Бактрим - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

БАКТРИМ

(BACTRIM)

Склад:

діюча речовина: ко-тримоксазол;

5 мл суспензії містить ко-тримоксазолу: триметоприму 40 мг і сульфаметоксазолу 200 мг;

допоміжні речовини: целюлоза дисперсна, метилпарагідроксибензоат, пропіл парагідрок- сибензоат, сорбіт 70 %, полісорбат 80, ароматизатор банановий, ароматизатор ванільний, вода очищена.

Лікарська форма.

Суспензія для перорального застосування.

Фармакотерапевтична група.

Антибактеріальні засоби для системного застосування. Комбінації сульфаніламідів і триметоприму, включаючи похідні. Код АТС J01E E01.

Клінічні характеристики.

Показання. Бактрим слід призначати лише в тих випадках, коли на думку лікаря переваги такого лікування перевищують можливий ризик; необхідно вирішити питання про те, чи не можна застосовувати лише один ефективний антибактеріальний засіб.

Інфекції ЛОР-органів та дихальних шляхів: гострий і хронічний бронхіт, бронхоектази, пневмонія (в тому числі спричинена Pneumocystis carinii), фарингіт, ангіна (при інфекціях, спричинених b-гемолітичними стрептококами групи А, частота ерадикації не цілком достатня), синусит, середній отит.

Інфекції нирок і сечовивідних шляхів: гострий та хронічний цистит, пієлонефрит, уретрит, простатит, м’який шанкр.

Інфекції травного тракту: черевний тиф і паратиф, шигельози (спричинені чутливими штамами Shigella flexneri і Shigella sonnei, якщо показана антибактеріальна терапія), діарея мандрівників, спричинена ентеро токсичними штамами Escherichia coli, холера

(в доповнення до відновлення рідини й електролітів).

Інші бактеріальні інфекції: гострий і хронічний остеомієліт, бруцельоз, нокардіоз, актиномікоз, токсоплазмоз, південноамериканський бластомікоз.

Протипоказання.   Бактрим протипоказаний хворим із вираженим ураженням паренхіми печінки; з тяжкою нирковою недостатністю, якщо немає можливості періодично визначати концентрації препарату в плазмі.

Підвищена чутливість до триметоприму чи сульфаметоксазолу або до будь-якого іншого компонента препарату.

Бактрим не можна призначати недоношеним дітям, а також новонародженому перші 6 тижнів життя.

Бактрим не можна призначати в комбінації з дофетилідом.

Спосіб застосування та дози. Для дорослих і дітей старше 12 років:

Бактрим найкраще застосовувати після їжі з достатньою кількістю рідини.

Тривалість лікування: Бактрим слід призначати на термін не менше 5 днів або ще два дні після зникнення симптомів захворювання. Якщо протягом 7 днів лікування не буде помітне клінічне покращання, слід повторно зробити оцінку стану хворого та відкоригувати схему лікування.

Дозування в особливих випадках

а. Пневмонія, спричинена Pneumocystis carinii

Рекомендована доза становить до 20 мг триметоприму (ТМ) і до 100 мг сульфаметоксазолу (СМЗ) на 1 кг маси тіла на добу, поділені на рівні дози кожні 6 год протягом 14 днів. Верхню межу дози визначають за таблицею:

Для профілактики пневмонії, спричиненої Pneumocystis carinii, дорослим слід призначати 800 мг СМЗ та 160 мг ТМ.   Дітям рекомендується доза ТМ 150 мг/м²/добу і СМЗ 750 мг/м²/добу, за два рівні прийоми протягом 3 днів поспіль.

Сумарна добова доза не повинна перевищувати 320 мг ТМ і 1600 мг СМЗ.   При цьому можна слідувати наступним рекомендаціям:

б. Дозування для   дітей

Дітям віком від 6 тижнів до 5 місяців – по 0,5 мірної ложки двічі на добу (вранці та ввечері), від 6 місяців до 5 років – по 1 мірній ложці   двічі на добу, від 6 до 12 років – 2 мірні ложки двічі на добу. Цей режим дозування приблизно відповідає 6 мг ТМ і 30 мг СМЗ на 1 кг маси тіла.   Режим дозування для дітей приблизно відповідає добовій дозі в 6 мг ТМ і 30 мг СМЗ на 1 кг маси тіла. При тяжких інфекціях дози для дітей можна збільшити на 50 %.

в. Дозування для хворих із порушенням функції нирок

Побічні реакції. Рекомендовані дози Бактриму звичайно добре переносяться. Якщо побічні реакції і виникають, вони, як правило, виражені слабко. Найбільш часті побічні ефекти –   шкірний висип та шлунково-кишкові розлади.

Організм у цілому: можуть розвиватися алергічні реакції: підвищення температури, ангіо невротичний набряк, анафілактоїдні реакції, сироваткова хвороба. У вкрай поодиноких випадках може виникнути вузликовий періартрит і алергічний міокардит. Описано випадки грибкових інфекцій, таких як кандидоз.

Описано наступні побічні дії (в порядку зменшення частоти):

Шкірна: побічні реакції звичайно виражені слабко та швидко зникають після відміни препарату. Як і у багатьох інших сульфонамідних препаратів, у поодиноких випадках прийом Бактриму супроводжувався розвитком фото сенсибілізації, мультиформної еритеми, синдрому Стівенса-Джонсона і токсичним епідермальним некролізом (синдромом Лайєлла) і пурпури Шенлейн-Геноха.

Шлунково-кишкові: нудота (з блюванням або без), стоматит, діарея, поодинокі випадки гепатиту, некроз печінки, окремі випадки псевдомембранозного ентероколіту, підвищення активності трансаміназ та концентрації білірубіну. Описано випадки гострого панкреатиту, проте у таких хворих були тяжкі захворювання, в тому числі і СНІД.  

Гематологічні зміни: більшість змін, що спостерігалися, були слабко вираженими, безсимптомними і зникали після відміни препарату. Найчастіше відзначалися лейкопенія, нейтропенія і тромбоцит опенія. У вкрай поодиноких випадках можуть виникати агранулоцит оз, мегалобластна, гемолітична чи а пластична анемії, метгемоглобінемія, панцитопенія або пурпура. Існують повідомлення про випадки панцитопенії у пацієнтів, які застосовували комбінацію триметоприму з метотрексатом (див. “Взаємодія з іншими лікарськими засобами”).

Сечовивідні шляхи: в поодиноких випадках – порушення функції нирок, інтерстиціальний нефрит, підвищення вмісту азоту сечовини крові, креатині ну сироватки, кристалурія. Сульфонаміди, в тому ж числі Бактрим, можуть спричинити підвищення діурезу, особливо у хворих з набряками, зумовленими захворюваннями серцево-судинної системи.

Нервова система: нейропатія (в тому ж числі периферичні неврити та парестезії), галюцинації, увеїт, вкрай поодинокі випадки асептичного менінгіту або менінгеальна симптоматика, атаксії, судоми, запаморочення.

Система органів дихання: окремі випадки легеневих інфільтратів, подібні до тих, що виникають при еозинофільному або алергічному альвеолі ті. Клінічно вони проявляються кашлем   та задишкою. При раптовій появі цих симптомів необхідно провести обстеження хворого та розглянути питання про припинення лікування Бактримом.

Опорно-руховий апарат: рідко – артралгії та міалгії, описані окремі випадки рабдоміолізу.

Обмін речовин: великі дози ТМ для лікування пневмоцисної пневмонії призводять до оборотного підвищення рівня калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може виникнути навіть при прийомі звичайних доз ТМ, якщо у хворого порушений калієвий обмін, ниркова недостатність або при одночасному застосуванні препаратів, що провокують гіперкаліємію. У цих хворих потрібно контролю вати рівень калію в сироватці крові. Описані випадки гіпонатріємії, зрідка гіпоглікемії у хворих із порушенням функції нирок, захворюваннями печінки, недостатнім харчуванням чи при отриманні великих доз препарату.

Побічні реакції у хворих на СНІД: частота побічних реакцій, особливо висипу, гарячки, лейкопенії та підвищення активності амінотрансфер аз у сироватці у хворих на СНІД значно вище, ніж у інших хворих.

Передозування. Симптоми гострого передозування: нудота, блювання, діарея, головний біль, запаморочення, інтелектуальні і зорові розлади, у тяжких випадках – кристалурія, гематурія й анурія.

Симптоми хронічного передозування: пригнічення кровотворення (тромбоцит опенія, лейкопенія), а також інші патологічні зміни картини крові внаслідок недостатності фолієвої кислоти.

Лікування (залежно від симптоматики): посилення ниркової екскреції шляхом форсованого діурезу (підлужування сечі сприяє виведенню СМЗ), гемодіаліз (перитонеальний діаліз не ефективний). Необхідно контролю вати картину крові й електроліти. При виражених патологічних змінах картини крові або жовтусі призначають специфічне лікування. Для усунення дії ТМП на кровотворення можна призначити фолінат кальцію в дозі 3 - 6 мг протягом 5 - 7 днів.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Так як ТМ і СМЗ проникає через плацентарний бар’єр, і, таким чином, можуть вплинути на обмін фолієвої кислоти, при вагітності препарат слід призначати у випадках, коли очікувана користь від його застосування перевищує можливий ризик для плода. Вагітним під час призначення Бактриму рекомендується призначати по 5 мг фолієвої кислоти на добу. На пізніх термінах вагітності не рекомендується призначати Бактрим через можливий ризик розвитку ядерної жовтухи у новонароджених.

Так як ТМ і СМЗ проникають у грудне молоко, то необхідно спів ставити можливий ризик для немовля (ядерна жовтуха, гіпер чутливість) з очікуваним терапевтичним ефектом для матері.

Діти. Бактрим не можна призначати недоношеним дітям, а також новонародженому перші 6 тижнів життя.

Особливості застосування. При появі шкірного висипу або будь-якої іншої побічної реакції препарат слід відмінити. Хворим зі схильністю до алергічних реакцій препарат слід призначати з обережністю. Лікування для хворих літнього і старечого віку не повинно бути тривалим. При ураженні нирок дозу препарату слід відкоригувати згідно з рекомендаціями розділу «Дозування в особливих випадках». При тривалому застосуванні Бактриму необхідно регулярно визначати кількість формених елементів крові. При значному зниженні кількості будь-яких клітин крові препарат слід відмінити. Хворим із тяжкими гематологічними порушеннями препарат призначається лише в виключних випадках.

У хворих літнього і старечого віку, а також у хворих із вже наявним дефіцитом фолієвої кислоти або нирковою недостатністю при лікуванні Бактримом можуть виникнути гематологічні зміни, що вказують на брак фолієвої кислоти. Вони зникають після призначення фолієвої кислоти.

Хворим, які тривало лікуються Бактримом, необхідно регулярно робити загальний аналіз сечі і контролю вати функцію нирок. Під час лікування потрібно забезпечити достатнє вживання рідини та адекватний діурез для попередження кристалурії.

Через можливість гемолізу у хворих із дефіцитом глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази препарат призначається лише за абсолютними показаннями в мінімальних дозах. ТМ порушує обмін фенілаланіну, проте це не впливає на хворих із фенілкетонурією за умови дотримання відповідної дієти.

Як і при призначенні будь-яких сільфонамідів, необхідно бути обережним з хворими на профірію та порушення функції щитовидної залози. Хворі, для обміну речовин яких характерне «повільне ацетилювання», більш схильні до розвитку ідіосинкразії до сульфонамідів.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або іншими механізмами.

Препарат не впливає на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами та роботі з машинами і складними механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодій.

У хворих літнього і старечого віку, котрі застосовували водночас діуретики (в основному, тіазиди), спостерігалася підвищена частота тромбоцит опенії.

Бактрим може підвищити сироваткові концентрації дигоксину, особливо у людей літнього віку, тому потрібний моніторинг концентрацій дигоксину в сироватці.

Бактрим може   посилити протизгортальну дію варфарину. Про можливість такої взаємодії слід пам'ятати при призначенні Бактриму хворим, які вже застосовують антикоагулянти. У таких випадках необхідно ще раз визначити час згортання крові.

Бактрим може пригнічувати печінковий метаболізм фенітоїну. Після призначення Бактриму в звичайних клінічних дозах спостерігалося збільшення періоду напів виведення фенітоїну на 39 % і зменшення швидкості його метаболічного кліренсу на 27 %. При одночасному призначенні обох препаратів важливо стежити за токсичною дією фенітоїну.

У хворих, які застосовують ТМ-СМЗ і циклоспорин після пересадки нирки, може спостерігатись оборотне погіршення функції нирок, що проявляється підвищенням рівня креатині ну.

Бактрим може зменшувати ефективність трициклічних антидепресантів.  

Сульфонаміди можуть також витісняти метотрексат зі сполуки з білками плазми, збільшуючи, таким чином, концентрації вільного метотрексату.

У хворих, які застосовують триметоприм і метотрексат були описані випадки панцитопенії. Триметоприм має незначну спорідненість із людською дегідрофолатною редуктазою, але може підвищити токсичність метотрексату, особливо в присутності інших факторів ризику – таких як літній вік, гіпоальбумінемія, порушення функції нирок, пригнічення кісткового мозку. Така побічна дія препарату може проявитися особливо тоді, коли метотрексат застосовується у великій дозі. Рекомендується лікувати таких пацієнтів фолієвою кислотою чи фолінатом кальцію, щоб запобігти впливу на гемопоез.

Бактрим може потенціювати дію пероральних цукрознижувальних засобів.

Окремі повідомлення дозволяють припускати, що при одночасному призначенні Бактриму хворим, які застосовують для профілактики малярії в дозах понад 25 мг на тиждень, у них може розвинутися мегалобластна анемія.

У хворих, котрі застосовують індометацин, може збільшуватись концентрація СМЗ у крові. Описаний один випадок токсичного делірію   після одночасного   прийому

ТМ-СМЗ і амантадину.

Вплив на результати лабораторних аналізів

Бактрим, а саме ТМ, що входить до його складу, може вплинути на результати визначення концентрації метотрексату в сироватці, проведеного методом конкурентного зв'язування з білками із застосуванням бактеріальної дигідрофолатредуктази як ліганду. Однак при визначенні метотрексату радіо імунним методом інтерференції не виникає.

ТМ і СМЗ можуть також впливати на результати реакції Яффе (визначення креатині ну за реакцією з пікриновою кислотою в лужному середовищі), при цьому в діапазоні нормальних значень результати завищують ся приблизно на 10 %.

ТМ не можна застосовувати разом із дофетилідом. Призначення триметоприму 160 мг та сульфаметаксазолу 800 мг двічі на день у комбінації з дофетилідом 500 мкг двічі на день протягом 4 днів спричиняє підвищення максимальної концентрації дофетиліду, що призводить до серйозних вентрикулярних аритмій.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Препарат містить дві активні речовини, що виявляють синергічну дію, блокуючи два ферменти, що каталізують послідовні стадії біосинтезу фолінової кислоти в мікро організмах. Завдяки цьому механізму, бактерицидна дія in vitro досягається звичайно вже при таких концентраціях, в яких окремі компоненти виявляють лише бактеріостатичний ефект. Окрім цього, препарат часто виявляється ефективним проти збудників, стійких до одного з його компонентів. Крім того, ризик розвитку полі резистентності зводиться до мінімуму.

In vitro антибактеріальна дія лікарського засобу охоплює широкий спектр грам позитивних і грам негативних патогенних мікро організмів.

Звичайно чутливі збудники (чутливі МІК < 80 мг/л):

Коки: Branhamella catarrhalis.

Грам негативні палички: Haemophilus influenzae (β-лактамазо-позитивні, β-лактамазо-негативні), Haemophilus parainfluenzae, E. coli, Citrobacter freundii, інші Citrobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, інші Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, інші Serratia spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, інші Yersinia spp., Vibrio cholerae.

Різноманітні грам негативні палички: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Pseudomonas cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

На підставі клінічного досвіду наступні збудники також мають бути зазначені як чутливі: Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, Cyclospora cayetanensis.

Частково чутливі збудники (МІК = 80-160 мг/л):

Коки: Staphylococcus aureus (метицилін-сенситивні та метицилін-резистентні), Staphylococcus spp. (коагулазо-негативні), Streptococcus pneumoniae (пеніцилін-сенситивні та пеніцилін-резистентні).

Грам негативні палички: Haemophilus ducrei, Providencia rettgere, інші Providencia spp., Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia (колишні Xanthomonas maltophilia), Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (головн. A. baumanii), Aeromonas hydrophilia.

Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa і Treponema pallidum, як правило, стійкі до препарату.

При інфекціях, спричинених частково чутливими мікро організмами, рекомендується провести пробу на чутливість, щоб виключити можливу резистентність збудника.

Чутливість до препарату можна визначити стандартними засобами, наприклад, методом дисків або методом розведення, що рекомендував Національний комітет по клінічних лабораторних стандартах (НККЛС).

НККЛС рекомендує наступні критерії чутливості:

Диск: 1,25 мкг триметоприму і 23,75 мкг сульфаметоксазолу.

** триметоприм (ТМ) і сульфаметоксазол (СМЗ) у співвідношенні 1 до 20.

Фармакокінетика.

Всмоктування

Після перорального прийому ТМ і СМЗ швидко та майже повністю всмоктується в верхніх відділах травного тракту. Після одноразового прийому 160 мг ТМ + 800 мг СМЗ максимальні концентрації ТМ в плазмі становлять 1,5 - 3 мкг/л, а СМЗ – 40 - 80 мкг/л. При багаторазовому прийомі через кожні 12 год, мінімальні рівноважні концентрації через 2 - 3 дні стабілізуються в межах 1,5 - 2,8 мкг/л для ТМ і 32 - 63 мкг/мл для СМЗ.

Розподіл

Об’єм розподілу ТМ становить приблизно 130 л, СМЗ – 20 л. 45 % ТМ і 66 % СМЗ зв'язується з білками плазми. ТМ дещо краще, ніж СМЗ проникає в незапалену тканину простати, сім’яну рідину, секрет піхви, слину, здорову та із запаленням тканину легень та жовч, в той час як в спинномозкову рідину та водянисту вологу ока обидва компоненти препарату проникають однаково.

Більша кількість ТМ і дещо менша кількість СМЗ надходять із кровотоку в інтерстиціальну та інші поза судинні рідини організму. При цьому концентрації ТМ і СМЗ перевищують мінімальні пригнічуючі концентрації для більшості патогенних мікро організмів. У людини ТМ і СМЗ виявляються в плаценті, крові пуповини, в навколоплідних водах і тканинах плода (печінка, легені), що вказує на проникання обох речовин через плацентарний бар’єр. Обидві речовини виділяються з грудним молоком.

Метаболізм

Приблизно 50 - 70% дози ТМ і 10 - 30% СМЗ виводиться у незмінному вигляді. Основні метаболіти ТМ – 1- і 3-оксиди і 3’-   і  4’-гідроксипохідні. Деякі метаболіти мають антимікробну активність. СМЗ метаболізується в печінці переважно шляхом N4-ацетилювання і меншою мірою шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою.

Виведення

Період напів виведення двох компонентів дуже подібні (в середньому 10 год для ТМ і 11 год для СМЗ).   Обидві речовини, а також їхні метаболіти виводяться майже виключно через нирки шляхом клуб очкової фільтрації і канальцевої секреції. Незначна кількість активних речовин виводиться з калом.

Фармакокінетика в особливих випадках: у хворих літнього віку, а також із нирковою недостатністю (кліренс креатині ну 15 - 30 мл/хв) періоди напів виведення обох компонентів препарату збільшуються, що потребує коригування дози.

Фармацевтичні характеристики:

основні фізико-хімічні властивості: гомогенна суспензія від жовтувато-білого до оранжевого кольору, з фруктовим запахом.

Несумісність. Бактрим не можна призначати в комбінації з дофетилідом.

Термін придатності.

5 років.

Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці при температурі не вище 30 °С.

Упаковка. 1 флакон по 100 мл  (240 мг/5 мл) з мірною ложкою   в картонній упаковці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцарія вироблено Cенексі САС, Франція.

Місцезнаходження. 52, вул. Марселя і Жака Гуше, 94120 Фонтене-Су-Буа, Франція.

Общая характеристика

Одна таблетка содержит:
Триметоприма (ТМП) 80 мг
Сульфаметоксазола (СМЗ) 400 мг

Одна таблетка-форте содержит:
Триметоприма 160 мг
Сульфаметоксазола 800 мг

Один флакон с сиропом на 50 и 100 мл содержит в 1 мерной ложке:
Триметоприма 40 мг
Сульфаметоксазола 200 мг
Наполнители: консерванты (метилпарабен, Е218; пропилпарабен, Е216); ароматизаторы, сахарозаменитель (сорбитол).

Форма выпуска

Таблетки
Таблетки-форте
Сироп

Фармакологические свойства

Бактрим содержит два активных вещества, которые оказывают синергическое действие, блокируя два фермента, катализирующих последовательные стадии биосинтеза фолиновой кислоты в микроорганизмах. Благодаря этому механизму, бактерицидное действие in vitro достигается при таких концентрациях, в которых отдельные компоненты препарата оказывают лишь бактериостатический эффект.

Помимо этого, Бактрим часто бывает, эффективен в отношении возбудителей, устойчивых к одному из его компонентов.

In vitro антибактериальное действие Бактрима охватывает широкий спектр грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов, хотя чувствительность может зависеть от географического местоположения.
Обычно чувствительные возбудители (МПК < 80 мг/л по сульфаметоксазолу)
Кокки: Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и метициллиноустойчивые штаммы), Staphylococcus spp. (коагулазоотрицательные), бета -гемолитические стрептококки групп А и В, Enterococcus faecalis, не- бета-гемолитические стрептококки (не классифицируемые по-другому), Streptococcus pneumoniae (пенициллиночувствительные и пенициллиноустойчивые штаммы), Branhamella catarrhalis.

Грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae (бета-лактамазообразующие и бета-лактамазонеобразующие штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus ducreyi, Citrobacter freundii, другие виды Citrobacter, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, другие виды Klebsiella, Enterobacter cloaceae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratis liquefaciens, другие виды Serratia, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Providentia rettgeri, другие виды Providentia, Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, другие виды Yersinia, Vibrio cholerae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Cedecea spp., Edvardsiella tarda, Kluyvera spp, Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter anitratus (в основном, A. baumanii), Aeromonas hydrophila, Alcaligenes faecalis, Pseudomonas cepacia.

Клинический опыт показывает, что чувствительными могут быть и Brucella spp., Chlamidya trachomatis, Nocardia asteroides., Pneumocystis carinii.
Частично чувствительные возбудители (МПК = 80-160 мг/л по сульфаметоксазолу) Stenotrophomonas maltophilia (ранее называвшаяся Xanthomonas maltophilia). Устойчивые возбудители (МПК > 160 мг/л по сульфаметоксазолу) Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.
Если Бактрим назначается эмпирически, необходимо учитывать местные особенности устойчивости к Бактриму возможных возбудителей конкретного инфекционного заболевания.

При инфекциях, которые могут быть вызваны частично чувствительными микроорганизмами, рекомендуется провести пробу на чувствительность, чтобы исключить резистентность возбудителя.

Фармакокинетика

Всасывание
После перорального приема ТМП и СМЗ быстро и почти полностью всасываются в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. После однократного приема 160 мг ТМП + 800 мг СМЗ максимальные концентрации ТМП в плазме составляют 1.5-3 m г/л, а СМЗ - 40-80 m г/л. При многократном приеме через каждые 12 часов минимальные равновесные концентрации через 2-3 дня стабилизируются в пределах 1.3-2.8 m г/мл для ТМП и 32-63 m г/мл для СМЗ.

Распределение
Объем распределения ТМП составляет около 130 л, СМЗ - около 20 л. 45% ТМП и 66% СМЗ связано с белками плазмы.

ТМП несколько лучше, чем СМЗ проникает в невоспаленную ткань предстательной железы, семенную жидкость, секрет влагалища, слюну, здоровую и воспаленную ткань легких и желчь, в то время как в спинномозговую жидкость и водянистую влагу глаза оба компонента препарата проникают одинаково.

Большие количества ТМП и несколько меньшие количества СМЗ поступают из кровотока в интерстициальную и другие экстравазальные жидкости организма, при этом концентрации ТМП и СМЗ превышают минимальные подавляющие концентрации для большинства патогенных микроорганизмов.

У человека ТМП и СМЗ обнаруживаются в плаценте, крови пуповины, в околоплодных водах и тканях плода (печень, легкие), что указывает на проникновение обоих веществ через плацентарный барьер. Как правило, концентрации ТМП у плода близки таковым у матери, а концентрации СМЗ у плода ниже, чем у матери.

Оба вещества выделяются с грудным молоком. Концентрации в грудном молоке близки (ТМП) или ниже (СМЗ) таковых в плазме матери.
Метаболизм
Приблизительно 50-70% дозы ТМП и 10-30% дозы СМЗ выводится в неизмененном виде. Основными метаболитами ТМП являются 1- и 3-оксиды и 3'- и 4'-гидроксипроизводные. Некоторые метаболиты обладают антимикробной активностью. СМЗ метаболизируется в печени, преимущественно путем N4-ацетилирования и, в меньшей степени, конъюгацией с глюкуроновой кислотой.

Выведение
Периоды полувыведения двух компонентов очень близки друг к другу (в среднем, 10 часов для ТМП и 11 часов для СМЗ).
Оба вещества, а также их метаболиты, выводятся почти исключительно через почки, как путем клубочковой фильтрации, так и канальцевой секреции, вследствие чего концентрации обоих активных веществ в моче значительно выше, чем в крови. Небольшая часть активных веществ выводится с калом.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У больных старческого возраста, а также с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15-30 мл/мин) периоды полувыведения обоих компонентов препарата увеличиваются, что требует коррекции дозы.

Показания к применению

Бактрим следует назначать только в тех случаях, когда, по мнению врача, преимущества такой терапии превышают возможный риск; необходимо решить вопрос о том, нельзя ли обойтись применением одного эффективного антибактериального средства.

Поскольку чувствительность бактерий к антибиотикам in vitro изменяется в разных географических местностях и во времени, при выборе препарата следует учитывать местные особенности бактериальной чувствительности.

Инфекции дыхательных путей: обострение хронического бронхита, средний отит у детей, если есть достаточно оснований предпочесть комбинацию ТМП и СМЗ монотерапии антибиотиком. Лечение и профилактика (первичная и вторичная) пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у взрослых и детей.

Инфекции мочеполового тракта: инфекции мочевыводящих путей, гонококковый уретрит, мягкий шанкр.

Инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф и паратиф, шигеллезы (вызванные чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei, если показана антибактериальная терапия), диарея путешественников, вызванная энтеротоксическими штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов).

Другие бактериальные инфекции: инфекции, вызванные целым рядом микроорганизмов (возможно сочетание с другими антибиотиками), например бруцеллез, острый и хронический остеомиелит, нокардиоз, актиномицетома, токсоплазмоз и южноамериканский бластомикоз.

Способ применения и дозы

Стандартное дозирование
Взрослые и дети старше 12 лет:
Таблетки Таблетки-форте Сироп (мерн. ложки)

Бактрим лучше всего принимать после еды с достаточным количеством жидкости.

Продолжительность лечения

При острых инфекциях Бактрим следует назначать на срок не менее 5 дней или до тех пор, пока симптомы у больного не будут отсутствовать в течение двух дней. Если через 7 дней терапии клинического улучшения не наступает, следует повторно оценить состояние больного для возможной коррекции лечения.

Дозирование в особых случаях

а) Гонорея
По 5 таблеток или 10 мерных ложек сиропа утром и вечером или по 2.5 таблетки-форте два раза в сутки.

б) Мягкий шанкр
По 2 таблетки или по 1 таблетке-форте два раза в сутки. Если через 7 дней заживления кожного элемента не происходит, можно продлить терапию еще на 7 дней. Следует, однако, иметь в виду, что отсутствие эффекта может свидетельствовать о резистентности возбудителя.

в) Острые неосложненные инфекции мочевых путей
Женщинам с острыми неосложненными инфекциями мочевых путей рекомендуется разовый прием 2-3 таблеток-форте. По возможности, их следует принять вечером после еды или перед отходом ко сну.

г) Больные на гемодиализе
После приема обычной нагрузочной дозы, последующие дозы должны составлять половину или треть от стандартной и назначаться каждые 24-48 часов.

д) Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
До 20 мг ТМП и до 100 мг СМЗ на кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, каждые 6 часов на протяжении 14 дней.

Верхний предел дозы определяют по следующей таблице:

Для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, взрослым рекомендуется назначать Бактрим по 1 таблетке-форте в сутки. Для детей рекомендуется доза ТМП 150 мг/м2/сутки и СМЗ 750 мг/м2/сутки, разделенная на два равных приема, на протяжении 3 дней подряд каждую неделю. Суммарная суточная доза не должна превышать 320 мг ТМП и 1600 мг СМЗ. При этом можно пользоваться следующими указаниями:

 е) Дети
Детям от 6 недель до 5 месяцев - по 0.5 мерной ложки детского сиропа или по 0.5 таблетки два раза в сутки (утром и вечером), от 6 месяцев до 5 лет - по 1 мерной ложке сиропа или по 1 таблетке два раза в сутки, от 6 до 12 лет - по 2 мерных ложки или по 2 таблетки два раза в сутки. Этот режим дозирования примерно соответствует суточной дозе в 6 мг ТМП и 30 мг СМЗ на кг массы тела.
При тяжелых инфекциях дозы для детей можно увеличить на 50%.

ж) Нокардиоз
По 3-4 таблетки-форте в течение не менее 3 месяцев. Дозу следует корректировать в зависимости от возраста, массы тела больного, функции почек и тяжести заболевания. Иногда лечение продолжают до 18 месяцев.

з) Больные с нарушением функции почек
При клиренсе креатинина > 30 мл/мин назначают обычную дозу, при клиренсе креатинина от 15 до 30 мл/мин - половину обычной дозы, а при снижении клиренса креатинина до < 15 мл/мин применять Бактрим не рекомендуется.

и) Больные старческого возраста
При нормальной функции почек назначают обычную дозу для взрослых.

Побочные эффекты

В рекомендованных дозах Бактрим обычно хорошо переносится. Самыми частыми побочными действиями являются кожная сыпь и желудочно-кишечные расстройства.

Описаны реакции гиперчувствительности. Как и при лечении любым другим препаратом, у больных с гиперчувствительностью к компонентам препарата могут развиться аллергические реакции: повышение температуры, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь, в редких случаях - инфильтраты в легких по типу эозинофильного или аллергического альвеолита. Они могут клинически проявляться кашлем и одышкой. При внезапном появлении или нарастании подобных симптомов больного необходимо обследовать и рассмотреть вопрос о прекращении терапии Бактримом. В редких случаях возникал узелковый периартериит и аллергический миокардит. Описаны случаи грибковых инфекций, таких как кандидоз.

В порядке убывания частоты могут наблюдаться следующие побочные действия:
Кожа: побочные реакции обычно выражены слабо и быстро исчезают после отмены препарата. Как и другие препараты, содержащие сульфонамиды, Бактрим в редких случаях может привести к фотосенсибилизации, развитию мультиформной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайелла) и пурпуры Шенлейн-Геноха.
Желудочно-кишечный тракт: тошнота (с рвотой или без), стоматит, диарея, редкие случаи гепатита, холестаз, глоссит, отдельные случаи псевдомембранозного энтероколита, повышения активности трансаминаз и концентрации билирубина. Описаны случаи острого панкреатита на фоне лечения Бактримом, однако несколько таких больных страдали тяжелыми заболеваниями, в том числе СПИДом. Есть сообщения о развитии некроза печени, редких случаях гепатита, холестаза, повышения активности трансаминаз и уровня билирубина, а также отдельные случаи синдрома "исчезающего желчного протока".

Гематологические изменения: лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения (чаще всего выражены слабо, или протекают бессимптомно и исчезают после отмены препарата); очень редко - агранулоцитоз, мегалобластическая, гемолитическая или апластическая анемия, метгемоглобинемия, панцитопения или пурпура.

Мочевыводящие пути: в редких случаях - нарушение функции почек, интерстициальный нефрит, повышение азота мочевины крови, креатинина сыворотки, кристаллурия. Сульфонамиды, в том числе Бактрим, могут привести к повышению диуреза, особенно у больных с отеками сердечного происхождения. Нервная система: нейропатия (в том числе, периферические невриты и парестезии), галлюцинации, увеит, редкие случаи асептического менингита или менингеальной симптоматики, атаксии, судорог, системного и несистемного головокружения.

Система органов дыхания: отдельные случаи легочных инфильтратов, подобных тем, которые возникают при эозинофильном или аллергическом альвеолите. Они могут проявляться такими симптомами, как кашель или одышка. При внезапном появлении или нарастании этой симптоматики нужно повторно обследовать больного и рассмотреть вопрос о прекращении лечения Бактримом.

Костно-мышечная система: редко - артралгии и миалгии, описаны отдельные случаи рабдомиолиза.

Обмен веществ: большие дозы ТМП, применяемые для лечения пневмоцистной пневмонии, приводят к прогрессирующему, но обратимому повышению содержания калия в сыворотке у значительного числа больных. Гиперкалиемию может вызвать даже прием рекомендуемых доз ТМП, если его назначают на фоне нарушений калиевого обмена, почечной недостаточности или одновременного приема препаратов, провоцирующих гиперкалиемию. У этих больных нужно регулярно контролировать содержание калия в сыворотке. Описаны случаи гипонатриемии. У лиц, не страдающих сахарным диабетом и получающих ТМП-СМЗ, изредка наблюдаются случаи гипогликемии, обычно через несколько дней после начала лечения. Риск гипогликемии выше у больных с нарушениями функции почек, заболеваниями печени, недостаточным питанием или получающих большие дозы ТМП-СМЗ.

Побочные реакции у больных СПИДом. Частота побочных явлений, особенно сыпи, лихорадки, лейкопении и повышенной активности аминотрансфераз в сыворотке у больных СПИДом значительно выше, чем аналогичные показатели у лиц, не страдающих СПИДом.

Противопоказания

Выраженные поражения паренхимы печени; тяжелая почечная недостаточность, если нет возможности регулярно определять концентрации препарата в плазме; гиперчувствительность к компонентам препарата в анамнезе; недоношенные и новорожденные первых 6 недель жизни.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

У больных пожилого и старческого возраста, одновременно принимавших некоторые диуретики (в основном, тиазиды), наблюдалась повышенная частота тромбоцитопении.

Бактрим может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых больных, поэтому необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

У больных, принимающих антикоагулянт варфарин, Бактрим может вызвать увеличение протромбинового времени. О возможности такого взаимодействия следует помнить при назначении Бактрима больным, которые уже получают антикоагулянты. В таких случаях необходимо заново определить время свертывания крови.

Бактрим может угнетать печеночный метаболизм фенитоина. После назначения Бактрима в обычных клинических дозах наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39% и уменьшение скорости его метаболического клиренса на 27%. При одновременном назначении обоих препаратов важно следить за токсическим действием фенитоина.

У больных, получающих ТМП-СМЗ и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек, проявляющееся повышением уровня креатинина. Вероятно, этот эффект вызван ТМП. У больных с нормальной функцией почек наблюдалось обратимое уменьшение клиренса креатинина, что, возможно, обусловлено обратимым угнетением канальцевой секреции креатинина.

Бактрим может уменьшить эффективность трициклических антидепрессантов.
Сульфонамиды, в том числе сульфаметоксазол, могут конкурировать за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, увеличивая, таким образом, концентрации свободного метотрексата и его системный эффект.
Можно предполагать, что при одновременном назначении Бактрима больным, которые получают пириметамин для профилактики малярии в дозах более 25 мг в неделю, у них может развиться мегалобластическая анемия.
Как и другие сульфонамиды, Бактрим может потенцировать действие пероральных сахароснижающих препаратов.
У больных, принимающих индометацин, может увеличиться концентрация СМЗ в крови.
Описан один случай токсического делирия после одновременного приема ТМП-СМЗ и амантадина.

Лабораторные исследования

Бактрим и, в частности, входящий в его состав ТМП могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом интерференции не возникает. ТМП и СМЗ могут также воздействовать на результаты реакции Яффе (определение креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются примерно на 10%.

Передозировка

Симптомы острой передозировки: тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, интеллектуальные и зрительные расстройства, в тяжелых случаях - кристаллурия, гематурия и анурия.
Симптомы хронической передозировки: угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения), а также другие патологические изменения картины крови вследствие недостаточности фолиновой кислоты.
Лечение (в зависимости от симптоматики): усиление почечной экскреции путем форсированного диуреза (подщелачивание мочи способствует выведению СМЗ), гемодиализ (перитонеальный диализ неэффективен). Необходимо контролировать картину крови и электролиты. При выраженных патологических изменениях картины крови или желтухе назначают специфическое лечение. Для устранения действия ТМП на кроветворение можно назначать фолинат кальция в дозе 3-6 мг в/м в течение 5-7 дней.

Особенности применения

При первом появлении кожной сыпи или любой другой тяжелой побочной реакции препарат следует отменить. Больным со склонностью к аллергическим реакциям и с бронхиальной астмой Бактрим следует назначать с осторожностью.

Продолжительность лечения Бактримом должна быть как можно более короткой, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При поражении почек дозу следует скорректировать согласно указаниям раздела "Дозирование в особых случаях".

При длительном назначении Бактрима необходимо регулярно определять число форменных элементов крови. При значительном снижении числа любых клеток крови Бактрим следует отменить.
Больным с тяжелыми гематологическими заболеваниями Бактрим можно назначать лишь в виде исключения.

У больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью могут возникнуть гематологические изменения, характерные для недостатка фолиевой кислоты. Они исчезают после назначения фолиевой кислоты.
Больным, длительно получающим лечение Бактримом (особенно при почечной недостаточности), необходимо регулярно делать общий анализ мочи и контролировать функцию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в организм и адекватный диурез для предотвращения кристаллурии.

Из-за возможности гемолиза Бактрим можно назначать больным с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы только по абсолютным показаниям и в минимальных дозах.

ТМП нарушает обмен фенилаланина, однако это не влияет на больных фенилкетонурией при условии соблюдения соответствующей диеты.
Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо соблюдать осторожность у больных с порфирией или нарушением функции щитовидной железы.

Больные, для обмена веществ которых характерно "медленное ацетилирование", более склонны к развитию идиосинкразии к сульфонамидам.

Беременность и кормление грудью

У животных очень большие дозы ко-тримоксазола вызывали пороки развития плода, типичные для недостаточности фолиевой кислоты.
По данным исследований у беременных женщин, литературных обзоров и отдельных сообщений о пороках развития, прием Бактрима, по-видимому, не сопряжен с достоверным риском тератогенности для человека.
Поскольку как ТМП, так и СМЗ проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, при беременности Бактрим следует назначать только в том случае, если ожидаемая польза от его применения превосходит возможный риск для плода. Беременным женщинам, получающим

Бактрим, рекомендуется назначать по 5-10 мг фолиевой кислоты в сутки. На поздних сроках беременности необходимо избегать применения Бактрима из-за возможного риска ядерной желтухи у новорожденных.
Как ТМП, так и СМЗ проникают в грудное молоко. Несмотря на то, что с грудным молоком к ребенку попадает малое количество Бактрима, рекомендуется сопоставить возможный риск для грудного ребенка (ядерная желтуха, гиперчувствительность) с ожидаемым терапевтическим эффектом для матери.