Вольтарен - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ВОЛЬТАРЕН^®

(VOLTAREN^®)

Склад:

діюча речовина: диклофенак натрію;

3 мл розчину містять 75 мг диклофенаку натрію (25 мг/мл);

допоміжні речовини: маніт (Е 421), натрію мета бісульфіт (E 223), спирт бензиловий, пропиленгліколь, вода для ін’єкцій, натрію гідроксид.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група. Не стероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти та споріднені сполуки. Код ATC M01A B05.

Клінічні характеристики.

Показання.

Препарат при внутрішньом’язовому введенні призначений для лікування:

• Запальних та дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого   спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;

• гострих нападів подагри;

• ниркової та біліарної колік;

• болю та набряку після травм і операцій;

• тяжких нападів мігрені.

Препарат при введенні у вигляді внутрішньо венних інфузій призначений для лікування або профілактики після операційного болю.

Протипоказання.

• Відома гіпер чутливість до діючої речовини, мета бісульфіту або будь-яких інших компонентів препарату.

• Алергічна реакція на інші не стероїдні протизапальні засоби, наприклад, ацетил саліцилову кислоту, ібупрофен, яка може виражатися нападами астми, ринітом, висипами на шкірі, набряком обличчя.

• Активна виразка шлунка або кишечнику, кровотеча або перфорація.

• Тяжка форма печінкової або ниркової недостатності.

• Виражена серцева недостатність.

• III триместр вагітності.

• Період годування груддю.

• У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям та підліткам.

Спосіб застосування та дози.

Загальна рекомендація – дозу слід підбирати індивідуально, починаючи з мінімальної ефективної дози, та слід приймати протягом найменш можливого терміну.

Препарат Вольтарен^®, розчин для ін’єкцій не застосовувати більше ніж 2 дні; у разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторіями Вольтарен^®.

Внутрішньом’язова ін’єкція

З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці внутрішньом’язової ін’єкції потрібно виконувати наступні правила.

Доза зазвичай становить одну ампулу 75 мг на добу шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза. У тяжких випадках (наприклад, коліки), добову дозу можна збільшити до двох ін’єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін’єкції в кожну сідницю). У якості альтернативи одну ампулу по 75 мг можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату Вольтарен^® (наприклад, таблетками, супозиторіями) до загальної максимальної добової дози 150 мг.

В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням однієї ампули 75 мг, дозу вводять при можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той же самий день (за необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у перший день.

Внутрішньо венні інфузії

Вольтарен^® розчин для ін’єкцій, не слід вводити у вигляді внутрішньо венної болюсної ін’єкції.

Безпосередньо перед початком внутрішньо венної інфузії Вольтарен^®, залежно від необхідної її тривалості, слід розвести у 100 - 500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або     5 % розчину глюкози, буферизованого розчином бікарбонату натрію для ін’єкції (0,5 мл 8,4 % розчину або 1 мл 4,2 % або відповідний об’єм іншої концентрації), що взяли зі щойно відкритого контейнера; додати до цього розчину вміст однієї ампули препарату Вольтарен^®. Використовувати можна тільки прозорі розчини. Якщо в розчині є кристали або осад, для інфузії його застосовувати не можна.

Рекомендовані два альтернативні режими дозування препарату Вольтарен^® розчину для ін’єкцій. Для лікування помірного і тяжкого після операційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хвилин до 2 годин. У разі необхідності лікування можна повторити через кілька годин, але доза не має перевищувати 150 мг протягом будь-якого періоду у 24 години.

Для профілактики після операційного болю через 15 хв-1 годину після хірургічного втручання потрібно ввести навантажувальну дозу 25-50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг/годину аж до максимальної добової дози 150 мг.

Побічні реакції.

Побічні реакції на препарат описані в такому порядку за частотою, перші – найчастіші, з застосуванням такої градації: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто

(≥ 1/1,000, < 1/100); рідко (≥ 1/10,000, < 1/1,000); надзвичайно рідко (< 1/10,000), включаючи окремі повідомлення.

Наступні небажані ефекти включають явища, пов’язані з введенням препарату Вольтарен^® розчину для ін’єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку за умов короткострокового і довго тривалого застосування.

Інфекціі та інвазії: дуже рідко – абсцес у місці ін’єкції.

Порушення з боку   системи кровотворення: дуже рідко – тромбоцит опенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та а пластичну анемії), агранулоцит оз.

Порушення з боку імунної системи: рідко – гіпер чутливість, анафілактична та псевдо анафілактична реакції (включаючи гіпотензію та шок); дуже рідко – ангіо невротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні розлади: дуже рідко – дезорієнтація, депресія, інсомнія, нічні кошмари, дратівливість, психічні розлади.

Порушення з боку нервової системи: часто – головний біль, запаморочення; рідко – сонливість; дуже рідко – парестезія, порушення пам’яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, розлад відчуття смаку, інсульт, порушення відчуття при дотику.

Порушення з боку органів зору: дуже рідко – розлад зору, затуманення зору, диплопія.

Порушення з боку органів слуху та лабіринту: часто – вертиго; дуже рідко – дзвін у вухах, порушення слуху.

Порушення з боку серця: дуже рідко – відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда.

Порушення з боку судинної системи: дуже рідко – артеріальна гіпертензія, васкуліт.

Респіраторні, тора кальні та медіастинальні порушення: рідко – астма (включаючи диспное), бронхоспазм; дуже рідко – пневмоніт.

Порушення з боку травної системи: часто – нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія; рідко – гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішками крові, геморрагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечнику (з кровотечею або без неї, перфорації); дуже рідко – коліт (включаючи геморрагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит, глосит, глотковий розлад подібних до діафрагми інтестинальних стриктур, панкреатит.

Гепатобіліарні розлади: часто – збільшення рівня трансаміназ; рідко – гепатит, жовтуха, порушення функції печінки; дуже рідко – миттєвий гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.

Порушення з боку   шкіри та підшкірних тканин: часто – висипи; рідко – кропив’янка;

дуже рідко – бульозне висипання, екзема, еритема, різні види еритем, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, втрата волосся, реакція фото чутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.

Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко – гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.

Загальні порушення та порушення у місці введення препарату: часто – реакція на місці ін’єкції, біль, затвердіння; рідко – набряк, некроз у місці ін’єкції.

Передозування.

Симптоми. Типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. Передозування може спричинити такі симптоми як блювання, гастроінтестинальна кровотеча, діарея, запаморочення, дзвін у вухах або судоми. У випадку тяжкого отруєння можлива гостра ниркова недостатність та ураження печінки.

Лікування. Лікування гострого отруєння не стероїдними протизапальними засобами складається у першу чергу з підтримуючих заходів та симптоматичного лікування. Підтримуючі заходи та симптоматичне лікування необхідні для усунення таких ускладнень як гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, гастроінтестинальні порушення та пригнічення дихання.

Особливі заходи, такі як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, не можуть гарантувати виведення не стероїдних протизапальних засобів внаслідок їх високого зв’язування з протеїнами плазми крові та інтенсивним метаболізмом.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Вольтарен^® не слід застосовувати під час перших двох триместрів вагітності за винятком тих випадків, коли потенційна користь для матері перевищує ризик для плода. Як і з іншими не стероїдними протизапальними засобами, застосування під час третього триместру вагітності протипоказане внаслідок можливого розвитку відсутності скорочення матки та/або передчасного закриття  ductus arteriosus.

Період годування груддю

Як і інші не стероїдні протизапальні засоби, диклофенак попадає у материнське молоко у невеликій кількості. Таким чином щоб уникнути небажаного впливу на немовля Вольтарен^® не слід застосовувати під час годування груддю.

Фертильність

Як і інші не стероїдні протизапальні засоби, Вольтарен^® може вплинути на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам які планують завагітніти. Жінки, які мають ускладнення з заплідненням або ті, хто проходив обстеження внаслідок ін фертильності, мають припинити застосування препарату Вольтарен^®.

Діти.

Внаслідок значного впливу препарату Вольтарен^® у даній лікарській формі розчину для ін’єкцій не застосовують дітям віком до 18 років.

Особливості застосування.

При застосуванні всіх не стероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) шлунково-кишкова кровотеча, виразки або перфорації можуть бути смертельними і можуть виникати у будь-який період часу впродовж лікування, з або без попереджувальних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. У хворих літнього віку ці явища мають зазвичай більш серйозні наслідки. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі у хворих, які отримують Вольтарен^®, даний лікарський засіб необхідно відмінити.

Дуже рідко у зв’язку з застосуванням НПЗЗ, включаючи Вольтарен^®, спостерігалися серйозні реакції з боку шкіри, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик виникнення даних реакцій у пацієнтів існує на початку курсу лікування, у більшості випадків поява цих реакцій відбувається в межах першого місяця лікування. Застосування препарату Вольтарен^® слід припинити при першій появі висипу на шкірі, уражень слизових оболонок або будь-яких інших ознак гіпер чутливості.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, рідко без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні. Мета бісульфіт натрію у розчині для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіпер чутливості та бронхоспазму.

НПЗЗ можуть збільшити ризик виникнення серйозних серцево-судинних тромботичних явищ, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть виявитися летальними, у зв’язку з чим Вольтарен^® не рекомендується застосовувати для лікування після операційного болю під час операції з аортокоронарного шунтування.

Як і інші НПЗЗ, Вольтарен^® завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Застереження

- Загальні

Слід уникати застосування препарату Вольтарен^® з системними НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-якої синергічної   користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.

Слід бути обережними при призначенні препарату особам літнього віку. Зокрема, для людей літнього віку з слабким здоров’ям, та для пацієнтів із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.

- Астма в анамнезі

У хворих на бронхіальну астму, сезонний алергічний риніт, набряк слизової оболонки носа (тобто назальні поліпи), хронічні обструктивні захворювання легень або хронічні інфекції дихальних шляхів (особливо пов’язаних з алергічними подібними до ринітів симптомами) частіше за інших виникають реакції на НПЗЗ схожі на загострення астми (які також пов’язані з переносимістю аналгетиків/аналгетичної астми), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих на алергію на інші речовини, наприклад, зі шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.

Особливі застереження рекомендуються у випадку, коли Вольтарен^® застосовується парентерально пацієнтам з бронхіальною астмою, оскільки симптоми можуть загострюватися.

- Вплив на травний тракт

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, при призначенні препарату Вольтарен^® пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ) або з анамнезом, що передбачає наявність виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі у ТТ збільшується з підвищенням дози і у хворих з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації та у людей літнього віку.

Щоб знизити ризик токсичного впливу на ТТ у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації та у людей літнього віку, лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетил саліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів, які ймовірно підвищують ризик небажаної дії на ТТ, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії з застосуванням захисних засобів (наприклад, інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).

Пацієнти з шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, мають повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутні ліки, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти, антитромботичні засоби або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну .

Вольтарен^® необхідно з обережністю призначати хворим, в анамнезі яких є запальні захворювання кишечнику, такі як хвороба Крона або неспецифічні виразкові коліти та встановлювати ретельний медичний нагляд та відповідні застережні заходи, в звязку з тим, що їх стан може загострюватися.

- Вплив на печінку

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли Вольтарен^® призначається пацієнтам з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Вольтарен^® (таблетками або супозиторіями), призначається регулярний нагляд за функціями печінки у якості застережних заходів. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілі я, висипання), застосування препарату Вольтарен^® слід припинити. Перебіг захворювань, таких як гепатити може проходити без продромальних симптомів.

Застереження необхідні у випадку, коли Вольтарен^® застосовується у пацієнтів з печінковою порфірією через імовірність провокації нападу.

- Вплив на нирки

Оскільки при лікуванні НПЗЗ повідомлялося про затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок (у т. ч. функціональною нирковою недостатністю на тлі гіповолемії, нефротичного синдрому, вовчакової нефропатії та декомпенсованого цирозу печінки), артеріальну гіпертензією в анамнезі, хворим літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та для пацієнтів із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад, до або після серйозного хірургічного втручання. В таких випадках у якості застережних заходів рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який   передував лікуванню.

- Вплив на гематологічні показники

При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ, Вольтарен може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно наглядати за хворими з порушеннями гемостазу.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами.

Пацієнти, у яких під час лікування препаратом Вольтарен^® спостерігаються порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи, мають утримуватися від керування авто транспортом та роботи з механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Нижче наведені взаємодії, що спостерігалися із застосуванням препарату Вольтарен^®, розчину для ін’єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку.

Літій: За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів літію у сироватці.

Дигоксин: За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби: як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад,   бета-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)) можуть призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу. Таким чином, подібну комбінацію застосовують із застереженням, а пацієнти, особливо особи літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти мають отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ внаслідок збільшення ризику нефротоксичності. Супутнє лікування з препаратами калію може бути пов’язане з збільшенням рівнів калію у сироватці крові, що вимагає перебування хворих під постійним контролем.

Інші НПЗЗ та кортикостероїди: Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗС або кортикостероїдів може підвищити частоту побічних реакцій з боку ТТ .

Антикоагулянти та антитромботичні засоби: рекомендується вжити застережні заходи,   оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно. Тому рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRIs): Супутнє введення системних НПЗС та SSRIs може підвищити ризик кровотечі у травному тракті.

Антидіабетичні препарати: Клінічні дослідження показали, що диклофенак може застосовуватися разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як із гіпоглікемічним, так і гіперглікемічним впливом, що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. Такі стани потребують моніторингу рівнів глюкози у крові, що є застережним заходом під час супутньої терапії.

Колестипол та холестирамін. Одночасне застосування диклофенаку та колестиполу або холестираміну зменшує всмоктування диклофенаку приблизно на 30 % та 60 % відповідно. Препарати слід приймати з інтервалом у кілька годин.

Препарати, які стимулюють ферменти, що метаболізують лікарські засоби. Препарати, які стимулюють ферменти, наприклад, рифампіцин, карбамазепин, фентоїн, звіробій (Hypericum perforatum) тощо, теоретично здатні зменшувати концентрації диклофенаку у плазмі.

Метотрексат: При введенні   НПЗЗ менше ніж за 24 години до або після лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки можуть зростати концентрації метотрексату в крові і збільшуватися токсичність цієї речовини.

Циклоспорин та такролімус: Диклофенак, як і інші НПЗЗ, може збільшувати нефро токсичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. Такий ризик виникає при лікуванні такролімусом. У зв’язку з цим, його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж у хворих, які циклоспорин не отримують.

Антибактеріальні хінолони: існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗЗ.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Вольтарен^® містить диклофенак натрію, не стероїдну сполуку з вираженими протиревматичними, протизапальними, знеболювальними та жарознижувальними властивостями. Пригнічення біосинтезу простагландинів, яке було продемонстроване у експериментах, вважається основним механізмом його дії. Простагландини відіграють важливу роль у виникненні запалення, болю та пропасниці.

При ревматичних захворюваннях протизапальні та знеболювальні властивості препарату обумовлюють клінічну відповідь, яка характеризується вираженим зникненням ознак та симптомів: болю у стані спокою та під час руху, вранішньої ригідності та набряку суглобів, також помітне покращення функцій.

Вольтарен^® здатен посилити виражений знеболювальний вплив на помірні та тяжкі болі неревматичного походження протягом 15-30 хв.

Вольтарен^® продемонстрував також суттєвий вплив на напади мігрені.

При пост травматичних та після операційних станах із наявністю запалення Вольтарен^® швидко полегшує спонтанні болі та болі під час руху і зменшує набряки, спричинені запаленням та ранами.

Якщо препарат застосовують одночасно з опіоїдними знеболювальними засобами для зняття після операційного болю, Вольтарен^® суттєво зменшує їх необхідність.

Вольтарен^®, розчин для ін’єкцій в ампулах особливо необхідний для початку лікування запальних та дегенеративних ревматичних хвороб та больового стану внаслідок запалення неревматичного походження.

Фармакокінетика.

Абсорбція.

Після введення 75 мг диклофенаку шляхом внутрішньом’язової ін’єкції абсорбція починається негайно, а середні максимальні концентрації у плазмі, що становлять приблизно 2,5 мікрограм/мл (8 мікромоль/л) досягаються приблизно після 20 хв. Об’єм абсорбції може лінійно залежати від величини дози.

У випадку, коли 75 мг диклофенаку вводять шляхом внутрішньо венної інфузії протягом

2 годин, середні максимальні концентрації у плазмі становлять приблизно 1,9 мікрограм/мл (5,9 мікромоль/л). Більш короткий час інфузії веде до вищих максимальних концентрацій у плазмі, у той час як триваліші інфузії призводять до концентрацій, пропорційних до показника інфузії після 3-4 годин. Після внутрішньом’язової ін’єкції або прийому шлунково-резистентних таблеток чи застосування супозиторіїв концентрації у плазмі крові швидко знижуються одразу після досягнення пікових рівнів.

Площа під кривою концентрації (AUC) після внутрішньом’язового або внутрішньо венного введення приблизно удвічі більша, ніж після перорального або ректального введення, тому що приблизно половина активної субстанції метаболізується під час першого проходу через печінку (ефект «першого проходження») у випадку, коли препарат вводиться пероральним або ректальним шляхом.

Фармакокінетичні властивості не змінюються після повторного введення. За умов дотримання рекомендованих інтервалів дозування накопичення препарату не відбувається.

Розподіл 99,7 % диклофенаку зв’язується з протеїнами сироватки крові, головним чином з альбуміном (99,4 %). Уявний об’єм розподілу становить 0,12-0,17 л/кг.

Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини, де максимальні концентрації встановлюються через 2-4 год. після досягнення пікового значення у плазмі крові. Уявний період напів виведення з синовіальної рідини складав від 3 до 6 годин. Через дві години після досягнення рівня пікового значення у плазмі крові концентрації диклофенаку у синовіальній рідині перевищують цей показник у плазмі крові і залишаються вищими протягом 12 годин.

Біо трансформація.

Біо трансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули, але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів

(3'-гідрокси-, 4'-гідрокси-, 5-гідрокси-, 4',5-дигідрокси-, та 3'-гідрокси-4'-метокси-диклофенак), більшість із яких перетворюється у кон’югат глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їхня дія виражена значно менше, ніж у диклофенаку.

Виведення.

Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі становить 263 ± 56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний період напів виведення у плазмі становить 1-2 години. Четверо з метаболітів, включаючи два активних, також мають короткий період напів виведення з плазми 1-3 години. Один метаболіт, 3'-гідрокси-4'-метокси-диклофенак має набагато довший період напів виведення з плазми крові. Однак цей метаболіт є фактично неактивним.

Приблизно 60 % введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон'югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон'югати. Менш ніж 1 % виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч з фекаліями.

Спеціальні групи пацієнтів.

Ніякої різниці щодо вікової залежності в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося. Однак у деяких пацієнтів літнього віку 15-хвилинна внутрішньо венна інфузія привела до вищої на 50 % концентрації у плазмі, ніж це спостерігалося у молодих здорових осіб.

У пацієнтів із порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення активної речовини. За умов кліренсу креатініну менше ніж 10 мл/хв рівні гідрокси-метаболітів у плазмі крові при досягненні стаціонарного стану приблизно у 4 рази вищі, ніж у нормальних осіб.

Таким чином, метаболіти остаточно виводяться через жовч.

У пацієнтів із хронічним гепатитом або недекомпенсованим цирозом кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.

Фармацевтичні характеристики:

основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний розчин.

Несумісність.

Як правило, Вольтарен^®, розчин для ін’єкцій не можна змішувати з іншими розчинами для ін’єкцій.

Розчини для інфузії натрію хлориду 0,9 % або глюкози 5 % без бікарбонату натрію у якості добавки становлять ризик перенасичення, що може призвести до утворення кристалів або осаду. Інші   розчини для інфузії не застосовувати.

Термін придатності.

2 роки.

Приготовлені розчини для інфузії підлягають негайному використанню.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці в захищеному від світла місці при температурі не вище 30°C. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 3 мл розчину в ампулі; по 5 ампул в упаковці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник. Novartis Pharma Stein AG / Новартіс Фарма Штейн АГ.

Місцезнаходження. Шаффхаусерштрассе СН-4332, Штейн, Швейцарія.

ВОЛЬТАРЕН®
р-р д/ин. 75 мг амп. 3 мл, № 5         

Диклофенак натрий             75 мг

Прочие ингредиенты: маннитол, натрия метабисульфит, спирт бензиловый, пропиленгликоль, вода для инъекций.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: диклофенак натрия — вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Основным механизмом действия считается торможение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадке.
При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгетические свойства диклофенака обеспечивают клинический эффект, характеризующийся значительным уменьшением выраженности таких симптомов и жалоб, как боль в покое и при движении, утренняя скованность и припухлость суставов, а также улучшением функции.
In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях диклофенак быстро купирует боль (как спонтанную, так и возникающую при движении), уменьшает воспалительный отек и отек послеоперационной раны.
Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о значительном анальгетическом эффекте препарата при умеренном и сильно выраженном болевом синдроме неревматического генеза.
Диклофенак натрия способен устранять болевые ощущения и уменьшать выраженность кровопотери при первичной дисменорее. Кроме того, оказывает благоприятное действие на проявления приступов мигрени.
Всасывание. После в/м введения 75 мг диклофенака всасывание начинается немедленно. Максимальная концентрация в плазме крови, среднее значение которой составляет около 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 мин. Сразу после ее достижения отмечают быстрое снижение концентрации препарата в плазме крови. Количество всасывающегося активного вещества находится в линейной зависимости от величины дозы препарата.
Величина AUC после в/м введения Вольтарена примерно в 2 раза больше, чем после его перорального или ректального применения, поскольку в последних случаях около половины диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень. После повторного применения препарата фармакокинетические показатели не изменяются. При условии соблюдения рекомендуемых интервалов между введениями препарата кумуляции не отмечается.
Распределение. Связывание с белками сыворотки крови составляет 99,7%, при этом с альбумином связывается 99,4% препарата. Объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг массы тела.
Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 ч позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости 3–6 ч. Через 2 ч после достижения максимальной концентрации в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме крови, и ее значения остаются более высокими в течение  12 ч.
Метаболизм. Диклофенак метаболизируется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но главным образом посредством однократного и многократного метоксилирования, что обусловливает образование нескольких фенольных метаболитов (3-гидрокси-, 4-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4,5-дигидрокси- и 3-гидрокси-4-метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно меньше, чем диклофенак.
Выведение. Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет 263±56 мл/мин. Конечный период полувыведения составляет 1–2 ч. Период полувыведения 4 метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 ч. Один из метаболитов, 3-гидрокси-4-метокси-диклофенак, имеет более длительный период полувыведения, однако этот метаболит полностью неактивен.
Около 60% примененной дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть примененной дозы препарата выводится в виде метаболитов с желчью и калом.
У пациентов с нарушением функции почек при назначении препарата в обычных однократных дозах накопления диклофенака не отмечалось. В том случае, если клиренс креатинина составляет менее 10 мл/мин, расчетные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых пациентов. Однако в конечном счете метаболиты выводятся с желчью.
У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

ПОКАЗАНИЯ:воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартриты);боль в области позвоночника;ревматические заболевания внесуставных мягких тканей;острый приступ подагры;посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеком;приступы мигрени тяжелого течения;почечная и желчная колика.

ПРИМЕНЕНИЕ: применяют у взрослых, вводят в/м путем глубокой инъекции в ягодичную область. Не следует применять инъекции Вольтарена более 2 дней подряд. При необходимости лечение может быть продолжено с помощью Вольтарена в таблетках или ректальных свечах.
При проведении в/м инъекции для того, чтобы избежать повреждения нервов или других тканей в месте инъекции, рекомендуется придерживаться следующих правил.
Препарат следует вводить глубоко в/м в верхний наружный квадрант ягодичной области. Доза обычно составляет 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз в сутки. В тяжелых случаях (например при коликах) в виде исключения могут быть проведены 2 инъекции по 75 мг с промежутком в несколько часов (вторая инъекция должна проводиться в противоположную ягодичную область). В качестве альтернативы одну инъекцию препарата в сутки (75 мг) можно комбинировать с приемом других лекарственных форм Вольтарена (таблетки, ректальные свечи), при этом максимальная суточная доза составляет 150 мг.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:язвенная болезнь желудка или кишечника;повышенная чувствительность к диклофенаку и другим ингредиентам препарата;пациентам, у которых в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы БА, крапивница или острый ринит.
Р-р для инъекций не назначают детям и подросткам в возрасте до 18 лет, в период беременности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: при оценке частоты встречаемости различных побочных реакций использованы следующие градации: часто — >10%, иногда — >1–10%, редко — >0,001–1%, в отдельных случаях — <0,001%.Со стороны ЖКТ: иногда — боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, диспепсия, вздутие живота, анорексия; редко — желудочно-кишечное кровотечение (кровавая рвота, мелена, диарея с примесью крови), язва желудка или кишечника, сопровождающаяся или несопровождающаяся кровотечением или перфорацией; в отдельных случаях — афтозный стоматит, глоссит, изменения со стороны пищевода, возникновение диафрагмоподобных стриктур в кишечнике, нарушения со стороны нижних отделов кишечника, такие как неспецифический геморрагический колит, обострение неспецифического язвенного колита или болезни Крона, запоры, панкреатит.
Со стороны ЦНС: иногда — головная боль, головокружение; редко — сонливость; в отдельных случаях — нарушения чувствительности, включая парестезии, расстройства памяти, дезориентация, бессонница, раздражительность, судороги, депрессия, ощущение тревоги, ночные кошмары, тремор, психотические реакции, асептический менингит.
Со стороны органов чувств: в отдельных случаях — нарушения зрения (затуманивание зрения, диплопия), нарушения слуха, шум в ушах, нарушения вкусовых ощущений.
Дерматологические реакции: иногда — кожные сыпи; редко — крапивница; в отдельных случаях — высыпания в виде пузырей, экзема, многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла (острый токсический эпидермолиз), эритродермия (эксфолиативный дерматит), выпадение волос, фоточувствительные реакции; пурпура, в том числе аллергическая.
Со стороны почек: редко — отеки; в отдельных случаях — острая почечная недостаточность, изменения осадка мочи (гематурия и протеинурия), интерстициальный нефрит; нефротический синдром; папиллярный некроз.
Со стороны печени: иногда — повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови; редко — гепатит, сопровождающийся или не  сопровождающийся желтухой; в отдельных случаях — молниеносный гепатит.
Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях — тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.
Реакции гиперчувствительности: редко — реакции гиперчувствительности, такие как БА, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию; в отдельных случаях — васкулит, пневмонит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: в отдельных случаях — сердцебиения, боли в груди, гипертензия, застойная сердечная недостаточность.
Прочие: иногда — реакции в месте в/м инъекции в виде локальной боли и уплотнения; в отдельных случаях — локальные абсцессы и некрозы в месте в/м инъекции.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: в период лечения Вольтареном в любое время может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение или развиться язва ЖКТ, иногда осложняющаяся перфорацией; причем далеко не всегда имеют место симптомы — предвестники этих осложнений или наличие анамнестических сведений о язвенном поражении. Более серьезные последствия этих осложнений могут отмечаться у пациентов пожилого возраста. В тех редких случаях, когда у пациентов, получающих Вольтарен, развиваются эти осложнения, препарат должен быть отменен.
У пациента, ранее не получавшего Вольтарен, в период лечения препаратом, так же, как и во время терапии другими НПВП, могут в редких случаях развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.
Вольтарен благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать жалобы и симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.
Возможно развитие реакций гиперчувствительности на метабисульфит натрия, входящий в состав инъекционного р-ра.
Во время применения Вольтарена необходимо тщательное медицинское наблюдение пациентов с жалобами, указывающими на заболевания ЖКТ или имеющими анамнестические сведения о язвенном поражении желудка или кишечника; больных язвенным колитом или болезнью Крона, а также пациентов с нарушениями функции печени.
Во время применения Вольтарена так же, как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии Вольтареном в качестве меры предосторожности показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, появляются жалобы или развиваются симптомы, указывающие на заболевания печени, а также в том случае, если возникают другие побочные явления (например эозинофилия, сыпь и т.п.), Вольтарен следует отменить. Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема Вольтарена может возникнуть без продромальных явлений.
Препарат может провоцировать приступы порфирии, поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении Вольтарена  больным с печеночной порфирией.
Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов пожилого возраста, больных, получающих диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например в период до и после массивных хирургических вмешательств. В этих случаях во время применения Вольтарена рекомендуется в качестве меры предосторожности регулярный контроль функции почек. Прекращение применения препарата обычно обусловливает восстановление функции почек до исходного уровня. При длительном применении Вольтарена, как и других НПВП, показан систематический контроль картины периферической крови.
Вольтарен, так же, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.
Учитывая общие медицинские положения, осторожность при использовании Вольтарена необходима и у пациентов пожилого возраста. Это особенно актуально у ослабленных или имеющих недостаточную массу тела пациентов пожилого возраста, им рекомендуется назначать препарат в минимальной эффективной дозе.
Особую осторожность следует соблюдать при в/м введении Вольтарена больным с БА (из-за риска усиления выраженности симптомов заболевания), а также пациентам с аллергическим ринитом (в том числе сезонным) и полипами слизистой оболочки носа.
Применение в период беременности и кормления грудью. В период беременности применение противопоказано. При необходимости назначения препарата кормящей матери следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Пациентам, испытывающим во время применения Вольтарена головокружение или другие неприятные ощущения со стороны ЦНС, включая нарушения зрения, не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:Литий, дигоксин. Вольтарен может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови.
Диуретические средства. Вольтарен так же, как и другие НПВП, может уменьшать выраженность диуретического действия. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может обусловливать повышение уровня калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств этот показатель следует часто контролировать).
НПВП. Сочетанное системное применение НПВП может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений.
Антикоагулянты. Хотя в клинических исследованиях не было установлено влияния Вольтарена на действие антикоагулянтов, существуют отдельные сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших одновременно Вольтарен и данные препараты. Поэтому в случае такого сочетания рекомендуется тщательное и регулярное наблюдение больных.
Противодиабетические препараты. В клинических исследованиях установлено, что возможно одновременное применение Вольтарена и противодиабетических препаратов, при этом эффективность последних не изменяется. Однако известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы сахаропонижающих препаратов во время применения Вольтарена.
Метотрексат. Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП менее чем за 24 ч до или после приема метотрексата с учетом возможного повышения концентрации метотрексата в крови и усиления его токсического действия.
Циклоспорин. Влияние НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина.
Антибактериальные средства — производные хинолона. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.
Фармацевтическая несовместимость. Как правило, не следует смешивать р-р Вольтарена, содержащийся в ампулах, с р-рами других лекарственных средств для инъекций.

ПЕРЕДОЗИРОВКА: типичной клинической картины, свойственной передозировке Вольтарена, нет.
Лечение острого отравления НПВП (поддерживающая и симптоматическая терапия) показано при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия окажутся полезными для выведения НПВП, так как активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: при температуре до 30 °С, предохранять от воздействия света.