Эсмерон - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ЕСМЕРОН

(ESMERON)

Склад:

діюча речовина: rocuronium bromide (рокуронію бромід);

1 мл розчину містить рокуронію броміду 10 мг;

допоміжні речовини: натрію ацетат, натрію хлорид, оцтова кислота льодяна, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин для внутрішньо венного введення.

Фармакотерапевтична група.

Міо релаксанти з периферичним механізмом дії. Код АТС М 03А С 09.

Клінічні характеристики.

Показання.

Як додатковий засіб при загальній анестезії для полегшення інтубації трахеї під час звичайної і швидкої послідовної індукції анестезії і для забезпечення релаксації скелетної мускулатури під час хірургічних операцій.

Як допоміжний засіб для полегшення інтубації і проведення штучної вентиляції легенів у відділеннях інтенсивної терапії.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до рокуронію або до бромідів, або до будь-якого іншого компонента препарату.

Спосіб застосування та дози.

Препарат застосовують тільки в умовах стаціонару. Есмерон вводиться внутрішньо венно як болюсно, так і у вигляді безперервної інфузії. Дозу Есмерон, як і у разі застосування інших міо релаксантів, потрібно підбирати індивідуально для кожного хворого. При підборі дози слід зважати на метод анестезії і передбачувану тривалість операції, метод седації і очікувану тривалість штучної вентиляції легенів, можливу взаємодію з іншими препаратами, що вводяться одночасно, а також загальний стан хворого.

Для оцінки ефективності нервово-м’язової блокади і відновлення нервово-м’язової провідності рекомендується використовувати відповідну методику нервово-м’язового моніторингу.

Засоби для інгаляційного наркозу підсилюють блокуючу дію препарату Есмерон на нервово-м'язову передачу. Це посилення може стати клінічно значущим тоді, коли в процесі загальної анестезії концентрація   введених інгаляційно речовин в тканинах досягає рівня, достатнього для такої взаємодії. Тому необхідно коригувати дозу препарату шляхом введення щонайменших підтримуючих доз препарату через більші інтервали або ж максимального зниження швидкості інфузії Есмерон під час тривалих (більше 1 години) процедур, що проводяться із застосуванням інгаляційного наркозу.

Для дорослих пацієнтів такі рекомендації щодо режиму дозування можуть використовуватися як загальна схема при проведенні ендотрахеальної інтубації, для забезпечення м'язової релаксації при операціях різної тривалості, а також для використання у відділенні інтенсивної терапії.

При хірургічних втручаннях

Ендотрахеальна інтубація

Стандартна доза рокуронію броміду для проведення ендотрахеальної інтубації під час звичайної анестезії складає 0,6 мг/кг маси тіла рокуронію броміду, після якої адекватні умови для інтубації трахеї встановлюються приблизно через 60 с майже у всіх пацієнтів.

При   проведенні   швидкої   послідовної   індукції   анестезії рекомендована доза рокуронію броміду 1 мг/кг маси тіла. В цьому випадку умови для інтубації трахеї розвиваються через 60 с у всіх пацієнтів. При застосуванні рокуронію броміду в дозі 0,6 мг/кг маси тіла для проведення швидкої послідовної індукції анестезії рекомендується проводити інтубацію трахеї пацієнта через 90 с після введення Есмерону.

Препарат може застосовуватись при проведенні кесарева розтину. Есмерон не впливає на оцінку за шкалою Апгар, на м’язовий тонус плода або на його кардіореспіраторну адаптацію. Аналізи проб крові з пупкового канатика свідчать про те, що тільки дуже незначні кількості рокуронію броміду проникають через плацентарний бар’єр, що не спричиняє клінічно значущих небажаних ефектів у новонародженого.

При проведенні кесарева розтину, Есмерон може застосовуватися як складова частина методики швидкої послідовної індукції анестезії якщо не передбачаються труднощі при інтубації і введена достатня доза анестетику або після інтубації із застосуванням сукцинілхоліну. Введення Есмерону в дозі 0,6 мг/кг маси тіла безпечне для жінок під час пологів із застосуванням кесаревого розтину.

Зауваження 1: дози 1 мг/кг маси тіла досліджувалися при проведенні швидкої послідовної індукції анестезії, але не у пацієнток з кесаревим розтином. Тому для пацієнток цієї групи   рекомендована тільки доза 0,6 мг/кг маси тіла.

Зауваження 2: відновлення нервово-м’язової провідності після введення міо релаксантів, може бути уповільненим або бути незадовільним у пацієнтів, які застосовують солі магнію для лікування токсикозу вагітних, оскільки солі магнію підсилюють нервово-м’язовий блок. Тому у таких пацієнтів дози Есмерону повинні бути понижені і їх необхідно титрувати залежно від м’язової відповіді.

Підвищені дози

Підвищені дози Есмерону застосовують за необхідності. Відмічено, що введення початкових доз до 2 мг/кг маси тіла при проведенні хірургічних операцій проходило без побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Застосування цих доз рокуронію броміду скорочує період до початку його дії і збільшує тривалість дії (див. «Фармакодинаміка»).

Підтримуючі дози

Рекомендована підтримуюча доза становить 0,15 мг/кг маси тіла; у разі тривалого інгаляційного наркозу її слід зменшити до 0,075 - 0,1 мг/кг маси тіла. Підтримуючі дози краще всього вводити в той момент, коли амплітуда м’язових скорочень відновиться до 25% від контрольного рівня або при появі 2 - 3 відповідей при моніторингу в режимі послідовної   чотири розрядної стимуляції (TOF).

Безперервна інфузія

Якщо рокуронію бромід вводять шляхом безперервної інфузії, рекомендується давати дозу навантаження 0,6 мг/кг маси тіла, а коли нервово-м’язова провідність почне відновлюватися, слід почати інфузійне введення.

Швидкість інфузії слід підібрати так, щоб скоротлива реакція скелетних м’язів знаходилася на рівні 10 % від контрольного рівня або підтримки 1 - 2 відповідей при моніторингу в режимі чотири розрядної стимуляції (TOF). У дорослих при внутрішньо венній загальній анестезії швидкість інфузії,   необхідна   для   підтримки   нервово-м’язового   блоку   на   цьому   рівні,   становить  0,3 - 0,6 мг/кг/год, а при інгаляційному наркозі – 0,3 - 0,4 мг/кг/год. Рекомендується проводити постійний моніторинг нервово-м’язової провідності, оскільки необхідна швидкість інфузії може бути різною для різних пацієнтів і при різних методах анестезії.

Режим дозування для літніх хворих та для пацієнтів із захворюваннями печінки та/або жовчовивідних шляхів та/або з порушенням ниркової функції.

Стандартна доза Есмерону для інтубації літніх хворих та пацієнтів із захворюваннями печінки та/або жовчовивідних шляхів та/або з порушенням ниркової функції під час звичайної анестезії становить 0,6 мг/кг маси тіла   і рекомендована швидкість інфузії – 0,3 - 0,4 мг/кг/год (див. також «Безперервна інфузія»).

Дозування для хворих з надмірною масою тіла та ожирінням.

При застосуванні препарату хворим із надмірною масою тіла або ожирінням (такими вважаються хворі, маса тіла яких на 30 % і більше перевищує ідеальну) дози слід знижувати з урахуванням ідеальної маси тіла.

Діти

Для немовлят (28 днів - 23 місяці), дітей (2 - 11 років) і підлітків (12 - 18 років) рекомендована доза для інтубації під час звичайної анестезії і підтримуюча доза такі ж, як і для дорослих.

Під час безперервного введення препарату педіатричним пацієнтам швидкість інфузії, за винятком дітей (2 - 11 років), яким можуть знадобитися вищі швидкості інфузії, така ж, як і для дорослих. Для дітей початкові швидкості інфузії рекомендуються такі ж, як і для дорослих і під час процедури вони повинні бути скориговані для підтримки амплітуди м’язових скорочень на рівні 10 % від контрольної амплітуди або для підтримки 1 - 2 відповідей при моніторингу в режимі чотири розрядної стимуляції (TOF).

Процедури інтенсивної терапії

Ендотрахеальна інтубація

При ендотрахеальній інтубації застосовують ті самі дози,   що й при хірургічних втручаннях (див. розділ „Ендотрахеальна інтубація при хірургічних втручаннях”).

Підтримуючі дози

Рекомендується застосовувати початкову дозу навантаження 0,6 мг/кг маси тіла з подальшою безперервною інфузією як тільки ступінь м’язових скорочень відновиться до 10 % від контрольного рівня або буде отримано 1 - 2 відповіді при моніторингу в режимі чотири розрядної стимуляції.

Дози рокуронію броміду завжди слід титрувати залежно від клінічної відповіді кожного хворого. Рекомендована початкова швидкість інфузії для підтримки нервово-м’язової блокади на рівні 80 - 90 %  (1 - 2   відповідей   при   стимуляції   в   режимі  TOF)   у   дорослих   пацієнтів становить 0,3 - 0,6 мг/кг/год протягом першої години введення, після чого протягом 6 - 12 годин необхідно знижувати швидкість введення, відповідно до індивідуальної реакції хворого. Після цього індивідуальні вимоги щодо дози залишаються відносно постійними.

У контрольованих клінічних дослідженнях була виявлена велика варіабельність між пацієнтами відносно годинної швидкості інфузії, з середнім значенням 0,2 - 0,5 мг/кг/год залежно від причини і ступеня органного (их) порушення (х), супутнього медикаментозного лікування та індивідуальних характеристик хворого. Для забезпечення оптимального контролю кожного хворого наполегливо рекомендується проводити моніторинг нервово-м’язової провідності. Досліджено введення препарату тривалістю до 7 днів.

Есмерон не рекомендується застосовувати для проведення штучної вентиляції легенів при інтенсивній терапії дітей та хворих літнього віку через відсутність даних з безпеки та ефективності препарату для цих категорій пацієнтів.

Побічні реакції.

Найчастіше спостерігались біль/реакція в місці ін’єкції, зміни основних показників стану організму і збільшення тривалості нервово-м’язового блоку. Найбільш тяжкими побічними діями є «анафілактичні і анафілактоїдні реакції» і пов’язані з ними симптоми. Див. також пояснення в нижченаведеній таблиці.

Анафілаксія

Повідомляється (дуже рідко) про виникнення тяжких анафілактичних реакцій у результаті застосування міо релаксантів, включаючи Есмерон. Анафілактичні/анафілактоїдні реакції: бронхоспазм, серцево-судинні порушення (наприклад, артеріальна гіпотензія, тахікардія, судинний колапс) і зміни з боку шкіри та слизових оболонок (наприклад, ангіо невротичний набряк, кропив’янка). В деяких випадках ці реакції були фатальними. Через можливу тяжкість цих реакцій завжди необхідно враховувати можливість їх виникнення і дотримувати відповідних запобіжних заходів.

Оскільки міо релаксанти можуть спричнити вивільнення гістаміну як локально в місці ін’єкції, так і системно, тому при введенні цих препаратів завжди необхідно враховувати можливе виникнення свербежу й еритематозних реакцій у місці ін’єкції та/або генералізованних реакцій, зумовлених гістаміном (анафілактоїдних) реакцій (див. також анафілактичні реакції вище).

У ході клінічних досліджень спостерігалося тільки незначне збільшення середніх   рівнів гістаміну в плазмі після швидкого болюсного введення рокуронію броміду в дозі 0,3 - 0,9 мг/кг маси тіла.

Подовження нервово-м’язового блоку

Найбільш частою побічною реакцією внаслідок застосування міо релаксантів, є подовження періоду їх фармакологічної дії. Ступінь цієї реакції може варіювати від скелетно-м’язової слабкості до глибокого і тривалого паралічу скелетних м’язів, що призводить до дихальної недостатності або апное.

Міопатія

Повідомлялось про міопатію після застосування Есмерону у комбінації з кортикостероїдами у відділенні інтенсивної терапії (див. розділ «Особливі вказівки»).

Реакції в місці ін’єкції

Під час швидкої послідовної індукції анестезії повідомлялося про відчуття болю при ін’єкції, особливо коли хворий ще знаходиться при свідомості і застосувався пропофол. У клінічних дослідженнях біль при ін’єкції відмічався у 16 % пацієнтів, що піддавалися швидкій послідовній індукції анестезії із застосуванням пропофолу, і менш ніж у 0,5 % пацієнтів, які піддавалися швидкій послідовній індукції анестезії із застосуванням фентанілу та тіопенталу.

Передозування.

Симптоми: тривала релаксація мускулатури.

У разі передозування та тривалої нервово-м’язової блокади хворому необхідно проводити підтримуючу вентиляцію легенів та седативну терапію. Після початку спонтанного відновлення дихання слід ввести в відповідних дозах інгібітор ацетилхолін естерази (наприклад, неостигмін, едрофоній, піридостигмін). Якщо введення інгібітору ацетилхолін естерази не знімає блокую чого ефекту препарату Есмерон, необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень доти, доки не відновиться самостійне дихання. Повторне введення інгібітору ацетилхолін естерази може бути небезпечним.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Відносно рокуронію броміду відсутні клінічні дані про дію препарату під час вагітності.

Дослідження на тваринах не виявили прямої або непрямої шкідливої дії препарату на перебіг вагітності, ембріонального/фетального розвитку, пологів або постнатального розвитку.

Слід з обережністю призначати препарат Есмерон вагітним жінкам.

Період годування груддю.

На сьогодні не встановлено чи виділяється Есмерон з грудним молоком жінок.

Есмерон можна застосовувати для жінок, які годують груддю, тільки в тому випадку, якщо, на думку лікаря, очікувана користь для матері переважає потенційний ризик для дитини

Діти.

Покищо недостатньо даних щодо застосування рокуронію броміду у новонароджених (0 - 1 місяця). Препарат можна застосовувати з 28 дня життя дитини.

Досвід застосування рокуронію броміду для швидкої послідовної індукції анестезії у дітей, обмежений. Тому рокуронію бромід не рекомендований для полегшення проведення інтубації трахеї під час швидкої послідовної індукції анестезії у педіатричних пацієнтів.

Особливості застосування.

Особливі заходи безпеки.

Есмерон має вводитися пацієнту тільки лікарем з досвідом застосування міо релаксантів або під їх контролем.

Оскільки препарат Есмерон не містить консерванту, розчин необхідно застосовувати відразу після відкриття флакона.

Якщо Есмерон вводиться через одну інфузійну систему з іншими лікарськими препаратами, необхідно ретельно промивати систему (0,9 % розчином NaCl) між введенням розчину Есмерон і препаратами, які   з ним не сумісні, а також якщо сумісність   не встановлена.

Оскільки Есмерон спричиняє параліч дихальних м’язів, хворим, які застосовують цей препарат необхідно проводити штучну вентиляцію легенів аж до адекватного відновлення самостійного дихання.

Як і при застосуванні інших міо релаксантів, важливо передбачити можливі труднощі інтубації трахеї, особливо у разі застосування препарату як складової методики швидкої послідовної індукції.

Як у разі застосування інших міо релаксантів, відомо про розвиток залишкової кураризації і після введення препарату Есмерон. Для того щоб попередити ускладнення, що виникають у результаті залишкової кураризації, рекомендується проводити екстубацію тільки після того, як відновиться нервово-м’язова провідність. Також слід враховувати й інші чинники, які можуть спричиняти залишкову кураризацію після екстубації в після операційному періоді (наприклад, лікарська взаємодія або стан хворого). Якщо застосування міорелаксанту не є складовою стандартної клінічної практики, то слід розглянути можливість застосування препаратів, поновлюючих нервово-м’язову провідність, особливо в тих випадках, при яких виникнення залишкової кураризації найімовірніше.

Після введення міо релаксантів можуть виникати анафілактичні реакції. Завжди слід вживати запобіжних заходів, спрямованих на попередження таких реакцій. Запобіжні заходи повинні застосовуватись особливо за наявності анафілактичних реакцій на міо релаксанти в анамнезі, оскільки відомі випадки перехресної алергічної реакції на міо релаксанти.

В цілому, після тривалого застосування міо релаксантів, у хворих, які знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, відмічалася тривала м’язова релаксація. Для запобігання можливому подовженню нервово-м’язового блоку та/або передозуванню необхідно, щоб протягом всього періоду застосування міо релаксантів здійснювався моніторинг нервово-м’язової провідності, а також щоб хворі застосовували адекватне знеболю вання і седативні препарати. Міо релаксанти слід вводити в ретельно підібраних дозах відповідно до індивідуальної реакції хворого, причому введення повинне проводитися досвідченим лікарем або під його спостереженням, а також при використанні відповідної методики нервово-м’язового моніторингу.

Регулярно повідомляється про виникнення міопатії після тривалого введення недеполяризуючих міо релаксантів у комбінації з терапією кортикостероїдами у відділенні інтенсивної терапії.

Тому для хворих, які лікуються міо релаксантами і кортикостероїдами, період застосування міорелаксанту повинен бути якомога коротшим. Якщо для інтубації застосовується сукцинілхолін, то введення Есмерону слід відкласти до клінічного відновлення хворого після нервово-м’язової блокади, спричиненою сукцинілхоліном.

Чинники, які можуть вплинути на фармакокинетіку та/або фармакодинаміку Есмерону

Захворювання печінки та/або жовчовивідних шляхів і ниркова недостатність

Оскільки рокуронію бромід виводиться з сечею і жовчю, його слід з обережністю застосовувати   хворим із клінічно вираженими захворюваннями печінки та/або жовчовивідних шляхів та/або нирковою недостатністю. У таких хворих спостерігалася пролонгація дії при дозах 0,6 мг/кг маси тіла.

Збільшення часу циркуляції

Стани, пов’язані із збільшенням часу циркуляції препарату в крові, такі як серцево-судинні захворювання, літній вік і набряки, що призводить до збільшення об’єму розподілу, можуть сприяти пізнішому початку дії препарату. Тривалість дії може бути також збільшена внаслідок зниженого кліренсу плазми.

Захворювання нервово-м'язової системи

Як і інші міо релаксанти, Есмерон слід з крайньою обережністю застосовувати пацієнтам із захворюваннями нервово-м’язової системи або пацієнтам, які перенесли поліомієліт, оскільки реакція на м’язові релаксанти може бути в цих випадках істотно змінена. Величина і напрям цих змін можуть бути різними. У хворих з тяжкою міастенією або мі астенічним синдромом (синдром Ітона-Ламберта) невеликі дози препарату Есмерон можуть спричиняти виражений нервово-м’язовий блок, тому дозу Есмерону слід підбирати відповідно до індивідуальної реакції хворого.

Гіпотермія

При проведенні хірургічних втручань при гіпотермії блокуючий ефект Есмерону на нервово-м’язову систему посилюється, а тривалість дії збільшується.

Ожиріння

Як і інші міо релаксанти, Есмерон може виявляти триваліший ефект, а спонтанне відновлення нервово-м’язової провідності після його застосування може бути тривалішим у хворих, які страждають на ожиріння (коли доза розраховується, виходячи з реальної маси тіла).

Опіки

У пацієнтів з опіками може розвиватися резистентність до недеполяризуючих міо релаксантів. Слід   проводити підбір ефективної дози методом титрування.

Стани, які можуть підсилити ефект Есмерону

Гіпокаліємія (наприклад, після тривалого блювання, діареї або лікування діуретиками), гіпермагніємія, гіпокальціємія (після масивних переливань), гіпопротєїнемія, дегідратація, ацидоз, гіперкапнія, кахексія.

У зв’язку з цим перед початком застосування Есмерону необхідно, по можливості, усунути тяжкі порушення водно-електролітного балансу, зміни рН крові або дегідратацію.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботу з іншими механізмами.

Оскільки препарат Есмерон застосовують як допоміжний засіб при проведенні загальної анестезії, слід дотримуватися звичайних запобіжних заходів після загальної анестезії для амбулаторних пацієнтів.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Показано, що нижче перераховані лікарські засоби впливають на силу та/або тривалість дії недеполяризуючих міо релаксантів.

Вплив інших лікарських засобів на Есмерон

Посилення ефекту:

- галогенізовані леткі анестетики підсилюють нервово-м’язову блокаду, спричинену Есмероном. Цей ефект стає помітним тільки при введенні підтримуючих доз (див. «Спосіб застосування і дози»). Відновлення нервово-м’язової провідності за допомогою інгібіторів ацетилхолінестрази може пригнічуватися;

- після інтубації із застосуванням сукцинілхоліну (див. «Спосіб застосування і дози»);

- тривале супутнє застосування кортикостероїдів і Есмерону у відділенні інтенсивної терапії може призвести до збільшення тривалості нервно-м’язової блокади або до міопатії (див. «Особливості застосування» і «Побічна дія»);

- препарати інших груп:

антибіотики (аміноглікозиди, лінкозаміди і полі пептидні антибіотики, антибіотики ряду ациламіно-пеніциліну);

діуретики, хінідин і його ізомер хінін, солі магнію, блокатори кальцієвих каналів, солі літію, місцеві анестетики (лідокаїн внутрішньо венно, бупівакаїн епідурально) і гостре введення фенітоїну або β-адреноблокаторів.

Рекураризація відмічалася після пост операційного введення аміноглікозиду, лінкозаміду, полі пептидних і ациламіно пеніцилінових антибіотиків, хінідину, хініну і солей магнію.

Зниження ефекту:

- попереднє тривале введення фенітоїну або карбамазепіну;

- інгібітори протеаз (габексат, улінастатін).

Зміна ефекту:

- введення інших недеполяризуючих міо релаксантів у комбінації з препаратом Есмерон   може спричиняти ослаблення або посилення нервово-м’язового блоку, залежно від черговості введення і від застосованого міорелаксанту;

- сукцинілхолін, який вводять після препарату Есмерон, може підсилювати або ослабляти нервово-м’язовий блок, спричинений препаратом Есмерон.

Вплив Есмерону на інші лікарські препарати

Комбінація Есмерону з лідокаїном може каталізу вати дію лідокаїну.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Есмерон (рокуронію бромід) – швидкодіючий, середньої тривалості дії, недеполяризуючий міорелаксант, що має всі фармакологічні ефекти, характерні для цього класу препаратів (курареподібних). Він блокує н-холінорецептори скелетного м’яза і перешкоджає деполяризуючій дії ацетилхоліну. Антагоністами цієї дії є інгібітори ацетилхолін естерази, наприклад, неостигмін, ендорфоній і піридостигмін.

Фармакодинамічні ефекти

ЕD₉₀ (доза рокуронію броміду, необхідна для пригнічення на 90 % скоротливої реакції м’яза великого пальця на стимуляцію ліктьового нерва) при внутрішньо венній загальній анестезії становить приблизно 0,3 мг/кг маси тіла. ED₉₅ у немовлят нижче, ніж у дорослих і дітей (0,25; 0,35 і 0,4 мг/кг маси тіла відповідно).

Клінічна тривалість дії (час до спонтанного відновлення скоротливої здатності скелетних м’язів до 25 % від контрольного рівня) при дозі рокуронію броміду 0,6 мг/кг маси тіла становить 30 - 40 хв. Загальна тривалість (час до спонтанного відновлення скоротливої здатності скелетних м’язів до 90% від контрольного рівня) становить 50 хв. Середній час спонтанного відновлення скоротливої здатності від 25 до 75 % контрольного рівня (індекс відновлення) після болюсної дози 0,6 мг/кг маси тіла становить 14 хв.

При нижчих дозуваннях 0,3 - 0,45 мг/кг маси тіла (1 - 1½ х ED₉₀) початок дії настає пізніше і тривалість дії коротша. При високих дозах 2 мг/кг маси тіла клінічна тривалість становить 110 хв. При дозах, що перевищують 3 × ED₉₀, умови інтубації істотно не поліпшуються; тривалість дії, проте, збільшується. Дози, що перевищують 4 × ED₉₀, не вивчалися.

Інтубація при проведенні звичайної анестезії

Протягом 60 с після внутрішньо венного введення рокуронію броміду 0,6 мг/кг маси тіла (2 × ED₉₀ при внутрішньо венній загальній анестезії) практично у всіх хворих досягаються адекватні умови для інтубації, а у 80 % з них умови для інтубації розцінюються як відмінні. Загальне розслаблення скелетної мускулатури, адекватне для будь-яких хірургічних втручань, досягається протягом 2 хв. Після введення розчину у дозі 0,45 мг/кг маси тіла прийнятні умови для інтубації створюються через 90 с.

Швидка послідовна індукція

При швидкій послідовній індукції анестезії із застосуванням пропофолу або фентанілу/тіопенталу адекватні умови для інтубації досягаються через 60 с у 93 % і 96 % пацієнтів відповідно після введення дози рокуронію броміду 1 мг/кг маси тіла. З них у 70 % хворих вони оцінюються як відмінні. Клінічна тривалість дії при цій дозі наближається до 1 години, через цей час нервово-м’язова првідність може бути безпечно відновлена. Після введення дози 0,6 мг/кг маси тіла   адекватні умови для інтубації досягаються через 60 с у 81 % і 75 % пацієнтів при проведенні швидкої послідовної індукції анестезії з пропофолом або фентанілом/тіопенталом відповідно.

Особливі популяції пацієнтів

Середній час початку дії рокуронію броміду у немовлят і дітей при інтубаційній дозі 0,6 мг/кг маси тіла дещо коротше, ніж у дорослих. У дітей тривалість релаксації і період відновлення нервово-м’язової провідності мають тенденцію до скорочення порівняно з немовлятами і дорослими.

Тривалість дії підтримуючих доз 0,15 мг/кг маси тіла може бути дещо більше при застосуванні анестезії енфлураном і ізофлураном хворим літнього віку і хворим із захворюваннями печінки та/або нирок (приблизно 20 хв), ніж у хворих без порушення функцій екскреторних органів при внутрішньо венній анестезії (приблизно 13 хв). При багаторазовому введенні підтримуючих доз на рекомендованому рівні кумулятивний ефект (прогресивне збільшення тривалості дії) не спостерігався.

Відділення інтенсивної терапії

У відділенні інтенсивної терапії після безперервної інфузії час відновлення співвідношення величин відповідей на послідовність чотири розрядної (TOF) стимуляції до 0,7 залежить від рівня блокади в кінці інфузії. Після безперервної інфузії протягом 20 годин або більше середній час (діапазон) між поверненням Т₂ у відповідь на TOF-стимуляцію і відновленням TOF – відношення до 0,7 приблизно становить 1,5 (1 - 5) години у хворих без полі органної недостатності і 4 (1 - 25) години у хворих з полі органною недостатністю.

Серцево-судинна хірургія

У хворих, яким планується проведення операції на серці, найбільш частими серцево-судинними змінами, що спостерігалися під час розвитку максимального блоку після введення 0,6 - 0,9 мг/кг маси тіла Есмерону, є слабке і клінічно не виражене збільшення частоти серцевих скорочень – до  9 % і підвищення середнього артеріального тиску – до 16 % від контрольного рівня.

Оборотність нервово-м'язового блоку

Введення інгібіторів ацетилхолін естерази (неостигмін, піридостигмін або едрофоній) при повторній появі Т₂ або при перших ознаках клінічного відновлення нейтралізує дію препарату Есмерон.

Фармакокінетика. Зв’язок з   білками плазми – 30 %. Проникає через плацентарний бар’єр.

При   внутрішньо венному введенні болюсної дози рокуронію броміду зміна його концентрації в плазмі крові відбувається за три експоненціальні фази. У здорових дорослих середній (95 % довірчий інтервал) період напів виведення становить 73 (66 - 80) хв, уявний об’єм розподілу у стаціонарних   умовах   становить  203  (193 - 214)   мл/кг маси тіла. Плазмовий кліренс становить 3,7 (3,5 - 3,9) мл/кг/хв.

Метаболізуєтся в   печінці   з утворенням   слабо активного метаболіту – 17-дезацетилрокуронію.

Рокуроній виводиться з сечею і жовчю. Екскреція з сечею досягає 40 % протягом 12 - 24 годин. Після ін’єкції міченого радіо активним ізотопом рокуронію броміду, його екскреція становила в середньому 47 % з сечею і 43 % з калом протягом 9 днів. Приблизно 50 % препарату виводиться в незміненому вигляді.

У контрольованих дослідженнях показано, що плазмовий кліренс у пацієнтів літнього віку і у хворих з порушенням функції нирок сповільнений, проте в більшості досліджень спостережувані відмінності не досягали статистичної значущості. Період напів виведення у хворих із захворюваннями печінки зростає в середньому на 30 хв, кліренс знижується на 1 мл/кг/хв.

У немовлят (вік від 3 місяців до 1 року) уявний об’єм розподілу при стаціонарних умовах збільшений в порівнянні з дорослими і дітьми віком 1 - 8 років. У дітей старшого віку (3 - 8 років) спостерігається тенденція до збільшення кліренсу і скорочення періоду напів виведення (приблизно 20 хв) в   порівнянні з дорослими, дітьми (1 - 8 років) і немовлятами.

При введенні у вигляді безперервної інфузії для полегшення проведення штучної вентиляції легенів протягом 20 годин або довше, середній період напів виведення і середній уявний об’єм розподілу в рівноважному стані збільшуються.

У контрольованих клінічних дослідженнях була встановлена значна між індивідуальна варіабельність показників, пов’язана з різним генезом і ступенем вираженості  (полі-) органною недостатністю та індивідуальними характеристиками хворого. У пацієнтів з полі органною недостатністю середній (± SD) період напів виведення становив 21,5 (± 3,3) годин уявний об’єм розподілу за стабільного стану – 1,5 (± 0,8) л/кг і плазмовий кліренс – 2,1 (± 0,8) мл/кг/хв.

Фармацевтичні характеристики:

основні фізико-хімічні властивості: прозорий водний розчин від безбарвного до світло-коричневого кольору.

Несумісність.

Встановлено, що Есмерон не сумісний в одному шприці з такими   препаратами: амфотеріцин, амоксицилін, азатіоприн, цефазолін, клоксацилін, дексаметазон, діазепам, еноксимон, еритроміцин, фамотидин, фуросемід, гідрокортизону натрію сукцинат, інсулін, метогекситал, метил преднізолон, преднізолон, тіопентал, триметоприм і ванкоміцин. Есмерон не сумісний також з інтраліпідом.

Препарат Есмерон не можна змішувати з іншими лікарськими засобами, за винятком тих, які вказані нижче.

Сумісність при змішуванні з іншими лікарськими засобами.

Показано, що в номінальних концентраціях 0,5 мг/мл і 2 мг/мл Есмерон сумісний з 0,9 % розчином натрію хлоридом, 5 % розчином глюкози, 5 % розчином глюкози в 0,9 % розчині натрію хлориду, стерильною водою для ін’єкцій, розчином Рінгера і Гемацелем. Введення повинно починатися відразу ж після змішування і тривати протягом 24 годин. Не застосовані розчини слід вилити.

Термін придатності.

3 роки.

Умови зберігання.

Зберігати в захищеному від світла місці при температурі 2 - 8 °С

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Особливі умови зберігання. Препарат можна зберігати не в холодильнику при температурі до 30 °С не більше 12 тижнів. Після зберігання Есмерону поза холодильником, його не можна повертати в холодильник для подальшого зберігання.

Після розведення препарату розчинами для інфузій, зазначеними в розділі «Сумісність при змішуванні з іншими лікарськими засобами», хімічна та фізична стабільність при застосуванні була продемонстрована протягом 72 годин при температурі 30 °С. З мікро біологічної точки зору розведений препарат необхідно використати негайно.

Якщо розчин не використано негайно, відповідальним за визначенням періоду зберігання та умов його зберігання до застосування є лікар, який вводить препарат. Цей час не повинен перевищувати 24 годин при температурі 2 - 8 °С за умови, якщо розведення препарату не відбулося без дотримання умов суворої асептики.

Упаковка.

Розчин для   внутрішньо венного введення 10 мг/мл у скляних   флаконах по 5 мл або 10 мл, закупорених гумовими пробками   і обтиснутих   ковпачками.

По 10 або 12 флаконів по 5 мл; по  10 флаконів по 10 мл у картонній пачці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

Н. В. Органон / N.V.Organon.

Місцезнаходження.

5349 AB Occ, Клоостерштраат 6, Нідерланди/ Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, the Netherlands.

Фармакодинамика. Эсмерон (рокурония бромид) — быстродействующий, средней продолжительности действия недеполяризующий миорелаксант, для которого характерны все типичные фармакологические эффекты препаратов этого класса (курареподобных средств). Блокирует Н-холинорецепторы скелетных мышц и препятствует деполяризующему действию ацетилхолина. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинестеразы, например неостигмин, эдрофоний и пиридостигмин.
ED₉₀ (доза, необходимая для угнетения на 90% сокращений мышц большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва) во время в/в наркоза составляет приблизительно 0,3 мг/кг массы тела. ED₉₅ у детей грудного возраста ниже, чем у взрослых и детей (0,25; 0,35 и 0,4 мг/кг соответственно).
Клиническая продолжительность действия (время спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25% контрольного уровня) при дозе рокурония бромида 0,6 мг/кг составляет— 40 мин.
Общая продолжительность (время спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90% контрольного уровня) составляет 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75% контрольного уровня (индекс восстановления) после болюсной дозы 0,6 мг/кг массы тела составляет 14 мин.
При более низком дозировании 0,3–0,45 мг/кг массы тела начало действия наступает позже и продолжительность действия больше. При высоких дозах — 2 мг/кг массы тела клиническая продолжительность составляет 110 мин.
При дозах, превышающих 3•ED₉₀, условия интубации существенно не улучшаются, хотя продолжительность действия возрастает. Дозы, превышающие 4•ED₉₀, не изучались.
Интубация при проведении обычной анестезии
Адекватные условия для интубации создаются почти у всех больных на протяжении 60 с после в/в введения в дозе 0,6 мг/кг массы тела (2•ED₉₀при в/в наркозе), при этом у 80% больных условия для интубации расцениваются как оптимальные. Общее расслабление скелетных мышц, достаточное для проведения любых хирургических вмешательств, достигается на протяжении 2 мин. После введения в дозе 0,45 мг/кг массы тела приемлемые условия для интубации создаются через 90 с.
Быстрая последовательная индукция. Во время выполнения быстрой последовательной индукции с помощью пропофола или фентанила/тиопентала адекватные условия для интубации достигаются на протяжении 60 с после введения 1 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела, соответственно у 93 и 96% больных. У 70% из этих пациентов условия для интубации расцениваются как оптимальные. Продолжительность клинического эффекта при применении препарата в этой дозе достигает 1 ч — времени, на протяжении которого может безопасно устраняться нервно-мышечная блокада. После введения в дозе 0,6 мг/кг адекватные условия для интубации достигаются на протяжении 60 с у 81 и 75% больных во время быстрой последовательной индукции с применением соответственно пропофола или фентанила/тиопентала.
Особые популяции пациентов. Среднее время начала действия рокурония бромида у детей грудного возраста и детей при дозе для проведения интубации 0,6 мг/кг массы тела несколько короче, чем у взрослых. У детей продолжительность релаксации и период восстановления нервно-мышечной проводимости имеют тенденцию к сокращению по сравнению с детьми грудного возраста и взрослыми.
Продолжительность действия поддерживающей дозы 0,15 мг/кг массы тела может быть несколько больше при применении анестезии энфлураном и изофлураном у лиц пожилого возраста и с заболеваниями печени и/или почек (около 20 мин), чем у больных без нарушения функций экскреторных органов при в/в анестезии (приблизительно 13 мин). При многократном введении поддерживающих доз на рекомендованном уровне кумулятивный эффект (прогрессивное повышение продолжительности действия) не отмечали.
Отделение интенсивной терапии. После продолжительной инфузии препарата в отделении интенсивной терапии время до восстановления реакции на последовательные 4-разрядные стимулы с соотношением 0,7 зависит от выраженности нервно-мышечной блокады в конце инфузии. После продолжительной беспрерывной инфузии на протяжении 20 ч или более время между восстановлением на последовательные 4-разрядные стимулы и восстановлением реакции на эти стимулы с соотношением 0,7 составляет приблизительно 1,5 ч (от 1 до 5 ч) у лиц без полиорганной патологии и 4 ч (от 1 до 25 ч) у больных с наличием такой патологии.
Сердечно-сосудистая хирургия
У больных, у которых планируется проведение кардиологической операции, наиболее частыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в начале максимальной блокады после введения 0,6–0,9 мг/кг Эсмерона является незначительное повышение ЧСС (максимально на 9%) и повышение среднего АД (максимально на 16% по сравнению с начальным уровнем).
Обратимость нервно-мышечного блока
Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, например неостигмина, пиридостигмина или эдрофония, при первых признаках клинического восстановления устраняет эффект действия Эсмерона.
Фармакокинетика. Связь с белками плазмы крови — 30%. Проникает через плацентарный барьер. После однократного болюсного в/в введения рокурония бромида изменение его концентрации в плазме крови имеет трехэкспоненциальный характер. У здоровых взрослых добровольцев (средний доверительный интервал 95%) период полувыведения составляет 73 мин (66–80 мин), объем распределения в равновесном состоянии — 203 мл кг^-1 (193–214 мл/кг^-1), а плазменный клиренс — 3,7 мл/кг/мин (3,5–3,9 мл/кг/мин).
Метаболизируется в печени с образованием слабоактивного метаболита — 17-дезацетилрокурония. Рокуроний выводится с мочой и желчью. Экскреция с мочой достигает 40% на протяжении 12–24 ч.
После инъекции меченного радиоактивным изотопом рокурония бромида, его экскреция составляла в среднем 47% с мочой и 43% — с калом на протяжении 9 дней. Приблизительно 50% препарата выводится в неизмененном виде.
В контролируемых исследованиях показано, что плазменный клиренс у лиц пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек может замедляться, хотя наблюдаемые отличия ниже статистической достоверности). У пациентов с заболеваниями печени период полувыведения в среднем увеличивается на 30 мин, а средний клиренс из плазмы крови замедляется на 1 мл/кг/мин. У детей грудного возраста (возраст от 3 мес до 1 г) кажущийся объем распределения в стационарных условиях повышен по сравнению со взрослыми и детьми в возрасте 1–8 лет. У детей более старшего возраста (3–8 лет) отмечают тенденцию к повышению клиренса и сокращению периода полувыведения (около 20 мин) по сравнению со взрослыми, детьми в возрасте (1–8 лет) и детьми грудного возраста.
При введении препарата путем продолжительной инфузии с целью облегчения проведения ИВЛ на протяжении 20 ч или более средний период полувыведения и объем распределения при равновесной концентрации увеличиваются.
В контролируемых клинических исследованиях была установлена значительная межиндивидуальная вариабельность показателей, связанная с различным генезом и степенью выраженности полиорганной недостаточности и индивидуальными характеристиками больного. У пациентов с полиорганной недостаточностью средний (±SD) период полувыведения в среднем составляет 21,5 (±3,3) ч, объем распределения в равновесном состоянии —1,5 л/кг (±0,8 л/кг), а плазменный клиренс — 2,1 (±0,8) мл/кг/мин.

как вспомогательное средство во время проведения общей анестезии для облегчения интубации трахеи в период стандартной и быстрой последовательной индукции, а также для расслабления скелетных мышц в процессе операции.
Как вспомогательное средство для облегчения интубации и ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.

препарат применяют только в условиях стационара. Эсмерон вводится в/в как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии. Дозу препарата Эсмерон, как и в случае применения других миорелаксантов, следует подбирать индивидуально для каждого больного. При определении дозы следует учитывать метод проводимой анестезии и ожидаемую продолжительность операции, применение седативных средств для премедикации и ожидаемую продолжительность ИВЛ, возможное взаимодействие с другими одновременно вводимыми препаратами, а также общее состояние больного.
Для оценки степени нервно-мышечной блокады и восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется использовать соответствующую методику нервно-мышечного мониторинга.
Ингаляционные анестетики усиливают блокирующий эффект Эсмерона на нервно-мышечную передачу. Это усиление становится клинически значимым в ходе анестезии только тогда, когда в тканях достигается необходимая для такого взаимодействия концентрация веществ. Поэтому во время продолжительных вмешательств (1 ч), которые проводят под ингаляционной анестезией, Эсмерон следует вводить в невысоких поддерживающих дозах через значительные интервалы или с низкой скоростью инфузии.
Ниже приведены дозы для взрослых, рекомендуемые при интубации трахеи или для обеспечения миорелаксации во время хирургических вмешательств разной продолжительности, а также для применения препарата в отделениях интенсивной терапии.
При хирургических вмешательствах
Эндотрахеальная интубация
Стандартная доза рокурония бромида для обеспечения интубации во время анестезии — 0,6 мг/кг массы тела. Почти у всех пациентов введение препарата в этой дозе позволяет создать адекватные условия для интубации на протяжении 60 с. Для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендованная доза 1 мг/кг, которая также позволяет практически у всех пациентов создать адекватные условия для интубации на протяжении 60 с.
Если для быстрой последовательной индукции применяют дозу 0,6 мг/кг, рекомендуется проводить интубацию через 90 с после введения Эсмерона.
Применение при проведении кесарева сечения
Эсмерон не влияет на оценку по шкале Апгар, на мышечный тонус плода или на его кардиореспираторную адаптацию.
Анализы проб крови из пупочного канатика свидетельствуют о том, что только очень незначительное количество рокурония бромида проникает через плацентарный барьер, что не вызывает клинически значимых нежелательных эффектов у новорожденного.
При проведении кесарева сечения Эсмерон можно применять как составную часть методики быстрой последовательной индукции анестезии, если не предполагаются трудности при проведении интубации и введена достаточная доза анестетика, или после интубации с применением сукцинилхолина.
Введение Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг массы тела безопасно для женщин во время родов с применением кесаревого сечения.
Замечание 1: доза 1 мг/кг массы тела исследовалась при проведении быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток во время родов с применением кесаревого сечения. Поэтому для пациенток этой группы рекомендованная только доза 0,6 мг/кг массы тела.
Замечание 2: восстановление нервно-мышечной проводимости после введения миорелаксантов может быть замедленным или быть неудовлетворительным у пациенток, которые применяют соли магния для лечения токсикоза беременных, поскольку соли магния усиливают нервно-мышечную блокаду. Поэтому у таких пациенток дозы Эсмерона должны быть снижены и необходимо проводить их титрование в зависимости от мышечного ответа.
Повышение дозы
Повышение дозы Эсмерона применяют при необходимости. Отмечено, что введение начальных доз до 2 мг/кг массы тела при проведении хирургических операций проходило без побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение этих доз рокурония бромида сокращает период до начала его действия и увеличивает продолжительность действия (см. ФАРМАКОДИНАМИКА).
Поддерживающая доза
Рекомендуемая поддерживающая доза — 0,15 мг/кг массы тела. При проведении продолжительной ингаляционной анестезии эту дозу необходимо снизить до 0,075–0,1 мг/кг. Поддерживающие дозы следует вводить тогда, когда амплитуда сокращения мышц восстанавливается до 25% начальной уровня сокращения или при появлении 2–3 ответов при мониторинге в режиме 4-кратной стимуляции (TOF).
Непрерывная инфузия
Если рокурония бромид вводят путем продолжительной непрерывной в/в инфузии, сначала рекомендуется ввести болюсно насыщающую дозу 0,6 мг/кг, а когда нервно-мышечная проводимость начнет восстанавливаться, начинают инфузионное введение. Скорость инфузии следует устанавливать в таких пределах, чтобы поддерживать сократительную активность скелетных мышц на уровне 10% контрольной или чтобы сохранялись 1–2 ответные реакции в режиме 4-кратной стимуляции. Для взрослых при проведении в/в анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания такого уровня миорелаксации, составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч, а при ингаляционном наркозе — 0,3–0,4 мг кг/ч. Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку разным пациентам и при применении разных методов анестезии может требоваться различная скорость инфузии.
Режим дозирования для лиц пожилого возраста и для пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с нарушением функции почек
Стандартная доза Эсмерона для интубации лиц пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с нарушением функции почек во время обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг массы тела, рекомендованная скорость инфузии — 0,3–0,4 мг/кг/ч.
Дозирование для больных с избыточной массой тела и ожирением
При применении препарата больным с избыточной массой тела или ожирением (таковыми считаются лица, масса тела которых на 30% и более превышает идеальную), дозу следует снижать с учетом идеальной массы тела.
Дети. Для детей грудного возраста (28 дней–23 мес), детей (2–11 лет) и подростков (12–18 лет) рекомендованная доза для интубации во время обычной анестезии и поддерживающая доза такие же, как и у взрослых.
Во время непрерывного введения препарата детям скорость инфузии, исключая детей в возрасте 2–11 лет, которым может понадобиться более высокая скорость инфузии, такая же, как и у взрослых.
Для детей начальная скорость инфузии рекомендуется такая же, как и для взрослых и во время процедуры дозы следует корректировать для поддержки амплитуды мышечных сокращений на уровне 10% контрольной амплитуды или при мониторинге в режиме 2–3 реакции в ответ на серию в режиме 4-кратной стимуляции.
Процедуры в отделении интенсивной терапии
Эндотрахеальная интубация
Для интубации трахеи препарат используют в дозах, описанных выше для хирургических вмешательств.
Поддерживающая доза
Рекомендуется применять начальную дозу нагрузки — 0,6 мг/кг массы тела с дальнейшей непрерывной инфузией по мере восстановления степени мышечных сокращений до 10% контрольного уровня или будет получено 1–2 ответа при мониторинге в режиме 4-кратной стимуляции.
Дозу рокурония бромида всегда следует титровать индивидуально в зависимости от клинического ответа больного.
Рекомендованная начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 80–90% (1–2 ответа при стимуляции в режиме 4-кратной стимуляции) у взрослых пациентов составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч на протяжении 1-го часа введения, после чего на протяжении 6–12 ч необходимо снижать скорость введения в соответствии с индивидуальной реакцией больного. После достижения этого уровня индивидуальные требования относительно дозы остаются относительно постоянными.
В контролируемых клинических исследованиях была выявлена большая вариабельность между пациентами относительно часовой скорости инфузии, со средним значением 0,2–0,5 мг/кг/ч в зависимости от причины и степени органного(ых) нарушение(й), сопутствующего медикаментозного лечения и индивидуальных характеристик больного. Для обеспечения оптимального контроля больного настойчиво рекомендуется проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Исследована длительность введения препарата до 7 дней.
Эсмерон не рекомендуется применять для проведения ИВЛ при интенсивной терапии детей и больных пожилого возраста из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности препарата для этих категорий пациентов.

повышенная чувствительность к рокуронию или ионам бромида или любому другому компоненту препарата.

чаще всего отмечали боль/реакцию в месте инъекции, изменения основных показателей состояния организма и увеличение продолжительности нервно-мышечной блокады. Наиболее тяжелыми побочными действиями являются анафилактические и анафилактоидные реакции и связанные с ними симптомы.

Анафилаксия
Сообщается (очень редко) о возникновении тяжелых анафилактических реакций в результате применение миорелаксантов, включая Эсмерон. Анафилактические/анафилактоидные реакции: бронхоспазм, сердечно-сосудистые нарушения (например артериальная гипотензия, тахикардия, сосудистый коллапс), изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (например ангионевротический отек, крапивница). В некоторых случаях эти реакции были фатальными. В связи с возможной тяжестью этих реакций всегда необходимо учитывать возможность их возникновения и соблюдать соответствующие предупредительные меры.
Поскольку применение миорелаксантов может обусловить высвобождение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, при введении этих препаратов всегда необходимо учитывать возможное возникновение зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или общих реакций, обусловленных гистамином (анафилактоидных) реакций.
В ходе клинических исследований выявляли лишь незначительное повышение среднего уровня гистамина в плазме крови после быстрого болюсного введения рокурония бромида в дозе 0,3–0,9 мг/кг массы тела.
Удлинение нервно-мышечной блокады
Наиболее частой побочной реакцией вследствие применения миорелаксантов является удлинение периода их фармакологического действия. Степень этой реакции может варьировать от мышечной-скелетной слабости до глубокого и продолжительного паралича скелетных мышц, приводящего к дыхательной недостаточности или апноэ.
Миопатия
Сообщалось о миопатии после применения Эсмерона в комбинации с ГКС в отделении интенсивной терапии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Реакции в месте инъекции
Во время быстрой последовательной индукции анестезии сообщалось об ощущении боли при инъекции, особенно когда пациент еще находится в сознании и применяют пропофол. В клинических исследованиях боль при инъекции отмечали у 16% пациентов, которые подвергались быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола, и менее чем у 0,5% пациентов, которым проводилась быстрая последовательная индукция анестезии с применением фентанила и тиопентала.

Особые мероприятия безопасности
Эсмерон должен вводить пациенту только врач с опытом применения миорелаксантов или проводить инъекцию под контролем такого врача.
Поскольку препарат Эсмерон не содержит консерванта, р-р необходимо применять сразу после открытия флакона.
Если Эсмерон вводится через одну инфузионную систему с другими лекарственными препаратами, необходимо тщательно промывать систему (0,9% р-ром NaCl) между введением р-ра Эсмерон и препаратами, которые с ним не совместимы, а также если совместимость таковых не установлена.
Поскольку Эсмерон может стать причиной паралича дыхательных мышц, больным, которые применяют этот препарат, необходимо проводить ИВЛ, вплоть до адекватного восстановления самостоятельного дыхания.
Как и при применении других миорелаксантов, важно предусмотреть вероятные трудности интубации трахеи, особенно в случае применения препарата как составной методики быстрой последовательной индукции наркоза.
Как и при применении других миорелаксантов, известно о развитии остаточной кураризации после введения препарата Эсмерон. Для того чтобы предупредить осложнения, возникающие в результате остаточной кураризации, рекомендуется проводить экстубацию только после того, как восстановится нервно-мышечная проводимость. Также следует учитывать и другие факторы, которые могут вызвать остаточную кураризацию после экстубации в послеоперационный период (например лекарственное взаимодействие или состояние больного). Если применение миорелаксанта не является составляющей стандартной клинической практики, то следует рассмотреть возможность применения препаратов, восстанавливающих нервно-мышечную проводимость, особенно в тех случаях, когда возникновение остаточной кураризации наболее вероятно.
После введения миорелаксантов могут возникать анафилактические реакции. Всегда следует проводить профилактические меры, направленные на предупреждение таких реакций. Профилактические меры необходимо применять особенно при анафилактических реакциях на миорелаксанты в анамнезе, поскольку известны случаи перекрестной аллергической реакции на миорелаксанты.
В целом, после продолжительного применения миорелаксантов у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, отмечалась продолжительная мышечная релаксация. Для предотвращения возможного удлинения нервно-мышечной блокады и/или передозировки необходимо, чтобы на протяжении всего периода применения миорелаксантов осуществлялся мониторинг нервно-мышечной проводимости, а также пациентам применялись адекватное обезболивание и седативные препараты. Миорелаксанты следует вводить в тщательно подобранных дозах в соответствии с индивидуальной реакцией больного и при использовании соответствующей методики нервно-мышечного мониторинга.
Имеются регулярные сообщения о возникновении миопатии после продолжительного введения недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с терапией ГКС в отделении интенсивной терапии.
Поэтому для больных, получающих миорелаксанты и ГКС, период применения миорелаксанта должен быть по возможности наименее коротким. Если для интубации применяется сукцинилхолин, введение Эсмерона следует отложить до клинического восстановления нервно-мышечной блокады, вызванной сукцинилхолином.
Факторы, которые могут повлиять на фармакокинетику и/или фармакодинамику Эсмерона
Заболевания печени и/или желчевыводящих путей и почечная недостаточность
Поскольку рокурония бромид выводится с мочой и желчью, его следует с осторожностью применять у лиц с клинически выраженными заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью. У таких пациентов отмечали пролонгацию действия препарата в дозе 0,6 мг/кг массы тела.
Увеличение времени циркуляции
Состояния, связанные с увеличением времени циркуляции препарата в плазме крови, такие как сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и отеки, которые приводят к увеличению объема распределения, могут способствовать более позднему началу действия препарата. Продолжительность действия может быть также увеличена вследствие сниженного клиренса плазмы крови.
Заболевания нервно-мышечной системы
Как и другие миорелаксанты, Эсмерон следует с крайней осторожностью применять пациентам с заболеваниями нервно-мышечной системы или пациентам, которые перенесли полиомиелит, поскольку реакция на миорелаксанты может быть в этих случаях существенным образом изменена. Выраженность этих изменений могут быть различна. У больных с тяжелой миастенией или миастеническим синдромом (синдром Итона — Ламберта) прием препарата Эсмерон в невысоких дозах может вызывать выраженную нервно-мышечную блокаду, поэтому дозу Эсмерона следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.
Гипотермия
При проведении хирургического вмешательства при гипотермии блокирующий эффект Эсмерона на нервно-мышечную систему усиливается, а продолжительность действия увеличивается.
Ожирение
Как и другие миорелаксанты, Эсмерон может оказывать более длительный эффект, а спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости после его применения может также быть более длительным у больных с ожирением (в случае, если доза рассчитывается исходя из реальной массы тела).
Ожоги
У пациентов с ожогами может развиваться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам, в таком случае следует проводить подбор эффективной дозы методом титрования.
Состояния, которые могут усилить эффект Эсмерона
Гипокалиемия (например после продолжительной рвоты, диареи или терапии диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных переливаний), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия.
В связи с этим перед началом применения Эсмерона необходимо, по возможности, устранить тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, изменения рН крови или дегидратацию.
Дети. В настоящее время нет достаточных данных относительно применения рокурония бромида у новорожденных (0–1 мес). Препарат можно применять с 28-го дня жизни ребенка.
Опыт применения рокурония бромида для быстрой последовательной индукции анестезии у детей ограничен. Поэтому рокурония бромид не рекомендован для облегчения проведения интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции анестезии у детей.
Применение в период беременности и кормления грудью .Отсутствуют клинические данные о действии рокурония бромида в период беременности. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного воздействия препарата на течение беременности, эмбрионального/фетального развития, родов или постнатального развития.
Следует с осторожностью назначать препарат Эсмерон женщинам в период беременности.
В настоящее время не установлено, выделяется ли Эсмерон с грудным молоком. Эсмерон можно применять в период кормления грудью только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работу с другими механизмами. Поскольку препарат Эсмерон применяют как вспомогательное средство при проведении общей анестезии, следует придерживаться обычных предупредительных мер после общей анестезии для амбулаторных пациентов.

нижеприведенные лекарственные средства влияют на эффективность и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов.
Влияние лекарственных средств на эффективность Эсмерона
Усиление эффекта
Галогенизированные ингаляционные анестетики усиливают нервно-мышечную блокаду, вызванную Эсмероном. Этот эффект становится заметен только при введении поддерживающих доз. Восстановление нервно-мышечной проводимости с помощью ингибиторов ацетилхолинестразы может угнетаться.
После интубации с применением сукцинилхолина продолжительное сопутствующее применение ГКС и Эсмерона в отделении интенсивной терапии может привести к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады или к миопатии.
Препараты других групп: антибиотики (аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, антибиотики ряда ациламинопенициллина); диуретики, хинидин и его изомер хинин, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин, вводимый в/в, бупивакаин — эпидурально) и введение фенитоина или блокаторов α-адренорецепторов.
Рекураризацию отмечали после постоперационного введения аминогликозидов, линкозамида, полипептидных и ациламинопенициллиновых антибиотиков, хинидина, хинина и солей магния.
Снижение эффекта
Предшествующее продолжительное введение фенитоина или карбамазепина; ингибиторы протеаз (габексат, улинастатин).
Изменение эффекта
Введение других недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с препаратом Эсмерон может быть причиной снижения или повышения нервно-мышечной блокады, в зависимости от очередности введения и примененного миорелаксанта.
Сукцинилхолин, который вводят после препарата Эсмерон, может усиливать или ослаблять нервно-мышечную блокаду, вызванную препаратом Эсмерон.
Влияние Эсмерона на другие лекарственные препараты
Комбинация Эсмерона с лидокаином может катализировать действие лидокаина.
Несовместимость
Установлено, что Эсмерон несовместим в одном шприце с такими препаратами: амфотерицин, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрия сукцинат, инсулин, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолон, тиопентал, триметоприм и ванкомцин.
Эсмерон несовместим также с интралипидом.
Препарат Эсмерон нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, исключая указанные ниже.
Совместимость при смешивании с другими лекарственными средствами
Установлено, что в концентрациях 0,5 мг/мл и 2 мг/мл Эсмерон совместим с 0,9% р-ром натрия хлорида, 5% р-ром глюкозы, 5% р-ром глюкозы в 0,9% р-ре натрия хлорида, стерильной водой для инъекций, р-ром Рингера и Гемацелем. Инфузию необходимо начать сразу после приготовления р-ра препарата и завершить в течение 24 ч. Неиспользованный р-р хранению не подлежит.

Симптомы: продолжительная релаксация мышц.
В случае передозировки и продолжительной нервно-мышечной блокаде больному необходимо продолжать проведение ИВЛ и седативной терапии. В начале восстановления спонтанного дыхания следует ввести адекватную дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы (например неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин). Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не устраняет нервно-мышечную блокаду, вызванную Эсмероном, то следует продолжать ИВЛ вплоть до полного восстановления спонтанного дыхания. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.

хранить в защищенном от света месте при температуре 2–8 °С
Особые условия хранения. Препарат можно хранить не в холодильнике при температуре до 30 °С не больше 12 нед. После хранения Эсмерона вне холодильника его нельзя возвращать в холодильник для дальнейшего хранения.
После разведения препарата р-рами для инфузий, указанными в разделе ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, химическая и физическая стабильность при применении была продемонстрирована на протяжении 72 ч при температуре 30 °С. Поскольку Эсмерон не содержит консервантов, р-р следует использовать сразу после вскрытия флакона. С микробиологической точки зрения разведенный препарат необходимо использовать немедленно.
Если р-р не использован немедленно, ответственным по определению периода и условий его хранение до применения является врач, который вводит препарат. Это время не должно превышать 24 ч при температуре 2–8 °С при условии, что разведение препарата проводилось при соблюдении условий строгой асептики.