Нитро - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

НІТРО

(NITRO)

Загальна характеристика:

хімічна назва:   гліцерил тринітрат;

основні фізико-хімічні властивості: прозора, безбарвна рідина;

склад: 1 мл містить нітрогліцерину 5 мг;

допоміжні речовини: спирт етиловий 96%, пропіленгліколь для парентерального застосування, вода для ін'єкцій

Форма випуску. Концентрат для інфузій.

Фармакотерапевтична група. Периферичні вазодилататори, які застосовують в кардіології.   Органічні нітрати. Код АТС С 01DА 02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Нітрогліцерин - антиангінальний препарат групи периферичних вазодилататорів з переважною дією на венозні судини. Механізм дії пов'язаний з вивільненням активної речовини оксиду азоту (NO) у гладкій мускулатурі судин. Оксид азоту викликає активацію гуанілатциклази й підвищує рівень цГМФ, що приводить до розслаблення гладком'язових клітин у стінках судин. Під впливом нітрогліцерину артеріоли і пре капілярні сфінктери розслаблюються в меншою мірою, ніж великі артерії і вени.

Антиангінальна дія нітрогліцерину пов'язана головним чином зі зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення перед навантаження (розширення вен і зменшення припливу крові до правого передсердя) та пост навантаження (зменшення загального периферичного опору судин). Сприяє розподілу коронарного кровообігу в ішемізованих ділянках міокарда. Підвищує толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС, стенокардію. При серцевій недостатності сприяє розвантаженню міокарда головним чином за рахунок зменшення перед навантаження. Знижує тиск у малому колі кровообігу.

Фармакокінетика. Ефект спостерігається через 1-2 хв від початку інфузії гліцерил тринітрату і триває 3-5 хв.

Об'єм розподілу гліцерил тринітрату – 3,3±1,2 л/кг. При концентрації в сироватці 50-500 мкг/л 60% нітрогліцерину зв'язується з протеїнами плазми.

Метаболізм нітрогліцерину здійснюється переважно в печінці під впливом глутатіонзалежної редуктази. Крім того, в сироватці проходить спонтанний гідроліз і неорганічне розщеплювання нітрогліцерину. Метаболіти переважно водорозчинні, частково чи повністю звільнені від азоту, надалі метаболізуються до глюкуронідів та екскретуються із сечею або жовчю. Ентерогепатична рециркуляція не спостерігається.

Фармакокінетика нітрогліцерину складна та залежить від індивідуальних особливостей пацієнтів. Коливання зумовлені, наприклад, первинним метаболізмом при проходженні через печінку, великим об'ємом розподілу, концентрацією в стінках судин, значною різницею концентрацій в артеріях і венах, гідролізу в сироватці та непостійній "steady-state" концентрації в плазмі. Плазматичний кліренс нітрогліцерину при тривалій інфузії становить 230±9 мл/хв/кг.

Показання для застосування.

Гострий інфаркт міокарда, зокрема ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю. Стенокардія, зокрема нестабільна і постінфарктна. Набряк легенів. Гіпертензія у зв'язку з хірургічним втручанням на відкритому серці та іншими хірургічними операціями; індукція контрольованої гіпотензії в разі хірургічних втручань.

Спосіб застосування та дози.

Режим дозування встановлюється індивідуально, залежно від стану пацієнта та гемодинамічних показників.

Під час інфузії слід проводити постійний моніторинг систолічного та діастолічного артеріального тиску, ЧСС, ЕКГ, хвилинного об’єму серця, а також (по можливості) систолічного та діастолічного тиску в легеневій артерії, тиску заклинювання в легеневих капілярах.

Звичайно застосовують ін фузійний розчин, що містить 100 мкг/мл нітрогліцерину. Такий розчин готується шляхом розведення 5 ампул Нітро, концентрату для інфузій (= 50 мг нітрогліцерину) в 500 мл фізіологічного розчину, 5% розчину декстрози або фізіологічного глюкоза-сольового розчину для отримання концентрації розчину 0,1 мг/мл (не слід застосовувати в комбінації з іншими препаратами). Можна застосовувати більші концентрації, але не більше 400 мкг/кг.

Флакони для інфузій повинні бути виготовлені зі скла, тому що нітрогліцерин абсорбується пластиковою поверхнею.

При внутрішньо венному введенні нітрогліцерину спостерігаються виражений гемодинамічний ефект. Тому препарат застосовується тільки в стаціонарних умовах і вимагає постійного контролю функції серцево-судинної системи. Систолічний тиск крові не повинен падати більш ніж на 10-15 мм ртутного стовпа у нормотензивних пацієнтів, не більше ніж на 5 мм ртутного стовпа у хворих на артеріальну гіпотензію або схильних до неї, частота пульсу не повинна підвищуватися більш ніж на 5 уд/хв, якщо в цей же час чітко поліпшується клінічна картина.

Побічна дія.

У більшості випадків побічні ефекти гліцерил тринітрату пов'язані з надмірним зниженням кров'яного тиску.

З боку ЦНС: «нітратний» головний біль, запаморочення, дуже рідко - психотичні реакції.

З боку ССС: ціаноз, рідко - тахікардія, дуже рідко -   метгемоглобінемія, виражене зниження АТ та/або ортостатична гіпотензія.

З боку системи травлення: сухість у роті, рідко - нудота, блювання та біль у черевній порожнині.

Місцеві реакції: рідко - гіперемія шкіри, відчуття жару, дуже рідко – висипання на шкірі, свербіж.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до гліцерил тринітрату та інших нітросполук; виражена артеріальна гіпотензія (систолічний тиск <90 мм рт. ст.); неконтрольована гіповолемія; підвищений внутрішньо черепний тиск; констриктивний перикардит; гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія; тампонада серця; токсичний набряк легенів; закрито кутова глаукома з високим внутрішньо очним тиском.

Силденафіл. Одночасне застосування інгібітору фосфодіестерази типу 5 силденафілу, оскільки силденафіл потенціює гіпотензивну дію нітратів (перерва між прийомами повинна становити не менш 48 год).

Передозування.

Симптоми: виражене зниження артеріального тиску з ортостатичною дисрегуляцією, рефлекторна тахікардія та головний біль. Може виникнути астенія, запаморочення, підвищена сонливість, відчуття жару, нудота, блювання. При застосуванні високих доз (більше 1-2 мг/кг маси тіла) можуть розвитися метгемоглобінемія, ціаноз, диспное і тахіпное.

Лікування: при вираженому зниженні АТ та/або   хворим при шоці слід вводити рідину. У виняткових випадках для поліпшення кровообігу можна вводити норадреналін (норепінефрин) та/або допамін. Введення адреналіну (епінефріну) та родинних сполук протипоказано. Залежно від ступеня тяжкості у випадках метгемоглобінемії застосовуються нижченаведені антидоти.

1. Вітамін С: 1 г внутрішньо або у формі натрієвої солі внутрішньо венно.

2. Метиленовий синій: до 50 мл 1% розчину внутрішньо венно.

3. Оксигенотерапія, гемодиаліз, обмінне переливання крові.

Особливості застосування.

Призначення препарату хворим на анемію, гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію, аортальний або мі тральний стеноз, з легеневим серцем; гострим інфарктом міокарда, за наявності ниркової/печінкової недостатності, при вираженій анемії,   хворим похилого віку, з геморагічним інсультом/черепно-мозковою травмою в анамнезі   повинно проводитися з обережністю.

Інформація про застосування препарату в періоди вагітності та лактації обмежена, тому його слід застосовувати тільки в тому випадку, коли очікуваний результат перевищує можливу шкоду для плоду/немовляти. У цих випадках повинна застосовуватись максимально низька доза.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

При одночасному застосуванні з іншими вазодилататорами, інгібіторами АПФ, блокаторами «повільних» кальцієвих каналів, бета-адрено блокаторами, діуретиками, трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО та інгібіторами фосфодіестерази, етанолом і препаратами, що містять етанол, підсилюється гіпотензивна дія нітрогліцерину. Пацієнтам, які раніше отримували терапію органічними нітратами, для досягнення бажаного гемодинамічного ефекту може знадобитися введення більш високих доз Нітро.

Алкоголь може спричинювати розвиток гіпотензії та відчуття слабкості при терапії нітрогліцерином.

Поєднання з дигідроерготаміном нераціонально, оскільки може призвести до підвищення біодоступності останнього, збільшуючи ризик дигідроерготамініндукованого коронарного спазму.

Спільне застосування гепарину та нітрогліцерину призводить до послаблення дії гепарину. При регулярному контролі параметрів згортання крові доза гепарину повинна бути відповідно підібрана. Після припинення терапії препаратом можливо суттєве зниження показників зсілості крові, яке може зумовити зниження дози гепарину.

Силденафіл підвищує гіпотензивний ефект нітрогліцерину.

Одночасне застосування нітрогліцерину і препаратів-інгібіторів фосфодиестерази протипоказано.

Умови та термін зберігання.

Зберігати при кімнатній температурі (15–25 °C) в недоступному для дітей місці.

Термін придатності – 3 роки.

Розчин повинен бути використаний відразу після розведення!

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка.

5 ампул по 2 мл у картонній коробці.

Виробник. Оріон Корпорейшн / Orion Corporation.

Адреса. Оріонінтіе 1, 02200 Еспоо, Фінляндія / Orionintie 1, 02200 Espoo, Finland.

антиангинальный препарат, относящийся к группе периферических вазодилататоров с преимущественным действием на венозные сосуды. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота (NO) в гладких мышцах сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток в стенках сосудов. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены.
Антиангинальное действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Способствует распределению коронарного кровотока в ишемизированные области миокарда. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных с ИБС. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда главным образом за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в малом круге кровообращения.
Эффект развивается через 1–2 мин с момента начала инфузии и длится 3–5 мин.
Объем распределения нитроглицерина (глицерилтринитрата) — 3,3±1,2 л/кг. При концентрации в сыворотке крови 50–500 мкг/л 60% нитроглицерина связывается с белками плазмы крови.
Метаболизм нитроглицерина осуществляется преимущественно в печени под влиянием глутатионзависимой редуктазы. Кроме того, в сыворотке крови проходит спонтанный гидролиз и неорганическое расщепление нитроглицерина. Метаболиты преимущественно водорастворимые, частично или полностью освобождены от азота, в дальнейшем глюкуронируются и экскретируются с мочой или желчью. Энтерогепатическую рециркуляцию не отмечают.
Фармакокинетика нитроглицерина сложная и зависит от индивидуальных особенностей пациента. Колебания обусловлены, например, первичным метаболизмом при прохождении через печень, большим объемом распределения, концентрацией в стенках сосудов, значительным различием концентраций в артериях и венах, гидролизом и непостоянной равновесной концентрацией в плазме крови. Клиренс нитроглицерина из плазмы крови при продолжительной инфузии составляет 230±9 мл/мин/кг.

острый инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; стенокардия, в том числе нестабильная и постинфарктная; отек легких; АГ в связи с хирургическим вмешательством на открытом сердце и другими хирургическими операциями; индукция контролируемой гипотензии в случае хирургических вмешательств.

режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависимости от состояния пациента и гемодинамических показателей.
В ходе инфузии следует проводить постоянный мониторинг систолического и диастолического АД, ЧСС, ЭКГ, МОК, а также (по возможности) систолического и диастолического давления в легочной артерии, давления заклинивания в легочных капиллярах.
Обычно используют инфузионный р-р, содержащий 100 мкг/мл нитроглицерина. Такой р-р готовится путем разведения содержимого 5 ампул Нитро, концентрата для инфузий (50 мг нитроглицерина), в 500 мл изотонического р-ра, 5% р-ра декстрозы или физиологического глюкозосолевого р-ра до концентрации 0,1 мг/мл (не следует применять в комбинации с другими препаратами). Можно использовать более концентрированный р-р, но не рекомендуется превышать концентрацию 400 мкг/мл.
Флаконы для инфузий должны быть изготовлены из стекла, так как нитроглицерин адсорбируется пластмассами.
Дозирование Нитро, концентрата для инфузий
В/в введение начинают медленно со скоростью 10–20 мкг/мин. Затем скорость введения можно повышать на 10–20 мкг/мин с 5–10-минутными интервалами в зависимости от реакции пациента. Хороший терапевтический эффект обычно достигается при скорости инфузии 50–100 мкг/мин. Максимальная скорость введения составляет 400 мкг/мин. Продолжительность введения препарата зависит от динамики клинических симптомов и гемодинамических показателей и составляет от нескольких часов до 3 сут. При продолжительном введении в высоких дозах через 8–24 ч развивается толерантность и может потребоваться повышение дозы или перерыв при введении препарата.

При в/в введении нитроглицерина отмечают выраженный гемодинамический эффект. Поэтому препарат применяют только в условиях стационара при постоянном контроле функции сердечно-сосудистой системы. Систолическое АД не должно снижаться более чем на 10–15 мм рт. ст. у нормотензивных пациентов, не более чем на 5 мм рт. ст. у больных с артериальной гипотензией или склонных к ней, ЧСС не должна повышаться более чем на 5 уд./мин, если в это время четко улучшается клиническая картина.

повышенная чувствительность к нитроглицерину и другим нитросоединениям; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ≤90 мм рт. ст.); неконтролируемая гиповолемия; повышенное внутричерепное давление; констриктивный перикардит; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; тампонада сердца; токсический отек легких; закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением; одновременный прием ингибитора ФДЭ типа 5 — сильденафила, потенцирующего гипотензивное действие нитратов (перерыв между их применением должен составлять не менее 48 ч).

в большинстве случаев побочные эффекты глицерилтринитрата связаны с развитием дозозависимой вазодилатации.
Со стороны ЦНС: «нитратная» головная боль, головокружение, очень редко — психотические реакции.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: цианоз, редко — тахикардия, очень редко — метгемоглобинемия, выраженное снижение АД и/или ортостатическая гипотензия.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, редко — тошнота, рвота и боль в брюшной полости.
Местные реакции: редко отмечают гиперемию кожи, ощущение жара, очень редко — кожную сыпь, зуд.

с осторожностью назначают препарат больным с анемией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, аортальным или митральным стенозом, легочным сердцем, острым инфарктом миокарда, почечной/печеночной недостаточностью, выраженной анемией, геморрагическим инсультом, черепно-мозговой травмой в анамнезе, пациентам пожилого возраста.
Информация о применении препарата в период беременности и кормления грудью ограничена, поэтому его следует применять только в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает возможный риск для плода или новорожденного. В этих случаях препарат назначают в максимально низкой дозе.

при одновременном применении с другими вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами медленных кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО и ингибиторами ФДЭ, этанолом и этанолсодержащими препаратами усиливается гипотензивное действие нитроглицерина. Пациентам, ранее получавшим терапию органическими нитратами, для достижения желаемого гемодинамического эффекта может потребоваться введение Нитро в более высоких дозах.
Прием алкоголя при терапии нитроглицерином может вызывать развитие гипотензии и чувства слабости.
Сочетание с дигидроэрготамином нерационально, поскольку может привести к повышению биодоступности последнего, повышая риск дигидроэрготамининдуцированного коронарного спазма.
Одновременное применение гепарина и нитроглицерина приводит к ослаблению действия гепарина. При регулярном контроле параметров свертывания крови доза гепарина должна быть подобрана соответственно. После отмены препарата возможно существенное снижение показателей свертывания крови, что может потребовать снижения дозы гепарина.
Сильденафил повышает гипотензивный эффект нитроглицерина. Одновременное применение нитроглицерина и ингибиторов ФОЭ противопоказано.

Симптомы: выраженное снижение АД с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия и головная боль. Характерны астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота. При применении в высоких дозах (более 1–2 мг/кг) могут развиться метгемоглобинемия, цианоз, диспноэ и тахипноэ.
Лечение: при выраженном снижении АД и/или больным в состоянии шока следует вводить инфузионные р-ры. В исключительных случаях показано введение норадреналина (норэпинефрина) и/или допамина. Введение адреналина (эпинефрина) и родственных соединений противопоказано. В зависимости от степени тяжести при метгемоглобинемии применяют нижеприведенные антидоты.
1. Витамин С: 1 г внутрь или в форме натриевой соли в/в.
2. Метиленовый синий: до 50 мл 1% р-ра в/в.
3. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

при комнатной температуре (15–25 °C).