Наропин - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

Наропін

(Naropin^®)

Склад:

діюча речовина:     1 мл розчину містить ропівакаїну гідро хлориду моногідрату,   що відповідає ропівакаїну гідро хлориду 2,0 мг, 7,5 мг або 10,0 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид , натрію гідроксид та/або хлористоводнева кислота , вода для ін’єкцій.

Лікарська форма.   Розчин для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група. Місцево анестезуючий засіб. Код АТХ N01BB09.

Клінічні характеристики.

Показання.

Анестезія при хірургічних втручаннях:

• епідуральна анестезія при хірургічних втручаннях, включаючи кесарів розтин;

• блокада нервових сплетінь;

• блокада периферичних нервів та інфільтраційна анестезія.

Купірування гострого болю:

• тривала епідуральна інфузія або періодичні болюсні ін’єкції для усунення після операційного болю або знеболю вання пологів;

• блокада периферичних нервів та інфільтраційна анестезія;

• внутрішньо суглобові ін’єкції;

• тривала блокада периферичних нервів шляхом інфузій або періодичних ін’єкцій, наприклад, для усунення після операційного болю.

Купірування гострого болю у дітей (під час та після хірургічного втручання):

• каудальна блокада для усунення болю у новонароджених, немовлят та дітей віком до 12 років включно;

• тривала епідуральна інфузія у новонароджених, немовлят та дітей віком до 12 років включно.

Протипоказання.

Гіпер чутливість до діючої речовини або будь-якої з допоміжних речовин.

Гіпер чутливість до місцевих анестетик ів амідного типу.

Гіповолемія.

Загальні протипоказання для місцевого застосування.

Не застосовується для проведення внутрішньо венної   регіонарної анестезії, парацерві кальної анестезії в акушерстві.

Спосіб застосування та дози.

Наропін повинен вводитися лише лікарями з досвідом реґіонарної анестезії або під їх наглядом. Слід застосовувати найменші дози для досягнення адекватної анестезії.

Дорослі та діти віком від 12 років:

Нижче наводяться рекомендовані дози; дозування слід коригувати відповідно до ступеня блокади та загального стану пацієнта.

Анестезія при хірургічних втручаннях зазвичай потребує високих доз та більш високих концентрацій, ніж знеболю вання з метою купірування гострого болю, для якого зазвичай потрібна концентрація 2 мг/мл. Проте для внутрішньо суглобових ін’єкцій рекомендується концентрація 7,5 мг/мл.

	Концентрація препарату	Доза (мл)	Доза (мг)	Початок дії (хв.)	Тривалість дії (год.)
Анестезія при хірургічних втручаннях
Люмбальна епідуральна ін’єкція   для проведення хірургічного втручання	7,5 мг/мл 10 мг/мл	15-25 мл 15-20 мл	113-188 мг 150-200 мг	10-20 хв. 10-20 хв.	3-5 год. 4-6 год.
Люмбальна епідуральна ін’єкція для проведення кесаревого розтину	7,5 мг/мл	15-20 мл	113-150 мг	10-20 хв.	3-5 год.
Тора кальна епідуральна ін’єкція для після операційної знеболювальної блокади	7,5 мг/мл	5-15 мл залежно від рівня ін’єкції	38-113 мг	10-20 хв.	-
Блокада периферичних нервів та інфільтраційна анестезія
Блокада плечового сплетіння	7,5 мг/мл	30-40 мл	225-300 мг 1)	10-25 хв.	6-10 год.
Блокада невеликих та середніх нервів та інфільтраційна анестезія	7,5 мг/мл	1-30 мл	7,5-225 мг	1-15 хв.	2-6 год.
Купірування гострого болю
Люмбальне епідуральне введення
Болюс	2 мг/мл	10-20 мл	20-40 мг	10-15 хв.	0,5-1,5 год.
Періодичні ін’єкції (додаткові дози), наприклад, для знеболю вання при пологах	2 мг/мл	10-15 мл з інтервалами щонайменш 30 хвилин	20-30 мг	-	-
Люмбальне епідуральне введення на поперековому рівні
Тривала інфузія, наприклад, для після операційного знеболю вання або знеболю вання пологів	2 мг/мл	6-14 мл/год.	12-28 мг/год.	-	-
Тора кальне епідуральне введення
Тривала інфузія, наприклад, для після операційного знеболю вання	2 мг/мл	6-14 мл/год.	12-28 мг/год.	-	-
Блокада периферичних нервів та інфільтраційна анестезія	2 мг/мл	1-100 мл	2-200 мг	1-5 хв.	2-6 год.
Внутрішньо суглобова ін’єкції (наприклад, при артроскопії колінного суглоба)	7,5 мг/мл	20 мл	150 мг 2)	-	2-6 год.
Блокади периферичних нервів (стегнова або між драбинчаста блокада) Тривала інфузія або періодичні ін’єкції (наприклад, для після операційного знеболю вання)	2 мг/мл	5-10 мл/год.	10-20 мг/год.	-	-

Дози, наведені в таблиці, необхідні для забезпечення клінічно прийнятної блокади, їх слід розглядати як рекомендовані дози для дорослих.

Існують значні індивідуальні коливання щодо часу початку та тривалості ефекту.

¹⁾ Дозу для блокади нервового сплетіння слід коригувати залежно від місця введення та стану пацієнта. При між драбинчастій блокаді та блокадах надключичного плечового нервового сплетіння може спостерігатися підвищена частота серйозних побічних реакцій, незалежно від застосованого місцевого анестетика.

2) При введенні додаткової дози ропівакаїну за допомогою будь-якої іншої методики тому ж самому пацієнту не слід перевищувати загальної межі дози 225 мг.

Важливо дотримуватися особливої обережності для попередження випадкових внутрішньо судинних ін’єкцій. До та під час ін’єкції загальної дози рекомендується ретельно проводити аспірацій ну пробу. Загальну дозу слід вводити повільно, зі швидкістю 25-50 мг/хв. або окремими дозами, постійно стежачи за станом пацієнта. При епідуральному введенні ін’єкцій високих доз, рекомендується ввести тестову дозу 3-5 мл ксилокаїну адреналіну. Випадкове внутрішньо судинне введення може спричинити, наприклад, короткотривале збільшення частоти серцевих скорочень, а випадкове інтратекальне введення може спричинити ознаки спінальної блокади. При виникненні симптомів інтоксикації ведення препарату слід негайно припинити.

При блокаді плечового нервового сплетіння шляхом введення 40мл Наропіну концентрацією 7,5 мг/мл пікові концентрації ропівакаїну у деяких пацієнтів можуть наближатися до рівня, при якому описувалися легкі симптоми токсичного впливу на ЦНС. Тому не рекомендується застосовувати дози, що перевищують 40мл Наропіну з концентрацією 7,5 мг/мл (300 мг ропівакаїну).

При проведенні тривалої інфузії або повторних болюсних ін’єкцій слід враховувати ризик виникнення токсичних концентрацій в плазмі або ушкодження місцевого нерва. Сумарні дози до 800 мг ропівакаїну включно, які вводили протягом 24 годин, добре переносилися дорослими пацієнтами під час анестезії при хірургічних втручаннях та при купіруванні після операційного болю. Добра переносимість також спостерігалася у дорослих при тривалих епідуральних інфузіях, які проводили після хірургічного втручання протягом 72 годин зі швидкістю інфузії до 28 мг/годину.

Купірування після операційного болю: блокаду проводять перед хірургічним втручанням шляхом введення Наропіну 10 мг/мл або 7,5 мг/мл або після хірургічного втручання шляхом епідурального болюсного введення Наропіну 7,5 мг/мл . Аналгезію підтримують епідуральною інфузією Наропіну 2 мг/мл. Клінічні дослідження продемонстрували, що інфузія зі швидкістю 6-14 мл (12-28 мг) на годину зазвичай забезпечує задовільну анестезію при помірному та сильному після операційному болю, причому у більшості випадків спостерігається лише слабкий та не прогресуючий моторний блок. Ця методика дозволяє значною мірою знизити потребу в додатковому застосуванні опіоїдних аналгетиків.

Також проводилися клінічні дослідження, в яких для після операційного знеболю вання застосовували епідуральну інфузію лише Наропіну або Наропіну в комбінації з фентанілом (1-4 мкг/мл) протягом 72 годин. Наропін 2 мг/мл (6-14 мг/год.) забезпечував адекватне знеболю вання у більшості пацієнтів. Комбінація Наропіну та фентанілу забезпечувала краще знеболю вання, однак спричиняла виникнення опіоїдних побічних ефектів.

При кесаревому розтині епідуральне застосування ропівакаїну в концентрації вище 7,5 мг/мл або спінальне застосування не задокументовано.

При проведенні довго тривалої блокади периферичних нервів шляхом тривалої інфузії або повторних ін’єкцій слід враховувати ризик досягнення токсичної концентрації в плазмі або спричинення місцевого ушкодження. В клінічних дослідженнях блокада стегнового нерва перед хірургічним втручанням досягалася шляхом введення 300 мг Наропіну концентрацією 7,5 мг/мл, а між драбинчаста блокада м’язами – шляхом введення 225 мг Наропіну концентрацією 7,5 мг/мл. Далі аналгезію підтримували введенням Наропіну 2 мг/мл. Швидкість інфузій або періодичні ін’єкції по 10-20 мг на годину протягом 48 годин забезпечували достатню аналгезію та добре переносилися.

Діти віком до 12 років:

	Концентрація (мг/мл)	Об’єм (мл/кг)	Доза (мг/кг)
Купірування гострого болю до та після хірургічного втручання
Разова каудальна блокада у дітей віком до 12 років Для розповсюдження нижче рівня Т 12 Діти з масою тіла до 25 кг включно	2 мг/мл	1 мл/кг	2 мг/кг
Тривала епідуральна інфузія у дітей з масою тіла до 25 кг включно
0-6 місяців Болюс а) Інфузія тривалістю до 72 годин	2 мг/мл 2 мг/мл	0,5-1 мл/кг 0,1 мг/кг/год	1-2 мг/кг 0,2 мг/кг/год
6-12 місяців Болюс а) Інфузія тривалістю до 72 годин	2 мг/мл 2 мг/мл	0,5-1 мл/кг 0,2 мг/кг/год	1-2 мг/кг 0,4 мг/кг/год
1-12 років Болюс b) Інфузія тривалістю до 72 годин	2 мг/мл 2 мг/мл	1 мл/кг 0,2 мг/кг/год	2 мг/кг 0,4 мг/кг/год

а) Для тора кальних епідуральних блокад рекомендуються дози нижньої межі інтервалу дозування, тоді як для поперекової або каудальної епідуральної блокади рекомендуються дози верхньої межі інтервалу дозування.

b) Рекомендується для поперекових епідуральних блокад.

При застосуванні у дітей дози, наведені в таблиці, слід розглядати як рекомендації. Існують випадки індивідуальних варіацій. Дітям з надмірною масою тіла часто потребується поступове зниження дози, що розраховується за ідеальною масою тіла.

Специфічні рекомендації щодо дозування

Об’єм каудальної епідуральної ін’єкції можна коригувати, щоб досягти контролю за розповсюдженням сенсорної блокади. Існує досвід безпечного застосування доз до 3 мг/кг включно. Досвід застосування каудальних блокад у дітей з масою тіла більше 25 кг обмежений.

При застосуванні розрахованої дози завжди рекомендується   фракціонувати загальну дозу.

Побічні реакції.

В клінічних дослідженнях повідомлялося про велику кількість симптомів. Багато з них являли собою фізіологічні ефекти блокади та клінічної ситуації. Фізіологічні ефекти самої блокади нервів можуть виникати при застосуванні всіх типів місцевих анестетик ів та включають, наприклад, гіпотензію та брадикардію під час епідуральної та інтратекальної анестезії, а також явища, спричинені голковою пункцією (наприклад, спінальна гематома, головний біль після дуральної пункції, менінгіт та епідуральний абсцес).

Небажані ефекти (що виникають при всіх видах блокад):

Дуже поширені (> 1/10)   Загальні: нудота.

Система кровообігу: гіпотензія***.

Поширені (> 1/100)       Загальні: підвищення температури, озноб, біль у спині.

Система кровообігу: брадикардія*, тахікардія, гіпертензія.

ЦНС: парестезія, запаморочення, головний біль*.

ШКТ: блювання****.

Сечостатева система: затримка сечі*.

Менш поширені (> 1/1000) Загальні: гіпотермія*.

Система кровообігу: синкопе*.

ЦНС: тривожність, симптоми інтоксикації з боку ЦНС (судороги, великий епілептичний напад, напади, легке запаморочення, навколоротова парестезія, оніміння язика, гіперакузія, дзвін у вухах, порушення зору, дизартрія, судорожні рухи м’язів, тремор)**, гіпоестезія*.

Дихальна система: задишка*.

Рідкі (< 1/1000)    Загальні: алергічні реакції, в самих тяжких випадках – анафілактичний шок.

Система кровообігу: зупинка серця, аритмії.

*       Ці реакції частіше виникають після спінальної анестезії.

** Ці симптоми зазвичай виникають через випадкову внутрішньо судинну ін’єкцію, передозування або швидку абсорбцію.

***   Гіпотензія є менш поширеною у дітей (> 1/100).

**** Блювання дуже поширене у дітей (> 1/10).

Побічні реакції на препарат згруповані за класами

Наведені нижче побічні реакції включають ускладнення, пов’язані з технікою анестезії незалежно від типу застосованого місцевого анестетика.

Неврологічні ускладнення

Невропатія та дисфункції спинного мозку (наприклад,   синдром передньої спинномозкової артерії, арахноїдит, синдром кінського хвоста) були пов’язані зі спінальною та епідуральною анестезією.

Тотальна спинальна блокада

Тотальна спінальна блокада може розвинутися при випадковому інтратекальному введенні епідуральної дози або при застосуванні дуже великої спінальної дози. Ефекти системного передозування та випадкових внутрішньо судинних ін’єкцій можуть бути серйозними.

Передозування.

Токсичність

Після випадкових внутрішньо судинних ін’єкцій при проведенні блокад нервових сплетінь та інших периферичних блокад спостерігалися випадки судом.

Після спінального застосування не очікується розвитку системної токсичності, оскільки в цьому випадку застосовується низька доза. Інтратекальне застосування дуже високої дози може призвести до тотальної спінальної блокади.

Симптоми

Системні токсичні реакції головним чином стосуються центральної нервової системи та серцево-судинної системи. Такі реакції спричинені високою концентрацією в крові місцевих анестетик ів, яка може бути зумовлена випадковою внутрішносудинною ін’єкцією, передозуванням або виключно швидкою абсорбцією з сильно васкуляризованих ділянок. Симптоми з боку ЦНС є схожими для всіх амідних місцевих анестетик ів, тоді як серцеві симптоми більшою мірою залежать від препарату як кількісно, так і якісно.

Випадкові внутрішньо судинні ін’єкції місцевих анестетик ів можуть спричинити негайні (від кількох секунд до кількох хвилин) системні токсичні реакції. У випадку передозування системна токсичність проявляється пізніше (через 15-60 хвилин після ін’єкції) через повільніше збільшення концентрації місцевого анестетика в крові.

Токсичність з боку ЦНС розвивається поступово, зі збільшенням тяжкості симптомів та реакцій. Перші симптоми зазвичай проявляться як легке запаморочення, навколоротова парестезія, оніміння язика, гіперакузія, дзвін у вухах та порушення зору. Дизартрія, судоромні рухи м’язів та/або тремор є більш серйозними симптомами, які відбуваються перед початком генералізованих судом. Ці ознаки не слід помилково приймати за невротичну поведінку.

Після цього може спостерігатися втрата свідомості та великий епілептичний напад, що тривають від кількох секунд до кількох хвилин. Під час судом швидко розвиваються киснева недостатність та гіперкапнія через підвищену м’язову активність та недостатній газообмін в легенях. В тяжких випадках також може розвинутися зупинка дихання. Ацидоз посилює токсичні ефекти місцевих анестетик ів.

Одужання залежить від метаболізму місцевого анестетика та його розподілу за межі центральної нервової системи. Це відбувається швидко, за винятком випадків, коли були введені дуже великі кількості лікарського засобу.

Серцево-судинні ефекти зазвичай становлять більш серйозну ситуацію, якій, як правило, передують ознаки токсичності з боку центральної нервової системи, за винятком випадків, коли пацієнт отримує препарат для загальної анестезії або введений у глибоку седацію за допомогою таких препаратів, як бензодіазіпіни або барбітурати. Як наслідок високих системних концентрацій місцевих анестетик ів можуть розвинутися зниження артеріального тиску, брадикардія, артимія, а також зупинка серця. У дітей буває складно визначити ранні ознаки токсичності місцевих анестетик ів при проведенні блокади під час загальної анестезії.

Лікування

При виникненні ознак гострої системної токсичності застосування місцевих анестетик ів слід негайно припинити. Лікування має бути спрямовано на швидке припинення судом та підтримання оксигенації та кровообігу. Завжди слід забезпечувати подання кисню та, за потреби, проводити штучну вентиляцію легенів. Якщо судоми не припиняються спонтанно через 15-20 секунд, пацієнту слід ввести внутрішньо венно тіопентал натрію 1-3 мг/кг (цей засіб зазвичай швидко припиняє судоми) або внутрішньо венно діазепам 0,1 мг/кг (діє значно повільніше). Ін’єкція міорелаксанту (наприклад, суксаметонію 1 мг/кг) швидко припиняє судоми, проте потребує інтубації та проведення ШВЛ.

При зниженні артеріального тиску/брадикардії вводять внутрішньо веннно вазопресорні засоби, такі як ефедрин 5-10 мг (через 2-3 хвилини можна повторити введення). У випадку асистолії слід провести масаж серця. Необхідно підтримувати оптимальні рівні оксигенації, вентиляції   та кровообігу одночасно з корекцією ацидозу.

При зупинці серця досягнення позитивного результату може потребувати тривалих реанімаційних заходів.

При лікуванні симптомів токсичності у дітей слід застосовувати дози, що відповідають їхньому віку та масі тіла.

Тотальна спінальна блокада

Симптоми

Рідкою, проте серйозною побічною реакцією при спінальній анестезії є поширена або тотальна спінальна блокада, що призводить до послаблення серцево-судинної функції та пригнічення дихання. Послаблення серцево-судинної функції спричиняється обширною симпатичною блокадою, яка може призвести до гіпотензії та брадикардії або навіть зупинки серця. Пригнічення дихання може бути спричинене блокадою іннервацій дихальних м’язів, включаючи діафрагму.

Лікування

При виникненні ознак обширної або тотальної спінальної блокади застосування препарату слід негайно припинити. Лікування має бути спрямоване на підтримання оксигенації та кровообігу. Завжди слід забезпечувати постачання кисню та, за потреби, проводити штучну вентиляцію легенів.

При зниженні артеріального тиску/брадикардії вводять внутрішньо веннно вазопресорні засоби, такі як ефедрин 5-10 мг (через 2-3 хвилини можна повторити введення). У випадку асистолії слід провести масаж серця. Також важливо проводити корекцію ацидозу

Застосування в період вагітності   або   годування груддю.

Вагітність: клінічний досвід застосування у вагітних жінок обмежений. Експериментальні дані, отримані на тваринах, не вказують на підвищений ризик шкоди для плода.

Лактація: невідомо, чи потрапляє ропівакаїн в грудне молоко.

Діти.  Дивись показання, спосіб застосування та дози.

Особливості   застосування.

Перед початком лікування необхідно провести   пробу   на індивідуальну чутливість.

Процедури із застосуванням реґіонарних анестетик ів завжди слід проводити за наявності наготові обладнання, необхідного для проведення невідкладних реанімаційних заходів.

Пацієнти, яким проводяться великі блокади, мають бути в оптимальному стані. Перед початком великих блокад пацієнту слід встановити внутрішньо венні катетери. Відповідальний лікар повинен вдаватися до необхідних заходів, щоб уникнути внутрішньо судинних ін’єкцій, а також мати відповідну підготовку та бути ознайомленим з діагнозом пацієнта та методами лікування побічних ефектів, системної токсичності та інших ускладнень.

Великі блокади периферичних нервів можуть потребувати застосування великих об’ємів місцевого анестетика на сильно васкуляризованих ділянках, які часто приховують крупні судини, де існує підвищений ризик внутрішньо судинної ін’єкції та/або системної абсорбції, що може призвести до високих концентрацій в плазмі.

Певні процедури з місцевими анестетиками, такі як ін’єкції в ділянки голови та шиї, можуть бути пов’язані з підвищеною частотою серйозних побічних реакцій.

Слід бути обережними за наявності у пацієнтів AV-блокади II або III ступенів. Особи похилого віку та пацієнти з прогресуючим захворюванням печінки, тяжким порушенням функції нирок або у поганому загальному стані потребують особливої уваги.

Пацієнти, яких лікують анти аритмічними лікарськими засобами III класу (наприклад, аміодароном), мають перебувати під ретельним наглядом. Крім того, слід враховувати необхідність ЕКГ моніторингу у таких пацієнтів через можливість адитивних ефектів з боку серця.

Існують повідомлення про випадки зупинки серця під час застосування Наропіну для епідуральної анестезії або блокади периферичних нервів, особливо після випадкового внутрішньо судинного введення у пацієнтів похилого віку та у пацієнтів з супутнім захворюванням серця. В деяких випадках реанімація була ускладненою. У випадку зупинки серця можуть бути необхідні тривалі реанімаційні заходи для збільшення вірогідності позитивного результату.

Ропівакаїн метаболізується в печінці. Клінічні та фармакокінетичні дослідження на пацієнтах з тяжким захворюванням печінки не проводилися.

Зазвичай немає потреби у зміні дози для пацієнтів з порушенням функції нирок, якщо препарат застосовується для одноразового введення дози або короткотривалого лікування.

Ацидоз та знижені концентрації протеїнів плазми, що часто спостерігаються у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, можуть підвищувати ризик системної токсичності. Цей ризик слід також брати до уваги у пацієнтів з недостатнім харчуванням та у пацієнтів, яких лікували від гіповолемічного шоку.

Епідуральна та спінальна анестезія може призвести до гіпотензії та брадикардії. Ризик таких ефектів можна знизити шляхом внутрішньо венного введення рідини або ін’єкції вазопрес орного препарату.

Гіпотензію слід усувати швидко, наприклад, за допомогою внутрішньо венного введення           5-10 мг ефедрину, яке повторюють за потреби.

При введенні Наропіну шляхом внутрішньо суглобової ін’єкції рекомендується бути обережними у випадку підозри на нещодавню обширну внутрішньо суглобову травму або за наявності обширних відкритих поверхонь в суглобі, утворених під час хірургічних процедур, оскільки це може прискорити абсорбцію та призвести до більших концентрацій препарату в плазмі.

Слід уникати тривалого застосування ропівакаїну у пацієнтів, яких лікували сильнодіючими інгібіторами CYP1А 2, такими як флувоксамін та еноксацин.

У випадку передозування або випадкової внутрішньо судинної ін’єкції можуть виникнути симптоми інтоксикації з боку ЦНС (судоми, порушення свідомості) та/або серцево-судинної системи (аритмії, зниження артеріального тиску, міокардіальна депресія).

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або работі з   іншими механізмами.

Окрім безпосереднього анестезуючого ефекту, ропівакаїн, ймовірно, може мати легкий, тимчасовий вплив на рухову активність та координацію рухів.

Взаємодія з   іншими   лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Слід   з обережністю застосувати ропівакаїн разом з лікарськими засобами, що за структурою схожі з місцевими анестетиками, тобто анти аритмічними засобами ІВ класу, оскільки їхні токсичні ефекти є адитивними. Специфічні дослідження взаємодій між місцевими анестетиками та анти аритмічними засобами ІІІ класу (наприклад, аміодароном) не проводилися, проте у такому випадку рекомендується бути обережними.

У здорових добровольців кліренс ропівакаїну знижувався на величину до 77%   включно при його застосуванні одночасно з флувоксаміном, сильнодіючим конкурентним інгібітором Р 4501А 2.

CYP1А 2 бере участь в утворенні 3-гідрокси-ропівакаїну, основного метаболіту. Таким чином, одночасне застосування сильнодіючих інгібіторів CYP1А 2, таких як флувоксамін та еноксацин, з Наропіном може спричинити метаболічну взаємодію, що призводить до підвищення концентрації ропівакаїну в плазмі. Отже, слід уникати тривалого застосування ропівакаїну у пацієнтів, яких лікують сильнодіючими інгібіторами CYP1А 2, такими як флувоксамін та еноксацин.

Фармакологічні   властивості.

Фармакодинаміка.

Наропін містить ропівакаїн, чистий енантіомер, який є місцевим анестетиком амідного типу. Ропівакаїн оборотним чином блокує провідність імпульсів по нервових волокнах, пригнічуючи транспорт іонів натрію через нервові мембрани. Подібні ефекти також можуть спостерігатися на збуджувальних мембранах мозку та міокарда.

Ропівакаїн має анестезуючий та аналгетичний ефекти. При застосуванні високих доз досягається хірургічна анестезія, тоді як нижчі дози призводять до сенсорної блокади (аналгезії) та не прогресуючої моторної блокади. Тривалість та інтенсивність блокади ропівакаїном не покращується при додаванні адреналіну.

Ропівакаїн in vitro мав менший негативний ізотропний ефект, ніж лівобупівакаїн та бупівакаїн.

Визначення впливу на серцеву діяльність, проведене in vivo в кількох дослідженнях на тваринах, показало, що ропівакаїн має нижчу токсичність щодо серцевої діяльності, ніж бупівакаїн. Ця різниця була як якісною, так і кількісною.

Ропівакаїн викликає менше розширення комплексу QRS, ніж біпувакаїн, а зміни виникають при більших дозах ропівакаїну та лівобупівакаїну, ніж бупівакаїну.

Прямі серцево-судинні ефекти місцевих анестетик ів включають сповільнену провідність, негативний інотропізм та зрештою аритмію і зупинку серця. Після введення ропівакаїну собаки, які отримували внутрішньо венні дози аж до настання серцево-судинної недостатності, легше піддавалися реанімації, ніж після введення лівобупівакаїну та бупівакаїну, незважаючи на вищу вільну концентрацію в плазмі. Це вказує на ширші межі безпеки ропівакаїну після випадкової внутрішньо судинної   ін’єкції або передозування.

У вагітних овець не спостерігалося більшої чутливості до системних токсичних ефектів ропівакаїну, ніж у невагітних овець.

Після застосування ропівакаїну здорові добровольці, які отримували внутрішньо венні інфузії, продемонстрували значно менший потенціал токсичності з боку ЦНС та серцево-судинної токсичності, ніж після застосування бупівакаїну. Симптоми з боку ЦНС є подібними у цих препаратів, проте при застосуванні бупівакаїну вони виникають при нижчих дозах та концентраціях в плазмі, а також мають більшу тривалість. Ропівакаїн спричиняє менше розширення комплексу QRS, ніж бупівакаїн.

Непрямі серцево-судинні ефекти (гіпотензія, брадикардія) можуть розвинутися після епідуральної блокади, залежно від ступеня супутньої симпатичної блокади.

При потраплянні в кровообіг великої кількості препарату швидко розвиваються симптоми з боку ЦНС та серцево-судинної системи.

Фармакокінетика.

Величина рКа ропівакаїну становить 8,1, а коефіцієнт розподілу дорівнює 141 (25°С n-октанол/ з фосфатним буфером при рН 7,4).

Абсорбція

Концентрація ропівакаїну в плазмі залежить від введеної дози, шляху введення та перфузії на ділянці введення. Ропівакаїн демонструє лінійну фармакокінетику, а пікові концентрації в плазмі є пропорційними дозі.

Ропівакаїн демонструє повну та двофазну абсорбцію з епідурального простору, період напів виведення двох фаз становить приблизно 14 хвилин та 4 години, відповідно. Повільна абсорбція є фактором, що обмежує швидкість виведення ропівакаїну та пояснює, чому термінальний період напів виведення після епідурального застосування є більшим, ніж після внутрішньо венного введення.

Розподіл

Ропівакаїн зв’язується в плазмі крові переважно з кислими α₁-глікопротеїнами, незв’язана фракція становить приблизно 6%. Об’єм розподілу в рівноважному стані становить 47 літрів. Спостерігалося збільшення загальної концентрації в плазмі ропівакаїну та РРХ при епідуральній інфузії, яке залежало від після операційного збільшення кислих α₁-глікопротеїнів. Збільшення концентрації незв’язаного, фармакологічно активного ропівакаїну в плазмі було значно меншим, ніж збільшення концентрації загального ропівакаїну в плазмі. Середня концентрація   незв’язаного РРХ була приблизно в 7-9 разів вищою, ніж серденя концентрація незв’язаного ропівакаїну після епідуральної інфузії тривалістю до 72 годин включно.

Метаболізм

Ропівакаїн метаболізується в печінці переважно шляхом ароматичного гідроксилювання до 3-гідрокси-ропівакаїну за допомогою цитохрому Р 4501А 2 та шляхом N-дезалкілювання до РРХ за допомогою CYP3A4. РРХ є активним метаболітом. Поріг токсичних для ЦНС плазмових концентрацій незв’язаного РРХ у щурів є приблизно в дванадцять разів вищим, ніж такий поріг незв’язаного ропівакаїну. РРХ є метаболітом, що має невелике значення після застосування одноразових доз, проте після тривалої епідуральної інфузії він є основним метаболітом.

Виведення

Метаболіти виводяться з сечею. Лише приблизно 1% одноразової дози ропівакаїну виводиться у незмінному стані як ропівакаїн. Загальний плазмовий кліренс ропівакаїну становить приблизно 440 мл/хв., кліренс незв’язаного ропівакаїну дорівнює 8 л/хв., а нирковий кліренс – 1 мл/хв. Термінальний період напів виведення становить 1,8 години, а коефіцієнт проміжної печінкової екстракції становить приблизно 0,4.

Педіатричні пацієнти

У дітей віком від 1 до 12 років, як було продемонстровано, фармакокінетика ропівакаїну не залежить від віку. У цій віковій групі загальний плазмовий кліренс ропівакаїну становить 7,5 мл/хв. кг, плазмовий кліренс незв’язаного ропівакаїну дорівнює 0,15 л/хв. кг. Об’єм розподілу у рівноважному стані становить 2,4 л/кг, незв’язана фракція ропівакаїну – 5 %, а термінальний період напів виведення – 3 години. Ропівакаїн демонструє двофазну абсорбцію з каудального простору. Кліренс, пов'язаний у цій віковій групі з масою тіла, є подібним до кліренсу у дорослих.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості. Прозорий, безбарвний розчин.

Несумісність.

Термін придатності. Термін придатності – 3 роки. Відкритий контейнер (100 мл) можна застосовувати протягом 24 годин.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі нижче 30°С.   Не заморожувати. Зберігати в місцях, недоступних для дітей.

Вказівки щодо застосування, поводження та утилізації

Наропін, розчин для ін’єкцій, не містить консервантів та призначений лише для одноразового застосування.

Залишки розчину слід викинути. Відкритий пакет для інфузій можна застосовувати протягом 24 годин. Невідкриту упаковку не слід піддавати повторному автоклавіруванню. Якщо необхідні стерильні ампули, слід обирати блістерні упаковки.

Наропін, розчин для ін’єкцій в контейнерах для інфузій (Polybag®), є хімічно та фізично сумісним з наступними препаратами:

Концентрація Наропіну: 1-2 мг/мл
Додатковий препарат	Концентрація
Фентанілу цитрат Суфентанілу цитрат Морфіну сульфат Клонідину HCl	1,0 – 10,0 мікро грамів/мл 0,4 – 4,0 мікро грамів/мл 20,0 – 100,0 мікро грамів/мл 5,0 – 50,0 мікро грамів/мл

Суміші є хімічно та фізично стабільними протягом 30 днів при температурі не вище 30°С. При приготуванні в палаті суміші   її слід використати негайно через ризик мікробного забруднення. При приготуванні на LAF-столі у чистій зоні суміші можна зберігати протягом максимум 24 годин при температурі 2-8°С. При приготуванні згідно з методами, валідованими за GMP, термін зберігання слід коригувати відповідно до результатів тестування фізико-хімічної стабільності та мікро біологічної чистоти.

Упаковка.   По 10 мл або по 20 мл в   ампулі. По 1 ампулі в контурній чарунковій упаковці.   По 5 контурних чарункових упаковок вміщують в картонній пачці з інструкцією для   застосування; або   по 100 мл у контейнері. По 1 контейнеру в контурній чарунковій упаковці.   По 5 контурних чарункових упаковок вміщують в картонную пачку з інструкцією для застосування.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.  АстраЗенека АБ, Швеція/AstraZeneca AB, Sweden або   АстраЗенека Пті Лтд, Австралія /AstraZeneca Pty Ltd, Australia.

Місцезнаходження. S-151 85 Содертал’є, Швеція / S-151 85 Sodertalje, Sweden або Альма Роуд, Норт Райд, Новий Південний Уельс 2123/Alma Road North Ryde NSW 2113 Australia.

Фармакодинамика. Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через мембраны нервных клеток. Подобные эффекты наблюдаются при возбуждении мембран клеток мозга и миокарда.
Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгезирующим эффектом. При применении препарата в высоких дозах достигается хирургическая анестезия, в низких — сенсорная блокада (анальгезия) и непрогрессирующая моторная блокада. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не потенцируется при сочетании с адреналином.
Ропивакаин in vitro показал менее негативный изотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.
Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в исследованиях на животных, показало, что ропивакаин обладает более низкой токсичностью, чем бупивакаин. Это различие было как качественным, так и количественным.
Применение ропивакаина в стандартных дозах вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бипувакаин, однако прием ропивакаина и левобупивакаина в высоких дозах более влияет на расширение комплекса, чем бупивакаин в тех же дозах.
Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм, аритмию вплоть до остановки сердца. После введения ропивакаина собаки, получавшие в/в дозы вплоть до наступления признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, легче подвергались реанимации, чем после введения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокую свободную концентрацию в плазме крови. Это указывает на более широкие границы безопасности применения ропивакаина при случайной в/в инъекции или передозировке.
У беременных овец не наблюдалось более высокой чувствительности к системным токсическим эффектам ропивакаина, чем у небеременных овец.
После применения ропивакаина у здоровых добровольцев, получавших в/в инфузии, выявлен значительно более низкий потенциал токсичности со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС при применении этих препаратов подобны, но при приеме бупивакаина возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также более продолжительные.
Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.
При попадании в систему кровообращения большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения равняется 141 (25 °C n-октанол/фосфатным буфером при pH 7,4).
Абсорбция. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от введенной дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, а пиковые концентрации в плазме крови пропорциональны дозе.
Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, период полувыведения двух фаз составляет приблизительно 14 мин и 4 ч соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после в/в введения.
Распределение. Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с кислыми α₁-гликопротеинами, несвязанная фракция составляет около 6%. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 47 л. Наблюдалось повышение общей концентрации в плазме крови ропивакаина и гипеколилксилидина (РРХ) при эпидуральной инфузии, которое зависело от послеоперационного увеличения кислых α₁-гликопротеинов. Повышение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем повышение концентрации общего ропивакаина. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 ч включительно.
Метаболизм. Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до гидроксиропивакаина с помощью цитохрома Р450 1A2 и путем N-дезалкилирования до РРХ с помощью CYP 3A4. РРХ является активным метаболитом. Порог токсической для ЦНС концентрации несвязанного РРХ в плазме крови у крыс был приблизительно в 12 раз выше, чем порог несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения одноразовых доз, однако после продолжительной эпидуральной инфузии является основным метаболитом.
Выведение. Метаболиты выводятся с мочой. Около 1% разовой дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде. Общий плазматический клиренс ропивакаина составляет приблизительно 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина равняется 8 л/мин, а почечный клиренс — 1 мл/мин. Период полувыведения — 1,8 ч. Коэффициент промежуточной печеночной экстракции — 0,4.
Дети. По результатам исследований установлено, что у детей в возрасте от 1 года до 12 лет фармакокинетика ропивакаина не зависит от возраста. В этой группе общий плазматический клиренс ропивакаина составляет 7,5 мл/мин/кг, плазматический клиренс несвязанного ропивакаина 0,15 л/мин/кг. Объем распределения в равновесном состоянии — 2,4 л/кг, несвязанная фракция ропивакаина — 5%, а период полувыведения — 3 ч. Ропивакаин демонстрирует двухфазную абсорбцию в каудальном пространстве. Клиренс связан с массой тела и подобен клиренсу у взрослых.

Анестезия при хирургических вмешательствах:
эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
блокада нервных сплетений;
блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия.
Купирование острой боли:
продолжительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;
блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия;
внутрисуставные инъекции;
продолжительная блокада периферических нервов путем инфузии или периодических инъекций, например для устранения послеоперационной боли.
Купирование острой боли у детей (во время и после хирургического вмешательства):
каудальная блокада для устранения боли у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно;
продолжительная эпидуральная инфузия у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно.

Наропин вводит только врач с опытом проведения регионарной анестезии или введение проводят под его контролем. Для достижения адекватной анестезии применять препарат следует в наиболее низких дозах.
Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет. Ниже приведены рекомендуемые дозы; дозирование необходимо корректировать относительно степени блокады и общего состояния пациента.
Анестезия при хирургических вмешательствах требует применения препарата в высокой дозе и более высокой его концентрации, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно необходима концентрация 2 мг/мл. Для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

	Концентрация препарата (мг/мл)	Доза	Доза	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (ч)
Анестезия при хирургических вмешательствах
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения хирургического вмешательства	7,5 10	15–25 мл 15–20 мл	113–188 мг 150–200 мг	10–20 10–20	3–5 4–6
Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения кесаревого сечения	7,5	15–20 мл	113–150 мг	10–20	3–5
Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады	7,5	5–15 мл в зависимости от уровня инъекции	38–113 мг	10–20	–
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия
Блокада плечевого сплетения	7,5	30–40 мл	225–300 мг1	10–25	6–10
Блокада небольших и средних нервов и инфильтрационная анестезия	7,5	1–30 мл	7,5–225 мг	1–15	2–6
Купирование острой боли
Люмбальное эпидуральное введение
Болюс	2	10–20 мл	20–40 мг	10–15	0,5–1,5
Периодические инъекции (дополнительные дозы), например для обезболивания при родах	2	10–15 мл с интервалами как минимум 30 мин	20–30 мг	–	–
Люмбальное эпидуральное введение на поясничном уровне
Продолжительная инфузия, например для послеоперационного обезболивания или обезболивания родов	2	6–14 мл/ч	12–28 мг/ч	–	–
Торакальное эпидуральное введение
Продолжительная инфузия, например для послеоперационного обезболивания	2	6–14 мл/ч	12–28 мг/ч	–	–
Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия	2	1–100 мл	2–200 мг	1–5	2–6
Внутрисуставная инъекция (например при артроскопии коленного сустава)	7,5	20 мл	150 мг2	–	2–6
Блокады периферических нервов (бедренная или межлестничная блокада) Продолжительная инфузия или периодические инъекции (например для послеоперационного обезболивания)	2	5–10 мл/ч	10–20 мг/ч	–	–

¹Дозу для блокады нервного сплетения следует корригировать в зависимости от места введения и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышение частоты тяжелых побочных реакций независимо от примененного местного анестетика.
²При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать общей границы дозы 225 мг.
Дозы, приведенные в таблице, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады, их следует рассматривать как рекомендуемые для взрослых.
Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта.
Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении инъекций в высоких дозах рекомендуется ввести тестовую дозу 3–5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное ускорение ЧСС, а случайное интратекальное введение — спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.
При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл Наропина в концентрации 7,5 мг/мл максимальная концентрация ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов может приближаться к уровню, при котором описывали легкие симптомы токсического влияния на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).
При проведении продолжительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или местного повреждения нерва. Суммарные дозы ропивакаина до 800 мг включительно, которые вводили на протяжении 24 ч, хорошо переносили взрослые пациенты во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость наблюдалась у взрослых при продолжительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства на протяжении 72 ч со скоростью инфузии до 28 мг/ч.
Купирование послеоперационной боли: блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения Наропина 10 или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения Наропина 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией Наропина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг/ч) обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Эта методика позволяет в значительной мере уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидних анальгетиков.
Также проводили клинические исследования, в которых для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию только Наропина или Наропина в комбинации с фентанилом (1–4 мкг/мл) на протяжении 72 ч. При применении Наропина 2 мг/мл (6–14 мг/ч) наблюдалось эффективное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация Наропина и фентанила обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов.
При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл или спинальное введение не проводилось.
При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций необходимо учитывать риск возникновения токсической концентрации препарата в плазме крови или местные повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — 225 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением Наропина 2 мг/мл. Скорость инфузии или периодические инъекции по 10–20 мг/ч на протяжении 48 ч обеспечивали достаточную анальгезию и хорошую переносимость.
Дети в возрасте до 12 лет

	Концентрация	Объем	Доза
Купирование острой боли до и после хирургического вмешательства
Разовая каудальная блокада у детей в возрасте до 12 лет Для распространения ниже уровня Т12 Дети с массой тела до 25 кг включительно	2 мг/мл	1 мл/кг	2 мг/кг
Продолжительная эпидуральная инфузия у детей с массой тела до 25 кг включительно
0–6 мес Болюса Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 мг/мл 2 мг/мл	0,5–1 мл/кг 0,1 мг/кг/ч	1–2 мг/кг 0,2 мг/кг/ч
6–12 мес Болюса Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 мг/мл 2 мг/мл	0,5–1 мл/кг 0,2 мг/кг/ч	1–2 мг/кг 0,4 мг/кг/ч
1 год–12 лет Болюсб Инфузия продолжительностью до 72 ч	2 мг/мл 2 мг/мл	1 мл/кг 0,2 мг/кг/ч	2 мг/кг 0,4 мг/кг/ч

^аДля торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы интервала дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады — верхней границы.
^бРекомендуется для поясничных эпидуральных блокад.
При применении у детей дозы, приведенные в таблице, следует рассматривать как рекомендуемые. Дозу следует подбирать индивидуально. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, которая рассчитывается по должной массе тела.
Специфические рекомендации относительно дозирования
Объем каудальной эпидуральной инъекции корректируется до достижения контроля за распространением сенсорной блокады. Существует опыт безопасного применения доз до 3 мг/кг включительно. Опыт применения каудальных блокад у детей с массой тела 25 кг ограничен.
При применении рассчитанной дозы рекомендуется фракционировать общую дозу.

повышенная чувствительность к действующему веществу или компонентам препарата или местным анестетикам амидного типа. Гиповолемия.
Общие противопоказания для местного применения. Не применять для проведения в/в региональной анестезии, парацервикальной анестезии в акушерстве.

в клинических исследованиях сообщалось о большом количестве симптомов, которые представляли собой физиологические эффекты блокады и клинической ситуации. Физиологические эффекты блокады нервов могут возникать при применении всех типов местных анестетиков и включают гипотензию и брадикардию во время эпидуральной и интратекальной анестезии, а также явления, вызванные непосредственно спинальной пункцией (спинальная гематома, головная боль после дуральной пункции, менингит и эпидуральный абсцесс).
Побочные эффекты (возникают при всех видах блокад).
Очень часто (1/10)
Общие: тошнота.
Со стороны системы кровообращения: гипотензия***.
Часто (1/100)
Общие: повышение температуры, озноб, боль в спине.
Со стороны системы кровообращения: брадикардия*, тахикардия, гипертензия.
Со стороны ЦНС: парестезия, головокружение, головная боль*.
Со стороны ЖКТ: рвота****.
Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи*.
Иногда (1/1000)
Общие: гипотермия*.
Со стороны системы кровообращения: синкопе*.
Со стороны ЦНС: тревожность, симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, большой эпилептический приступ, легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор)**, гипестезия*.
Со стороны дыхательной системы: одышка*.
Редко (≤1/1000)
Общие: аллергические реакции, в тяжелых случаях — анафилактический шок.
Со стороны системы кровообращения: остановка сердца, аритмии.
*Реакции чаще возникают после спинальной анестезии.
**Симптомы возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или быстрой абсорбции.
***Гипотензия редко распространена у детей (1/100).
****Рвота очень часто возникает у детей (1/10).
Побочные реакции сгруппированы по классам.
Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.
Неврологические осложнения
Невропатии и дисфункция спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста) были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией.
Тотальная спинальная блокада
Тотальная спинальная блокада развивается при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень высокой спинальной дозы. Системная передозировка и случайные внутрисосудистые инъекции могут вызывать серьезные побочные эффекты.

перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Процедуру применения региональных анестетиков всегда следует проводить при наличии подготовленного оборудования для проведения неотложных реанимационных мероприятий.
Перед проведением блокады пациенту установливают внутривенные катетеры. Врач, проводящий блокаду, должен принять необходимые меры для избежания внутрисосудистых инъекций, а также иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагнозом пациента и методами лечения побочных эффектов, системной интоксикации и других осложнений.
Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика на хорошо васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует высокий риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, которая может привести к высоким концентрациям препарата в плазме крови.
Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в участки головы и шеи, могут быть связаны с высокой частотой тяжелых побочных реакций.
Следует с осторожностью проводить блокаду при наличии у пациентов AV–блокады II–III степени. Лица пожилого возраста и пациенты с прогрессирующим заболеванием печени, тяжелыми нарушениями функции почек или в неудовлетворительном общем состоянии должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), также должны находиться под наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности возникновения аддитивных эффектов со стороны сердца.
Существуют сообщения о случаях остановки сердца во время применения Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения у пациентов пожилого возраста и с сопутствующим заболеванием сердца.
Ропивакаин метаболизируется в печени. Клинических и фармакокинетических исследований у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени не проводили.
Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения или кратковременного лечения.
Ацидоз и снижение концентрации протеинов плазмы крови, которые часто наблюдают у пациентов с ХПН, могут повышать риск системной токсичности. Этот риск также принимают во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у тех, которым проводили лечение гиповолемического шока.
Эпидуральная и спинальная анестезия может привести к гипотензии и брадикардии. Риск развития таких эффектов можно снизить путем в/в введения жидкости или инъекции вазопрессорного препарата, например в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости введение повторяют.
При внутрисуставном введением Наропина следует соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образовавшихся во время хирургических вмешательств, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.
Следует избегать продолжительного применения ропивакаина у пациентов, лечившихся ингибиторами CYP 1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.
В случае передозировки или случайной внутрисосудистой инъекции могут возникнуть симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, нарушение сознания) и/или сердечно-сосудистой системы (аритмия, снижение АД, миокардиальная депрессия).
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Кроме непосредственного анестезирующего эффекта, ропивакаин оказывает легкое временное влияние на двигательную активность и координацию движений.
Период беременности и кормления грудью. Клинический опыт применения у беременных ограничен. Экспериментальные данные, полученные из исследований на животных, не указывают на повышенный риск отрицательного влияния на плод. Не известно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.
Дети. См. ПОКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ.

с осторожностью ропивакаин применяют сочетанно с лекарственными средствами, аналогичными по составу с местными анестетиками, а именно антиаритмическими средствами IВ класса, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Специфических исследований взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмичными средствами ІІІ класса (например амиодароном) не проводили, однако в таком случае следует соблюдать осторожность при одновременном применении.
У здоровых добровольцев клиренс ропивакаина снижался до 77% включительно при применении одновременно с флувоксамином, сильнодействующим конкурентным ингибитором P450 1A2. CYP 1А2 принимает участие в образовании гидроксиропивакаина, основного метаболита. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP 1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с Наропином может послужить причиной метаболического взаимодействия, которое приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови.

Токсичность
После случайных внутрисосудистых инъекций во время проведения блокад нервных сплетений или других периферических блокад могут быть судороги.
При спинальном применении возможность развития системной токсичности низкая. Интратекальное применение препарата в высоких дозах может привести к тотальной спинальной блокаде.
Симптомы
Системные токсические реакции главным образом затрагивают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Такие реакции вызваны высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с изобильно васкуляризованных участков. Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех амидных местных анестетиков, тогда как сердечные симптомы в большей степени зависят от препарата как количественно, так и качественно.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15–60 мин после инъекции) вследствие медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови.
Со стороны ЦНС проявления токсичности развиваются постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы по обыкновению проявляются в виде легкого головокружения, периоральной парестезии, онемения языка, гиперакузии, звона в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, судороги мышц и/или тремор являются серьезными симптомами, которые возникают перед началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует по ошибке принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях также может развиться остановка дыхания. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.
Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы ЦНС. Это происходит быстро, за исключением случаев введения очень большого количества лекарственного средства.
Сердечно-сосудистые эффекты представляют более серьезную опасность, которой, как правило, предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, за исключением случаев, когда проводят общую анестезию или пациента вводят в состояние глубокой седации с помощью таких средств, как бензодиазипины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможно развитие артериальной гипотензии, брадикардии, артимии, а также остановка сердца. У детей бывает сложно определить ранние признаки токсичности местных анестетиков при проведении блокады во время общей анестезии.
Лечение
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на быстрое прекращение судорог, поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить подачу кислорода и при необходимости провести ИВЛ. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15–20 с, пациенту вводят в/в тиопентал натрия 1–3 мг/кг или в/в диазепам 0,1 мг/кг. Введение миорелаксанта (например суксаметония 1 мг/кг) быстро прекращает судороги, однако требует интубации и проведения ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессорные средства, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии следует провести массаж сердца. Необходимо поддерживать оптимальный уровень оксигенации, вентиляции легких и кровообращения одновременно с коррекцией ацидоза.
При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, которые соответствуют их возрасту и массе тела.
Тотальная спинальная блокада
Симптомы: редко побочной реакцией при спинальной анестезии является распространенная или тотальная спинальна блокада, которая приводит к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Угнетение сердечно-сосудистой функции вызывает обширная симпатическая блокада, которая может привести к гипотензии, брадикардии или остановке сердца. Угнетение дыхания может быть вызвано блокадой иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму.
Лечение: при возникновении признаков обширной или тотальной спинальной блокады применение препарата следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить снабжение кислородом, а при необходимости провести ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессоры, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии провести массаж сердца. Также важно проводить коррекцию ацидоза.

при температуре ниже 30 °C. Не замораживать.