Серетид - инструкция по применению

І Н С Т Р У К Ц І Я

для медичного застосування препарату

Серетид Евохалер

(Seretide Evohaler)

Загальна характеристика:

основні фізико-хімічні властивості: біла або майже біла суспензія;

склад: 1 доза аерозолю містить сальметерол 25 мкг (у вигляді сальметеролу ксинафоату мікронізованого), флютиказону пропіонат (мікронізований) 50 або 125 або 250 мкг;

допоміжна речовина: HFA 134a.

Форма випуску. Аерозоль для інгаляцій дозований.

Фармакотерапевтична група. Адренергічні препарати для інгаляційного застосування. Адренергічні засоби в комбінації з іншими проти астматичними засобами. Код АТС R03A K06.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Серетид містить сальметерол та флютиказону пропіонат, які мають різні механізми дії. Сальметерол – це селективний бета-2-агоніст тривалої (12 годин) дії. Він забезпечує ефективний захист проти індукованої гістаміном бронхоконстрикції та більш тривалу бронходилатацію (не менше 12 годин), ніж рекомендовані дози традиційних бета-2-агоністів короткої дії.

Флютиказону пропіонат при інгаляційному введенні має виражену глюкокортикоїдну протизапальну дію на легені. Це проявляється зменшенням симптоматики та загострень астми без побічних ефектів, характерних для системних кортикостероїдів.

За даними дослідження було показано, що:

• 71% пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказолом, досягли рівня „хорошого контролю”** за симптомами астми порівняно з 59% пацієнтів, які лікувались лише кортикостероїд ом;

• 41% пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказолом, досягли рівня „повного контролю” за симптомами астми порівняно з 28% пацієнтів, які лікувались лише кортикостероїд ом;

• рівень загострень був на 29% нижчим у пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказоном, порівняно з інгаляційними кортикостероїдами без сальметеролу;

• при досягненні „хорошого контролю” та „повного контролю” за симптомами астми покращуються показники якості життя. 61% пацієнтів, які лікувались сальметеролом/флютиказоном, відповіли, що хвороба не має або має мінімальний вплив на їх якість життя згідно із спеціально розробленим опитуванням щодо показників якості життя хворих на бронхіальну астму порівняно   з 8% цих пацієнтів до лікування.

*„Повний контроль” за симптомами астми означає відсутність симптомів, відсутність застосування короткодіючих бета-2-агоністів, рівень легеневої функції більше або дорівнює 80% прогонозованого рівня, відсутність нічних прокидань, відсутність загострень, відсутність побічних ефектів, які б потребували заміни лікування.

**„Хороший контроль” за симптомами астми означає наявність випадкових симптомів або періодичне застосування короткодіючих бета-2-агоністів або рівень легенової функції менше ніж 80% прогнозованого плюс відсутність нічних прокидань, відсутність загострень, відсутність побічних ефектів, які б потребували заміни лікування.

За даними двох наступних досліджень було продемонстровано поліпшення легеневої функції, збільшення кількості днів, вільних від симптомів, зменшення використання препаратів швидкої допомоги при застосуванні дози інгаляційного кортикостероїду у складі Серетиду на 60% менше ніж при застосуванні лише інгаляційного кортикостероїду, у той час як підтримувався відповідний контроль за явищами запалення повітроносних шляхів (за даними бронхіальної біопсії та бронхоальвеолярного лаважу).

Таке поліпшення підтримується не менше 12 місяців.

Фармакокінетика.

Одночасне інгаляційне введення сальметеролу та флютиказону пропіонату не має впливу на фармакокінетику кожної з цих речовин.

Сальметерол

Для сальметеролу характерна місцева дія в легенях, тому концентрація його в плазмі при застосуванні терапевтичних доз дуже низька (приблизно 200 пг/мл або менше). Шкідливих ефектів після довгочасного регулярного застосування препарату (протягом більш ніж 12 місяців) у пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів не виявлено.

Флютиказону пропіонат

Абсолютна біодоступність інгаляційного флютиказону пропіонату варіює у межах 10-30% номінальної дози залежно від інгаляційного пристрою, що застосовується. Системна абсорбція здійснюється головним чином легенями, спочатку швидко, потім протягом тривалого часу. Залишок інгаляційної дози проковтується з мінімальним системним впливом у зв‘язку з низькою розчинністю флютиказону пропіонату у воді та пре системним метаболізмом препарату, що має результатом пероральну біодоступність меншу за 1%.

Спостерігається лінійне зростання системної дії при збільшенні інгаляційної дози препарату. Флютиказону пропіонат характеризується високим плазмовим кліренсом (1 150 мл/хв), великим об‘ємом розподілу (приблизно 300 л) та кінцевим періодом напів виведення - приблизно 8 годин. Рівень зв‘язування з білками помірно високий (91%). Флютиказону пропіонат швидко елімінується з системного кровотоку, головним чином, шляхом метаболізму до неактивних сполук за допомогою цитохромного ферменту CYP3A4. Нирковий кліренс флютиказону пропіонату дуже незначний (менше 0,2%), з них менше 5% – у вигляді метаболітів. Слід з обережністю призначати одночасно інгібітори CYP3A4 у зв‘язку з потенційним підвищенням системного впливу флютиказону пропіонату.

Дані щодо безпеки препарату

Токсикологічні дослідження показали наявність лише типових для сильних бета-2-агоністів та кортикостероїдів ефектів, але в дозах, які в багато разів перевищують ті, що рекомендовані для терапевтичного застосування. В довготривалих дослідженнях сальметеролу ксинафоат спричиняв доброякісні пухлини гладкої мускулатури мезоваріуму щурів та матки мишей. Проте вважається, що сальметерол не становить значної онкогенної небезпеки для людини.

Одночасне призначення сальметеролу та флютиказону пропіонату в високих дозах у дослідах на тваринах призводило до певних змін з боку серцево-судинної системи. У щурів спостерігалися легкий міокардит та місцеве запалення коронарних артерій, проте ці явища були минучими. У собак частота серцевих скорочень при одночасному застосуванні двох препаратів була вищою, ніж при застосуванні одного сальметеролу. У дослідженнях на людях не спостерігалося будь-яких клінічно значимих побічних ефектів з боку серцево-судинної системи.

Сальметеролу ксинафоат і флютиказону пропіонат не мають гено токсичного потенціалу.

Показання для застосування.

Оборотні обструктивні захворювання дихальних шляхів

Регулярне лікування оборотних обструктивних захворювань дихальних шляхів, включаючи астму у дітей та дорослих, у випадках, коли необхідне застосування комбінації бронходилататора та інгаляційного кортикостероїду.

Це стосується:

• пацієнтів, що отримують ефективні підтримуючі дози b₂-агоністів тривалої дії та інгаляційні кортикостероїди;

• пацієнтів, у яких на фоні лікування інгаляційними кортикостероїдами спостерігаються симптоми захворювання;

• пацієнтів, що регулярно отримують бронходилататори та потребують застосування інгаляційних кортикостероїдів.

Хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ)

Базисне лікування хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ), включаючи хронічний бронхіт та емфізему легенів.

Спосіб застосування та дози.

Серетид Евохалер призначений лише для інгаляційного застосування.

Пацієнти повинні усвідомлювати, що Серетид Евохалер повинен застосовуватися регулярно, навіть у період відсутності нападів астми.

Пацієнти повинні регулярно проходити медичне обстеження, їм слід підбирати оптимальну дозу Серетиду, змінювати її можна лише за призначенням лікаря.

Оборотні обструктивні захворювання дихальних шляхів

Дозу слід скоригувати до мінімально ефективної, яка дає змогу контролю вати симптоми. При досягненні такого контролю шляхом застосування Серетиду 2 рази на день, можна далі знижувати дозу до мінімально ефективної, що приймається 1 раз на день. Кількість флютиказону пропіонату в обраній формі Серетиду повинна відповідати тяжкості захворювання.

Якщо симптоми астми не достатньо контролюються при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів самостійно, такий контроль може покращитись при заміні   інгаляційної кортикостероїдної терапії на Серетид з терапевтично еквівалентною дозою кортикостероїду. Для пацієнтів, симптоми астми яких контролюються   достатньою мірою при самостійному застосуванні кортикостероїдів, заміна їх на Серетид може надати можливість зменшити дозу кортикостероїдів при збереженні контролю за симптомами астми.  

Рекомендовані дози.

Дорослі та підлітки 12 років і старші:

• дві інгаляції 25 мкг сальметеролу/50 мкг флютиказону пропіонату двічі на добу;

• або дві інгаляції 25 мкг сальметеролу/125 мкг флютиказону пропіонату двічі на добу;

• або дві інгаляції 25 мкг сальметеролу/250 мкг флютиказону пропіонату двічі на добу.

Дорослі 18 років і старші: коли дорослому пацієнту необхідна короткострокова (до 14 днів) додаткова терапія інгаляційним кортикостероїд ом, йому можна застосовувати подвійну дозу будь-якої форми Серетиду, що за профілем безпечності та переносимості буде порівняна із застосуванням звичайної дози Серетиду 2 рази на добу.

Діти 4 років і старші: дві інгаляції 25 мкг сальметеролу/50 мкг флютиказону пропіонату двічі на добу.

Немає даних щодо застосування Серетиду у дітей віком до 4 років.

Хронічні обструктивні захворювання легенів

Для дорослих пацієнтів максимальна рекомендована доза – дві інгаляції (25 мкг сальметеролу/250 мкг флютиказону пропіонату ) 2 рази на добу.

Окремі групи пацієнтів: немає потреби коригувати дозу у пацієнтів похилого віку та у хворих на патологію нирок або печінки.

Побічна дія.

Оскільки Серетид містить сальметерол та флютиказону пропіонат, можна очікувати побічних реакцій тих типів та ступенів тяжкості, які характерні для кожного компонента. Додаткові побічні ефекти при одночасному застосуванні двох компонентів не спостерігаються.

Як і при застосуванні інших інгаляційних препаратів, може спостерігатись парадоксальний бронхоспазм із негайним збільшенням задишки після інгаляції. Цей стан слід негайно лікувати за допомогою інгаляційного бронходилататора швидкої   та короткої дії. Серетид Евохалер необхідно негайно відмінити, пацієнта обстежити та при необхідності призначити альтернативну терапію.

Побічні явища, характерні для сальметеролу та флютиказону пропіонату, наведені нижче.

Сальметерол

Описані фармакологічні побічні ефекти лікування бета-2-агоністами, такі як тремор, суб’єктивне відчуття серцебиття, головний біль, проте вони, звичайно, минучі і зменшуються при регулярному застосуванні.

Можуть спостерігатися, частіше у чутливих пацієнтів, аритмії серця (включаючи фібриляцію передсердь, надшлуночкову тахікардію та екстрасистолію).

Є повідомлення про артралгію та реакції гіпер чутливості, включаючи висипання, набряк та ангіо невротичний набряк.

Є повідомлення про подразнення рота та глотки.

Рідко повідомлялося про м’язові спазми.

Існують поодинокі повідомлення про випадки   гіперглікемії.

Флютиказону пропіонат

У деяких пацієнтів спостерігаються захриплість голосу та кандидоз рота і горла.

Описані шкірні реакції гіпер чутливості. Є окремі повідомлення про реакції гіпер чутливості, що проявляються у вигляді ангіоедеми (головним чином, набряк обличчя та ротоглотки), респіраторних симптомів (задишка та/або бронхоспазм) та дуже рідко анафілактичних реакцій.

Частота проявів захриплості та кандидозу може бути зменшена полосканням рота та горла водою після застосування інгалятора.

Симптоматичний кандидоз можна лікувати місцевими протигрибковими препаратами, не припиняючи при цьому застосування Серетиду Евохалера.

Можливі системні ефекти   включають синдром Кушинга, кушингоїдні ознаки, пригнічення надниркових залоз, затримку росту у дітей та підлітків, зниження мінералізації кісток, катаракту та глаукому (див.”Спеціальні застереження”).

Існують поодинокі повідомлення про випадки гіперглікемії.

Існують поодинокі повідомлення про неспокій, порушення сну та зміни поведінки, включаючи гіперактивність та збудження (головним чином у дітей).

Протипоказання.

Гіпер чутливість до будь-якого з компонентів препарату.

Передозування.

Дані з передозування обох препаратів наводяться нижче.

Ознаками і симптомами передозування сальметеролу є тремор, головний біль і тахікардія. Оптимальними антидотами є кардіоселективні бета-блокатори, які слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з бронхоспазмом в анамнезі. Якщо лікування Серетидом необхідно припинити в результаті передозування b₂b₂b₂-агоніста, що входить до складу препарату, необхідно призначити відповідну замісну стероїдну терапію.

Інгаляція флютиказону пропіонату в дозах, що перевищують рекомендовані, може призвести до тимчасового пригнічення функції надниркових залоз. Це не потребує невідкладної допомоги, оскільки функція кори надниркових залоз відновлюється через декілька днів. Проте при застосуванні доз, вищих за рекомендовані, протягом тривалого часу деяке пригнічення функції надниркових залоз можливе. Є повідомлення про дуже поодинокі випадки гострих адреналових кризів, головним чином у дітей, які лікуються вищими, ніж рекомендовані, дозами препарату протягом тривалого часу (декілька місяців або років). Може спостерігатися гіпоглікемія, що супроводжується погіршенням свідомості та/або конвульсіями. До факторів, що можуть провокувати гострий адреналовий криз, входять травми, хірургічні втручання, інфекції або різке зниження дози інгаляційного флютиказону пропіонату.

Тому не слід застосовувати Серетид у дозах, вищих за рекомендовані. Слід регулярно переглядати режим лікування та зменшувати дозу до найнижчого рівня, але достатнього для ефективного контролю за хворобою.

Особливості застосування.

Лікування оборотних обструктивних захворювань дихальних шляхів слід проводити за послідовною програмою, стан пацієнта необхідно регулярно конролювати як клінічно, так і шляхом визначення показників функції зовнішнього дихання.

Серетид не є препаратом для зняття гострих симптомів, при яких потрібне застосування швидко- та короткодіючих бронходилататорів (наприклад, сальбутамолу). Слід порадити пацієнту завжди мати при собі препарат для полегшення симптомів.

Збільшення використання бронходилататорів короткої дії для полегшення симптомів астми свідчить про погіршення контролю над астмою.

Швидке та прогресуюче погіршення контролю над астмою є потенційно життєво небезпечним, лікар повинен оглянути пацієнта. Можливо, необхідно збільшити дозу кортикостероїдів. Пацієнт потребує обстеження лікаря також у тому випадку, якщо призначена доза Серетиду не забезпечує адекватного контролю симптомів астми.

Слід зважити необхідність додаткового призначення кортикостероїдів, а також антибіотиків у випадку інфекції.

З огляду на ризик виникнення загострення астми, лікування Серетидом не можна припиняти раптово, дозу слід зменшувати поступово під наглядом лікаря. Для хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легенів припинення лікування також може мати наслідком симптоматичну декомпенсацію і повинно проводитись під наглядом лікаря.

Як і всі інгаляційні препарати, що містять кортикостероїди, Серетид слід з обережністю призначати пацієнтам з активним або латентним туберкульозом легенів.

Необхідно з обережністю призначати Серетид пацієнтам з тиреотоксикозом.

Системні ефекти можуть виникати при застосуванні будь-якого інгаляційного кортикостероїду, особливо у високих дозах протягом тривалого часу; ці явища набагато менш ймовірні, ніж при застосуванні пероральних кортикостероїдів. Можливі системні ефекти включають синдром Кушинга, кушингоїдні ознаки, пригнічення надниркових залоз, затримку росту у дітей та підлітків, зменшення мінералізації кісток, катаракту та глаукому. Тому важливо титрувати дозу інгаляційного кортикостероїду до мінімальної дози, що дає змогу ефективно контролю вати симптоми.

Можливість пригнічення надниркових залоз завжди повинна братись до уваги у випадках швидкої допомоги та у випадках можливих стресових ситуацій. Утакому разі слід врахувати необхідність застосування кортикостероїдів.

Рекомендується регулярно контролю вати динаміку зросту дітей, які отримують інгаляційний кортикостероїд протягом тривалого часу.

У деяких осіб може проявитись більша чутливість до впливу інгаляційних кортикостероїдів, ніж у більшості пацієнтів.

Враховуючи можливість порушення функції надниркових залоз, необхідно з особливою обережністю переводити пацієнтів з пероральної стероїдної терапії на лікування інгаляційним флютиказону пропіонатом, регулярно контролюючи при цьому функцію кори надниркових залоз. Після призначення інгаляційного флютиказону пропіонату відміна системної терапії повинна бути поступовою. Пацієнти повинні мати при собі спеціальну карту, що вказує на необхідність додаткового введення стероїдів у стресових випадках.

Існують поодинокі повідомлення про підвищення рівня глюкози в крові і це слід брати до уваги при призначенні Серетиду хворим на цукровий діабет.

За даними досліджень з вивчення медикаментозної взаємодії на здорових добровольцях було показано, шо ританавір (сильний інгібітор цитохрому Р 450 3А 4) може значно збільшувати концентрацію флютиказону пропіонату в плазмі, що призведе до істотного зменшення концентрації кортизолу в сироватці крові. За даними пост маркетингового застосування препарату повідомлялось про клінічно значиму медикаментозну взаємодію у пацієнтів, які лікувались флютиказону пропіонатом та ританавіром, що спричиняло системний вплив кортикостероїдів, включаючи синдром Кушинга та пригнічення надниркових залоз. Тому слід уникати одночасного застосування флютиказону пропіонату та ританавіру,   за винятком випадку, коли користь від такого застосування буде більшою за ризик системного впливу кортикостероїдів.

Вагітність та лактація.

Призначення медикаментів під час вагітності та лактації доцільне лише у випадках, коли очікувана користь для матері перевищує будь-який можливий ризик для плоду. Досвід застосування сальметеролу ксинафоату та флютиказону пропіонату під час вагітності та лактації недостатній.

Дослідження репродуктивної токсичності на тваринах, що проводилися з окремими компонентами та їх поєднанням, виявили вплив на плід, якого можна було очікувати при застосуванні надмірних доз сильного бета-2-агоніста і глюкокортикостероїду.

Концентрації сальметеролу та флютиказону пропіонату в плазмі після інгаляції терапевтичних доз дуже низькі, тому слід очікувати відповідно низьких концентрацій у грудному молоці. Даних щодо концентрації препарату у грудному молоці людини немає.

Вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами.

Специфічні дослідження впливу Серетиду на цю діяльність не проводилися, проте з фармакології обох препаратів можна припустити відсутність будь-якого ефекту.

Користування

Як і при застосуванні інших інгаляційних препаратів, терапевтичний ефект може зменшуватися при охолодженні балончика. Балончики не можна розбивати, протикати або спалювати, навіть коли вони будуть порожніми.

Перевірка інгалятора

Перед першим застосуванням інгалятора або після перерви в користуванні більше одного тижня зняти ковпачок мундштука, злегка надавлюючи на нього з боків, добре струснути інгалятор та зробити одне розпилення в повітря, щоб переконатися в його адекватній роботі.

Користування інгалятором

1. Зняти ковпачок мундштука, злегка надавлюючи на нього з боків, і переконатися в чистоті внутрішньої і зовнішньої поверхонь мундштука.

2. Старанно струснути інгалятор.

3. Взяти інгалятор вертикально між великим та всіма іншими пальцями, причому великий палець повинен бути на основі інгалятора, нижче мундштука.

4. Зробити максимально глибокий видих, потім помістити мундштук у рот між зубами і охопити його губами, не прикушуючи при цьому.

5. Починаючи вдих через рот, натиснути на верхівку інгалятора, щоб виконати розпилення сальметеролу та флютиказону пропіонату, при цьому продовжувати повільно і глибоко вдихати.

6. Затримати дихання, вийняти інгалятор з рота і зняти палець з верхівки інгалятора. Продовжувати затримувати дихання стільки, скільки можливо.

7. Якщо необхідно виконати подальші розпилення, слід зачекати приблизно

      30 секунд, тримаючи інгалятор вертикально. Після цього виконати дії,  

      описані в пунктах 2–6.

Ковпачок мундштука насаджують шляхом натискання в потрібному напрямку.

ВАЖЛИВО:

Виконувати дії, описані в пунктах 4, 5 та 6, не поспішаючи. Важливо перед самим розпиленням почати вдихати якомога повільніше. Перші декілька разів слід потренуватися перед дзеркалом. Якщо біля верхівки інгалятора або з боків рота з’явиться “хмарка”, необхідно почати знову з пункту 2.

Якщо лікар дав інші інструкції з користування інгалятором, потрібно виконувати їх, а також радитися з лікарем при виникненні будь-яких труднощів.

Діти: маленькі діти можуть потребувати допомоги, може виникнути необхідність у тому, щоб інгаляції проводили дорослі. Необхідно попросити дитину видихнути і виконати розпилення одразу після того, як дитина почне вдих. Рекомендується освоювати техніку разом. Старші діти або ослаблені дорослі можуть тримати інгалятор обома руками. Слід помістити обидва вказівні пальці на верхівку інгалятора, а обидва великі пальці – на основу нижче мундштука.

Чищення

Інгалятор слід чистити не рідше одного разу на тиждень.

1. Зняти ковпачок мундштука.

2. Не виймати балон з пластикового футляра.

3. Протерти внутрішню та зовнішню поверхні мундштука і пластикового футляра сухою тканиною.

4. Помістити ковпачок мундштука на місце.

НЕ КЛАСТИ МЕТАЛЕВИЙ БАЛОН У ВОДУ.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Слід уникати призначення пацієнтам з оборотними обструктивними захворюваннями дихальних шляхів неселективних та селективних b₂-блокаторів, крім випадків, коли для цього є серйозні підстави.

У звичайних умовах   після інгаляційного введення досягаються низькі концентрації флютиказону пропіонату в плазмі крові завдяки екстенсивному метаболізму першого проходження та високому системному кліренсу препарата, опосередкованого цитохромом Р 450 3А 4 у печінці та кишечнику. Тому ймовірність клінічно значимої медикаментозної взаємодії, опосередкованої флютиказону пропіонатом, є дуже малою.

За даними досліджень з вивчення медикаментозної взаємодії на здорових добровольцях було показано, шо ританавір (сильний інгібітор цитохрому Р 450 3А 4) може значно збільшувати концентрацію флютиказону пропіонату в плазмі, що призведе до істотного зменшення концентрації кортизолу в сироватці крові. За даними пост маркетингового застосування препарату повідомлялось про клінічно значиму медикаментозну взаємодію у пацієнтів, які лікувались флютиказону пропіонатом та ританавіром, що спричиняло   системний вплив кортикостероїдів, включаючи синдром Кушинга та пригнічення наднирковиз залоз. Тому необхідно уникати одночасного застосування флютиказону пропіонату та ританавіру,   за винятком випадку, коли користь від такого застосування буде більшою за ризик системного впливу кортикостероїдів.

За даними досліджень інших інгібіторів цитохрому Р 450 3А 4 було доведено, що вони мають дуже незначний (еритроміцин) або малий (кетоконазол) вплив на збільшення системної концентрації флютиказону пропіонату в сироватці крові без значимого зменшення концентрації кортизолу. Однак, одночасно застосовувати сильні інгібітори цитохрому Р 450 3А 4 (напр. кетоконазол) слід з обережністю, вразовуючи можливість збільшення системного впливу флютиказону пропіонату.

Умови та термін зберігання.

Зберігати при температурі, що не перевищує 30°С, у недоступному для дітей місці. Захищати від потрапляння прямого сонячного проміння та заморожування. Термін придатності – 2 роки.

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. Аерозольний балон з дозуючим клапаном, що містить 120 доз препарату.

Виробник. ГлаксоВеллком Оперейшнс (Великобританія).

                    ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалз С. А. (Польща).

                    ГлаксоВеллком Продакшн (Франція).

Адреса. GlaxoWellcome Operations, Greenford, Middlesex, UK.

              GlaxoSmithKline Pharamaceuticals S.A. Poznan, Poland.

              GlaxoWellcome Production, Evreux, France