больных с астмой, в отдельных случаях, может возникать бронхоспазм.
В некоторых случаях, у больных, получавшие амиодарон, наблюдался острый дистресс-синдром, непосредственно после операции (возможно несовместимость с высокой концентрацией кислорода). При использовании ИВЛ рекомендуется тщательный контроль за такими больными.
Не рекомендуется применять Аритмил с бета-блокаторами (кроме соталола и эсмолола), некоторыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил, инъекционная форма дилтиазема), слабительными, которые стимулируют моторику кишечника и могут вызвать гипокалиемию. Также при сочетанном применении Аритмила и флекаинида необходимо, учитывая повышение плазменного уровня последнего, соответственно снижать дозу флекаинида и тщательно подвергать мониторингу состояние пациента.
Во время лечения амиодароном не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок в связи с риском повышения концентрации амиодарона в крови.
Применение в период беременности и кормления грудью. Поскольку препарат действует на щитовидную железу плода, применение препарата в период беременности противопоказано, за исключением особых ситуаций.
Амиодарон выделяется с грудным молоком в значительном количестве, поэтому при необходимости приема препарата женщинами, кормящих грудью, на протяжении лечения следует прекратить кормление грудью.
Дети. Контролируемые клинические исследования по изучению безопасности и эффективности применения препарата для лечения детей не проводились.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат может отрицательно влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, особенно у пациентов с амиодарон-индуцированными расстройствами со стороны органов зрения.
Р-р для инъекций
Особые меры безопасности. Аритмил для в/в введения предназначен для применения только в условиях специализированных отделений стационара при постоянном мониторинге состояния больного (ЭКГ, АД) в тех случаях, когда необходимо быстрое достижение антиаритмического эффекта или когда невозможен его пероральный прием.
Аритмил необходимо вводить инфузионно, поскольку даже очень медленная инъекция препарата может вызвать выраженную гипотензию, острую сердечно-сосудистую недостаточность или тяжелую дыхательную недостаточность. При возникновении циркуляторного коллапса может быть эффективным атропин.
В/в введение амиодарона шприцем в виде инъекций возможно только в неотложных ситуациях, когда отсутствуют другие терапевтические возможности, и только в отделениях кардиореанимации при постоянном ЭКГ-контроле.
Не смешивать препарат в одном шприце или системе с другими лекарственными средствами!
Р-р Аритмила содержит бензиловий спирт, который может вызвать токсические и аллергические реакции у детей в возрасте до 3 лет.
Перед хирургической операцией необходимо обязательно предупредить анестезиолога, что пациент получал/получает амиодарон (угроза респираторного дистресс-синдрома).
Для предотвращения нежелательных эффектов необходимо тщательно назначать сопутствующую терапию, учитывая клинически значимые взаимодействия амиодарона.
Особенности применения. Препарат рекомендуется вводить только в центральные вены (центральный венозный катетер), поскольку введение через периферические вены может вызвать флебит.
Амиодарон имеет низкий проаритмический эффект, который проявляется в основном при применении вместе с препаратами, которые удлиняют период реполяризации желудочков или при нарушении электролитного баланса (особенно при гипокалиемии). Нарушение электролитного баланса желательно скорригировать к началу введения Аритмила.
На фоне лечения амиодароном возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала Q–Т (в связи с пролонгацией реполяризации), появление зубца U, деформация зубца Т. Эти изменения не являются проявлением токсичности препарата.
На протяжении лечения Аритмилом рекомендуется регулярно проверять функцию печени (активность трансаминаз) для раннего выявления ее поражения, поскольку в первые 24 ч в/в введения препарата, возможно возникновение тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности, иногда фатальной.
Применять с осторожностью у лиц пожилого возраста, пациентам, применяющим сердечные гликозиды, в связи с риском развития тяжелой брадикардии, тяжелых нарушений проводимости с возможным возникновением идиовентрикулярного ритма, особенно при применении в высоких дозах. При возникновении таких состояний лечение Аритмилом необходимо прекратить, могут быть применены бета-адреномиметики или глюкагон, при необходимости — кардиостимуляция.
Также с осторожностью препарат следует применять в случае гипотензии, БА, тяжелой дыхательной недостаточности, декомпенсированных кардиомиопатий или тяжелой сердечной недостаточности, печеночной недостаточности.
При применении препарата больными сахарным диабетом следует помнить, что Аритмил вводится только на 5% р-ре глюкозы.
При подозрении на диагноз интерстициального пневмонита необходимо провести рентгенологический контроль органов грудной клетки и решить вопрос об отмене препарата и уместности назначения кортикостероидов.
В некоторых случаях у больных, которые получали амиодарон, наблюдался острый дистресс-синдром непосредственно после операции. При использовании ИВЛ рекомендуется тщательный надзор за такими больными. Перед хирургической операцией следует информировать анестезиолога о том, что больной получал этот препарат.
Аритмил содержит йод (в 200 мг препарата содержится 75 мг йода), поэтому он может влиять на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, но не влияет на уровень гормонов Т3, Т4, ТТГ. Амиодарон может вызвать нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с ее дисфункцией в анамнезе (в том числе семейном). Поэтому перед началом, во время лечения и на протяжении нескольких месяцев после его завершения необходимо проводить тщательный клинический и лабораторный контроль функции щитовидной железы.
Не рекомендуется применять Аритмил с бета-блокаторами (кроме соталола и эсмолола), некоторыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил, инъекционная форма дилтиазема), слабительными, которые стимулируют моторику кишечника и могут вызвать гипокалиемию. Также при сочетанном применении Аритмила и флекаинида необходимо, учитывая повышение плазмового уровня последнего, соответственно снижать дозу флекаинида и тщательно проводить мониторинг состояния пациента.
Во время лечения амиодароном не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок (риск повышения концентрации амиодарона в крови).
Побочные эффекты препарата обычно зависят от дозы, поэтому следует с осторожностью определять минимальную эффективную поддерживающуюся дозу, чтобы предотвратить или свести к минимуму риск возникновения нежелательных эффектов.
Применение в период беременности и кормления грудью. Поскольку препарат действует на щитовидную железу плода, применение препарата в период беременности противопоказано. Амиодарон выводится с грудным молоком в значительном количестве, поэтому при необходимости применения препарата женщинам, кормящим грудью, грудное вскармливание на протяжении лечения следует прекратить.
Дети. Детям в возрасте до 3 лет применение препарата противопоказано.
Р-р Аритмила содержит бензиловий спирт, который может вызвать токсические и аллергические реакции у детей в возрасте до 3 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат может отрицательно влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, поэтому в период лечения следует воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

Таблетки и р-р для инъекций. Противопоказано сочетанное применение с препаратами, которые могут вызвать полиморфную пароксизмальную желудочковую тахикардию типа пируэт («torsade de pointes») в связи с пролонгацией интервала Q–T:

• антиаритмические средства, включая препараты IА класса (хинидин, гидрохинидин, прокаинамид, дизопирамид), III класса (дофетилид, ибутилид), соталол, бепридил;
• препараты, которые не обладают антиаритмической активностью, включая винкамин, цисаприд, эритромицин (в/в), спирамицин (в/в), винкамин (в/в), ко-тримазол, пентамидин в случае парентерального введение, поскольку возникает риск развития пароксизмальной тахикардии с летальным исходом;
• нейролептики: некоторые фенотиазиновые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин); бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульпирид, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галаперидол), пимозид, сертиндол;
• препараты лития и трицикличные антидепрессанты (доксепин, мапротилин, амитриптилин, тразодон);
• некоторые антигистаминные препараты (лоратадин, терфенадин, астемизол, мизоластин);
• антималярийные препараты (хинин, мефлохин, хлорохин, галофантрин);
• моксифлоксацин, спарфлоксацин.

Не рекомендуется комбинированная терапия со следующими препаратами:

• бета-адреноблокаторы (кроме соталола и эсмолола) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, инъекционная форма дилтиазема), поскольку могут возникнуть нарушение автоматизма (выраженная брадикардия), проводимости (AV-блокада) и сократительной способности сердца вследствие угнетения симпатических компенсаторных механизмов. Если такая комбинация необходима, требуется тщательный предварительный контроль интервала Q–T и постоянный ЭКГ-контроль в процессе лечения;
• фторхинолоны (кроме моксифлоксацина, спарфлоксацина, комбинация с которыми противопоказана) — возможно возникновение пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes». Если такая комбинация необходима, то нужен тщательный предварительный контроль интервала Q–T и постоянный ЭКГ-контроль.

С осторожностью назначают в комбинации с Аритмилом следующие препараты.
Средства, вызывающие гипокалиемию и, таким образом, повышающие риск развития пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes»:

• диуретики, которые вызывают гипокалиемию (самостоятельно или сочетанно с другими препаратами);
• кортикостероиды (глюкокортикоиды, минералокортикоиды);
• тетракозактид;
• амфотерицин В (в/в);
• слабительные, стимулирующие моторику кишечника.

Необходимо предупреждать возникновение гипокалиемии и по необходимости корригировать ее; контролировать интервал Q–T и появление волн U на ЭКГ. Допустимо увеличение интервала Q–TS до 450 мс или не больше чем на 25% начальной величины.
В случае возникновения пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes» не применять антиаритмические препараты, а использовать в/в введение р-ра сульфата магния или кардиостимуляцию, направленную на снижение ЧСС.
Пероральные антикоагулянты
Усиление эффекта пероральных антикоагулянтов и повышенный риск кровотечения диктует необходимость более частого контроля уровня протромбина в крови и коррекции доз антикоагулянтов в период лечения амиодароном и после отмены препарата.
Пероральные формы дилтиазема
Риск развития брадикардии и AV-блокады, особенно у людей пожилого возраста. Необходим клинический контроль и ЭКГ-контроль состояния больного.
Сердечные гликозиды
Могут возникать нарушение автоматизма (выраженная брадикардия) и AV-проводимости (синергизм действия); кроме того, возможно повышение концентрации дигоксина в плазме крови (в результате снижения клиренса дигоксина).
Необходимо проводить клинический, ЭКГ- и лабораторный контроль (включая при возможности определение уровня дигоксина в плазме крови); может возникнуть необходимость в измении дозы сердечных гликозидов.
Эсмолол
Возможно нарушение автоматизма, проводимости и сократительных свойств сердца вследствие угнетения симпатических компенсаторных механизмов. Необходим клинический и ЭКГ-контроль состояния больного.
Фенитоин
Возможно повышение уровня фенитоина в плазме крови с симптомами передозировки (в частности неврологического характера). Необходим клинический мониторинг и снижение дозы фенитоина с появлением признаков передозировки; по возможности — определение уровня фенитоина в плазме крови.
Клопидогрел
Амиодарон является ингибитором CYP 3A4, повышая плазмовые уровни других препаратов, которые метаболизируют с помощью этого фермента. Поскольку клопидогрел метаболизирует к своей активной форме CYP 3A4, сочетанное применение амиодарона может привести к неэффективности торможения агрегации тромбоцитов.
Препараты, метаболизирующиеся системой цитохрома Р450 3А4
Одновременное их применение с амиодароном, который является ингибитором этого фермента, повышает концентрацию этих препаратов в плазме крови, и, как следствие, возможно усиление их токсичности:

• циклоспорин: возможно повышение уровня циклоспорина в плазме крови в 2 раза; необходима коррекция дозы для поддержания терапевтической концентрации препарата в плазме крови;
• лидокаин, такролимус, силденафил, фентанил, мидазолам, эрготамин: необходима коррекция дозы;
• симвастатин, аторвастатин, ловастатин: дозозависимое повышение риска развития таких побочных явлений, как рабдомиолиз (из-за снижения метаболизма статинов в печени). Например, доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут. Если при применении препарата в такой дозе не удается достичь терапевтического эффекта, необходимо назначить другой статин, который не взаимодействует с амиодароном.

Флекаинид
Возможно повышение уровня флекаинида в плазме крови; необходима коррекция дозы.
Препараты, обусловливающие брадикардию
Кроме указанных выше бета-блокаторов (кроме соталола), блокаторов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, амиодарон взаимодействует с клонидином, гуанфацином, ингибиторами холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбемоний, пиридостигмин, неостигмин) с повышением риска развития желудочковых нарушений ритма, особенно пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes». Рекомендуется клинический и ЭКГ-контроль состояния больного.
Общая анестезия
Описаны случаи тяжелых осложнений у пациентов, которым проводилась общая анестезия: брадикардия, которая не корригируется атропином, артериальная гипотензия, нарушение проводимости, снижение сердечного выброса.
Редкие случаи тяжелых респираторных осложнений, которые иногда завершались летальным исходом (острый респираторный дистресс-синдром взрослых), чаще отмечали в ранний послеоперационный период во время кислородной терапии.
Грейпфрутовый сок ингибирует цитохром Р450 3А4, что может привести к повышению концентрации амиодарона в плазме крови.
Р-р для инъекций. Несовместимость.
Аритмил можно вводить, только растворив в 5% р-ре глюкозы. Не разводить 0,9% р-ром натрия хлорида, поскольку возможно образование преципитата!
С учетом фармацевтических свойств препарата концентрация р-ра не должны быть ниже 600 мг/л, то есть 2 ампулы препарата надо разводить не меньше, чем в 500 мл 5% р-ра глюкозы, потому что в меньшем количестве растворителя р-р Аритмила становится нестабильным.
Не смешивать в одном шприце или системе с другими лекарственными средствами!
Перед инфузией разводить р-р Аритмила в оборудовании, которое не содержит 2-диэтилгексилфталата (например ПВХ, полиэтилен, полипропилен, стекло), поскольку р-р Аритмила может высвободить 2-диэтилгексилфталат.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

Таблетки и р-р для инъекций. Информации об острой передозировке амиодароном при применении таблетированной формы недостаточно. Описано несколько случаев синусовой брадикардии, остановки сердца, приступов желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes», сосудистой недостаточности, повреждения печени.
Лечение. Терапия симптоматическая, промывание желудка для уменьшения абсорбции препарата. В случае брадикардии могут быть применены бета-адреномиметики, препараты атропина или глюкагон, при необходимости — кардиостимуляция. В случае пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes» — в/в введение солей магния, кардиостимуляция, направленная на снижение ЧСС.
Принимая во внимание фармакокинетический профиль амиодарона, рекомендуется контролировать состояние пациента (особенно сердечную деятельность) на протяжении длительного времени.
Амиодарон и его метаболиты не выводятся при диализе.
Информации относительно передозировки амиодарона при в/в применении нет.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

Таблетки. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Р-р для инъекций. Хранить в оригинальной упаковке при температуре 15–25 °С.