Акспарин - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування рецептурного препарату

АКСПАРИН

(AXPARIN)

Склад.

Діюча речовина: Enoxaparin sodium.

1 шприц - доза (0,2 мл) містить еноксапарину натрію 2 000 анти-Ха МО;

1 шприц - доза (0,4 мл) містить еноксапарину натрію 4 000 анти-Ха МО;

1 шприц - доза (0,6 мл) містить еноксапарину натрію 6 000 анти-Ха МО;

1 шприц - доза (0,8 мл) містить еноксапарину натрію 8 000 анти-Ха МО;

допоможні речовини: вода для ін’єкцій, хлористоводнева кислота.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину. Код АТС В 01А В 05.

Клінічні характеристики.

Показання.

- Профілактика венозного тромбозу і емболії при ортопедичних або загально хірургічних операціях;

- профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі лікування у зв'язку з гострими захворюваннями (серцева недостатність класу ІІІ або ІV за класифікацією NYHA, дихальна недостатність, тяжкий гострий інфекційний процес, ревматичні захворювання);

-     попередження тромбоутворення в екстракорпоральному контурі при гемодіалізі;

-   лікування тромбозу глибоких вен, що супроводжується/не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії;

-   лікування нестабільної стенокардії і гострої фази інфаркту міокарда без зубця Q у комбінації з аспірином.

Протипоказання.

-   Підвищена чутливість до еноксапарину, гепарину або інших низь комолекулярних гепаринів;

-   гостра кровотеча;

- високий ризик виникнення неконтрольованої кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, загроза аборту, аневризма судин головного мозку або розшаровуюча аневризма аорти (за винятком випадків хірургічного втручання), важка еноксапарин- або гепарин індукована тромбоцит опенія;

- вагітність та годування груддю;

-   наявність штучних клапанів серця;

-   вік до 18 років.

- порушення гемостазу (у т. ч. гемофілія, тромбоцит опенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда й ін.), важкий васкуліт;

- виразкова хвороба шлунка або дванадцяти палої кишки та інших ерозивно-виразкових уражень шлунково-кишкового тракту;

- щойно перенесений ішемічний інсульт;

- неконтрольована важка артеріальна гіпертонія;

- діабетична або геморагічна ретинопатія;

- тяжкі стадії цукрового діабету;

- після перенесеної або перед неврологічною або офтальмологічною операцією;
- проведення спінальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми), спинномозковій пункції (нещодавно перенесена), через шкірній коронарній ангіопластиці;

- невдовзі після пологів;

- бактеріальний ендокардит (гострий або під гострий);

- перикардит або перикардіальний випіт;

- ниркова   та/або печінкова недостатність;

- застосування внутрішньо маткової контрацепції (ВМК);

- тяжкі травми (особливо центральної нервової системи), відкриті рани значних розмірів;

- одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз.

Спосіб застосування та дози. Препарат   застосовується у   дорослих тільки підшкірно або внутрішньо венно:

• підшкірно при профілактичному і лікувальному застосуванні;

• внутрішньо венно - для анти коагуляції у практиці гемодіалізу.

Забороняється застосовувати еноксапарин внутрішньом'язово! Шприц-доза готовий до використання.

Підшкірне введення. При підшкірному введенні, щоб запобігти втраті лікарського препарату, перед ін'єкцією не слід видаляти залишки повітря, що містяться у шприці. Рекомендується виконувати ін’єкцію у лежачому положенні хворого. Препарат вводять у підшкірно-жирову тканину передньо- або задньобічної поверхні черевної стінки. Голка вводиться на повну довжину, перпендикулярно до складки шкіри, утвореної між великим і вказівним пальцями, чергуючи правий та лівий бік. Шкірну складку необхідно утримувати протягом усієї ін'єкції.

Профілактика венозного тромбозу:

- при операціях з помірним ризиком тромбоутворення (наприклад в абдомінальній хірургії) і у хворих без високого ризику тромбоемболії препарат вводять у дозі 2 000 анти-Ха МО (0,2 мл) 1 раз на добу підшкірно. Перша доза повинна бути введена за 2 години до оперативного втручання. Тривалість профілактичного лікування становить у середньому 7-10 днів.

 - пацієнтам з високим ризиком тромбоемболій (операції на кульшовому, колінному суглобах; операції в онкологічних хворих) еноксапарин вводять підшкірно у дозі 4 000 анти-Ха МО (0,4 мл) 1 раз на добу. Перша доза має бути введена за 12 годин до оперативного втручання.   В ортопедії застосовується ефективне лікування еноксапарином у дозі 4 000 анти-Ха 1 раз на добу протягом чотирьох тижнів.

У терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі, з метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень рекомендована доза еноксапарину натрію становить 4 000 анти-Ха МО (0,4 мл) 1 раз на добу. Курс лікування  6 -14 днів.

Лікування тромбозу глибоких вен, що супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії: підшкірно 1 раз на добу в дозі 150 анти-Ха МО/кг (1,5 мг/кг) або двічі на добу в разовій дозі 100 анти-Ха МО/кг (1 мг/кг) кожні 12 годин. Тривалість лікування становить у середньому 10 діб. За необхідності одночасно призначають пероральні антикоагулянти. Курс лікування - до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту цих препаратів (міжнародне нормалізаційне співвідношення - від 2 до 3).

Лікування нестабільної стенокардії і інфаркту міокарда без зубця Q.

Рекомендована разова доза еноксапарину натрію становить 100 анти-Ха МО/кг (1 мг/кг) підшкірно, через кожні 12 годин; одночасно призначають аспірин перорально (по 100-325 мг, 1 раз на добу). Еноксапарин натрію призначають таким пацієнтам щонайменше на 2 доби і продовжують лікування до досягнення клінічної стабілізації. Звичайно тривалість лікування становить 2-8 діб до стабілізації клінічного стану хворого. Середня тривалість лікування становила 3-4 доби.

Внутрішньо венне введення. Попередження тромбоутворення в екстракорпоральному колі кровообігу при проведенні гемодіалізу: рекомендована доза для дорослих – 100 анти-Ха МО/кг (1 мг/кг) маси тіла пацієнта. Еноксапарин вводять в артеріальну магістраль контуру на початку сеансу діалізу. Зазвичай антикоагулянтного ефекту цієї дози достатньо для проведення 4-годинного діалізу; при виявленні кілець фібрину може бути введена додаткова доза 50-100 анти-Ха МО /кг (0,5-1 мг/кг).

Для пацієнтів з високим ризиком кровотечі доза еноксапарину повинна бути знижена до 50 анти-Ха МО/кг (0,5 мг/кг) при подвійному судинному доступі та до 75 анти-Ха МО/кг (0,75 мг/кг) - при одиничному судинному доступі. Якщо виникають фібринові кільця, можна призначити наступну дозу від 50 до 100 анти-Ха МО/кг ( від 0,5 до 1 мг/кг).

Для осіб похилого віку при збереженні функції нирок немає необхідності зменшувати дози. Пацієнти з нирковою недостатністю (кліренс креатині ну <30 мл/хв.) потребують корекції дози препарат. При цьому зазвичай з профілактичною метою призначають 2 000 анти-Ха МО (0,2 мл) 1 раз на добу, а   з терапевтичною метою: 100 анти-Ха МО/кг (1 мг/кг) 1 раз на добу.

Введення препарату пацієнтам з печінковою недостатністю вимагає ретельного контролю та спостереження лікаря.

Режим дозування не стосується випадків гемодіалізу.

При легкому й помірному порушенні функції нирок коректування дози непотрібно, але необхідно постійно проводити лабораторний контроль під час лікування .

Побічні реакції.

- Кровотеча (часто). У випадку її розвитку необхідно припинити застосування препарату, виявити   причину кровотечі й розпочати відповідну терапію;

- інколи геморагічний синдром (включаючи за очеревинні й внутрішньо черепні кровотечі). У тяжких випадках може становити загрозу для життя;

- інколи гематома спинного мозку (при застосуванні препарату під час спінальної/епідуральної анестезії чи після операційного використання проникаючих катетерів, що призводить до неврологічних порушень різного ступеня, включаючи стійкий або необоротні паралічі;

- тромбоцит опенія: протягом перших днів після початку терапії може розвиватися невиражена,   безсимптомна тромбоцит опенія. Дуже рідко (менш ніж в 0,01% випадків) можливий розвиток імунної тромбоцит опенії у поєднанні з тромбозом, що іноді може ускладнюватися інфарктом органа або ішемією кінцівки;

- місцеві реакції: після підшкірного   введення препарату може спостерігатися біль, гематома в місці ін'єкції. Інколи у місці введення препарату можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів, що містять препарат, що зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату. Може розвинутись некроз шкіри, якому передує пурпура або еритематозні бляшки. У таких випадках терапію препаратом припиняють;

- інше: інколи   можуть розвиватися шкірні або системні алергічні реакції. Відзначалися випадки алергійного васкуліту. Такі прояви інколи можуть вимагати   припинення лікування. Відзначене без симптоматичне й оборотне підвищення активності печінкових ферментів. При тривалому лікуванні (більше п’яти тижнів) – можливий ранній розвиток остеопорозу; можливо підвищення активності трансаміназ у крові.

Передозування. Симптоми. Випадкове передозування препарату може призвести до геморагічних ускладнень. При прийманні внутрішньо навіть великих доз усмоктування препарату малоймовірно.

Лікування: Антикоагулятивний ефект   деякою мірою (максимально - на 60%) можна нейтралізувати шляхом повільного внутрішньо венного введення протаміну сульфату: 1  мг протаміну сульфату нейтралізує антикоагулятивну   активність 1  мг препарату за умови, що еноксапарин натрію вводився не пізніше ніж за 8 годин до введення протаміну; 0,5 мг протаміну нейтралізує антикоагулятивний ефект 1 мг препарату за умови, що він вводився більше ніж 8 годин до застосування протаміну або при необхідності введення другої дози протаміну. Оскільки нейтралізація може бути тимчасовою (внаслідок особливостей кінетики всмоктування низь комолекулярних гепаринів), дозу протаміну необхідно розподілити на декілька ін'єкцій (від 2 до 4) протягом 24 годин. Якщо ж після введення еноксапарину натрію пройшло 12 годин і більше, введення протаміну непотрібно.

Застосування у період вагітності або годування груддю. У період вагітності препарат не застосовують.   У випадку необхідності застосування препарату в період лактації на час лікування годування груддю слід припинити.

Діти. Не застосовується.

Особливості застосування. При призначенні препарату з профілактичною метою можливе лише якщо не було виявлено тенденції до збільшення кровоточивості. При призначенні препарату з лікувальною метою існує ризик розвитку кровотеч у пацієнтів старшого віку (особливо старше 80 років). Рекомендується проведення ретельного спостереження за станом пацієнта.
Перед початком терапії   рекомендується відмінити інші лікарські засоби, що впливають на систему гемостазу (через небезпеку розвитку кровотечі): саліцилати (у т. ч. ацетил саліцилову кислоту); не стероїдні протизапальні засоби (включаючи кеторолак); декстран 40, тиклопідин, клопідогрел, глюкокортикостероїди, тромболітики, антикоагулянти, антиагреганти (у т. ч. антагоністи глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa), за винятком тих випадків, коли їхнє застосування необхідно. У такому випадку необхідно дотримуватись особливої обережності (контроль за станом пацієнта, його лабораторних показників крові). У пацієнтів з порушенням функції нирок існує високий ризик розвитку кровотечі в результаті збільшення антикоагулятивної активності. У зв'язку з тим, що антикоагулятивна активність   значно зростає в пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатині ну нижче 30 мл/хв.), рекомендується проводити корекцію дози при профілактичному і терапевтичному призначенні препарату. Пацієнтам з легким і помірним порушенням функції нирок (кліренс   креатині ну 30–50 мл/хв. або 50–80 мл/хв.) корекція дози не потрібна, але необхідно контролю вати стан таких пацієнтів.
Збільшення антикоагулятивної активності еноксапарину натрію при профілактичному застосуванні в жінок масою тіла менше 45 кг і в чоловіків з масою тіла менше 57 кг може привести до підвищеного ризику розвитку кровотеч. Існує ризик розвитку імунної тромбоцит опенії, її звичайно виявляють у період   між 5 та 21 днями після початку лікування еноксапарином натрію. У зв'язку з цим необхідно регулярно контролю вати кількість тромбоцитів від початку застосування препарату і протягом періоду його застосування. При наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30–50%) необхідно негайно відмінити эноксапарин натрію та переглянути схему терапії такого пацієнта.

Спінальна/епідуральна анестезія. Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, можливо виникнення гематоми спинного мозку при використанні препарату під час проведення спінальної/епідуральної анестезії, що може призвести до розвитку стійкого чи необоротного паралічу. Ризик розвитку таких явищ знижується при застосуванні препарату в дозах 4 000   анти-Ха МО   і нижче; при збільшенні дози препарату, при використанні проникаючих епідуральних катетерів після операції, при одночасному застосування інших препаратів, що чинять вплив на гемостаз (див. розділ «Взаємодія»), при травмі або повторній спинномозковій пункції ризик підвищується. Для запобігання ризику розвитку кровотечі зі спинномозкового каналу при епідуральній або спінальній анестезії необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату: встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулятивному ефекті еноксапарину натрію через 10–12 годин після застосування профілактичних доз препарату при тромбозі глибоких вен. У тих випадках, коли пацієнти одержують вищі дози еноксапарину натрію (1 мг/кг 2 рази на добу або 1,5 мг/кг 1 раз на добу), катетеризацію чи видалення катетера можна проводити не раніше, ніж через 24 години після застосування препарату. Наступне введення препарату повинне здійснюватися не раніше, ніж через 2 години після видалення катетера. Якщо хворому призначена антикоагулятивна терапія під час проведення спінальної/епідуральної анестезії, необхідно забезпечити постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних проявів, а саме: болю в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечнику і/або сечового міхура. Пацієнта варто проінструктувати про необхідність негайного інформування лікаря при виникненні вказаних симптомів. При виявленні ознак або симптомів, характерних для гематоми стовбура мозку, необхідні термінова діагностика й лікування, що включає, при необхідності, спінальну декомпресію.

Гепарин індукована тромбоцит опенія. З особливою обережністю необхідно призначати препарат хворим, в анамнезі яких є відомості про тромбоцит опенію, викликану гепарином, у поєднанні з тромбозом або без нього. Ризик тромбоцит опенії, спричиненої гепарином, може зберігатися протягом декількох років. Якщо після збору даних анамнезу прогнозується можливість виникнення   тромбоцит опенії, спричиненої гепарином, то тести на агрегацію тромбоцитів in vitro мають обмежене значення при прогнозуванні ризику її розвитку. Рішення про призначення лікування препаратом можливе тільки після консультації з відповідним фахівцем.

Через шкірна коронарна ангіопластика. З метою зменшення ризику кровотечі, пов'язаної з інвазивною судинною маніпуляцією, при лікуванні нестабільної стенокардії й інфаркту міокарда без зубця Q катетер не слід видаляти протягом 6–8 годин після підшкірного введення препарату. Наступну дозу слід вводити не раніше ніж через 6–8 годин після видалення катетера. За місцем введення необхідно вести спостереження, щоб вчасно виявити   перші ознаки кровотечі й утворення гематоми.

Штучні клапани серця. Відсутні дані, що дозволили б вірогідно оцінити ефективність і безпеку застосування препарату з метою запобігання тромбоемболічним ускладненням у пацієнтів зі штучними клапанами серця. Застосування препарату з цією метою рекомендовано бути не може (див. розділ «Протипоказання»).

Лабораторні тести. В дозах, що зазвичай застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат істотно не впливає на час кровотечі й загальні коагулятивні показники, а також на агрегацію тромбоцитів або на їхнє зв'язування з фібриногеном. При підвищенні дози може подовжуватися аЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час) і АЧЗ (активований час утворення згустку). Збільшення цих показників не перебуває в прямій лінійній залежності від збільшення антитромботичної активності препарату, тому немає необхідності в їхньому моніторингу.
Профілактика венозних тромбозів і емболій у хворих з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі. У випадку розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне призначення еноксапарину натрію виправдано, тільки якщо перераховані вище стани поєднуються з одним з наступних факторів ризику венозного тромбоутворення:

- літній вік (старше 75 років);

- онкологічні захворювання;

- тромбози й емболії в анамнезі;

- ожиріння;

- гормональна терапія;

- серцева недостатність,

- хронічна дихальна недостатність.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі   з іншими механізмами. Не   впливає.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. У зв'язку з підвищеним ризиком виникнення кровотечі не слід застосовувати, за винятком гострої потреби, одночасно з такими препаратами, як ацетил саліцилова кислота та її похідні; не стероїдні протизапальні засоби (у тому числі кеторолак), а також тиклопідин, клопідогрель, декстран- 40; глюкокортикостероїди, тромболітики, антикоагулянти, інші антитромботичні препарати, у тому числі антагоністи глікопротеїну ІІb/IIIa. При   необхідності застосування подібних комбінацій слід проводити постійний клінічний та лабораторний моніторинг.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Еноксапарин натрію є низь комолекулярним гепарином (середня молекулярна маса 4 500 дальтон), що має розділену антитромботичну та антикоагулятивну активність у порівнянні з   стандартним гепарином. Еноксапарин має високу анти-Ха-активність (100 МО/мл) та низьку анти-ІІа або анти тромбінову активність (28 МО/мл). При застосуванні у рекомендованих дозах за різними показаннями еноксапарин не збільшує час кровотечі. У профілактичних дозах еноксапарин натрію не призводить до суттєвих змін активованого часткового тромбопластинового часу (aЧТЧ), а також не впливає на агрегацію тромбоцитів і зв’язування фібриногену з тромбоцитами.

Фармакокінетика. Фармакокінетичні параметри препарату оцінюються за змінами анти-Ха- та анти-ІІа-активності у плазмі в часі у діапазоні рекомендованих доз.

Біодоступність. Після підшкірного введення еноксапарин натрію швидко і повністю всмоктується. Всмоктування прямо пропорційно введеній дозі та має лінійний характер. Абсолютна біодоступність натрію еноксапарину після підшкірного введення становить майже 100%. Середня величина максимальної анти-Ха- активності в плазмі крові спостерігається між 3-ю і 5-ю годиною після підшкірного введення: 0,18+0,04 МО/мл після введення 2 000 анти-Ха МО та 0,43+0,11 МО/мл після введення 4 000 анти-Ха МО) та 1,01+0,14 МО/мл після введення 10 000 анти-Ха МО. Середня величина максимальної анти-ІІа-активності спостерігається приблизно на 4-й годині після підшкірної ін'єкції 4 000 анти-Ха МО, тоді як при дозі 2 000 анти-Ха МО цю активність неможливо визначити традиційним амідолітичним методом. Об'єм розподілу анти-Ха- активності натрію еноксапарину майже такий самий, як і об'єм циркулюючої крові. Біо трансформація. Метаболізм еноксапарину відбувається у печінці шляхом десульфатації та/або де полімеризації до похідних гепарину низької молекулярної маси із суттєво зменшеним біологічним потенціалом. Період напів виведення анти-Ха-активності дорівнює приблизно 4 годинам при одноразовій ін'єкції та 7 годинам - при повторному введенні. Анти-Ха-активність визначається приблизно до 24-ї години після підшкірного введення 4 000 анти-Ха МО еноксапарину натрію. Нирковий кліренс активних метаболітів становить 10%, загальна ниркова екскреція – 40% дози препарату. Виведення еноксапарину триває довше в осіб літнього віку (період напів виведення становить 6-7 год). У хворих з нирковою недостатністю (кліренс креатині ну <30 мл/хв.) AUC (площа під кривою «концентрація –доза») суттєво зростає (на 65%) при повторному введенні 4 000 анти-Ха МО 1 раз на добу. Фармакокінетичні параметри залишаються незмінними у пацієнтів з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико–хімічні властивості: прозорий, безбарвний або злегка жовтуватий розчин.  

Несумісність. Препарат не можна змішувати з іншими ін’єкційними або ін фузійними розчинами.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання. Зберігати у сухому, захищеному від світла місці при температурі не вище 25 ⁰С. Не заморожувати. Зберігати у   недоступному для дітей місці.

Упаковка. Шприц-доза по 2000 анти-Ха МО/0,2 мл,   або по 4000 анти-Ха МО/0,4 мл, або по 6000 анти-Ха МО/0,6 мл, або   по 8000 анти-Ха МО/0,8 мл;  №1 в пачці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

ТОВ «Фарма Лайф», Україна.

Місцезнаходження.

79040, м. Львів, вул. Д. Апостола, 2.

Инструкция отсутствует