ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ЕСПРІТАЛ 30
(ESPRITAL® 30)
ЕСПРІТАЛ 45
(ESPRITAL® 45)
Склад:
1 таблетка містить міртазапіну 30 мг або 45 мг;
допоміжні речовини:
Еспрітал 30: лактоза, моногідрат, гідроксипропіл целюлоза, крохмаль кукурудзяний, целюлоза мікрокристалічна, крохмаль преже латинізований, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат, тальк, гіпромелоза, макрогол 6000, титану діоксид (Е 171), заліза оксид жовтий (Е 172), заліза оксид червоний (Е 172);
Еспрітал 45: лактоза, моногідрат, гідроксипропіл целюлоза, крохмаль кукурудзяний, целюлоза мікрокристалічна, крохмаль преже латинізований, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат, тальк, гіпромелоза, макрогол 6000, титану діоксид (Е 171).
Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою.
Фармакотерапевтична група. Антидепресанти. Код АТС N06A X11.
Клінічні характеристики.
Показання. Тяжкі депресивні розлади у дорослих.
Протипоказання.
– Підвищена чутливість до міртазапіну або до будь-яких інших компонентів препарату;
– вагітність;
– період годування груддю;
– супутнє застосування інгібіторів МАО (моноамін оксидази).
Спосіб застосування та дози.
Дорослі
Лікування слід розпочинати з добової дози 15 мг. Звичайно для досягнення оптимального терапевтичного ефекту необхідно підвищувати дозу Ефективна добова доза коливається в межах 15 - 45 мг. Звичайна добова доза становить 30 мг.
Пацієнти літнього віку
Рекомендовано застосовувати ті ж самі дози, що й у дорослих.
Таблетки необхідно ковтати, не розжовуючи і запиваючи невеликою кількістю рідини. Розпад та виведення міртазапіну може бути сповільнено у хворих з нирковою чи печінковою недостатністю. Це треба мати на увазі при призначені Еспріталу вищезазначеним категоріям пацієнтів (необхідно використовувати по можливості найменше дозування).
Період напівввиведення міртазапіну становить 20 - 40 годин, тому однією з переваг Еспріталу є можливість прийому один раз на добу. Даний препарат слід застосовувати одноразово ввечері перед сном. Еспрітал також можливо вводити в менших дозах рівномірно розподілених на протязі доби (вранці та ввечері).
Лікування необхідно продовжувати до повного зникнення симптомів протягом 4 - 6 місяців. В подальшому відміну препарату слід проводити поступово.
У випадку коли доза препарату підібрана правильно, позитивний терапевтичний ефект виявляється через 2 - 4 тижня. У випадку недостатньої ефективності доза може бути підвищена до максимальної. При відсутності терапевтичного ефекту протягом наступних 2 - 4 тижнів лікування повинно бути припинено.
Побічні реакції. У пацієнтів, що страждають на депресію виявляється безліч симптомів, пов’язаних із самою хворобою, тому інколи буває важко визначити, які саме симптоми є наслідком хвороби, а які виникають внаслідок лікування міртазапином.
Побічні реакції розподілені за системою органів, частота їхнього виникнення визначена таким чином: поширені (від ≥ 1/100 до < 1/10), непоширені (від ≥ 1/1000 до < 1/100), рідко поширені (від ≥ 1/10000 до < 1/1000), дуже рідко поширені (< 1/10000).
Системи органів | Поширені | Непоширені | Рідко поширені | Дуже рідко поширені | Частота невідома |
Системи крові та лімфи | Пригнічення кісткового мозку (гранулоцит опенія, агранулоцит оз, апластич-на анемія, тромбоцит опе-нія), еозинофілі я | ||||
Нервова система | Сонливість, седатація, головний біль | Летаргія, запаморо-чення, тремор |
Парестезія, втомленість ніг, синкопе |
Міоклонія |
Судоми (крововиливи), серотонін овий синдром, парестезія слизової обо-лонки порожнини рота |
Шлунково-кишкові розлади | Сухість у роті | Нудота, діарея, блювання | Оральна гіпоестезія |
|
Набряк слизової оболонки ротової порожнини |
Шкіра та підшкірна клітковина | Екзантема | ||||
Кістково-м’язова система |
Артралгія, міальгія, біль у спині |
||||
Ендокринна система | Порушення секреції антидіуретичного гормона | ||||
Метаболічні розлади | Посилення апетиту, збільшення ваги | Гіпонатріємія | |||
Судинні розлади | Ортоста-тична гіпотензія |
Артеріальна гіпотензія |
|||
Загальні прояви |
Периферич-ні набряки, втома |
||||
Гепатобі-ліарна система | Підвищення активності трансаміназ плазми крові | ||||
Психічні порушення |
Порушення сну, сплутаність свідомості, неспокій, безсоння |
Нічні кошмари, манія, ажитація, галюцинації, психомотор-на збудже-ність (у т. ч. акатизія, гіперкінезія) |
Суїцид альні настрої, суїцидальна поведінка |
На зважаючи на те, що міртазапин не викликає привикання, дослідження свідчать, що різке припиненні його прийому після тривалого лікування інколи може спричинити симптоми абстиненції. Більшість абстинент них реакцій є легкими і само обмежуваними. Про такі абстинент ні симптомами як нудота, неспокій та збудження повідомлялося найчастіше. Лікування міртазапином слід припиняти поступово.
Передозування.
Симптоми: надмірна седативна дія, дезорієнтація, тахікардія, незначна артеріальна гіпо- або гіпертензія.
Лікування включає стандартні заходи; зокрема, важливо провести промивання шлунка, забезпечити симптоматичну терапію. Міртазапін виводиться з організму шляхом гемодіалізу. Специфічного антидоту не існує.
Застосування у період вагітності або годування груддю. Не рекомендується застосовувати препарат під час вагітності. У період лікування слід припинити годування груддю.
Діти. Препарат не показаний для лікування дітей і підлітків віком до 18 років.
Особливості застосування.
Суїцид/суїцид альні думки або клінічне погіршення
Депресія, пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, завдавання собі шкоди та суїциду (випадки, пов’язані з суїцидом). Цей ризик триває до виникнення вираженої ремісії. Оскільки покращання може не настати протягом перших кількох тижнів лікування або більше, пацієнти мають перпбувати під ретельним спостереженням до настання такого покращання. Згідно з загальним клінічним досвідом, ризик суїциду може підвищуватись на ранніх стадіях одужання.
Відомо, що пацієнти з суїцидальними випадками в анамнезі, або пацієнти, які проявляють виражений ступінь суїцидального мислення ще до початку лікування, мають вищий ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства та мають перебувати під ретельним контролем протягом усього лікування.
Ретельне спостереження за пацієнтами, особливо з високим ризиком до суїцидальної поведінки, має супроводжуватися терапією антидепресантами, особливо при початковій терапії та після зміни дозування. Пацієнтів (та доглядачів пацієнтів) необхідно попереджати про необхідність звертати увагу на будь-які клінічні прояви, суїцидальну поведінку або думки та незвичайні зміни в поведінці, та звертатися по медичні рекомендації негайно, якщо такі симптоми присутні.
Беручи до уваги можливість самогубства, особливо на початку лікування, пацієнту необхідно давати мінімально необхідну кількість таблеток Еспрітал.
Пригнічення діяльності кісткового мозку
Протягом лікування препаратом Еспрітал можливе пригнічення діяльності кісткового мозку, що зазвичай проявляється гранулоцит опенією або агранулоцит озом.
Можливі поодинокі випадки агранулоцит озу, в більшості випадків оборотні, але в деяких випадках із летальним наслідком. Лікар має звертати увагу на такі симптоми, як гарячка, біль у горлі, стоматит або інші ознаки інфекції. Коли виникають такі симптоми, лікування необхідно припинити та зробити аналіз крові.
Жовтяниця
Лікування необхідно припинити, якщо виникне жовтяниця.
Стани, які потребують лікарського нагляду
Обережне дозування, а також регулярне та ретельне спостереження необхідні пацієнтам з наступними станами:
– епілепсія та органічні ураження головного мозку: епілептичні напади виникають рідко при лікуванні міртазапіном, як і при лікуванні іншими антидепрессантами. Препарат необхідно застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з епілептичними нападами в анамнезі. Лікування необхідно припинити пацієнтам, у яких розвиваються епілептичні напади, або коли спостерігається збільшення частоти епілептичних нападів;
– печінкова недостатність: після застосування перорально 15 мг міртазапіну кліренс міртазапіну зменшується приблизно на 35 % у хворих з печінковою недостатністю легкого або помірного ступеня тяжкості порівняно з пацієнтами з нормальною функцією печінки. Середня плазмова концентрація міртазапіну збільшується приблизно на 55 %. Призначаючи 30 мг мітразапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта;
– ниркова недостатність: після одноразового перорального застосування 15 мг міртазапіну у пацієнтів з нирковою недостатністю помірного ступеня тяжкості (10 мл/хв ≤ кліренс креатині ну < 40 мл/хв) або тяжкого ступеня (кліренс креатині ну < 10 мл/хв) кліренс міртазапіну знижується приблизно на 30 % та 50 % відповідно порівняно зі здоровими людьми. Середня концентрація міртазапіну в плазмі крові підвищується на 55 % та 115 % відповідно. Призначаючи 30 мг мітразапіну, слід враховувати співвідношення користь/потенціальний ризик для пацієнта та контролю вати кліренс креатині ну;
– захворювання серця, такі як порушення провідності, стенокардія та нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Такі випадки потребують звичайних застережних заходів та призначення супутньої терапії з обережністю;
– артеріальна гіпотензія;
– цукровий діабет: у пацієнтів, хворих на діабет, антидепресанти можуть впливати на рівень глюкози в крові. Може виникнути необхідність корекції дози інсуліну та/або дози пероральних гіпоглікемічних препаратів та рекомендується ретельне спостереження.
Як при застосуванні інших антидепресантів, необхідно взяти до уваги наступне:
– при застосуванні антидепресантів пацієнтами, хворими на шизофренію або інші психічні розлади, можуть загострюватися психотичні симптоми; можуть стати інтенсивнішими параної дальні думки;
– при лікуванні депресивної фази біполярного розладу, вона може перейти в маніакальну фазу. Необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з маніакальними або гіпоманіакальними проявами в анамнезі. Застосування міртазапіну необхідно припинити, якщо пацієнт входить у маніакальну фазу;
– хоча звикання до препарату не виникає, але раптове припинення лікування після тривалого застосування може інколи призводити до симптомів відміни. Більшість реакцій відміни проявляються незначними клінічними симптомами та проходять самі по собі. Серед різноманітних симптомів відміни можуть бути запаморочення, збудження, неспокій, головний біль та нудота. Рекомендується поступово припиняти лікування міртазапіном;
– необхідно бути обережними при лікуванні пацієнтів з розладами сечовиділення, в т. ч. як наслідок гіпертрофії передміхурової залози, пацієнтів з гострою закрито кутовою глаукомою та підвищеним внутрішньо очним тиском;
– акатизія/психомоторне збудження: застосування антидепресантів пов’язане з розвитком акатизії, що характеризувалася суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися разом з неможливістю спокійно сидіти або стояти. Ці симптоми можуть виникнути протягом перших кількох тижнів лікування, тому збільшення дози може бути шкідливим для здоров’я.
Гіпонатріємія
Пацієнти літнього віку або пацієнти, що застосовують супутню терапію, що може спричинити гіпонатріємію, потребують застосування застережних заходів.
Серотонін овий синдром
Взаємодія з серотонінергічними активними речовинами: серотонін овий синдром може виникнути, коли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну застосовуються супутньо з іншими серотонінергічними активними речовинами. Симптомами серотонін ового синдрому можуть бути гіпертермія, ригідність м’язів, міоклонія, автономна нестабільність із можливими швидкими коливаннями життєво важливих показників. Зміни психічного стану включають сплутаність свідомості, роздратованість та крайнє збудження, що прогресує до деліріуму та коми. Серотонін овий синдром виникає дуже рідко у пацієнтів, яких лікують тільки міртазапіном.
Пацієнти літнього віку
Призначаючи препарат пацієнтам літнього віку, необхідно брати до уваги небажані ефекти від вживання антидепресантів.
Лактоза
Препарат містить лактозу. Пацієнтам з рідкісними спадковими захворюваннями непереносимості галактози, Lapp-лактазною недостатністю або порушенням всмоктування глюкози-галактози не можна приймати цей лікарський засіб.
Не рекомендується вживати алкогольні напої під час лікування.
Здатність впливати на швидкість реакцій при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами.
Під час лікування міртазапіном сповільнюється реакція та знижується пильність в осіб, які займаються діяльністю, що вимагає високої швидкості психічних і фізичних реакцій, прийняття швидкого рішення (наприклад, керування транспортними засобами, обслуговування машин і механізмів, робота на висоті тощо).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Фармакодинамічні взаємодії
Міртазапин не слід застосовувати одночасно з інгібіторами моноамін оксидази (МАО) або протягом двох тижнів після припинення терапії інгібіторами MAO (можливі розлади з боку серцево-судинної системи).
Міртазапін потенціює седативний ефект бензодіазепінів та інших заспокійливих засобів. Тому слід застерігати пацієнтів від вживання алкоголю під час лікування міртазапіном.
Міртазапін може потенціювати депресорний ефект алкоголю і, в окремих випадках, призводити до ортостатичної гіпотензії. Пацієнти не повинні вживати алкогольні напої під час лікування.
Якщо разом з міртазапином застосовуються інші серотонергічні препарати (наприклад, селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) є ризик їхньої взаємодії, яка може привести до розвитку серотонін ового синдрому. Із інформації, отриманої після продажу, випливає, що серотонін овий синдром виникає вкрай рідко у пацієнтів, яки приймали лише міртазапин або у поєднанні з СІЗЗС. Якщо таке поєднання вважається терапевтично необхідним, слід обережно провести коригування дози, а також ретельно спостерігати за хворим, аби вчасно виявити початок серотонергічної гіперстимуляції.
Не виявлено взаємодії між міртазапіном та літієм, нейролептиками, антибіотиками, анальгетиками та антикоагулянтами. Міртазапін не індукує активність печінкових ферментів при будь-якому методі визначення, тому його застосування не провокує негативних впливів.
Фармакокінетичні взаємодії.
Міртазапін майже повністю метаболізується CYP2D6 та CYP3A4, і меншою мірою CYP1A2. Дослідження медикаментозної взаємодії показали, що пароксетин, інгібітор CYP2D6, не має жодного впливу на фармакокінетику міртазапіну за стійкого стану. При одночасному введенні кетоконазолу, потужного інгібітора CYP3A4, підвищуються пікові значення у плазмі, а також значення AUC міртазапіну приблизно на 40 % і 50 % відповідно. Слід з обережністю одночасно застосовувати міртазапін і потужні інгібітори CYP 3A4, інгібітори ВІЛ протеази, азолові протигрибкові засоби, еритроміцин або нефазодон.
Карбамазепін, індуктор CYP3A4, прискорює кліренс міртазапіну майже удвічи, що призводить до 45 – 60 % зниження концентрації міртазапіну в плазмі. Якщо карбамазепін або інший індуктор метаболізму в печінці (наприклад, рифампіцмн або фенітоїн) додається до лікування міртазапіном, дозу міртазапіну слід збільшити. Якщо лікування таким препаратом припиняється, може виникнути необхідність у зменшенні дози міртазапіну.
При одночасному застосуванні циметидину біодоступність міртазапіну може зрости більше ніж на 50 %. Якщо розпочинається одночасний прийом циметидину, дозу міртазапіну доводиться зменшувати, або збільшувати після закінчення лікування циметидином.
При медикаментозній взаємодії in vivo, міртазапин не впливє на фармакокінетику рисперидону або пароксетину (субстрат CYP 2D6), карбамазепину (субстрат CYP3A4), амітриптиліну та циметидину.
Міртазапін у дозі 30 мг 1 раз на добу спричинює невелике, але статистично значуще зростання МНО у суб’єктів, які приймають варфарин. При застосуванні вищих доз міртазапіну не можна виключити більш виражений ефект, при одночасному прийомі варварину та міртазапіну рекомендується контролю вати МНО.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Міртазапін є антагоністом a2-пресинаптичних рецепторів центральної дії. Він підвищує норадренергічну та серотонінергічну нейротрансмісію та полегшує вивільнення серотоніну. Підвищення серотонінергічної нейротрансмісії специфічно опосередковане 5-HT1-рецепторами, тому що 5-HT2- та 5-HT3-рецептори блокуються міртазапіном.
Гістамінопосередкована Н1-антагоністична активність міртазапіну обумовлює його седативні властивості.
Міртазапін майже не проявляє антихолінергічну активність і в терапевтичних дозах практично не впливає на серцево-судинну систему.
Фармакокінетика. При пероральному прийомі міртазапін швидко та ефективно всмоктується (біодоступність становить близько 50 %), досягаючи максимальної концентрації в плазмі крові приблизно через 2 години. Близько 85 % міртазапіну зв’язується з білками плазми. Період напів виведення становить 20 - 40 годин. Така тривалість періоду напів виведення дає можливість застосовувати міртазапін 1 раз на добу. Стабілізація рівня препарату в крові досягається через 3 - 4 дні прийому, і в подальшому не відбувається його накопичення. У рекомендованих дозах фармакокінетика міртазапіну є лінійною.
Протягом кількох днів міртазапін зазнає значних метаболічних перетворень та елімінується з сечею та калом. Деметилювання та окислення з наступною кон’югацією є основними процесами біо трансформації препарату.
Метаболізм міртазапіну може зменшуватись в умовах ниркової або печінкової недостатності.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості:
Еспрітал 30: червоно-коричневі овальні таблетки, вкриті оболонкою, які мають розподільу риску на одному боці.
Еспрітал 45: білі овальні таблетки, вкриті оболонкою.
Термін придатності.
2 роки.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.
Зберігати в недоступному для дітей місці.
Упаковка.
По 10 таблеток у блістері; по 3 блістери в упаковці.
Категорія відпуску.
За рецептом.
Виробник.
АТ «Зентіва».
Місцезнаходження.
Укабеловни, 130, 102 37 Прага 10, Долні Мєхолупи, Чеська Республіка.
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:
ЭСПРИТАЛ 30
табл. п/о 30 мг, № 30
Миртазапин | 30 мг |
№ UA/2933/01/02 от 18.11.2009 до 18.11.2014
ЭСПРИТАЛ 45
табл. п/о 45 мг, № 30
Миртазапин | 45 мг |
№ UA/2933/01/03 от 18.11.2009 до 18.11.2014
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:
Фармакодинамика. Миртазапин является антагонистом α-пресинаптических рецепторов центрального действия. Он повышает норадренергическую и серотонинергическую нейротрансмиссию и облегчает высвобождение серотонина. Повышение серотонинергической нейротрансмиссии специфически опосредовано 5-НТ1-рецепторами, поскольку 5-НТ2 и 5-НТ3-рецепторы блокируются миртазапином. Гистаминопосредованная Н1-антагонистическая активность миртазапина обусловливает его седативные свойства.
Миртазапин почти не проявляет антихолинергическую активность и в терапевтических дозах практически не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Фармакокинетика. При пероральном приеме миртазапин быстро всасывается (биодоступность составляет около 50%), достигая максимальной концентрации в плазме крови приблизительно через 2 ч. Около 85% миртазапина связывается с белками плазмы крови. T1/2 составляет 20–40 ч. Такая продолжительность T1/2 дает возможность применять миртазапин 1 раз в сутки. Стабилизация уровня препарата в плазме крови достигается через 3–4 дня приема, и в дальнейшем не происходит его накопления. В рекомендуемых дозах фармакокинетика миртазапина линейная.
На протяжении нескольких дней миртазапин подвергается значительным метаболическим преобразованиям и элиминируется с мочой и калом. Деметилирование и окисление с последующей конъюгацией являются основными процессами биотрансформации препарата.
Метаболизм миртазапина может снижаться при почечной или печеночной недостаточности.
ПОКАЗАНИЯ:
тяжелые депрессивные расстройства у взрослых.
ПРИМЕНЕНИЕ:
Взрослые. Лечение следует начинать с суточной дозы 15 мг. Обычно для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо повышать дозу. Эффективная суточная доза колеблется в пределах 15–45 мг. Обычная суточная доза составляет 30 мг.
Пациенты пожилого возраста. Рекомендуют применять те же дозы, что и у взрослых.
Таблетки необходимо глотать, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости. Метаболизм и выведение миртазапина может быть замедлено у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Это следует учитывать при назначении Эспритала вышеуказанным категориям пациентов (необходимо использовать по возможности минимальную эффективную дозу).
T1/2 миртазапина составляет 20–40 ч, поэтому одним из преимуществ Эспритала является возможность приема препарата 1 раз в сутки. Препарат следует применять однократно вечером перед сном. Эспритал также можно применять в более низких дозах, равномерно распределенных в течение суток (утром и вечером).
Лечение необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов на протяжении 4–6 мес. В дальнейшем отмену препарата следует проводить постепенно.
Если доза препарата подобрана правильно, положительный терапевтический эффект развивается через 2–4 нед. При недостаточной эффективности доза может быть повышена до максимальной. При отсутствии терапевтического эффекта на протяжении следующих 2–4 нед лечение должно быть прекращено.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
повышенная чувствительность к миртазапину или другим компонентам препарата; период беременности и кормления грудью; сопутствующее применение ингибиторов МАО.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
для пациентов с депрессией характерно множество симптомов, связанных с самой болезнью, поэтому иногда бывает тяжело определить, какие именно симптомы возникают вследствие терапии миртазапином.
Побочные эффекты распределены по системам органов, частота возникновения определена следующим образом: часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), иногда (<1/10 000).
Система органов | Часто | Нечасто | Редко | Иногда | Частота неизвестна |
Система крови и лимфатическая система | — | — | — | — | Угнетение функции костного мозга (гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения), эозинофилия |
Нервная система | Сонливость, седация, головная боль | Летаргия, головокружение, тремор | Парестезии, утомляемость нижних конечностей, синкопе | Миоклония | Судороги, кровоизлияния, серотониновый синдром, парестезии слизистой оболочки полости рта |
ЖКТ | Сухость во рту | Тошнота, диарея, рвота | Оральная гипестезия | — | Отек слизистой оболочки полости рта |
Кожа и подкожная клетчатка | — | Экзантема | — | — | — |
Костно-мышечная система | — | Артралгия, миалгия, боль в спине | — | — | — |
Эндокринная система | — | — | — | — | Нарушение секреции антидиуретического гормона |
Метаболизм | Повышение аппетита, уменьшение массы тела | — | — | — | Гипонатриемия |
Сосуды | — | Ортостатическая гипотензия | Артериальная гипотензия | — | — |
Общие нарушения | — | Периферические отеки, утомляемость | — | — | — |
Гепатобилиарная система | — | — | — | Повышение активности трансаминаз в плазме крови | — |
Психические нарушения | — | Нарушения сна, спутанность сознания, беспокойство, бессонница | Кошмарные сновидения, мания, ажитация, галлюцинации, психомоторное возбуждение (в том числе акатизия, гиперкинезия) | — | — |
Несмотря на то что миртазапин не вызывает привыкания, исследования свидетельствуют, что резкое прекращении приема препарата после продолжительного лечения иногда может вызвать симптомы абстиненции. Большинство абстинентных реакций легкие самообратимы. О таких симптомах абстиненции, как тошнота, беспокойство и возбуждение сообщалось чаще всего. Лечение миртазапином следует прекращать постепенно.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, членовредительства и суицида. Этот риск сохраняется до достижения стабильной ремиссии. Поскольку улучшение может не развиться в первые несколько недель лечения или дольше, за состоянием пациента следует тщательно наблюдать до наступления клинического улучшения. Исходя из клинического опыта, риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.
Известно, что у пациентов с суицидальными действиями в анамнезе, или проявляющих выраженную степень суицидального мышления еще до начала лечения, повышен риск возникновения суицидальных мыслей или действий, и такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего лечения.
Тщательное наблюдение пациентов, особенно с высоким риском суицидального поведения, должно сочетаться с терапией антидепрессантами, особенно в начале терапии препаратом и после изменения дозирования. Пациентов (и ухаживающих лиц) необходимо предупреждать о необходимости обращать внимание на любые клинические проявления, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении, и при возникновении таких симптомов немедленно обращаться к врачу.
Принимая во внимание риск суицида, особенно в начале лечения, пациенту необходимо выдавать минимальное необходимое количество таблеток Эспритал.
Угнетение функции костного мозга
На протяжении лечения препаратом Эспритал возможно угнетение функции костного мозга, обычно проявляющееся гранулоцитопенией или агранулоцитозом.
Возможны единичные случаи агранулоцитоза, в большинстве случаев обратимого, но в некоторых случаях с летальным исходом. Врач должен обращать внимание на такие симптомы, как лихорадка, боль в горле, стоматит или другие признаки инфекции. Когда возникают такие симптомы, лечение необходимо прекратить и провести анализ крови.
Желтуха
При возникновении желтухи терапию следует прекратить.
Состояния, требующие наблюдения врача
Осторожность в дозировании, а также регулярное и тщательное наблюдение необходимо при следующих состояниях:
•эпилепсия и органические поражения головного мозга: эпилептические приступы возникают редко при лечении миртазапином, как и при лечении другими антидепрессантами. Препарат необходимо применять с особой осторожностью у пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе. Терапию следует прекратить при развитии эпилептических приступов или повышении частоты их возникновения;
•печеночная недостаточность: после перорального применения 15 мг миртазапина клиренс миртазапина уменьшается приблизительно на 35% у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Средняя плазменная концентрация миртазапина повышается приблизительно на 55%. При применении 30 мг митразапина необходимо учитывать соотношение польза/потенциальный риск;
•почечная недостаточность: после однократного перорального применения 15 мг миртазапина у пациентов с умеренной (10 мл/мин < клиренс креатинина <40 мл/мин) или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <10 мл/мин) клиренс миртазапина снижается приблизительно на 30% и 50% соответственно по сравнению со здоровыми лицами. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови повышается на 55 и 115% соответственно. При применении 30 мг митразапина следует учитывать соотношение польза/потенциальный риск для пациента и контролировать клиренс креатинина;
•заболевания сердца, такие как нарушение проводимости, стенокардия и недавно перенесенный инфаркт миокарда. Такие случаи требуют обычных предупредительных мер и назначения сопутствующей терапии с осторожностью;
•артериальная гипотензия;
•сахарный диабет: у пациентов с сахарным диабетом антидепрессанты могут влиять на уровень глюкозы в крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина и/или пероральных гипогликемизирующих препаратов и рекомендуют тщательное наблюдение.
Как и при применении других антидепрессантов, необходимо принять во внимание следующее:
•при применении антидепрессантов у пациентов с шизофренией или другими психическими нарушениями могут обостряться психотические симптомы; может увеличиваться выраженность параноидальных мыслей;
•при лечении депрессивной фазы биполярного расстройства, она может перейти в маниакальную фазу. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациента с маниакальными или гипоманиакальными проявлениями в анамнезе. Применение миртазапина необходимо прекратить, если у пациента начинается маниакальная фаза;
•хотя привыкание к препарату не возникает, но резкое прекращение лечения после продолжительного применения может иногда приводить к возникновению симптомов отмены. Большинство реакций отмены проявляются незначительными клиническими симптомами и проходят самостоятельно. Среди симптомов отмены могут быть головокружение, возбуждение, беспокойство, головная боль и тошнота. Рекомендуют прекращать лечение миртазапином постепенно.
Период беременности и кормления грудью. Не рекомендуют применять препарат в период беременности. В период лечения необходимо прекратить кормление грудью.
Дети. Препарат противопоказан для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:
не выявлено взаимодействия между миртазапином и литием, нейролептиками, антибиотиками, анальгетиками и антикоагулянтами. Миртазапин не индуцирует активность печеночных ферментов при любом методе определения, поэтому его применение не провоцирует отрицательное влияние.
Фармакокинетические взаимодействия
Миртазапин почти полностью метаболизируется CYP 2D6 и CYP 3A4, и в меньшей степени — CYP 1A2. Исследования медикаментозного взаимодействия показали, что пароксетин, ингибитор CYP 2D6, не оказывает влияния на фармакокинетику миртазапина в равновесном состоянии. При одновременном введении кетоконазола, мощного ингибитора CYP 3A4, повышается максимальная концентрация в плазме крови, а также значение AUC миртазапина приблизительно на 40 и 50% соответственно. Необходимо с осторожностью одновременно применять миртазапин и мощные ингибиторы CYP 3A4, ингибиторы ВИЧ-протеазы, азоловые противогрибковые средства, эритромицин или нефазодон.
Карбамазепин, индуктор CYP 3A4, ускоряет клиренс миртазапина почти в 2 раза, что приводит к 45–60% снижению концентрации миртазапина в плазме крови. Если карбамазепин или другой индуктор печеночного метаболизма (например рифампицин или фенитоин) применяют одновременно с миртазапином, дозу последнего необходимо повысить. Если лечение этими препаратом прекращается, может возникнуть необходимость в снижении дозы миртазапина. При одновременном применении циметидина биодоступность миртазапина может повышаться более чем на 50%. При одновременном применении циметидина, дозу миртазапина снижают, а после окончания лечения циметидином повышают.
При медикаментозном взаимодействии in vivo, миртазапин не влияет на фармакокинетику рисперидона или пароксетина (субстрат CYP 2D6), карбамазепина (субстрат CYP 3A4), амитриптилина и циметидина.
При применении миртазапина в дозе 30 мг 3 раза в сутки отмечают небольшое, но статистически значимое повышение МНО у пациентов, принимающих варфарин. При применении миртазапина в высоких дозах нельзя исключить более выраженный эффект, при одновременном приеме варварина и миртазапина рекомендуют контролировать МНО.
ПЕРЕДОЗИРОВКА:
симптомы: чрезмерное седативное действие, дезориентация, тахикардия, незначительная артериальная гипо- или гипертензия.
Лечение включает стандартные меры; в частности, важно провести промывание желудка, обеспечить симптоматическую терапию. Миртазапин выводится из организма путем гемодиализа. Специфического антидота нет,
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.