Миртастадин - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

МІРТАСТАДІН

(MIRTASTADIN)

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назви: mirtazapine, (1,2,3,4,10,14b-гексагідро-2-метилпіразино[2,1-а]піридо[2,3-с] [2] бензазепін);

основні фізико-хімічні властивості: жовті, двоопуклі, довгасті таблетки, вкриті плівковою оболонкою,   розміром 10,1 х 6,1 мм, з рискою з одного боку (для таблеток по 15 мг);

бежеві, двоопуклі, довгасті таблетки вкриті плівковою оболонкою, розміром 12,6 х 7,1 мм, з рискою з одного боку  (для таблеток по 30 мг);

білі, двоопуклі, круглі таблетки, вкриті плівковою оболонкою,   діаметром 10,9 – 11,3   мм (для таблеток по 45 мг);

склад: 1 таблетка містить міртазапіну 15мг; 30мг; 45мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, гідроксипропіл целюлоза, кремнію діоксид колоїдний, магнію стеарат, гідроксипропілм етилцелюлоза, титану діоксид, полі етиленгліколь 8000; барвники:   оксид заліза жовтий, оксид заліза червоний, оксид заліза чорний (для таблеток по 30 мг), оксид заліза жовтий, хінолін жовтий, сансет жовтий (для таблеток по 15 мг.)

Форма випуску. Таблетки,   вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Антидепресанти.   Код АТС N06А Х 11.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Міртазапін - пресинаптичний α₂-антагоніст, який збільшує норадренергічну і   серотонінергічну нейропередачу у центральній нервовій системі. Серотонінергічний ефект – це результат специфічної дії рецепторів 5-НТ₁, оскільки міртазапін блокує обидва рецептори 5-НТ₂ і 5-НТ_3. Обидва енантіомери міртазапіну є активними речовинами. Енантіомер (S+) блокує рецептори α₂- і 5-НТ₂, тоді як енантіомер (R-) блокує рецептори 5-НТ₃. Вважається, що Н₁- ант агонічна дія викликає заспокійливу дію міртазапіну. Антихолінергічна дія міртазапіну мінімальна і в межах терапевтичних доз, рідко спостерігається клінічно суттєві небажані прояви розладів серцево-судинної системи.

Фармакокінетика. Міртазапін має високу абсорбцію, лінійну фармакокінетику навіть при перевищенні рекомендованих меж дозування (15 - 45 мг на день) та елімінаційний період напів виведення 20 – 40 год, що дозволяє приймати препарат один раз на добу. Однак, через те, що лікарський засіб значно метаболізується в гепатоцитохром ній системі Р 450 та екскретується головним чином із сечею, його кліренс може бути меншим через печінкову або ниркову   недостатність.

Після перорального прийому міртазапін швидко і повністю абсорбується (біодоступність -близько 50%), досягаючи рівня піка в плазмі приблизно за 2 години. Прийом їжі не впливає на фармакокінетику препарату.

Близько 85% міртазапіну зв’язується білками плазми. Стійка концентрація досягається після 3-4 днів регулярного прийому препарату.

Середній період напів виведення – 20 - 40 годин, інколи відмічається період напів виведення до 65 годин, але у людей молодшого віку період напів виведення менший. Міртазапін добре метаболізується і виводиться із сечею і калом протягом декількох днів. Біо трансформація виникає в основному шляхом диметилування і оксидації з подальшою кон’югацією. У випробуваннях in vitro мікросом печінки людини показано, що цитохром Р 450, ензими CYP2D6 і CYP1А 2 залучені в утворення метаболіту міртазапіну 8-гідрокси, тоді як ензим CYP3А 4 відповідає за утворення метаболітів N-деметил і N-оксид. Диметилметаболіти є фармакологічно   активними,   і їх фармакокінетичні властивості аналогічні такому неметаболізованому препарату.

Показання для застосування.

Глибокі депресивні розлади (епізоди великої депресії).

Спосіб застосування та дози.

Таблетки Міртастадін приймають перорально, не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю рідини, бажано ввечері, перед сном. Денну дозу можна розділити на дві дози, які приймають вранці та ввечері, перед сном. Велика доза препарату приймається ввечері.

Рекомендована початкова доза - 15 або 30 мг міртазапіну на добу. Підтримуюча доза звичайно становить   від 15 мг, але не більше 45 мг на добу.

Для пацієнтів старше 65 років збільшення дози здійснюється поступово і під медичним наглядом, для забезпечення безпеки та ефективності лікування.

Видимий терапевтичний ефект настає після 2-4 тижнів лікування відповідною дозою. При недостатній терапевтичній дії доза може бути збільшена до максимальної (45 мг на добу). При лікуванні пацієнтів максимальною добовою дозою і за відсутності у них клінічного ефекту протягом 2-4 тижнів терапію Міртастадіном слід відмінити. Лікування триває до повного зникнення клінічних симптомів депресивних розладів (як правило, протягом                4-6 місяців). Для запобігання виникненню ефекту «відміни» препарат відміняють поступово.

Побічна дія.

Міртастадін не слід призначати пацієнтам з підвищеною чутливістю до міртатазпіну та складових препарату.

Залежно від індивідуальної чутливості та дозування, особливо на початку терапії, можливі ниженаведені побічні ефекти.

З боку кровоносної та лімфатичної систем: гостре пригнічення кісткового мозку (зниження функцій кісткового мозку з відповідними змінами в крові, такими як еозинофілі я, гранулоцит опенія, агранулоцит оз, а пластична анемія, тромбоцит опенія).

З боку системи травлення: діарея, нудота, підвищення апетиту і як наслідок - збільшення маси тіла, гепатобіліарні порушення.

З боку нервової системи: сонливість (яка послаблює увагу, звичайно виникає під час перших декількох тижнів терапії. Слід відмітити, що зниження дози не призводить до зменшення седативного ефекту, а ставить під загрозу ефективність антидепресантів), маніакальні стани, сплутаність свідомості, галюцинації, нервовість, безсоння, нічні кошмари, головний біль, запаморочення, напади конвульсій, тремор, посіпування (міоклонус), парестезія, синдром «стомлених ніг».

З боку серцево-судинної системи: ортостатична гіпотензія при зміні положення, запаморочення.

З боку респіраторної системи: сухість у роті, спрага, задишка.

З боку опорно-рухового апарату: артралгія, міалгія.

Хоча Міртастадін не спричиняє залежності, раптове закінчення прийому препарату   після тривалого застосування може призвести до синдрому «відміни». Більшість реакцій «відміни» – неускладнені або минають у визначений строк без лікування. Серед різних встановлених симптомів «відміни» препарату найбільш частіше відмічаються нудота, неспокій, ажітація.

Протипоказання.

Не слід призначати препарат при печінковій або нирковій недостатності; дітям і підліткам до 18 років; в періоди   вагітності та лактації; при підвищеній індивідуальній чутливості до складових препарату.

Передозування

При передозуванні було відмічено пригнічення центральної нервової системи із симптомами дезорієнтації і тривалої седації, які супроводжувались тахікардією і легкою гіпер- або гіпотензією. Однак існує ймовірність більш серйозних наслідків, аж до фатальних, при дозуваннях, які багаторазово перевищують терапевтичну дозу, особливо при змішаному передозуванні.

При виникненні перших ознак передозування слід вжити   заходів щодо їх усунення. Лікування проводиться активованим вугіллям. За необхідності   призначають промивання шлунка. Подальша терапія -   симптоматична.

Особливості застосування.

Міртастадін з обережністю та під лікарським наглядом слід застосовувати   хворим :

- на епілепсію або з органічними ураженнями мозку (клінічна практика вказує, що напади

  епілепсії рідко спостерігаються при лікуванні Міртастадіном);

- з печінковою або нирковою недостатністю;

- з вадами серця, порушеннями провідності, при стенокардії або після недавнього інфаркту

  міокарда, який потребує звичайних заходів безпеки під час застосування інших медичних

  препаратів;

- на   гіпотензію;

- з порушеннями сечовиділення, такими як гіперплазія простати (Міртастадін справляє

  тільки легку антихолінергічну дію);

- на   гостру вузько кутову глаукому та з підвищеним внутрішньо очним тиском;

- на цукровий діабет;

- при появі симптомів жовтухи терапію Міртастадіном слід негайно припинити.

Необхідно брати до уваги таке:

-   загострення психоматичних симптомів може виникнути при лікуванні антидепресантами хворих на шизофренію або інші психози; можуть посилитись параної дальні думки;

-   при лікуванні депресивної фази абіополярних порушень може виникнути стан   маніакальної фази;

-   через   ризик суїциду   пацієнтам необхідно давати, особливо на початку лікування, тільки обмежену кількість таблеток Міртастадіну;

-   хоча антидепресанти не спричинюють залежності, раптове припинення тривалого лікування спричинює нудьгу, головний біль і нездужання;

-   пацієнти старше 65 років більш сприйнятливі до Міртастадіну, ніж молодші за віком   пацієнти, особливо до побічних дій антидепресантів. У клінічних випробуваннях Міртастадіну процент побічних дій у пацієнтів старше 65 років був не вище, ніж у пацієетів інших вікових груп. Однак практика лікування цим препаратом пацієнтів старше 65 років дотепер обмежена.

Міртастадин не призначають пацієнтам   з рідкими спадковими проблемами непереносимості галактози,   лактазної недостатності або глюкозо-галактозної мальабсорбції.

Не слід застосовувати Міртастадін у педіатричній практиці, оскільки безпека та ефективність препарату не досліджувались у дитячих та підліткових вікових групах.

Через недостатність інформації про лікування міртазапіном у вагітних і   жінок, які годують груддю, не слід призначати препарат в період вагітності і лактації.

Міртастадін спричинює послаблення уваги, особливо на початку лікування. Це потрібно брати до уваги при керуванні автомобілем або при роботі зі складними механізмами і машинами.

Міртастадін посилює пригнічуючу дію алкоголю на центральну нервову систему, тому при прийомі препарату слід утримуватись від вживання алкогольних напоїв.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Міртастадін не рекомендується призначати разом   з інгібіторами МАО (моноамін оксидази). Лікування міртазапіном слід розпочинати за два тижні після закінчення терапії інгібіторами МАО.

Міртастадін може підсилювати седативну дію бензодіазепінів і інших заспокійливих засобів. Слід дотримуватися обережності при призначенні даних лікарських засобів спільно з міртазапіном.

Якщо інші субстанції, які підсилюють дію серотоніну (суматриптан або інші триптани), трамадол (знеболювальний засіб), окситриптан і триптофан (прекурсори серотоніну) або інгібітори зворотного захоплення серотоніну (інші антидепресанти) застосовуються одночасно, слід додержуватись обережності, через   можливий   розвиток так званого серотонінергічного синдрому. Він виявляється такими симптомами: гіпертермія, сплутаність свідомості, нерухомість, ажітація, прискорення серцебиття, підвищення АТ, тремор. Якщо комбінація Міртастадіну з цими препаратами є терапевтично необхідною, слід з великою обережністю визначити дозування і постійно контролю вати появу ознак розвитку серотонінергічного панування під час підтримуючої стимуляції. Якщо у пацієнтів спостерігаються подібні симптоми, потрібно негайно вжити заходів щодо їх усунення.  

Значущої клінічної взаємодії або фармакокінетичних змін не спостерігалось при спільному   прийомі міртазапіну і літію.

Слід додержуватись особливої обережності при одночасному застосуванні Міртастадіну і сильнодіючих інгібіторів протеази (лікарський засіб для лікування ВІЛ - захворювань) - можливі м’язова слабкість і порушення дихання; протигрибкових азолів, еритроміцину (антибіотик) -   можливо підвищення концентрації препаратів у плазмі;   або нефазодону (антидепресант) - можливі сонливість, шлунково-кишкові симптоми: нудота,   частіше запор.

При одночасному застосуванні міртазапіну та карбамазепіну або інших речовин, які індукують метаболізм печінки, таких як рифампіцин або фенітоїн, доза Мітрастадіну може бути збільшена. Якщо лікування цими засобами завершено,   дозу міртазапіну зменшують.

Слід мати на увазі, що одночасне застосування міртазапіну і циметидину (антацидний засіб) подовжує період напіврозпаду. Доза міртазапіну може бути зменшена, коли паралельно починається лікування циметидином,   та збільшена, коли лікування циметидином припиняється.

Міртастадін може посилювати дію седативних властивостей бензодіазепіну.

У пацієнтів, які приймають варфарин, міртазапін може спричинити незначне збільшення INR (кількість, що свідчить про схильність до згортання крові). При застосуванні   високих доз міртазапіну не виключається більш виражений ефект. Бажано контролю вати протромбі новий час та інші параметри згортання у разі одночасного застосування варфарину   та міртазапіну.

Термін придатності - 3 роки.

Умови та термін зберігання. Зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25^оС.  

Умови відпуску.   За рецептом.

Упаковка.

По 10 таблеток у блістері. По 2 або 5 блістерів у картонній коробці.

Виробник.

„СТАДА Арцнайміттель АГ”, Німеччина.

Адреса.

Німеччина, D-61118 Бад Фільбель, Стадаштрассе 2-18.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. п/плен. оболочкой 15 мг блистер, № 10, № 20, № 50

№  UA/3907/01/01 от 08.11.2010 до 08.11.2015

табл. п/плен. оболочкой 30 мг блистер, № 10, № 20, № 50

№  UA/3907/01/02 от 08.11.2010 до 08.11.2015

табл. п/плен. оболочкой 45 мг блистер, № 10, № 20, № 50

№  UA/3907/01/03 от 08.11.2010 до 08.11.2015

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Миртазапин — пресинаптический α₂-антагонист, улучшающий норадренергическую и серотонинергическую нейропередачу в ЦНС. Серотонинергический эффект — результат специфического действия рецепторов 5-НТ₁, поскольку миртазапин блокирует оба рецептора 5-НТ₂ и 5-НТ₃. Оба энантиомера миртазапина являются активными веществами. Энантиомер (S+) блокирует рецепторы α₂- и 5-НТ₃, тогда как энантиомер (R–) блокирует рецепторы 5-НТ₃. Считается, что Н₁-антагонистическое действие обусловливает седативное действие миртазапина. Антихолинергическое действие миртазапина минимально, в пределах терапевтических доз редко выявляют клинически значимые побочные проявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика. Миртазапин обладает высокой абсорбцией, линейной фармакокинетикой даже при превышении рекомендованных границ дозирования (15–45 мг/сут), элиминационный T_½ составляет 20–40 ч, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Однако в связи с тем, что лекарственное средство подвергается значительному метаболизму в гепатоцитохромной системе Р450 и экскретируется в основном с мочой, его клиренс может быть меньше при печеночной или почечной недостаточности.
После перорального приема миртазапин быстро и полностью абсорбируется (биодоступность ≈50%), достигая C_max в плазме крови приблизительно через 2 ч. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата.
Около 85% миртазапина связывается с белками плазмы крови. Стойкая концентрация достигается после 3–4 дней регулярного приема препарата.
Средний T_½ — 20–40 ч, иногда — до 65 ч, но у лиц младшего возраста T_½ меньше. Миртазапин хорошо метаболизируется и выводится с мочой и калом на протяжении нескольких дней. Биотрансформация происходит в основном путем диметилирования и оксидации с дальнейшей конъюгацией. В испытаниях in vitro микросом печени человека показано, что цитохром Р450, энзимы СYР 2D6 и СYР 1А2 участвуют в образовании метаболита 8-миртазапина гидрокси, тогда как энзим СYР ЗА4 отвечает за образование метаболитов N-диметил и М-оксид. Диметилметаболиты фармакологически активны и их фармакокинетические свойства аналогичны таковым неметаболизированного препарата.

ПОКАЗАНИЯ:

глубокие депрессивные нарушения (эпизоды большой депрессии).

ПРИМЕНЕНИЕ:

таблетки принимают перорально не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости, желательно вечером перед сном. Дневную дозу можно разделить на 2 приема утром и вечером перед сном. Высокую дозу препарата принимают вечером.
Рекомендованная начальная доза — 15 или 30 мг миртазапина в сутки. Поддерживающая обычно составляет от 15 мг, но не более 45 мг/сут. Для пациентов в возрасте старше 65 лет дозу повышают постепенно и под медицинским наблюдением для обеспечения безопасности и эффективности лечения.
Терапевтический эффект наступает после 2–4 нед лечения в соответствующей дозировке. При недостаточном терапевтическом эффекте доза может быть повышена до максимальной (45 мг/сут). При лечении пациентов максимальной суточной дозой и при отсутствии у них клинического эффекта на протяжении 2–4 нед терапию Миртастадином следует отменить. Терапию продолжают до полного исчезновения клинических симптомов депрессивных нарушений (как правило, на протяжении 4–6 мес). Чтобы избежать эффекта отмены, дозы снижают постепенно.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

печеночная или почечная недостаточность; возраст до 18 лет; период беременности и кормления грудью; повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

в зависимости от индивидуальной чувствительности и дозирования, особенно в начале терапии, возможны следующие побочные эффекты:
со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: острое угнетение костного мозга (снижение функций костного мозга с соответствующими изменениями гемограммы, такими как эозинофилия, гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения);
со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, повышение аппетита и как следствие — увеличение массы тела, гепатобилиарные нарушения;
со стороны ЦНС: сонливость (снижает внимание и обычно возникает в течение первых нескольких недель терапии. Следует отметить, что снижение дозы не приводит к уменьшению выраженности седативного эффекта, а ставит под угрозу эффективность антидепрессантов), маниакальные состояния, спутанность сознания, галлюцинации, нервозность, бессонница, кошмарные сновидения, головная боль, головокружение, судорожные приступы, тремор, подергивания (миоклонус), парестезия, синдром утомленных ног;
со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия при изменении положения, головокружение;
со стороны респираторной системы: сухость во рту, жажда, одышка;
со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.
Хотя Миртастадин не вызывает зависимости, внезапное прекращение приема препарата после продолжительного применения может привести к синдрому отмены. Большинство реакций отмены неосложненные или устраняются через определенный срок без лечения. Среди различных установленных симптомов отмены препарата наиболее часто отмечают тошноту, беспокойство, ажитацию.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

Миртастадин с осторожностью и под врачебным наблюдением следует применять больным с:

• эпилепсией или органическими поражениями мозга (клиническая практика указывает, что приступы эпилепсии редко возникают при лечении Миртастадином);
• печеночной или почечной недостаточностью;
• пороками сердца, нарушением проводимости, при стенокардии или после недавно перенесенного инфаркта миокарда (необходимо соблюдение обычных мероприятий безопасности при применении других лекарственных препаратов);
• гипотензией;
• нарушением мочевыделения, таким как гиперплазия предстательной железы (Миртастадин оказывает незначительное антихолинергическое действие);
• острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением;
• сахарным диабетом;
• при появлении симптомов желтухи терапию Миртастадином следует немедленно прекратить.

Необходимо принимать во внимание следующее:

• обострение психосоматических симптомов может возникнуть на фоне лечения антидепрессантами больных с шизофренией или другими психозами; могут усилиться параноидальные идеи;
• при лечении депрессивной фазы абиополярных нарушений может возникнуть состояние маниакальной фазы;
• в связи с риском суицида пациентам необходимо давать, особенно в начале лечения, только строго ограниченное количество таблеток Миртастадина;
• хотя антидепрессанты не вызывают зависимости, внезапное прекращение длительного лечения служит причиной головной боли, недомогания, скуки;
• пациенты в возрасте старше 65 лет более восприимчивы к Миртастадину, особенно к побочным действиям антидепрессантов. В клинических испытаниях Миртастадина процент побочных действий у пациентов в возрасте старше 65 лет был не выше, чем у пациентов других возрастных групп. Однако практика лечения этим препаратом пациентов в возрасте старше 65 лет до сих пор ограничена.

Миртастадин не назначают пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, лактазной недостаточности или мальабсорбции глюкозо-галактозы.
Не следует применять Миртастадин в педиатрической практике, поскольку безопасность и эффективность препарата не исследовали в детских и подростковых возрастных группах.
В связи с недостаточностью информации не следует назначать препарат в период беременности и кормления грудью.
Миртастадин вызывает снижение внимания, особенно в начале лечения. Это следует учитывать при управлении транспортными средствами или работе со сложными механизмами.
Миртастадин увеличивает выраженность угнетающего действия алкоголя на ЦНС, поэтому при приеме препарата следует воздерживаться от употребления алкоголя.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

Миртастадин не рекомендуется назначать одновременно с ингибиторами МАО. Лечение миртазапином следует начинать через 2 нед после окончания терапии ингибиторами МАО.
Миртастадин может увеличивать выраженность седативного действия бензодиазепинов и других седативных средств. Следует придерживаться осторожности при назначении последних сочетанно с миртазапином.
Если вещества, усиливающие действие серотонина (суматриптан или другие триптаны), трамадол, окситриптан и триптофан или ингибиторы обратного захвата серотонина (другие антидепрессанты) применяют одновременно, следует соблюдать осторожность в связи с возможным развитием так называемого серотонинергического синдрома. Он проявляется такими симптомами: гипертермия, спутанность сознания, скованность, неподвижность, ажитация, ускорение сердцебиения, повышение АД, тремор. Если комбинация Миртастадина с этими препаратами терапевтически необходима, следует с большой осторожностью определить дозирование и постоянно контролировать появление признаков развития серотонинергического синдрома во время поддерживающей терапии. Если у пациентов отмечают подобные симптомы, следует немедленно принять меры по их устранению.
Значимого клинического или фармакокинетического взаимодействия не отмечено при сочетанном применении миртазапина и лития.
Следует соблюдать особую осторожность при одновременном применении:

• Миртастадина и сильнодействующих ингибиторов протеазы (лекарственное средство для лечения заболеваний, вызванных ВИЧ-инфекцией); вероятно появление мышечной слабости и нарушения дыхания;
• противогрибковых азолов, эритромицина — возможно повышение концентрации препаратов в плазме крови;
• нефазодона — возможны сонливость, желудочно-кишечные симптомы (тошнота, чаще запор).

При одновременном применении миртазапина и карбамазепина или других веществ, индуцирующих печеночный метаболизм, таких как рифампицин или фенитоин, доза Миртастадина может быть повышена, после окончания приема этих средств дозу миртазапина снижают.
Следует иметь в виду, что одновременное применение циметидина и миртазапина удлиняет T_½ последнего. Доза миртазапина может быть снижена, если параллельно назначают циметидин, и повышена, когда лечение циметидином отменяют.
Миртастадин может усиливать действие седативных свойств бензодиазепина.
Применение варфарина одновременно с миртазапином может быть причиной незначительного повышения показателя МНО. При применении в высоких дозах миртазапина не исключается более выраженный эффект. Желательно контролировать протромбиновое время и другие показатели свертывания крови в случае одновременного применения варфарина и миртазапина.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

проявляется угнетением ЦНС с симптомами дезориентации и продолжительного седативного эффекта, сопровождающимися тахикардией и легкой гипер- или гипотензией. Однако существует вероятность более серьезных последствий, вплоть до летального исхода, при приеме в дозах, многократно превышающих терапевтическую, особенно при смешанной передозировке.
При возникновении первых признаков передозировки следует принять меры по их устранению: прием активированного угля, при необходимости — промывание желудка. Дальнейшая терапия симптоматическая.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 25 °С.