Десферал - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ДЕСФЕРАЛ^®

(DESFERAL^®)

Cклад:

діюча речовина: deferoxamine;

1 флакон містить 500 мг десферіоксаміну метансульфонату.

Лікарська форма. Ліофілізат для розчину для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група. Засоби, що утворюють хелатні сполуки з залізом.

Код АТС V03AC01.

Клінічні характеристики.

Показання.

Моно терапія хелатним комплексом заліза при хронічному перевантаженні залізом, наприклад:

• транс фузійний гемосидероз, який спостерігається при великій таласемії, сидеробластичній анемії, ауто імунній гемолітичній анемії та інших хронічних анеміях;

• ідіопатичний (первинний) гемохроматоз у хворих, у яких супутні захворювання (наприклад, тяжка анемія, захворювання серця, гіпопротеїнемія) не дозволяють проводити флеботомію;

• перевантаження залізом, пов'язане з пізньою порфірією шкіри у хворих, які не переносять флеботомії.

Лікування гострого отруєння залізом.

Лікування хронічного перевантаження алюмінієм у хворих з термінальною стадією ниркової недостатності (на підтримуючому діалізі):

• з алюміній залежним захворюванням кісток,

• з діалізною енцефалопатією або

• алюміній залежною анемією.

Діагностика.

Діагностика перевантаження залізом або алюмінієм.

Протипоказання. Відома підвищена чутливість до активної речовини, за винятком випадків, коли проведення успішної десенсибілізації робить лікування можливим.

Спосіб застосування та дози.

Лікування хронічного перевантаження залізом. Основною метою терапії комплексоутворюючими сполуками молодих пацієнтів є встановлення рівноваги між надходженням і виведенням заліза та попередження виникнення гемосидерозу, тоді як у осіб літнього віку бажано досягти негативного балансу заліза, щоб поступово скоротити збільшені запаси заліза та попередити токсичні ефекти.

Діти та дорослі. Рекомендується лікування Десфералом розпочинати після перших 10-20 переливань крові або коли рівень феритину у сироватці крові становить 1000 нг/мл. Затримка росту може виникати внаслідок перевантаження залізом або надто високого дозування Десфералу. Якщо хелатування розпочинають проводити дітям до 3 років, це має відбуватись під ретельним спостереженням, і середня добова доза не має перевищувати 40 мг/кг.

Дозування та спосіб введення можна визначати індивідуально і під час лікування змінювати залежно від вираженості навантаження організму хворого залізом. Потрібно використовувати найменшу ефективну дозу. Для оцінки відповідної реакції на хелатну терапію можна на початку лікування щоденно проводити добове спостереження екскреції заліза нирками і визначати відповідну реакцію на збільшення дози Десфералу. Після встановлення оптимальної дози можна визначати швидкість екскреції заліза нирками через кожні кілька тижнів. Іншим способом підбору середньої добової дози може бути її коригування за кількістю феритину з утриманням терапевтичного індексу менше 0,025 (тобто середня добова доза (мг/кг) Десфералу, розділена на рівень феритину у сироватці крові (mг/л), має бути менше 0,025). Середня добова доза Десфералу здебільшого становить 20-60 мг/кг.

В основному пацієнтам з рівнем феритину у сироватці крові менше 2000 нг/мл необхідно близько 25 мг/кг/добу. Пацієнтам з рівнем феритину у сироватці крові від 2000 до 3000 нг/мл необхідно близько 35 мг/кг/добу. Пацієнтам з більш високим рівнем феритину у сироватці крові може знадобитись введення дози аж до 55 мг/кг/добу. Постійно перевищувати середню добову дозу 50 мг/кг/добу небажано, за винятком випадків, коли потрібне дуже інтенсивне хелатування для хворих, у яких уже припинився ріст. Якщо рівень феритину падає нижче 1000 нг/мл, ризик токсичності Десфералу збільшується; за станом таких пацієнтів важливо проводити особливо ретельне спостереження і, можливо, зменшити загальну тижневу дозу. Наведені дози – це середні добові дози. Оскільки більшості пацієнтів потрібно вводити цей препарат не кожного дня протягом тижня, то дійсна доза в одному вливанні за звичай відрізняється від середньої добової дози; наприклад, якщо потрібна середня добова доза      40 мг/кг/добу і вливання проводять 5 разів на тиждень, у кожній інфузії має міститись         56 мг/кг.

Було встановлено, що регулярне проведення хелатного лікування за допомогою Десфералу збільшує тривалість життя у хворих на таласемію.

Для амбулаторних хворих ефективним і найзручнішим пристроєм для повільного підшкірного вливання вважається портативний легкий ін фузійний насос, який застосовують протягом 8-12 годин, а іноді й протягом доби. За допомогою насоса Десферал слід вводити  5-7 разів на тиждень, Десферал не застосовують для підтримуючих підшкірних болюсних ін’єкцій.

Внутрішньо венне вливання під час переливання крові. Під час переливання крові наявність внутрішньо венного катетера дозволяє робити внутрішньо венне вливання, не завдаючи додаткових незручностей хворому. Особливо це корисно для пацієнтів, які погано переносять підшкірні інфузії. Розчин Десфералу не слід додавати безпосередньо в ємність з кров'ю, його необхідно вводити в катетер за допомогою пере хідника Y-типу, розташованого біля місця введення у вену. Індивідуальний насос для введення Десфералу слід застосовувати звичайним способом. Необхідно попередити хворих і медсестер про недопустимість збільшення швидкості інфузії, оскільки внутрішньо венне болюсне введення Десфералу може призвести до гострого колапсу.

Тривале внутрішньо венне вливання. При проведенні інтенсивного хелатування можна застосовувати імплантовані внутрішньо венні системи. Тривалі внутрішньо венні вливання показані хворим, які не переносять тривалі підшкірні вливання, а також тим, у яких унаслідок перевантаження залізом виникли порушення діяльності серця. Доза Десфералу –проведення інтенсивного хелатування (внутрішньо венно) слід регулярно визначати добову екскрецію заліза нирками і відповідним чином коректувати дозу. Необхідно дотримуватись обережності при промиванні системи, щоб запобігти раптовому вливанню залишкової кількості Десфералу, яка може знаходитись у «мертвому просторі» катетера, оскільки це може спричинити гострий колапс.

Внутрішньом’язове введення. Оскільки підшкірні інфузії ефективніші, внутрішньом'язові ін'єкції призначають тільки у випадках, коли підшкірне вливання здійснити не можна.

Для будь-якого способу введення вибір індивідуальної підтримуючої дози буде залежати від швидкості екскреції заліза у пацієнта.

Одночасне застосування з вітаміном С. В організмі пацієнтів з перевантаженням залізом часто спостерігається нестача вітаміну С, що може бути спричинено окисненням цього вітаміну залізом. Таким пацієнтам разом з проведенням хелатної терапії можна призначати вітамін С в дозі 200 мг/добу в декілька прийомів через місяць регулярного лікування Десфералом. Вітамін С збільшує доступність заліза для хелатування. Для дітей до 10 років достатньою дозою здебільшого є 50 мг, а для дітей старшого віку – 100 мг. Більші дози вітаміну С не призводять до додаткового збільшення виділення комплексного заліза.

Лікування гострого отруєння залізом. Для лікування гострого отруєння залізом разом зі стандартними методами застосовують переважно Десферал.

Лікування Десфералом показано у таких ситуаціях:

• хворі з наявністю симптомів отруєння, якщо ці симптоми сильно виражені і не транзиторні (наприклад, більше одного нападу блювання або появи рідких випорожнень);

• хворі з ознаками летаргії, сильним болем у животі, гіповолемією або ацидозом;

• хворі, в яких результати рентгенографії органів черевної порожнини вказують на множинну рентгеноконтрастність (у значної більшості таких пацієнтів виникають симптоми отруєння залізом);

• хворі з наявністю симптомів отруєння, в яких рівень заліза у сироватці більше 300-           350 мкг/дл, незалежно від загальної здатності заліза зв'язуватись. Крім цього, для хворих без наявності симптомів отруєння з рівнем заліза у сироватці 300-500 мкг/дл, а також для хворих зі спонтанним купіруванням не кривавого блювання або діареї і за умов відсутності інших симптомів рекомендується проводити консервативне лікування без застосування Десфералу або навантаження.

Найкращим шляхом введення є тривала внутрішньо венна інфузія,   рекомендована швидкість   інфузії – 15 мг/кг за годину, яку одразу ж після поліпшення стану необхідно зменшити, найчастіше – через 4-6 годин, щоб загальна внутрішньо венна доза не перебільшувала рекомендованої дози 80 мг/кг у будь-яку добу.

Для відміни Десфералу рекомендується користуватися наведеними нижче критеріями. Хелатну терапію слід продовжувати, доки не буде спостерігатись відповідність усім нижчезазначеним критеріям:

• ідеально, коли відкоригований рівень заліза у сироватці буде нормальним або зниженим (коли рівень заліза падає нижче 100 мкг/дл). Враховуючи те, що лабораторні методи не дозволяють точно виміряти концентрацію заліза у сироватці у присутності Десфералу, рекомендується припиняти введення Десфералу, коли спостерігається відповідність усім іншим критеріям і рівень заліза у сироватці не підвищений;

• у хворого не повинно бути ознак або симптомів системного отруєння залізом (наприклад, немає ацидозу, не посилилась гепато токсичність);

• хворим, у яких на попередній рентгенограмі спостерігалась виражена рентгеноконтрастність, необхідно зробити повторну рентгенографію органів черевної порожнини, аби переконатись, що рентгеноконтрастність зникла ще перед припиненням введення Десфералу, оскільки вона є індикатором продовження абсорбції заліза;

• якщо у пацієнта при лікуванні Десфералом сеча набула рожевого кольору, потрібно дочекатися, щоб її колір знову відновився, а після цього припиняти введення Десфералу (самої відсутності рожевої сечі не достатньо для відміни Десфералу).

Ефективність лікування залежить від адекватності виходу сечі, що забезпечує виведення з організму комплексу заліза феріоксаміну. У разі розвитку олігурії або анурії може стати потрібним проведення перитонеального діалізу, гемодіалізу чи гемофільтрації.

Лікування хронічного перевантаження алюмінієм у хворих із термінальною стадією ниркової недостатності. Залізні або алюмінієві комплекси Десфералу діалізуються. У хворих із нирковою недостатністю їх виведення   при діалізі збільшується.

У пацієнтів із симптомами чи порушенням функції органів унаслідок перевантаження алюмінієм слід проводити лікування Десфералом. Доцільність застосування цього препарату слід розглянути навіть для пацієнтів без симптомів захворювання, у яких рівень алюмінію у сироватці значно вище 60 нг/мл і супроводжується позитивною ін фузійною десфераловою пробою (див. нижче), особливо якщо при кістковій біопсії була виявлена наявність ознак алюміній залежного захворювання кісток.

Десферал слід вводити один раз на тиждень у дозі 5 мг/кг. Пацієнтам з рівнем алюмінію у сироватці після ДФО до 300 нг/мл Десферал слід вводити у вигляді повільної внутрішньо венної інфузії протягом останніх 60 хвилин сеансу діалізу. Пацієнтам з рівнем алюмінію у сироватці після ДФО вище 300 нг/мл Десферал слід вводити у вигляді повільної внутрішньо венної інфузії за 5 годин до початку сеансу діалізу. Після завершення першого   3-місячного курсу лікування Десфералом з подальшою 4-тижневою перервою необхідно провести інфузійну десфералову пробу. Якщо при проведенні двох послідовних ін фузійних десфералових проб з інтервалом 1 місяць рівень алюмінію у сироватці перевищує вихідне значення менш ніж на 50 нг/мл, подальше лікування Десфералом проводити не рекомендується.

Хворим, які знаходяться на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі (CAPD) або постійному циклічному перитонеальному діалізі (CCPD), Десферал необхідно вводити один раз на тиждень у дозі 5 мг/кг наприкінці дня. Для таких пацієнтів рекомендується застосовувати внутрішньоперитонеальний шлях введення. Проте Десферал можна також вводити внутрішньом’язово шляхом повільної внутрішньо венної інфузії або підшкірно.

Десфералова проба. Ця проба базується на принципі, що у здорових людей Десферал не підвищує екскрецію заліза та алюмінію вище певної межі.

1. Десфералова проба на перевантаження залізом у хворих із нормальною функцією нирок. Слід внутрішньом'язово ввести 500 мг Десфералу. Потім збирати сечу протягом 6 годин і визначити в ній вміст заліза. Рівень екскреції 1-1,5 мг (18-27 мкмоль) протягом 6 годин свідчить про перевантаження залізом; рівень понад 1,5 мг (27 мкмоль) може розглядатись як патологічний. Достовірні результати за допомогою цієї проби можна отримати тільки при нормальній функції нирок.

2. Десфералова інфузійна проба на перевантаження алюмінієм у хворих з останньою стадією ниркової недостатності. Десфералову інфузійну пробу рекомендується проводити пацієнтам з рівнем алюмінію у сироватці більше 60 нг/мл на фоні рівня феритину у сироватці вище 100  нг/мл.

Для визначення початкового рівня алюмінію у сироватці пробу крові беруть безпосередньо перед початком сеансу гемодіалізу.

Протягом останніх 60 хвилин сеансу гемодіалізу вводять 5 мг/кг Десфералу у вигляді повільної внутрішньо венної інфузії.

На початку наступного сеансу гемодіалізу (тобто через 44 години після вищезгаданої інфузії Десфералу) беруть другу пробу крові для повторного визначення рівня алюмінію у сироватці.

Десфералова проба вважається позитивною, якщо рівень алюмінію у сироватці при повторному вимірюванні збільшився на 150 нг/мл. Проте негативна проба абсолютно не виключає діагнозу алюмінієвого перевантаження.

Інструкція з приготування розчинів.

Для парентерального введення необхідно використовувати 10 % розчин препарату у воді для ін’єкцій. 5 мл води для ін’єкцій вводять шприцем у флакон, який містить 500 мг порошку Десферал, та добре струшують. Використовувати можна тільки прозорий та безбарвний чи жовтуватий розчин. 10 % розчин Десфералу можна потім розбавити за звичай вживаними розчинами для вливань (розчини NaСl 0,9 %, глюкози 5 %, Рінгера, лактат Рінгера, розчин для перитонеального діалізу – Dineal 137 глюкоза 2,27 %, Dineal PD4 глюкоза 2,27 %, та CAPD/DPCA 2 глюкоза 1,5 %).

Для проведення десфералової проби та лікування хронічного надлишку алюмінію доза Десфералу, що дорівнює 5 мл розчину у флаконі, є адекватною (5 мг/кг) для пацієнтів з масою тіла 100 кг. Враховуючи масу тіла пацієнта, відповідний об'єм розчину Десфералу набирають із флакона та додають до 150 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Розчинений Десферал можна також додати до діалізованої рідини та вводити внутрішньочеревнно під час САРD або ССРD.

Побічні реакції. Побічні реакції представлені за частотою, починаючи з самих частих: дуже часто – ≥ 1/10; часто – від ≥ 1/100 до < 1/10; нечасто – від ≥ 1/1 000 до < 1/100; рідко – від ≥ 1/10 000 до < 1/1 000; дуже рідко – < 1/10 000, в тому числі поодинокі випадки.

Деякі ознаки та симптоми, які розцінювались як побічні дії, насправді можуть бути проявами супутнього захворювання (перевантаження залізом та/або алюмінієм).

Інфекції та інвазії: рідко – мукор мікоз; дуже рідко – гастроентерит, спричинений Yersinia.

Порушення з боку системи крові та лімфатичної системи: дуже рідко – порушення показників крові (включаючи тромбоцит опенію).

Порушення з боку імунної системи: дуже рідко – анафілактичний шок, анафілактична реакція, ангіо невротичний набряк.

Порушення з боку нервової системи: часто – головний біль; дуже рідко – неврологічні порушення, запаморочення, уповільнення або прогресу вання енцефалопатії, повязаної з підвищеним рівнем алюмінію з проведенням гемодіалізу, периферична нейропатія, парестезії.

Порушення з боку органів зору: рідко – втрата зору, скотома, дегенерація сітківки, неврит зорового нерва, катаракта, зниження гостроти зору, нечіткість зору, хроматопсія, помутніння рогівки, нічна сліпота, порушення полів зору.

Порушення з боку органу слуху: нечасто – нейросенсорна глухота, дзвін у вухах.

Порушення з боку судинної системи: часто – артеріальна гіпотензія у випадку недотримання попереджень.

Порушення з боку респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння: нечасто – астма; дуже рідко – гострий респіраторний дистрес-синдром, легеневий інфільтрат.

Порушення з боку травного тракту: часто – нудота; нечасто – блювання, біль у животі; дуже рідко – діарея.

Порушення з боку шкіри та підшкірної тканини: часто – кропив’янка; дуже рідко – генералізований висип.

Порушення з боку кістково-м’язового апарату та сполучної тканини: дуже часто – артралгія, міалгія; часто – затримка росту та порушення функції кісткової   тканини (наприклад, метафізарна дисплазія) при застосуванні високих доз і у дітей молодшого віку.

Порушення з боку нирок та сечовивідної системи: погіршення функції нирок.

Порушення загального стану та повязані зі способом застосування препарату: дуже часто – реакції в місці введення препарату, в тому числі біль, опухлість, інфільтрація, почервоніння шкіри, свербіж, струп; часто – гарячка; нечасто – реакція в місці введення, в тому числі везикули, набряки, печіння.

Нейросенсорна втрата слуху та дзвін у вухах виникають нечасто при дотриманні рекомендованого дозування та при зниженні дози, коли рівні феритину падають (співвідношення середньої добової дози Десфералу та рівнів феритину у сироватці крові має бути меншим за 0,025).

Різні порушення з боку органів зору виникають рідко, за винятком випадків введення препарату у високих дозах.

Затримка росту та порушення з боку кісткової тканини (наприклад, метафізарна остеодисплазія) виникають часто при дозуванні вище 60 мг/кг, особливо у пацієнтів, яким хелатування заліза почали проводити в перші три роки життя. При дозуванні 40 мг/кг та нижче ризик значно зменшується. Біль у місці введення препарату, припухлість, інфільтрація, почервоніння шкіри, свербіж та струп/кірка виникають дуже часто, а везикули, місцевий набряк та печіння – нечасто. Місцеві прояви можуть супроводжуватись системними реакціями, наприклад, артралгією/міалгією (дуже часто), головним болем (часто), нудотою (часто), гарячкою (часто), болям у животі (нечасто) або астмою (нечасто).

Передозування.

Ознаки та симптоми. Випадкове введення надмірної дози або випадкове внутрішньо венне болюсне введення чи швидка внутрішньо венна інфузія можуть супроводжуватись гіпотензією, тахікардією та розладами з боку шлунково-кишкового тракту; гострою, але транзиторною втратою зору, афазією, збудженням, головним болем, нудотою, брадикардією, а також гострою нирковою недостатністю.

Лікування. Спеціального антидоту не існує. Необхідно припинити введення Десфералу і призначити відповідне симптоматичне лікування.

Десферал діалізується.

Застосування в період вагітності або годування груддю.

Вагітність. В експериментах на   кролях було показано, що десферіоксамін може чинити тератогенну дію. До нинішного часу у всіх пацієнток, які під час вагітності застосовували Десферал, народились діти без вроджених вад. Застосовувати препарат у період вагітності, особливо в першому триместрі, можна тільки у разі крайньої потреби і необхідно зважувати користь від лікування та ризики для дитини.

Годування груддю. Невідомо, чи виділяється десферіоксамін в грудне молоко, тому жінки, яким застосовують Десферал, на період лікування мають припинити годування груддю .

Діти.

Дітям у віці до 3 років хелатування проводять під ретельним спостереженням, а середня добова доза не має перевищувати 40 мг/кг, оскільки при застосуванні вищих доз виникає затримка росту та порушення з боку кісткової тканини (наприклад, метафізарна остеодисплазія).

Особливості застосування.

Попередження. Швидка внутрішньо венна інфузія може призвести до артеріальної гіпотензії та шоку (наприклад до гіперемії, тахікардії, колапсу та кропив'янки).

Введення високих доз Десфералу, особливо хворим з низьким рівнем феритину в плазмі, може спричинити порушення зору та слуху. Пацієнти з нирковою недостатністю, які знаходяться на підтримуючому діалізі і мають низький рівень феритину в плазмі, особливо чутливі до розвитку побічних реакцій: відзначалось, що у таких випадках порушення зору виникали навіть після одноразової дози Десфералу. Ризик прояву побічних дій зменшується, якщо застосовувати цей препарат у низькій дозі. Спричинені Десфералом небажані реакції здебільшого оборотні, якщо їх своєчасно виявити. Лікування Десфералом можна поновити пізніше у зменшеному дозуванні, з ретельним контролем функції зору та слуху.

Приблизно половина комплексу металу у хворих із нормальною функцією нирок і перевантаженням організму залізом виводиться нирками. Тому лікування хворих з тяжкою нирковою недостатністю слід проводити з обережністю. Десферіоксамінові комплекси заліза та алюмінію діалізуються; у хворих із нирковою недостатністю їх виведення з організму при діалізі буде збільшуватись.

У пацієнтів з низьким рівнем феритину у сироватці, яких лікували високими дозами Десфералу, або у дітей (до 3 років на початку лікування) застосування Десфералу супроводжувалося затримкою росту. Затримку росту, спричинену надмірними дозами Десфералу, необхідно відрізняти від затримки росту при перевантаженні залізом. Затримка росту, пов'язана із застосуванням Десфералу, виникає рідко при введенні дози менше           40 мг/кг; якщо затримка росту виникла внаслідок застосування більш високих доз цього препарату, то зменшення дозування може повернути нормальну швидкість росту, проте очікуваний зріст у дорослому віці вже не досягається.

У пацієнтів з гострою інтоксикацією залізом, а також у хворих на таласемію після лікування виключно високими внутрішньо венними дозами Десфералу описували гострий респіраторний дистрес-синдром. Тому не слід перебільшувати рекомендованої добової дози.

Відзначалося, що у хворих, які страждають від перевантаження залізом, лікування Десфералом збільшує схильність до інфекцій, наприклад, до Yersinia enterocolitica та Yersinia pseudotuberculosis. Якщо у пацієнта, якого лікують Десфералом, підвищилась температура і виникли гострий ентерит/ентероколіт, дифузний біль у животі або фарингіт, лікування слід тимчасово припинити, зробити бактеріологічні аналізи і одразу розпочати відповідну антибіотико терапію. Після знищення інфекції лікування Десфералом можна поновити.

У хворих, які отримують Десферал для лікування перевантаження алюмінієм та/або залізом, дуже рідко відзначався мукор мікоз – тяжка грибкова інфекція (іноді повідомлялось про летальні наслідки). У разі появи симптомів або підозрілих ознак цієї інфекції лікування Десфералом слід припинити, зробити мікологічні аналізи і одразу розпочати відповідну терапію. Мукор мікоз може також виникати у пацієнтів, які не отримують Десферал, що вказує на те, що у розвитку цієї інфекції можуть відігравати роль інші фактори, наприклад, діаліз, цукровий діабет, порушення кислотно-лужного балансу, злоякісні захворювання крові.

Виділення комплексу заліза може спричинювати появу червоно-коричневого забарвлення сечі.

Застереження. Десферал не слід застосовувати в дозах, вище рекомендованих. Цей препарат при застосуванні шляхом підшкірного введення не слід застосовувати в концентраціях вище 10 % через підвищений ризик появи місцевих реакцій. Якщо для хворого єдиним способом введення є внутрішньом'язовий, може знадобитися застосування більш високих концентрацій, щоб полегшити ін'єкцію.

Відновлений розчин у рекомендованій концентрації 10 % - прозорий і має жовтуватий колір. Слід застосовувати тільки прозорий розчин. Каламутний розчин необхідно вилити. Ін'єкцію слід робити дуже уважно і обережно.

При проведенні підшкірної інфузії голку слід вводити якомога ближче до дерми.

Після одночасного лікування Десфералом і високими дозами вітаміну С (понад 500 мг на добу) у хворих із сильним хронічним перевантаженням залізом відзначалося порушення функції серця. Після відміни вітаміну С порушення серцевої діяльності припинялось. При одночасному застосуванні Десфералу та вітаміну С слід дотримуватись нижченаведених застережних заходів.

• Додаткову терапію із застосуванням вітаміну С не можна призначати пацієнтам із серцевою недостатністю.

• Починати вводити вітамін С можна тільки через місяць після попереднього лікування з регулярним введенням Десфералу.

• Давати вітамін С можна тільки тоді, коли хворому проводиться регулярне лікування Десфералом, найкраще – невдовзі після початку інфузії.

• Не слід перебільшувати добову дозу вітаміну С 200 мг, яку вводять у кілька прийомів.

• Під час проведення такого комбінованого лікування бажано контролю вати функцію серця.

Перед початком лікування Десфералом і після цього через певні інтервали часу (кожні           3 місяці) рекомендується робити офтальмологічну консультацію та аудіо логічне обстеження. У хворих на таласемію ризик виникнення порушень слуху можна зменшити шляхом збереження співвідношення середньої добової дози Десфералу (мг/кг) до концентрації феритину у сироватці (мкг/л) на рівні нижче 0,025.

При лікуванні дітей Десфералом необхідно через кожні 3 місяці визначати їх масу та зріст.

У хворих на алюміній залежну енцефалопатію високі дози Десфералу можуть посилити неврологічну дисфункцію (поява судом), що, можливо, спричиняється різким збільшенням кількості циркулюючого алюмінію. Десферал може прискорити початок діалізної деменції. Було показано, що попереднє лікування клоназепамом попереджує розвиток цього неврологічного розладу. Крім цього, лікування перевантаження алюмінієм може призвести до зменшення рівня кальцію у сироватці та посилення гіперпаратиреоїдизму.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами.

Пацієнтам, у яких відзначається запаморочення або інші розлади центральної нервової системи, необхідно уникати керування транспортними засобами чи іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Сполучене лікування Десфералом і прохлорперазином – похідне фенотіазину – може призводити до тимчасового порушення свідомості.

У хворих із сильним хронічним порушенням утворення запасів заліза комбіноване лікування Десфералом і високими дозами вітаміну С (понад 500 мг на добу) супроводжувалось порушенням функції серця, яке, як було доведено, після відміни вітаміну С зникає.

Результати контрастного дослідження за допомогою галію⁶⁷ можуть спотворюватися через швидку екскрецію нирками зв'язаного з Десфералом галію. Бажано за 48 годин до проведення сцинтиграфії припинити застосування Десфералу.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Десферіоксамін (ДФО) утворює комплекси переважно з іонами заліза і з тривалентними іонами алюмінію: константи комплексоутворення відповідно становлять 10³¹ та 10²⁵. Спорідненість ДФО з такими двовалентними іонами, як Fe²⁺, Cu²⁺, Zn²⁺, Ca²⁺, значно нижча (константа комплексоутворення – 10¹⁴ і менше). Хелатування відбувається у молярному співвідношенні 1:1, тобто 1 г ДФО може теоретично зв'язати 85 мг тривалентного заліза або 41 мг Al³⁺.

ДФО завдяки своїм хелатуючим властивостям здатний захоплювати вільне залізо в плазмі чи в клітинах, і тому утворювати феріоксаміновий комплекс (ФО). Виділення заліза у вигляді ФО із сечею переважно відображає кількість заліза, яке виходить з плазми, тоді як виділення заліза з калом вказує, головним чином, на кількість хелатованого заліза у печінці. Залізо може хелатуватися з феритину та гемосидерину, проте цей процес при клінічних концентраціях ДФО відносно повільний. Слід зазначити, що ДФО не видаляє залізо з трансфери ну, гемоглобіну або інших речовин, в яких міститься гемін.

ДФО може також мобілізовувати та хелатувати алюміній з утворенням алюміноксамінового (AlO) комплексу.

Оскільки обидва комплекси – ФО та AlO – повністю виводяться з організму, ДФО сприяє екскреції заліза та алюмінію із сечею та калом, і тому зменшує надто великі запаси цих елементів в органах.

Фармакокінетика.

Абсорбція. ДФО швидко всмоктується після внутрішньом'язової болюсної ін'єкції або повільного підшкірного введення і погано всмоктується з шлунково-кишкового тракту при наявності інтактної слизової оболонки. Абсолютна біологічна доступність перорально введеного 1 г ДФО становить менше 2 %.

Якщо ДФО додати до діалізної рідини, то він може всмоктуватись під час перитонеального діалізу.

Розподіл. У здорових людей максимальна концентрація в плазмі 15,5 мкмоль/л (8,7 мкг/мл) реєструвалась через 30 хвилин після внутрішньом'язової ін'єкції 10 мг/кг ДФО. Через годину після ін'єкції максимальна концентрація ФО становила 3,7 мкмоль/л (2,3 мкг/мл). Після внутрішньо венної інфузії 2 г (близько 29 мг/кг) ДФО здоровим людям через 2 години концентрація ДФО досягала постійного рівня 30,5 мкмоль/л; розподіл ДФО відбувався дуже швидко із середнім на півперіодом розподілу 0,4 години. In vitro з білками сироватки крові зв'язується менше 10 % ДФО.

Біо трансформація. Із сечі пацієнтів з перевантаженням залізом виділено та ідентифіковано чотири метаболіти ДФО. Показано, що з ДФО відбуваються такі реакції біо трансформації: транс амінування та окислення з утворенням кислого метаболіту, бета-окислення також з утворенням кислого метаболіту, декарбоксилювання та N-гідроксилювання з утворенням нейтральних метаболітів.

Виведення. У здорових людей як ДФО, так і ФО після внутрішньом'язової ін'єкції має двофазне виведення; на півперіод явного розподілу для ДФО становить 1 годину, а для ФО – 2,4 години. На півперіод явного кінцевого виведення для обох речовин становить 6 годин. Протягом 6-годинного введення у сечі з'являється 22 % від дози у вигляді ДФО і 1 % – у вигляді ФО.

Особливості фармакокінетики при окремих захворюваннях. У хворих на гемахроматоз через 1 годину після внутрішньом’язової ін’єкції 10 мг/кг ДФО максимальний рівень ДФО у плазмі становить 7,0 мкмоль/л (3,9 мкг/мл), а ФО – 15,7 мкмоль/л (9,6 мкг/мл). У таких пацієнтів на півперіод виведення ДФО та ФО відповідно дорівнює 5,6 і 4,6 години. Через 6 годин після ін'єкції із сечею виводиться 17 % від дози у вигляді ДФО і 12 % – у вигляді ФО.

У хворих на таласемію тривала внутрішньо венна інфузія 50 мг/кг/добу ДФО супроводжується створенням у плазмі постійної концентрації ДФО 7,4 мкмоль/л                 (4,1 мкг/мл). Виведення ДФО з плазми крові двофазне із середнім періодом напіврозподілу 0,28 години і явного кінцевого виведення – 3,0 години. Загальний кінцевий плазмовий кліренс становить 0,5 л/год/кг, а об'єм розподілу при постійній концентрації становить      1,35 л/кг. Вплив основного метаболіту із зв'язаним залізом на AUC (площина під кривою залежності концентрації від часу) становить 54 % від впливу ДФО. На півперіод явного моно експоненціального виведення метаболіту становить 1,3 години.

У хворих, які через ниркову недостатність перебувають на діалізі, внутрішньо венне вливання 40 мг/кг ДФО протягом 1 години між сеансами діалізу супроводжувалось утворенням концентрації ДФО в плазмі наприкінці інфузії 152 мкмоль/л (85,2 мкг/мл). Коли інфузія робилась під час діалізу, концентрація ДФО в плазмі була нижче на 13-27 %. Концентрація ФО в усіх випадках становила приблизно 7,0 мкмоль/л (4,3 мкг/мл), а концентрація AlO – 2-3 мкмоль/л (1,2-1,8 мкг/мл). Після припинення інфузії концентрація ДФО в плазмі швидко зменшувалася з періодом напів виведення 20 хвилин. Менші фракції дози виводились з довшим на півперіодом – 14 годин. Концентрація AlO в плазмі крові продовжувала зростати протягом аж 48 годин після інфузії і досягала значення близько         7 мкмоль/л (4 мкг/мл). Концентрація AlO в плазмі крові після діалізу знижувалась до          2,2 мкмоль/л (1,3 мкг/мл).

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: від білого до практично білого кольору ліофілізат.

Несумісність.

Несумісний з розчином гепарину для ін’єкцій.

0,9 % розчин натрію хлориду не слід застосовувати як розчинник для сухої речовини, але після відновлення Десфералу водою для ін'єкцій його можна застосовувати для подальшого розведення.

Термін придатності. 4 роки.

Умови зберігання.

Флакони з сухою активною речовиною зберігати при температурі нижче 25 ^оС.

Один флакон призначений тільки для одноразового застосування. Відновлений розчин необхідно застосовувати одразу після його приготування (вводити не пізніше, ніж через        3 години). Якщо відновлення розчину проводиться в асептичних умовах, то його перед введенням можна зберігати при кімнатній температурі максимум 24 години.

Зберігати в місцях, недоступних для дітей.

Упаковка. Флакони по 500 мг у флаконах № 10.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. Novartis Pharma Stein AG (Switzerland) / Новартіс Фарма Штейн АГ (Швейцарія).

Місцезнаходження. Stein, Switzerland / Штейн, Швейцарія.

Торговое наименование:

Десферал

Международное наименование:

Дефероксамин (Deferoxamine)

Групповая принадлежность:

Комплексообразующее средство

Описание действующего вещества (МНН): Дефероксамин
Лекарственная форма: лиофилизат для приготовления раствора для инъекций
Фармакологическое действие: Препарат из группы комплексонов. Образует сложные соединения с гемосидерином и Al3+ (постоянными комплексообразователя являются соответственно 10 в 25 и 31 ст.). Связь с Fe2+, Cu2+, Ca2+, Zn2+ значительно ниже (постоянные комплексообразователя составляют 10 в 14 ст. или ниже). Благодаря комплексообразующим свойствам может связывать Fe, которое находится в свободном виде или входит в состав ферритина и трансферрина, образуя ферриоксамин; Al3+, находящийся в тканях, образуя алюминоксамин. Ферриоксамин и алюминоксамин полностью выводятся. Способствует выведению Fe и Al3+ с мочой и сокращает патологические отложения Fe и Al3+ в органах. Не удаляет Fe из миоглобина, Hb или др. Fe-содержащих ферментов (пероксидазы, цитохромы, каталазы).
Показания: Трансфузионный гемосидероз, возникший после переливания крови на фоне гемолитической анемии (в т.ч. талассемии и аутоиммунной гемолитической анемии), сидеробластной анемии, синдрома Даймонда-Блэкфана, апластической анемии); Идиопатический первичный гемохроматоз (у пациентов, которым нельзя делать кровопускание из-за сопутствующих заболеваний: острая анемия, гипопротеинемия). Идиопатический гемосидероз легких, гемосидероз на фоне цирроза печени. Гемосидероз (на фоне порфириновой болезни); острое отравление Fe. Хроническая гипералюминемия у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (поддерживающий диализ); заболевания скелета, связанные с повышенным содержанием Al3+, диализная энцефалопатия и/или анемия, связанные с повышенным содержанием Al3+. Диагностический тест для определения патологических отложений Al3+ или Fe.
Противопоказания: Гиперчувствительность, анурия, беременность (I триместр), период лактации.
Побочные действия: Аллергические реакции, раздражение в месте введения, снижение АД, нарушения ритма, коллапс, головокружение, эпилептиформные припадки, судороги икроножных мышц, тошнота, диарея, почечная или печеночная недостаточность, тромбоцитопения. При длительном применении - снижение остроты зрения, нарушения периферического и сумеречного зрения, цветовосприятия, помутнение хрусталика, катаракта, снижение слуха (в диапазоне высоких частот). Передозировка. Симптомы: снижение АД, коллапс, тахикардия, желудочно-кишечные расстройства. Лечение: специфического антидота нет, выводится в ходе диализа.
Способ применения и дозы: В/в, в/м, п/к. При хроническом перенасыщении Fe схема лечения (доза и способ введения) для детей и взрослых определяется индивидуально в зависимости от степени повышения содержания Fe. Для оценки эффективности начатой терапии и подбора адекватной дозы необходимо проводить суточный контроль количества Fe, выделяемого с мочой. Следует назначать наименьшую эффективную дозу, которая достаточна для установления отрицательного баланса Fe. Средняя суточная доза - 20-40 мг/кг. В/в введение эффективнее в/м и п/к (медленные п/к инфузии при помощи специального легкого инфузионного насоса в течение 8-12 ч достаточно эффективны и удобны у амбулаторных больных). В/в вводят медленно, быстрое введение может вызвать обморочное состояние. Средняя начальная доза - 0.5 г, в дальнейшем ее увеличивают до тех пор, пока не будет достигнуто максимальное выведение Fe. После установления необходимой дозы контроль скорости выведения железа осуществляют с интервалом в несколько недель. Терапия считается успешной, если концентрации ферритина в сыворотке крови близки к нормальным значениям (менее 300 мкг/л). В ряде случаев лучший эффект достигается при постепенном (в течение 24 ч) введении при помощи инфузатора. Больным, у которых количество накапливаемого Fe очень велико, следует пользоваться насосом 5-7 раз в неделю. Для повышения эффективности терапии целесообразно назначить аскорбиновую кислоту (200 мг/сут), усиливающую выведение Fe с мочой. Острое отравление Fe: первоначально промывают желудок, вызывают рвоту, проводят профилактику шока и борьбу с ацидозом. После отсасывания содержимого желудка и его промывания в желудке оставляют 5-10 мг дефероксамина для связывания неабсорбированного Fe в ЖКТ. Для выведения Fe, которое уже абсорбировалось, вводят в/м или в/в. Если у больного стабильная гемодинамика, то в/м вводят 2 г взрослым и 1 г - детям. Если у больного артериальная гипотензия, вводят в/в. Максимальная скорость в/в введения - 15 мг/кг/ч, через 4-6 ч скорость снижается так, чтобы общая суточная в/в доза в целом не превысила 80 мг/кг (взрослым пациентам с тяжелой степенью отравления Fe допустимо введение 37.1 г дефероксамина в течение 52 ч). Терапию продолжают до тех пор, пока концентрация Fe в сыворотке крови не станет ниже связывающей активности Fe. Во время лечения необходим контроль за диурезом, т.к. соединение Fe - ферриоксамин выводится почками. Если развивается олигурия или анурия, проводят перитонеальный диализ или гемодиализ для удаления ферриоксамина. Терапия пациентов с временной почечной недостаточностью при повышенном содержании в организме Al3+: соединения Al3+ и Fe поддаются диализу. Больным, которым проводят гемодиализ или гемофильтрацию, вводят дефероксамин в дозе 1-4 г/нед. Больным с умеренным количеством избыточного Al3+ (без одновременного повышенного содержания Fe) в течение последних 2 ч каждого третьего диализа вводят в/в по 1 г, что вызывает адекватное повышение концентрации Al3+ в сыворотке крови и приводит к повышенному выведению в диализате. У больных с большим избыточным накоплением Al3+ определяют его содержание в плазме до и после введения дефероксамина и т.о. подбирают наименьшую эффективную дозу. Больным, постоянно получающим амбулаторно перитонеальный диализ (CAPD) или цикличный перитонеальный диализ (CCPD), дефероксамин вводят в/м, в/в медленно, п/к или интраперитонеально, 1-2 раза в неделю по 1-1.5 г (т.к. содержание Al3+ в сыворотке крови у этих больных снижается очень медленно). Дефероксаминовая проба: после в/м введения больным с нормальной функцией почек 500 мг в течение 6 ч собирают мочу и определяют концентрацию в ней Fe. Выведение 1-1.5 мг (18-27 мкмоль) Fe свидетельствует о том, что его концентрация превышает норму. Дефероксаминовая проба больным с терминальной почечной недостаточностью: определяют содержание Fe и Al3+ в сыворотке крови до и после введения дефероксамина (для определения повышенной концентрации Fe вводят 500 мг в/м или в/в, для определения повышенного содержания Al3+ - 1 г в/в). Непрерывное повышение концентрации Fe и/или Al3+ в сыворотке в последующие часы свидетельствует о повышенной концентрации металлов.
Особые указания: Для парентерального введения используют 10% раствор для инъекций, который может быть разведен раствором NaCl и декстрозой; следует вводить только прозрачные растворы. Раствор нельзя хранить при комнатной температуре более 24 ч, растворенный дефероксамин можно добавлять к жидкости для диализа и вводить интраперитонеально пациентам, получающим CAPD и CCPD. У пациентов с повышенным содержанием железа, на фоне терапии дефероксамином могут развиться инфекционные заболевания (включая сепсис), вызванные Yersinia entrerocolitica и Yersinia pseudotuberculosis. Если во время терапии повышается температура и появляются симптомы энтерита или энтероколита, разлитая боль в брюшной полости, фарингит, то лечение временно прекращают и начинают антибактериальную терапию. До начала и во время терапии дефероксамином необходимо проводить обследование слуха и зрения. У пациентов с энцефалопатией, вызванной избытком Al3+, дефероксамин может обострить течение эпилепсии - из-за резкого увеличения количества циркулирующего Al3+ (предварительнное назначение клоназепама может это предупредить). При выведении соединений Fe моча может окрашиваться в красно-коричневый цвет.
Взаимодействие: Фармацевтически несовместим с гепарином. Производные фенотиазина при совместном применении приводят к временной дезориентации. Аскорбиновая кислота в дозе 150-250 мг/сут усиливает выведение соединений железа; более высокие дозы не вызывают дополнительного выведения соединений железа; аскорбиновая кислота в дозе более 500 мг/сут вызывает ухудшение сердечной деятельности.

Описание препарата Десферал не предназначено для назначения лечения без участия врача.