Нитронг - инструкция по применению

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

Нітронг форте

(Nitrong^® forte)

Склад:

діюча речовина: гліцерину тринітрат (нітрогліцерин);  

1 таблетка містить 6,5 мг гліцерину тринітрату;

допоміжні речовини: нейтральні гранули (сахароза, крохмаль кукурудзяний), шелак, тальк, барвник діамантовий чорний BN (Е 151), барвник хіноліновий жовтий (Е 104), барвник жовтий захід  FCF (Е 110), лактоза, моногідрат; повідон.

Лікарська форма. Таблетки пролонгованої дії.

Фармакотерапевтична група. Вазодилататори, що застосовуються в кардіології. Органічні нітрати.

Код АТС С 01D А 02.

Клінічні характеристики.

Показання.

Запобігання нападам стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця або після інфаркту міокарда.

Протипоказання.

• Підвищена чутливість до нітратів та інших компонентів препарату;

• обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія;

• серцева недостатність із застійними явищами при вираженому аортальному або мі тральному стенозі;

• гострий інфаркт міокарда з низьким тиском наповнення;

• кардіогенний шок;

• низький серцевий викид через гіповолемію, тампонада серця;

• гостра судинна недостатність;

• шок;

• тяжка артеріальна гіпотензія;

• підвищений внутрішньо черепний тиск;

• наявна черепно-мозкова травма;

• геморагічний інсульт;

• закрито кутова глаукома.

Відносні протипоказання – гіпоксемія, легеневе серце, пролапс мі трального клапана, глаукома.

Спосіб застосування та дози.

Дозування залежить від стану окремого пацієнта та тяжкості перебігу захворювання. Щоб запобігти розвитку толерантності, режим дозування повинен включати 10 – 12-годинний без нітратний інтервал.

Нітронг форте зазвичай приймають по 1-2 таблетки двічі на добу, вранці та після обіду. Відсутність вечірньої дози забезпечує 12-годинний без нітратний інтервал. За необхідності може бути призначений прийом препарату 3 рази на добу, але із дотриманням 10 – 12-годинного без нітратного інтервалу.

Якщо напади у хворого відбуваються переважно вночі, Нітронг форте слід приймати після обіду і ввечері.

Таблетки слід приймати натщесерце, ковтати цілими, не розкушувати і не розжовувати, запиваючи невеликою кількістю рідини.

Максимальна одноразова доза Нітронгу форте становить 13 мг (2 таблетки). Максимальна добова доза не повинна перевищувати 30 мг.

Побічні реакції.

Порушення з боку кровотворної та лімфатичної систем:

• дуже рідко: метгемоглобінемія.

Порушення з боку нервової системи:

• дуже часто: головний біль;

• нечасто: запаморочення;

• рідко: затуманений зір;

• дуже рідко: втрата смаку.

Порушення з боку серця:

• нечасто: прискорене серцебиття;

• дуже рідко: синкопе, тахікардія, парадоксальна брадикардія, реактивна гіпертензія.

Порушення з боку судинної системи:

• часто: почервоніння;

• нечасто: артеріальна гіпотензія.

Порушення з боку органів дихання:

• рідко: задишка.

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту:

• нечасто: нудота, блювання;

• рідко: сухість у роті.

Загальні порушення та порушення умов застосування:

• нечасто: втомлюваність;

• рідко: посилене потовиділення;

• дуже рідко: периферичний набряк.

Можливі алергічні реакції до нітратів, але рідко. Також повідомлялось про анафілактичні реакції. Алергічні реакції найчастіше проявляються у вигляді дерматитів, а саме: висипи на шкірі, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.

Передозування.

Симптоми передозування включають артеріальну гіпотензію, тахікардію, рефлекторну гіперемію шкіри, головний біль, прискорене серцебиття, синкопе, підвищений внутрішньо черепний тиск зі сплутаністю свідомості та неврологічним розладом. Гіпоксія через метгемоглобінемію може призвести до ціанозу, метаболічного ацидозу, коми, судом та серцево-судинного колапсу.

При гострому передозуванні слід викликати блювання, промити шлунок та застосувати активоване вугілля. У разі зниження артеріального тиску потрібно покласти хворого на спину і підняти йому догори ноги, призначити інфузію рідини та, якщо необхідно, симпатоміметики.

При тяжкій метгемоглобінемії слід забезпечити інтенсивний приток кисню та ввести внутрішньо венно метиленовий синій (1 - 2 мг/кг маси тіла).

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Не повідомлялось про шкідливий вплив нітратів на перебіг вагітності та лактацію.

Не повідомллялось про жодні тератогенні та мутагенні ефекти.

Оскільки безпечність застосування нітратів у ці періоди не встановлена, препарат застосовують тільки у разі, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода або дитини.

Діти. Дані щодо безпеки та ефективності застосування гліцерину тринітрату у дітей обмежені, тому не рекомендується застосовувати препарат дітям.

Особливості застосування.  

Нітронг форте не показаний для лікування гострих нападів стенокардії. У цих випадках застосовується швидкодіюча форма нітрогліцерину (таблетки під язик, спрей).

Необхідно виявляти обережність при призначенні препарату хворим з тяжкою анемією, гіпертрофічною кардіоміопатією, тяжким атеросклерозом та зневодненням, а також при тяжкій печінковій недостатності, дисфункції щитовидної залози, гіпотермії, синдромі мальабсорбції та низькокалорійному і нерегулярному харчуванні.

Хворий повинен бути поінформований, що головний біль, який може іноді виникати на початку лікуванн, пов’язаний із застосуванням препарату.

При визначенні дозування потрібно забезпечити 10 – 12-годинний без нітратний період, щоб запобігти розвитку толерантності до нітратів.

Довготривалий прийом Нітронгу форте, таблеток, слід припиняти поступово, оскільки раптове припинення застосування препарату може спричинити серцеву недостатність чи гострий інфаркт міокарда.

Одночасний прийом алкоголю може спричинити тяжкий головний біль, артеріальну гіпотензію, а також колапс.

Особливі застереження щодо неактивних інгредієнтів

Препарат містить лактозу. Пацієнтам із рідкісними спадковими порушеннями - галактоземією, лактазною недостатністю або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції - не слід   застосовувати цей препарат.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами.

На початку лікування і особливо при комбінації з алкоголем Нітронг форте може впливати на здатність керувати авто транспортом або працювати з іншими механізмами внаслідок можливості виникнення артеріальної гіпотензії та запаморочення.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії.  

Гіпотензивний ефект Нітронгу форте може посилюватись при одночасному призначенні з іншими вазодилататорами, антигіпертензивними засобами, антагоністами кальцію, трициклічними, біциклічними, тетрациклічними антидепресантами і нейролептиками (наприклад, фенотіазинами).

Проносні препарати можуть прискорити проходження препарату через шлунково-кишковий тракт, таким чином знижуючи кількість ре сорбованого нітрату, а також його концентрації у плазмі.

Комбінація гліцерину тринітрату та силденафілу (Віагра) або інших подібних препаратів, призначених для лікування порушень ерекції, протипоказана.

Гліцерину тринітрат підвищує біодоступність дигідроерготаміну.

Фармакологічні властивості.  

Фармакодинаміка.

Таблетки Нітронг форте містять гліцерину тринітрат (нітрогліцерин), який після внутрішнього прийому повільно і поступово вивільняється з таблетки.

Гліцерину тринітрат розслаблює гладкі м’язи судин, таким чином розширює вени, артерії та артеріоли. Малі дози гліцерину тринітрату розширюють вени і тому знижують тиск, наповнення лівого та правого шлуночків. Це має незначний вплив на системний артеріальний тиск. Ефекти розширення нітратами вен та артерій часто відносять до «непрямих або периферичних» ефектів, тому що вони послаблюють ішемію шляхом зниження потреби міокарда в кисні. Крім того, Нітронг форте має декілька інших механізмів дії, які відносять до прямого чи центрального впливу на коронарні судини серця, тим самим покращуючи постачання кисню до міокарда. Гліцерину тринітрат має значно сильніший та довго триваліший розширюю чий ефект на великі коронарні артерії, включаючи коронарні колатеральні судини, ніж на малі коронарні судини. Дилатація стенозу коронарних судин є однією з найважливіших позитивних реакцій у відповідь на лікування гліцерину тринітратом. Крім того, гліцерину тринітрат має також антивазоспастичні властивості.

Гліцерину тринітрат послаблює симптоми стенокардії завдяки комбінації його непрямих ефектів на перед навантаження та після навантаження та його непрямих ефектів на перерозподіл коронарного кровотоку.

Також гліцерину тринітрат може деякою мірою пригнічувати агрегацію тромбоцитів та протидіяти   метаболічній картині ішемії.

Толерантність до нітратів є відносно частим феноменом. Хронічний та тривалий прийом будь-якого нітрату, незалежно від його форми, призводить до зниження його ефекту, проте у 50 % пацієнтів має місце значний антиангінальний ефект.

Толерантність до нітратів пояснюється зменшенням кількості сульфгідрильних груп, нейрогормональною активацією, збільшенням об’єму плазми. Розвитку толерантності дещо запобігають коригуванням дозування та фармакологічним втручанням.

Фармакокінетика.

Нітронг форте, таблетки пролонгованої дії, забезпечують поступове вивільнення гліцерину тринітрату за період 6 – 8 годин. Коефіцієнт розчинення становить 99,13 % активної речовини, що має вивільнитися через 7 годин.

Гліцерину тринітрат добре абсорбується після перорального приймання, але він проходить екстенсивний, майже 100 %, пре системний метаболізм, і тому відносна біодоступність первинної речовини є дуже низькою. Після прийому таблеток пролонгованої дії в плазмі не виявляється незміненого гліцерину тринітрату, а тільки його головні метаболіти,                       1,2-динітрогліцерин (1,2-GDN) та 1,3-динітрогліцерин (1,3-GDN). Кінетика гліцерину тринітрату дуже варіабельна. Це є результатом швидкого та великого пре системного кліренсу, великого об’єму розподілу (3,3 ± 1,2 л/кг), гідролізу плазми in vivo та нестійких у стабільному стані концентрацій метаболітів у плазмі. Період напів виведення первинного компонента в сироватці становить 2 – 33 хв, а двох метаболітів – 1 – 1,5 години. 60 % гліцерину тринітрату зв’язуються з білками сироватки. Загальний кліренс організму становить           5,5 – 11 л/хв.

Гліцерину тринітрат перетворюється, головним чином, у печінці шляхом дедуктивного гідролізу, меншою мірою, в сироватці за допомогою спонтанного гідролізу та неорганічного розпаду. Метаболічне вивільнення вільних радикалів окису азоту (NO) є важливою частиною його дії та доповнює її, головним чином, неорганічна нітратредуктаза печінки. Метаболічні продукти стають глюкуронізованими та виводяться з сечею; немає ознак ентрерогепатичної циркуляції. Обидва динітрати становлять приблизно 10 % концентрації гліцерину тринітрату. Їх період напів виведення - 40 хв, вони можуть мати кумулятивний ефект протягом тривалого лікування. Далі динітрати можуть бути метаболізовані до неактивних моно нітратів.

Беручи до уваги клінічну ефективність при стенокардії та серцевій недостатності із застійними явищами, час першої реакції у відповідь на введення пероральних форм пролонгованої дії   становить 20 – 45 хв. Максимальний ефект спостерігається через 90 хв та триває 3 – 8 годин.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: круглі, плямисті таблетки з насічкою з одного боку, які містять помаранчеві та коричнево-зелені спресовані гранули.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати при температурі не вище 25 ^оС, в захищеному від вологи та світла місці. Зберігати в недоступному для дітей місці.        

Упаковка. 25 або 100 таблеток в скляному флаконі у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. КРКА, д. д., Ново место, Словенія.

Місцезнаходження. Шмар’єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словенія.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. пролонг. дейст. 6,5 мг, № 25, № 100

Прочие ингредиенты: нейтральные гранулы (сахароза, крахмал кукурузный), шеллак, тальк, краситель бриллиантовый черный BN (E151), краситель хинолиновый желтый (Е104), краситель желтый, лактозы моногидрат, повидон.

№  UA/0639/01/01 от 25.02.2009 до 25.02.2014

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Таблетки Нитронг форте содержат глицерина тринитрат (нитроглицерин), который медленно и постепенно высвобождается из таблетки после приема внутрь.
Глицерина тринитрат расслабляет гладкие мышцы сосудов, таким образом расширяет вены, артерии и артериолы. Глицерина тринитрат в низких дозах расширяет вены и снижают давление, наполнение левого и правого желудочков. Это незначительно влияет на системное АД. Эффекты расширения нитратами вен и артерий часто относят к косвенным или периферическим, поскольку они уменьшают ишемию путем снижения потребности миокарда в кислороде. Кроме того, Нитронг форте имеет несколько других механизмов действия, относящихся к прямому или центральному влиянию на коронарные сосуды сердца, тем самым улучшая снабжение миокарда кислородом. Глицерина тринитрат имеет значительно более выраженный и длительный расширяющий эффект на крупные коронарные артерии, включая коронарные коллатеральные сосуды, чем на малые коронарные сосуды. Дилатация стенозированных коронарных сосудов является одной из наиболее важных положительных реакций в ответ на лечение глицерина тринитратом. Кроме того, глицерина тринитрат обладает также антивазоспастическими свойствами.
Глицерина тринитрат ослабляет симптомы стенокардии благодаря комбинации его непрямых эффектов — за счет снижения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию), постнагрузки (уменьшение ОПСС) и перераспределения коронарного кровотока.
Также глицерина тринитрат может в определенной степени угнетать агрегацию тромбоцитов и улучшать клеточный метаболизм при ишемии.
Толерантность к нитратам является относительно частым феноменом. Постоянный и продолжительный прием любого нитрата, независимо от его формы, приводит к снижению его эффекта, однако у 50% пациентов сохраняется выраженный антиангинальный эффект.
Толерантность к нитратам объясняется уменьшением количества сульфгидрильных групп, нейрогормональной активацией, увеличением объема плазмы крови. Развитие толерантности в некоторой степени предупреждается корригированием дозирования или фармакологически.
Фармакокинетика. Нитронг форте, таблетки пролонгированного действия, обеспечивают постепенное высвобождение глицерина тринитрата в течение 6–8 ч. Коэффициент растворения составляет 99,13% активного вещества, которое высвобождается через 7 ч.
Глицерина тринитрат хорошо абсорбируется после перорального приема, но он проходит экстенсивный, почти 100% пресистемный метаболизм, поэтому относительная биодоступность первичного вещества очень низкая. После приема таблеток пролонгированного действия в плазме крови не определяется неизмененный глицерина тринитрат, а только его основные метаболиты — 1,2-динитроглицерин (1,2-GDN) и 1,3-динитроглицерин (1,3-GDN). Кинетика глицерина тринитрата очень вариабельна. Это является результатом быстрого и большого пресистемного клиренса, большого объема распределения (3,3±1,2 л/кг массы тела), гидролиза плазмы крови in vivo и неустойчивых в стабильном состоянии концентраций метаболитов в плазме крови. T_1/2 первичного компонента в сыворотке крови составляет 2–33 мин, а двух метаболитов — 1–1,5 ч. 60% глицерина тринитрата связываются с белками сыворотки крови. Общий клиренс организма составляет 5,5–11 л/мин.
Глицерина тринитрат метаболизируется в основном в печени путем дедуктивного гидролиза, в меньшей мере — в сыворотке крови с помощью спонтанного гидролиза и неорганического распада. Метаболическое высвобождение свободных радикалов окиси азота (NO) является важной частью его действия и дополняет ее, главным образом, неорганическая нитратредуктаза печени. Метаболические продукты становятся глюкуронизированными и выводятся с мочой; нет признаков энтерогепатической циркуляции. Оба динитрата составляют около 10% концентрации глицерина тринитрата. Их T_1/2 — 40 мин, они могут иметь кумулятивный эффект в течение продолжительного лечения. В дальнейшем динитраты могут быть метаболизированы в неактивные мононитраты.
Принимая во внимание клиническую эффективность при стенокардии и сердечной недостаточности с застойными явлениями, время первой реакции в ответ на введение пероральных форм пролонгированного действия составляет 20–45 мин. Максимальный эффект наблюдается через 90 мин и длится 3–8 ч.

ПОКАЗАНИЯ:

профилактика приступов стенокардии у пациентов с ИБС или после инфаркта миокарда.

ПРИМЕНЕНИЕ:

дозирование зависит от состояния отдельного пациента и тяжести течения заболевания. С целью предотвращения развития толерантности режим дозирования должен включать 10–12-часовой безнитратный интервал.
Нитронг форте обычно принимают по 1–2 таблетки 2 раза в сутки, утром и после обеда. Отсутствие вечерней дозы обеспечивает 12-часовой безнитратный интервал. При необходимости может быть назначен прием препарата 3 раза в сутки, но с соблюдением 10–12-часового безнитратного интервала.
Если приступы стенокардии у больного происходят преимущественно ночью, Нитронг форте следует принимать после обеда и вечером.
Таблетки необходимо принимать натощак, глотать целыми, не раскусывая и не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.
Максимальная однократная доза Нитронг форте составляет 13 мг (2 таблетки). Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к нитратам и другим компонентам препарата; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия; сердечная недостаточность с застойными явлениями при выраженном аортальном или митральном стенозе; острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения; кардиогенный шок; низкий сердечный выброс в связи с гиповолемией, тампонада сердца; острая сосудистая недостаточность; шок; тяжелая артериальная гипотензия; повышенное внутричерепное давление; имеющаяся черепно-мозговая травма; геморрагический инсульт; закрытоугольная глаукома.
Относительные противопоказания — гипоксемия, легочное сердце, пролапс митрального клапана, глаукома.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Нарушения со стороны кроветворной и лимфатической систем: очень редко: метгемоглобинемия.
Нарушения со стороны ЦНС: очень часто: головная боль; нечасто: головокружение; редко: затуманенное зрение; очень редко: потеря вкуса.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: часто: гиперемия; нечасто: ускоренное сердцебиение, артериальная гипотензия; очень редко: синкопе, тахикардия, парадоксальная брадикардия, реактивная гипертензия.
Нарушения со стороны органов дыхания: редко: одышка.
Нарушения со стороны ЖКТ: нечасто: тошнота, рвота; редко: сухость во рту.
Общие нарушения и нарушение условий применения: нечасто: утомляемость; редко: усиленное потовыделение; очень редко: периферические отеки.
Возможны аллергические реакции на нитраты, но редко. Также сообщалось об анафилактических реакциях. Аллергические реакции чаще всего проявляются в виде дерматита, а именно: кожной сыпи, контактного дерматита, эксфолиативного дерматита.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

Нитронг форте не показан для купирования приступов стенокардии, в этих случаях используют лекарственные формы нитроглицерина быстрого действия для сублингвального применения (таблетки под язык, спрей).
С особой осторожностью применяют у больных с выраженной анемией, гипертрофической кардиомиопатией, выраженным атеросклерозом, при дегидратации, а также при тяжелой печеночной недостаточности, дисфункции щитовидной железы, гипотермии, синдроме мальабсорбции и низкокалорийном и нерегулярном питании.
Больному следует сообщить, что иногда в начале лечения препаратом появляется головная боль.
При определении режима дозирования необходимо обеспечить 10–12-часовой безнитратный период с целью предотвращения развития толерантности к нитратам.
Прием таблеток Нитронг форте после длительного применения следует прекращать постепенно, поскольку внезапная отмена препарата может послужить причиной сердечой недостаточности или острого инфаркта миокарда.
Одновременный прием алкоголя может вызвать тяжелую головную боль, артериальную гипотензию, а также коллапс.
Особые предостережения относительно неактивных ингредиентов. Препарат содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными нарушениями — галактоземией, лактазной недостаточностью или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции — не следует применять этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью. Не сообщалось о вредном влиянии нитратов на течение периода беременности и лактацию. Не сообщалось о тератогенном и мутагенном эффектах.
Поскольку безопасность нитратов в эти периоды не установлена, препарат применяют только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.
Дети. Данные относительно безопасности и эффективности применения глицерина тринитрата у детей ограничены, поэтому не рекомендуется применять препарат у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В начале лечения и особенно в комбинации с алкоголем Нитронг форте может влиять на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами вследствие возможности возникновения артериальной гипотензии и головокружения.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

гипотензивный эффект Нитронга форте может усиливаться при одновременном применении с другими вазодилататорами, антигипертензивными средствами, антагонистами кальция, трициклическими, бициклическими, тетрациклическими антидепрессантами и нейролептиками (например фенотиазинами).
Слабительные препараты могут ускорить прохождение препарата в ЖКТ, таким образом снижая количество абсорбированного нитрата, а также его концентрацию в плазме крови.
Комбинация глицерина тринитрата и сильденафила или других подобных препаратов, предназначенных для лечения при нарушениях эректильной функции, противопоказана.
Глицерина тринитрат повышает биодоступность дигидроэрготамина.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

симптомы передозировки включают артериальную гипотензию, тахикардию, рефлекторную гиперемию кожи, головную боль, ускоренное сердцебиение, синкопе, повышенное внутричерепное давление со спутанностью сознания и неврологическими расстройствами. Гипоксия в связи с метгемоглобинемией может привести к цианозу, метаболическому ацидозу, развитию комы, судорог и сердечно-сосудистого коллапса.
При острой передозировке необходимо вызвать рвоту, промыть желудок и применить активированный уголь. В случае снижения АД следует придать больному горизонтальное положение, несколько приподняв нижние конечности, провести инфузию жидкости и при необходимости — симпатомиметики.
При тяжелой метгемоглобинемии следует обеспечить интенсивный приток кислорода и ввести в/в метиленовый синий (из расчета 1–2 мг/кг массы тела).

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.