Дифлюкан - інструкція для медичного застосування

І Н С Т Р У К Ц І Я

для медичного застосування препарату

Д И Ф Л Ю К А Н

(DIFLUCAN)

Склад:

діюча речовина: флуконазол; 1 мл розчину містить 2 мг флуконазолу;

допоміжні речовини: натрію хлорид для парентерального застосування, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин для інфузій.

Фармакотерапевтична група. Протигрибкові засоби для системного застосування, похідні триазолу. Код АТС  J02A C01.

Клінічні характеристики.

Показання.

Криптококоз, включаючи криптококовий менінгіт та інфекції іншої локалізації (наприклад, легенів, шкіри). Лікування носіїв та хворих на СНІД, пацієнтів після трансплантацій органів, та інших пацієнтів, які отримують терапію імуносупресантами.

Флуконазол можна застосовувати як підтримуючу терапію з метою профілактики рецидивів     криптококозу у хворих на СНІД.

Генералізований кандидоз, включаючи кандидемію, дисемінований кандидоз та інші форми інвазивної кандидозної інфекції (враження черевної порожнини, ендокарда, ока, дихальних та сечовидільних шляхів). Лікування пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями, які знаходяться у відділенні інтенсивної терапії та отримують цитостатичну та імуносупресивну терапію чи перебувають під впливом інших факторів, що робить їх більш схильними до кандидозів.

Кандидоз слизових оболонок: враження ротоглотки, стравоходу, неінвазивна бронхопульмональна інфекція, кандидурія, шкірно-слизовий та хронічний атрофічний кандидоз (кандидоз спричинений зубним протезом). Лікування носіїв та хворих на СНІД. Як запобіжний засіб рецидиву орофарингеального кандидозу у хворих на СНІД.

Генітальний кандидоз, включаючи вагінальний кандидоз, гострий або рецидивуючий і   кандидозний баланіт. Профілактичне застосування з метою зменшення частоти рецидивів вагінального кандидозу (3 і більше рецидивів на рік).

Попередження грибкової інфекції у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями, які схильні до таких інфекцій внаслідок хіміотерапії або променевої терапії.

Дерматомікози – мікоз стоп, мікоз гладенької шкіри, паховий дерматомікоз, різнобарвний лишай, лишай нігтів (оніхомікоз) і шкірні кандидозні інфекції.

Глибокі ендемічні мікози – у хворих з неушкодженою імунною системою, кокцидіомікоз, паракокцидіомікоз, споротрихоз і гістоплазмоз.

Протипоказання. Дифлюкан не слід призначати при індивідуальній підвищеній чутливості до флуконазолу та допоміжних речовин або інших азольних речовин, близьких за хімічною структурою.

Одночасне призначення терфенадину протипоказане хворим, які лікуються Дифлюканом у дозі 400 мг на добу і більше.

Пацієнтам, яким вводиться Дифлюкан, протипоказане призначення цизаприду.

Період лактації та вагітність: адекватні та добре контрольовані дослідження у вагітних жінок не проводились.

Спосіб застосування та дози.

Добова доза флуконазолу залежить від природи та тяжкості фунгальної інфекції. Лікування інфекцій, які потребують багаторазового прийому препарату має тривати до досягнення клініко-лабораторного ефекту (затухання активної грибкової інфекції). Недостатній термін лікування може призвести до відновлення активного інфекційного процесу. Пацієнти, хворі на СНІД та криптококовий менінгіт   або з рецидивуючими орофарінгеальним кандидозом, зазвичай потребують підтримуючої терапії для попередження рецидиву. Терапія може бути розпочата до отримання результатів культуралього або інших лабораторних досліджень, а при їх отриманні додаються й антимікробні препарати.

Дорослі

При криптококовому менінгіті та криптококових інфекціях інших локалізацій у перший день призначають 400 мг парентерально, а потім продовжують лікування, застосовуючи дози від 200 до 400 мг один раз на добу. Тривалість терапії криптококової інфекції залежить від клінічної та мікотичної відповіді, але звичайно продовжується що найменш 6−8 тижнів для криптококового менінгіту.

З метою профілактики рецидиву криптококового менінгіту у хворих на СНІД після завершення повного курсу первинного лікування терапію флуконазолу у дозі 200 мг/добу парентерально можна продовжувати протягом дуже тривалого часу.

При кандидемії, дисемінованому кандидозі та інших формах інвазійної кандидозної інфекції доза, як правило, становить 400 мг у першу добу, а далі – по 200 мг/добу парентерально. Залежно від ступеня вираженості клінічного ефекту дозу можна збільшити до 400 мг/добу парентерально. Тривалість терапії залежить від клінічного ефекту.

При орофарингеальному кандидозі звичайна доза становить від 50 до 100 мг один раз на добу парентерально протягом 7−14 днів. При потребі терапія може бути значно продовжена у пацієнтів з тяжкими порушеннями імунної функції.

При атрофічному кандидозі порожнини рота, пов’язаному із зубними протезами, звичайна доза становить 50 мг один раз на добу на 14 днів, одночасно застосовуючи місцеві антисептичні засоби для протезу. При інших кандидозних інфекціях слизової (кандидозний езофагіт, неінвазивна бронхопульмональна інфекція, кандидурія, шкірно-слизовий кандидоз тощо), за виключенням генітального кандидозу, звичайна ефективна доза становить від 50 до 100 мг на добу протягом 14−30 днів.

Для запобігання рецидиву орофарингеального кандидозу у хворих на СНІД після повного курсу основної терапії, флуконазол можна призначити в дозі 150 мг один раз на тиждень.

Для зменшення частоти виникнення повторного вагінального кандидозу можна застосовувати дозу 150 мг один раз на місяць. Тривалість лікування визначається індивідуально, але повинна становити в межах   від 4 до 12 місяців. Деякі пацієнти можуть потребувати більш частого застосування.

Для профілактики кандидозу рекомендована доза флуконазолу становить 50−400 мг один раз на добу, залежно від ступеня ризику розвитку грибкової інфекції.

За наявності високого ризику генералізованої інфекції (наприклад, у хворих з очікуваною, вираженою або довго тривалою нейтропенією) рекомендована доза становить 400 мг один раз на добу. Флуконазол призначають за кілька днів до очікуваної нейтропенії; після того, як кількість нейтрофілів підвищується понад 1000 в 1 мм³, лікування продовжують ще протягом 7 діб.

Проти шкірних інфекцій, що включають мікоз стоп, мікоз гладенької шкіри, паховий дерматомікоз і кандидозні інфекції, рекомендована доза становить 150 мг парентерально один раз на тиждень або 50 мг один раз на день. Зазвичай лікування продовжується протягом  2−4 тижнів,   але при мікозі стоп може тривати до 6 тижнів.

Проти різнобарвного лишаю рекомендована доза становить 300 мг раз на тиждень протягом 2 тижнів; окремим пацієнтам лікування може бути продовжено до трьох тижнів в тому ж дозуванні, тоді як для деяких пацієнтів може бути достатньою і разова доза від 300 до 400 мг. Альтернативний режим дозування – 50 мг парентерально один раз на добу протягом 2−4 тижнів.

Проти мікозу нігтів рекомендована доза становить 150 мг один раз на тиждень. Лікування слід продовжувати, доки не заміниться уражений ніготь (виросте здоровий ніготь). Період відновлювального росту нігтів рук та ніг в нормі триває від 3 до 6 місяців та від 6 до 12 місяців відповідно. Цей процес може варіювати залежно від індивідуальних особливостей та віку пацієнта. Після успішного лікування довго тривалої хронічної інфекції нігті зостаються неправильної форми.

При глибоких ендемічних мікозах можуть знадобитись дози препарату від 200 до 400 мг на добу аж до 2 років. Тривалість терапії – індивідуальна, але, як правило, становить 11−24 місяці для лікування кокцидіомікозу, 2−17 місяців − паракокцидіомікозу, 1−16 місяців − споротрихозу і 3−17 місяців − гістоплазмозу.

Діти

Тривалість терапії у дітей, як і при відповідних інфекціях у дорослих залежить від клінічного та антимікотичного ефекта.

У дітей препарат не слід застосовувати в добовій дозі, що перевищує таку у дорослих.   Флуконазол застосовують щодня один раз на добу.

При кандидозі слизових оболонок рекомендована доза становить 3 мг/кг/добу. У перший день може бути призначена ударна доза − 6 мг/кг/добу − з метою швидшого досягнення постійних рівноважних концентрацій.

Для лікування генералізованого кандидозу та криптококової інфекції рекомендована доза становить 6−12 мг/кг/добу залежно від тяжкості захворювання.

Для профілактики грибкових інфекцій у хворих із пригніченим імунітетом, у яких ризик розвитку інфекції пов’язаний із нейтропенією, що розвивається внаслідок цитотоксичної хіміотерапії або променевої терапії, флуконазол призначають по 3−12 мг/кг/добу залежно від вираженості та тривалості індукованої нейтропенії.

Діти віком 4 тижні та молодші

У немовлят флуконазол виводиться з організму повільніше. У перші 2 тижні життя флуконазол призначають у такій самій дозі (із розрахунку на 1 кг маси тіла), що й дітям більш старшого віку, але з інтервалами по 72 години. Дітям віком 3−4 тижні таку ж саму дозу вводять з інтервалами по 48 годин.

Особи літнього віку

Як що на даний час немає даних щодо порушення функції нирок, слід рекомендувати звичайний режим дозування. Для пацієнтів з порушеною нирковою функцією (кліренс креатині ну <50 мл/хв) режим дозування повинен відповідати наведеному нижче.

Застосування у пацієнтів із порушенням функції нирок

Флуконазол виводиться в основному з сечею у незмінному стані. При одноразовому   прийомі змінювати дозу не потрібно. Хворим (включаючи дітей) з порушенням функції нирок при багаторазовому застосуванні препарату потрібно спочатку ввести ударну дозу, яка становить від 50 до 400 мг.

Після введення ударної дози добову дозу (залежно від показань) визначають за таблицею.

Кліренс креатині ну (мл/хв)	Відсоток рекомендованої дози
>50	100 %
≤ 50 (без діалізу)	50 %
Хворі, які регулярно перебувають на діалізі	100 % після кожного сеансу діалізу

Дифлюкан вводять внутрішньо венно шляхом інфузії зі швидкістю не більше 10 мл/хв.

При переведенні   з внутрішньо венного на пероральний прийом або навпаки немає необхідності змінювати добову дозу.

Побічні реакції. Зазначені нижче небажані реакції під час клінічних досліджень зустрічалися найчастіше і їх виникнення було пов’язане із застосуванням препарату.

Центральна нервова система: головний біль.

Травний тракт:  біль у животі, діарея, метеоризм, нудота.

Печінка/жовчовидільна система: токсичні ураження печінки, включаючи поодинокі летальні випадки, підвищення рівнів лужної фосфатази, білірубіну, аланін амінотрансфер ази (АЛТ) та аспартатамінотрансфер ази (АСТ).

Шкіра: висип.

У деяких хворих, особливо у таких, котрі страждали на тяжкі захворювання (СНІД або рак), при лікуванні флуконазолом спостерігались зміни показників крові, функцій нирок та печінки, однак клінічні прояви цих змін та їх зв’язок із застосуванням розчину Дифлюкан не були встановлені.

Крім того, після впровадження препарату у широку медичну практику були отримані повідомлення щодо наступних небажаних явищ:

Кровотворна та лімфатична системи: лейкопенія, включаючи нейтропенію та агранулоцит оз, тромбоцит опенія.

Імунна система: анафілаксія, включаючи ангіо невротичний набряк, набряк обличчя та свербіж шкіри, кропив’янка.

Метаболічні процеси/особливості харчування: гіперхолестеринемія, гіпертри гліцеридемія, гіпокаліємія.

Центральна та периферична нервові системи: запаморочення, судоми, порушення смаку.

Серцева система: подовження інтервалу QT, пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу «пірует».

Травний тракт: порушення травлення, блювання.

Печінка/жовчовидільна   система: недостатність печінки, гепатит, гепатоцелюлярний некроз, жовтяниця.

Шкіра та її придатки: алопеція, ексфоліативні шкірні реакції, включаючи синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз.

Передозування. Отримано повідомлення про передозування флуконазолом і один випадок, коли   в 42-річного інфікованого ВІЛ пацієнта, виникли галюцинації та ексгібіціонічна параної дна поведінка після застосування 8200 мг флуконазолу. Пацієнт був госпіталізований і його стан нормалізувався   за 48 годин.

У випадку передозування може бути доцільним симптоматичне лікування

(з підтримуючими заходами і промиванням шлунка при потребі).

Флуконазол виводиться з сечею, тому форсований діурез може прискорити виведення препарату. Сеанс гемодіалізу тривалістю 3 години знижує рівень флуконазолу в плазмі приблизно на 50 %.

Застосування у період вагітності або годування груддю. Адекватні та добре контрольовані дослідження у вагітних жінок не проводились.

Були описані випадки множинних уроджених пороків у новонароджених дітей, матері яких протягом 3 місяців і більше застосовували флуконазол у високих дозах (400−800 мг на добу) з приводу кокцидіомікозу. Зв’язок між цими порушеннями та прийомом флуконазолу не встановлений.

У тварин препарат   викликав небажані зміни плода тільки у високих дозах, які були токсичними для матері. Не впливають на плід дози 5 та 10 мг/кг. Збільшення частоти анатомічних варіацій плода (додаткові ребра, розширення ниркової мисочки) та затримка окостеніння спостерігаються при дозах 25 і 50 мг/кг та вище. Дози від 80 мг/кг (які приблизно в 20−60 раз більше рекомендованих доз для людини) до 320 мг/кг маси тіла збільшують кількість летальних випадків плоду та фетальні аномалії включаючи флюктуюючі ребра розчеплення піднебіння, та аномалії окостеніння черепа. Ці ефекти спричинені інгібуванням синтезу естрогенів у щурів та можуть бути   результатом зниження естрогенів у період вагітності, розвитку плоду та під час пологів.  

Слід уникати застосування флуконазолу у вагітних за винятком грибкових інфекцій, які потенційно загрожують життю (коли очікувана користь від лікування переважає можливий ризик для плода).

При застосуванні під час лактації флуконазол виявляють у молоці у тих самих концентраціях, що й у крові, тому призначати препарат жінкам, які годують груддю не рекомендується.

Діти. У дітей препарат не слід застосовувати в добовій дозі, що перевищує таку у дорослих.  

Особливі заходи безпеки.

У поодиноких випадках застосування флуконазолу супроводжувалось токсичними ураженнями печінки, у тому числі з фатальними наслідками (головним чином,   вони спостерігались у хворих із тяжкими супутніми захворюваннями).

У разі виникнення гепатотоксичних ефектів, пов’язаних із прийомом флуконазолу, не відзначено їх явної залежності від загальної добової дози, тривалості терапії, статі та віку хворого. Гепатотоксична дія флуконазолу, як правило, була оборотною, ознаки її зникали після припинення терапії. Необхідно спостерігати за хворими, в яких під час лікування флуконазолом порушуються показники функції печінки, з метою виявлення ознак більш тяжкого ураження печінки. При появі клінічних ознак ураження печінки, які можуть бути пов’язані з флуконазолом, препарат необхідно відмінити.

Під час лікування флуконазолом у хворих дуже рідко зустрічались ексфоліативні шкірні реакції, такі як синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Хворі на СНІД більш схильні до тяжких шкірних реакцій через застосування великої кількості ліків.

Якщо у хворого з поверхневою грибковою інфекцією з’являється висип, який можна пов’язати з флуконазолом, препарат слід відмінити.

За хворими з інвазивними/системними грибковими інфекціями при появі висипу необхідно пильно спостерігати і відмінити флуконазол при появі бульозних уражень або мультиформної еритеми.

Слід ретельно спостерігати за пацієнтами, які отримують одночасно флуконазол в дозі, менше 400 мг на добу разом із терфенадином.

У поодиноких випадках повідомлялося про анафілаксію.

Деякі азоли, включаючи флуконазол, мають зв’язок з подовженням інтервалу QT на електрокардіограмі.

У ході пост маркетингового спостереження були виявлені вкрай поодинокі випадки подовження QT-інтервалу і тріпотіння шлуночків у пацієнтів, які застосовують флуконазол. Ці повідомлення містили дані про тяжко хворих пацієнтів при наявності багато чисельних факторів ризику, органічні захворювання серця, порушення електролітного обміну та необхідність терапії супутніх захворювань, що могла б бути чинникам, яка могла сприяти виникненню даних порушень.

Флуконазол слід призначати з обережністю пацієнтам із даними потенційно про аритмічними станами.

Особливості застосування.

Терапія може бути розпочата до отримання результатів культуралього або інших лабораторних досліджень, а при їх отриманні додаються й антимікробні препарати.

Сумісність

Дифлюкан для внутрішньо венного введення сумісний із наступними розчинами:

а) розчин Рінгера;

б) розчин Хартмана;

в) розчин калію хлориду у декстрозі;

г) 4,2 % розчин натрію бікарбонату;

д) амінофузин;

е) 0,9 % розчин натрію хлорида.

Дифлюкан можна вводити в інфузійну систему разом з одним із перерахованих вище розчинів. Хоча випадки неспецифічної несумісності препарату з іншими засобами не описані, змішувати його з іншими препаратами перед інфузією не рекомендується.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або іншими механізмами. Досвід використання флуконазолу свідчить про те, що погіршення здатності керувати автомобілем та механізмами, пов’язане з прийомом препарату, малоймовірне.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодій.

Антикоагулянти

У здорових чоловіків-добровольців, які застосовували варфарин, флуконазол збільшував протромбі новий час   на 12 %.

У пост реєстраційних дослідженнях були повідомлення про кровотечі (утворення гематом, кровотеча з носа, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія та мелена), пов’язані зі збільшенням протромбі нового часу у пацієнтів, які отримували флуконазол одночасно з варфарином. Потрібен пильний контроль за протромбіновим часом у хворих, котрі застосовують кумаринові антикоагулянти.

Азитроміцин Одночасне разове пероральне застосування   азитроміцину у дозі 1200 мг всередину і флуконазолу у дозі 800 мг внутрішньо не призвело до жодних значимих фармакокінетичних взаємодій між флуконазолом і азитроміцином. Не має значимого впливу на фармакокінетику при взаємодії флуконазолу і азитроміцину.

Бензодіазепіни (короткої дії)

При призначенні мідазоламу внутрішньо застосування флуконазолу призводить до значного підвищення концентрації першого і до виникнення психомоторних реакцій.

Цей ефект мідазоламу більш виражений при прийомі флуконазолу в капсулах, порівняно з флуконазолом, що вводився внутрішньо венно.

Якщо пацієнту, який отримує лікування флуконазолом, необхідно призначити бензодіазепін, дозу останнього слід зменшити, а за пацієнтом встановити пильне спостереження.

Цизаприд

При одночасному застосуванні флуконазолу та цизаприду описані поодинокі випадки небажаних реакцій з боку серця, включаючи пароксизмальну шлуночкову тахікардію типу «пірует». Одночасне призначення 200 мг флуконазолу один раз на добу і 20 мг цизаприду чотири рази на добу призводило до значимого зростання концентрації цизаприду в плазмі крові і подовження інтервалу QT.

Пацієнтам, котрі отримують флуконазол, призначення цизаприду протипоказане.

Циклоспорин

За даними кінетичного дослідження, у реципієнтів пересаджених нирок флуконазол у дозі 200 мг/добу повільно збільшував концентрацію циклоспорину. Однак у ході іншого дослідження при багаторазовому прийомі флуконазолу по 100 мг/добу змін рівня циклоспорину у реципієнтів кісткового мозку не відзначали. При лікуванні флуконазолом рекомендується визначати концентрацію циклоспорину в крові.

Гідрохлортіазид

При дослідженні кінетики взаємодії у здорових добровольців, які застосовували флуконазол, багаторазове застосування гідрохлортіазиду призводило до підвищення концентрації флуконазолу в плазмі на 40 %. Вплив на цей показник не потребує зміни в дозуванні флуконазолу у пацієнтів, які застосовують діуретики, але лікарі не повинні забувати про можливу взаємодію.

Пероральні контрацептиви

При прийомі 50 мг флуконазолу не було помічено ніякого суттєвого впливу на рівні гормонів, тоді як при прийомі 200 мг/добу спостерігалось збільшення площі під кривою концентрація− час (АUС) етинілест радіолу на 40 % і левоноргестролу на 24 %.

У дослідженні при прийомі флуконазолу у дозі 300 мг один раз на тиждень площа під кривою концентрація− час (АUС) етинілест радіолу і норетиндрону була більшою відповідно на 24 % і на 13 %. Малоймовірно, що багаторазовий прийом флуконазолу у наведених дозах мав негативний вплив на ефективність комбінованих оральних контрацептивів.

Фенітоїн

Одночасне призначення Дифлюкану і фенітоїну може супроводжуватися підвищенням концентрації фенітоїну до клінічно значущого ступеня.

Якщо необхідне сумісне застосування двох препаратів, потрібен моніторинг рівня фенітоїну та підбір його дози для забезпечення терапевтичної концентрації у сироватці крові.

Рифабутин

Повідомлялося про взаємодію флуконазолу та рифабутину, результатом якої було підвищення сироваткових рівнів останнього.

При одночасному призначенні флуконазолу та рифабутину описані випадки увеїту.

Слід пильно спостерігати за хворими, які отримують рифабутин та флуконазол одночасно.

Рифампіцин

Одночасне призначення флуконазолу і рифампіцину призвело до зменшення АUС на 25 % і тривалості періоду напів виведення флуконазолу на 20 %.

У хворих, які отримують одночасно рифампіцин і флуконазол, необхідно розглянути доцільність збільшення дози останнього.

Препарати   сульфонілсечовини

Флуконазол при одночасному прийомі подовжував період напів виведення пероральних   препаратів   сульфонілсечовини (хлорпропаміду, глібенкламіду, гліпізиду та тол бутаміду) у здорових добровольців.

Флуконазол й пероральні сульфонілсечовинні препарати можна призначати сумісно хворим на цукровий діабет, але при цьому треба зважати на можливий розвиток гіпоглікемії.

Такролімус

Надходили повідомлення про взаємодію флуконазолу і такролімусу, внаслідок якої відбувалося підвищення сироваткових рівнів останнього. При одночасному призначенні флуконазолу і такролімусу описано випадки підвищення нефротоксичності.

Слід ретельно наглядати за хворими, котрі отримують такролімус і флуконазол одночасно.

Терфенадин

У зв’язку з випадками тяжких аритмічних порушень при одночасному застосуванні флуконазолу та терфенандину були проведені дослідження щодо взаємодії цих препаратів.

У дослідженні при застосуванні флуконазолу в дозі 200 мг на добу спостерігали подовження інтервалу QT. При застосуванні доз 400 та 800 мг було показано, що флуконазол у дозі 400 мг на добу і більше значно підвищує концентрації терфенадину в плазмі крові.

Одночасне призначення флуконазолу в дозах 400 мг на добу і більше з терфенадином протипоказано.

Лікування флуконазолом у дозах менше 400 мг на добу в поєднанні з терфенадином необхідно проводити під пильним контролем.

Теофілін

Прийом флуконазолу по 200 мг протягом 14 днів призвів до зниження середньої швидкості кліренсу теофіліну із плазми на 18 %.

При лікуванні флуконазолом хворих, які застосовують теофілін у високих дозах, або хворих з підвищеним ризиком токсичної дії теофіліну, необхідно спостерігати за симптомами передозування теофіліну; при їх появі терапію потрібно змінити належним чином.

Зидовудин

Кінетичні дослідження показали підвищення рівнів зидовудину, які, були пов’язані зі зниженням перетворення останнього на його основний метаболіт. За хворими, які застосовують таку комбінацію, необхідно спостерігати з метою виявлення побічної дії зидовудину.

Астемізол

Застосування флуконазолу в пацієнтів, які одночасно приймають астемізол або інші препарати, що метаболізуються системою цитохрому P₄₅₀, може супроводжуватись підвищеними концентраціями даних препаратів у сироватці крові. При відсутності достовірної інформації, слід діяти обережно під час одночасного призначення   флуконазолу. За пацієнтами, слід пильно спостерігати.

Дослідження взаємодії з іншими лікарськими засобами не проводились, тому взаємодія є потенційно можливою.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Флуконазол – представник нового класу триазольних протигрибкових засобів, потужний селективний інгібітор синтезу стеролів у клітинах грибів.

Показана активність флуконазолу при опортуністичних мікозах, у тому числі викликаних Саndida spp., включаючи генералізований кандидоз у тварин із пригніченим імунітетом; Сryptococcus neoformans; включаючи внутрішньо черепні інфекції; Місrоsporum spp. і Тychophyton spp.

Показана також активність флуконазолу на моделях ендемічних мікозів у тварин, зокрема при інфекціях, викликаних Blastomyces dermatitides, Соссіdioides іттіtis (включаючи внутрішньо черепні інфекції) та Ніstoplasma capsulatum у тварин з нормальним і пригніченим імунітетом.

Відомі випадки суперінфекції, викликаної видами Саndida, іншими, ніж C. albicans, які мають природну нечутливість до флуконазолу (наприклад, Саndida krusei). Такі випадки потребують альтернативної антимікотичної терапії.

Флуконазол є високо специфічним до цитохром Р₄₅₀ залежних фунгальних ферментів. Флуконазол у дозі 50 мг на день протягом 28 днів не впливає на концентрацію тестостерону в плазмі у чоловіків і концентрацію стероїдних гормонів у жінок дітородного віку.

Флуконазол у добовій дозі від 200 до 400 мг не чинить значного клінічного ефекту на рівень ендогенних стероїдів або на стимульовану АКТГ відповідь у здорових чоловіків добровольців. Перехресні досліди з антипірином вказують на відсутність впливу флуконазолу в дозі 50 мг, при одноразовому або багаторазовому застосуванні, його на   метаболізм.

Фармакокінетика.

Концентрація препарату в плазмі крові є пропорційною дозі. Рівноважна 90 %   концентрація досягається на 4-5 добу лікування препаратом, при багаторазовому застосуванні один раз на день.

Введення першого дня ударної дози, що вдвічі перевищує звичайну добову дозу, дозволяє досягти рівноважної 90 % концентрації вже на другий день. Фактичний об’єм розподілу препарату наближається до загального об’єму води в організмі.

Ступінь зв’язування флуконазолу з білками крові не перевищує 11-12 %.

Флуконазол досягає високої проникаючої здатності в усіх досліджуваних рідинних середовищах організму. Рівні препарату у слині та мокротинні такі ж самі, як і концентрації його в плазмі крові. У хворих на грибковий менінгіт рівень флуконазолу у спинномозковій рідині досягає 80 % його концентрації в плазмі крові.

Високі концентрації флуконазолу в шкірі, вищі за сироваткові показники, досягаються в роговому шарі, шарі епідерміс–дерма і в потових залозах. Флуконазол накопи чується в роговому шарі шкіри. При застосуванні препарату в дозі 50 мг один раз на добу концентрація флуконазолу після 12 днів становила 73 мкг/г і через 7 днів після припинення лікування концентрація становила 5,8 мкг/г. При застосуванні дози 150 мг один раз на тиждень концентрація флуконазолу в роговому шарі на 7-й день становила 23,4 мкг/г і через 7 днів після другої дози − 7,1 мкг/г.

Концентрація флуконазолу в нігтях після 4-х місяців прийому 150 мг один раз на тиждень була 4,05 мкг/г у здорових і 1,8 мкг/г у хворих нігтях; флуконазол виявлявся в пробах нігтів через 6 місяців після закінчення лікування.

Препарат в основному виводиться нирками, причому, приблизно 80 % введеної дози виявляється у сечі в незмінному стані. Кліренс флуконазолу пропорційний кліренсу креатині ну. Циркулюючі метаболіти не виявлені.

Тривалий період напів виведення із плазми крові, який становить 30 год. при пероральному застосуванні у дозі 150мг одноразово, дозволяє вводити флуконазол одноразово при вагінальному кандидозі та застосовувати один раз на добу або один раз на тиждень при інших захворюваннях.

Фармакокінетичні параметри флуконазолу   у дітей

У таблиці наведені фармакокінетичні параметри флуконазолу при внутрішньо венному застосуванні у дітей.

Вік дитини	Доза препарату (мг/кг)	Період напів виведення (год)	Площа під кривою концентрація− час (АUС, мкг٠ год/мл)
11 днів−11 міс	Одноразово 3 мг/кг	23,0	110,1
5−15 років	Багаторазово 2 мг/кг	17,4*	67,4*
5−15 років	Багаторазово 4 мг/кг	15,2*	139,1*
5−15 років	Багаторазово 8 мг/кг	17,6*	196,7*

Примітка:  * − дані, отримані в останній день введення препарату.

Передчасно народженим дітям (термін гестації − приблизно 28 тижнів) флуконазол вводили внутрішньо венно у дозі 6 мг/кг кожну третю добу максимум 5 діб, доки новонароджені залишалися у відділенні інтенсивної терапії. Середній період напів виведення препарату досягав 74 (44−185) годин на перший день, зі зменшенням до 53 (30−131) годин   на сьомий день та до 47 (27−68) годин – на тринадцятий.

Площа під кривою (мкг٠ год/мл) становила 271 (інтервал 173−385) на 1-й день, зростала до середнього показника 490 (інтервал 292−734) на 7-й день і знижувалась до середнього показника 360 (інтервал 167−566) на 13-й день.

Об’єм розподілу (мл/кг) складав 1183 (інтервал 1070−1470) на 1-й день, що зростав із часом до середнього показника 1184 (інтервал 510−2130) на 7-й день і до 1328 (інтервал 1040−1680) на 13-й день.

Фармакокінетичні параметри флуконазолу   у людей літнього віку

Одночасне призначення діуретиків значимо не впливає на показники AUC або C_max, крім того, кліренс креатині ну (74 мл/хв), відсоток відновленого препарату в незміненому вигляді в сечі (0−24 год, 22 %) та оцінки ниркового кліренсу флуконазолу (0,124 мл/хв/кг) для пацієнтів літнього віку були звичайно нижчими, ніж аналогічні показники в молодших волонтерів. Тому, відмінність накопичення флуконазолу в пацієнтів літнього віку пов’язана зі зниженими показниками ниркової функції в даної групи.

Графік кінцевого періоду напів виведення в кожної окремої особи проти кліренса креатині ну, порівняно з кривою прогнозованого періоду напів виведення кліренса креатині ну, отримана від звичайних осіб і осіб з різноманітними ступенями ниркової недостатності, засвідчили, що 21 особа з 22 осіб потрапила в межі 95 % довірчого інтервалу кривих прогнозованого періоду напів виведення кліренса креатині ну.  

Отримані результати відповідають гіпотезі, що вищі показники для фармакокінетичних параметрів, отриманих у пацієнтів літнього віку, порівняно зі здоровими молодими волонтерами-чоловіками, спостерігаються через знижену функцію нирок, що є природною в літньому віці.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний розчин, який відповідає вимогам стандартів для парентеральних розчинів у флаконах із нейтрального скла.

Несумісність.

При внутрішньо венному введенні, препарат не слід змішувати з іншими лікарськими засобами.

Термін придатності. 5 років.

Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці при температурі не вище

+25 °С.

Упаковка. По 50 мл та 100 мл у флаконах. По одному флакону у картонній упаковці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.  Пфайзер Пі. Джі. Ем., Франція.

Місцезнаходження.  Zone Industrielle, 29 route des Industries, 37530 Poce-sur-Cisse, France.(Франція).

ДИФЛЮКАН (DIFLUCAN)
fluconazole
Представительство: ПФАЙЗЕР ИНТЕРНЭШНЛ Эл Эл Си	7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные. Капсулы 1 капс. флуконазол 150 мг Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, натрия лаурил сульфат. 1 шт. - блистеры (1) - пачки картонные. Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 5 мл готовой сусп. флуконазол 50 мг Вспомогательные вещества: сахароза, кремний коллоидный, титана диоксид, ксантановая смола, натрия цитрат, лимонная кислота, натрия бензоат, естественная апельсиновая добавка. Флаконы пластиковые объемом 60 мл, объем готовой суспензии 35 мл (1) в комплекте с дозировочной ложкой - пачки картонные. Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 5 мл готовой сусп. флуконазол 200 мг Вспомогательные вещества: сахароза, кремний коллоидный, титана диоксид, ксантановая смола, натрия цитрат, лимонная кислота, натрия бензоат, естественная апельсиновая добавка. Флаконы пластиковые объемом 60 мл, объем готовой суспензии 35 мл (1) в комплекте с дозировочной ложкой - пачки картонные. Раствор для в/в введения 1 мл 1 фл. флуконазол 2 мг 100 мг Вспомогательные вещества: натрия хлорид. 50 мл - флаконы (1) - пачки картонные. Раствор для в/в введения 1 мл 1 фл. флуконазол 2 мг 200 мг Вспомогательные вещества: натрия хлорид. 100 мл - флаконы (1) - пачки картонные. Раствор для в/в введения 1 мл 1 фл. флуконазол 2 мг 400 мг Вспомогательные вещества: натрия хлорид. 200 мл - флаконы (1) - пачки картонные. Клинико-фармакологическая группа: Противогрибковый препарат Регистрационные №№: капс. 50 мг: 7 или 28 шт. - П №013546/02-2001, 08.01.02 капс. 100 мг: 7 или 28 шт. - П №013546/02-2001, 08.01.02 капс. 150 мг: 1 шт. - П №013546/02-2001, 08.01.02 порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 50 мг/5 мл: фл. 35 мл - П №013546/01-2001, 08.01.02 порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 200 мг/5 мл: фл. 35 мл - П №013546/01-2001, 08.01.02 р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 50 мл - П №013546/03-2001, 08.01.02 р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 100 мл - П №013546/03-2001, 08.01.02 р-р д/в/в введен. 2 мг/1 мл: фл. 200 мл - П №013546/03-2001, 08.01.02
Фармакологическое действие Противогрибковый препарат. Флуконазол - представитель нового класса триазольных противогрибковых средств, является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. При приеме внутрь и при в/в введении флуконазол оказался эффективным на различных моделях грибковых инфекций у животных. Продемонстрирована активность препарата при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp., включая генерализованный кандидоз у животных со сниженным иммунитетом; Cryptococcus neoformans, включая внутричерепные инфекции; Microsporum spp. и Trychoptyton spp. Показана также активность флуконазола на моделях эндемических микозов у животных, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitides, Coccidioides immitis, включая внутричерепные инфекции, и Histoplasma capsulatum у животных с нормальным и со сниженным иммунитетом. Терапия флуконазолом по 50 мг/сут в течение до 28 суток не влияла на концентрацию тестостерона в плазме у мужчин или концентрацию стероидов у женщин детородного возраста. Флуконазол в дозе 200-400 мг/сут не оказывал клинически значимого влияния на уровни эндогенных стероидов и их реакцию на стимуляцию АКТГ у здоровых мужчин-добровольцев. Имелись сообщения о случаях суперинфекции, вызванной другими, нежели Candida albicans, штаммами Candida, которые зачастую не проявляют чувствительности к флуконазолу (например, Candida krusei). В подобных случаях может потребоваться альтернативная противогрибковая терапия. Фармакокинетика Фармакокинетика флуконазола сходна при в/в введении и при приеме внутрь. Всасывание После приема внутрь флуконазол хорошо абсорбируется, уровни его в плазме (и общая биодоступность) превышают 90% от уровней флуконазола в плазме при в/в введении. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию при приеме внутрь. Cmax достигается через 0.5-1.5 ч после приема флуконазола натощак. Концентрация в плазме пропорциональна дозе. Распределение 90% равновесной концентрации достигается к 4-5-му дню лечения препаратом (при приеме 1 раз/сут). Введение ударной дозы (в 1-й день), в 2 раза превышающей среднюю суточную дозу, позволяет ускорить наступление Css 90% ко 2-му дню. Кажущийся Vd приближается к общему содержанию воды в организме. Связывание с белками низкое (11-12%). Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. Уровни флуконазола в слюне и мокроте сходны с концентрациями его в плазме. У больных с грибковым менингитом уровни флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около 80% от уровней его в плазме. В роговом слое, эпидермисе-дерме и потовой жидкости достигаются высокие концентрации, которые превышают сывороточные. Флуконазол накапливается в роговом слое. При приеме в дозе 50 мг 1 раз/сут концентрация флуконазола через 12 ч составила 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения она составляла 5.8 мкг/г. При применении в дозе 150 мг 1 раз/нед. концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляла 23.4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы - 7.1 мкг/г. Концентрация флуконазола в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз/нед составила 4.05 мкг/г в здоровых и 1.8 мкг/г в пораженных ногтях; через 6 мес после завершения терапии флуконазол по-прежнему определялся в ногтях. Метаболизм и выведение T1/2 составляет около 30 ч. Флуконазол выводится в основном почками; примерно 80% введенной дозы обнаруживают в моче в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален КК. Циркулирующие метаболиты не обнаружены. Длительный T1/2 из плазмы позволяет принимать флуконазол однократно при вагинальном кандидозе и применять 1 раз/сут или 1 раз/нед. при других показаниях. В одном исследовании были сопоставлены концентрации в слюне и плазме после однократного приема флуконазола в дозе 100 мг в виде суспензии для приема внутрь (полоскание и сохранение во рту в течение 2 мин и проглатывание) и капсулы. Cmax флуконазола в слюне после приема суспензии наблюдалась через 5 мин после приема и в 182 раза превышала максимальную концентрацию в слюне после приема капсулы (достигается через 4 ч). Примерно через 4 ч концентрации флуконазола в слюне были одинаковыми. Средняя AUC0-96 в слюне была значительно выше при приеме суспензии, чем капсулы. Существенные различия скорости выведения из слюны или показателей фармакокинетики в плазме при использовании двух форм выпуска не выявлены. У детей были выявлены следующие фармакокинетические параметры: Возраст Доза T1/2 (ч) AUC (мкг х ч/мл) 11 дней-11 мес однократно в/в 3 мг/кг 23 110.1 9 мес-13 лет однократно внутрь 2 мг/кг 25.0 94.7 однократно внутрь 8 мг/кг 19.5 362.5 5-15 лет многократно внутрь 2 мг/кг 17.4* 67.4 многократно внутрь 4 мг/кг 15.2* 139.1 многократно внутрь 8 мг/кг 17.6* 196.1 многократно в/в 3 мг/кг 15.5 41.6 * - показатель, отмеченный в последний день. Недоношенным детям (около 28 недель развития) флуконазол вводили в/в в дозе 6 мг/кг на 3-й день в течение максимум 5 дней в то время, пока дети оставались в отделении интенсивной терапии. Средний T1/2 составил 74 ч (в пределах 44-185 ч) в 1-й день, с уменьшением на 7-й день в среднем до 53 ч (в пределах 30-131 ч) и на 13-й день в среднем до 47 ч (в пределах 27-68 ч). Значения AUC составляли 271 мкг х ч/мл (в пределах 173-385 мкг х ч/мл) в 1-й день, затем увеличивались до 490 мкг х ч/мл (в пределах 292-734 мкг х ч/мл) на 7-й день и снизились в среднем до 360 мкг х ч/мл (в пределах 167-566 мкг х ч/мл) к 13-му дню. Vd составил 1183 мл/кг (в пределах 1070-1470 мл/кг) в 1-й день, затем увеличился в среднем до 1184 мл/кг (в пределах 510-2130 мл/кг) на 7-й день и до 1329 мл/кг (в пределах 1040-1680 мл/кг) на 13-й день. Показания - криптококкоз, включая криптококковый менингит и инфекции другой локализации (например, легких, кожи). Лечение может проводиться у больных с нормальным иммунным ответом и у больных СПИД, реципиентов пересаженных органов и больных с другими формами иммунодефицита. Флуконазол можно использовать для поддерживающей терапии с целью профилактики рецидивов криптококкоза у больных СПИД; - генерализованный кандидоз, включая кандидемию, диссеминированный кандидоз и другие формы инвазивной кандидозной инфекции. К ним относят инфекции брюшины, эндокарда, глаз, дыхательных и мочевых путей. Лечение может проводиться у больных со злокачественными опухолями, больных отделений интенсивной терапии, больных, получающих цитотоксические или иммуносупрессивные средства, а также при наличии других факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза; - кандидоз слизистых оболочек, в т.ч. полости рта и глотки, пищевода, неинвазивные бронхолегочные инфекции, кандидурия, кожно-слизистый и хронический оральный атрофический кандидоз (связанный с ношением зубных протезов). Лечение может проводиться у больных с нормальным и со сниженным иммунитетом. Профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у больных СПИД; - генитальный кандидоз. Вагинальный кандидоз, острый или рецидивирующий. Профилактическое применение с целью уменьшения частоты рецидивов вагинального кандидоза (3 и более эпизодов в год). Кандидозный баланит; - профилактика грибковых инфекций у больных со злокачественными опухолями, которые предрасположены к их развитию в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии; - микозы кожи, включая микозы стоп, тела, паховой области, отрубевидный лишай, онихомикозы и кожные кандидозные инфекции; - глубокие эндемические микозы, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз, споротрихоз и гистоплазмоз у больных с нормальным иммунитетом. Режим дозирования Лечение можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. Однако терапию необходимо изменить соответствующим образом, когда результаты этих исследований станут известными. Суточная доза флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции. При вагинальном кандидозе в большинстве случаев эффективен однократный прием препарата. При инфекциях, требующих повторного приема противогрибкового препарата, лечение следует продолжать до исчезновения клинических или лабораторных признаков грибковой инфекции. Больным СПИД и криптококковым менингитом или рецидивирующим орофарингеальным кандидозом для профилактики рецидива инфекции обычно необходима поддерживающая терапия. Взрослым при криптококковом менингите и криптококковых инфекциях другой локализации в первый день назначают в среднем 400 мг, а затем продолжают лечение в дозе 200-400 мг 1 раз/сут. Длительность лечения криптококковых инфекций зависит от наличия клинического и микологического эффекта; при криптококковом менингите его обычно продолжают по крайней мере 6-8 недель. Для профилактики рецидива криптококкового менингита у больных СПИД после завершения полного курса первичного лечения терапию флуконазолом в дозе 200 мг/сут можно продолжать в течение очень длительного срока. При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях доза составляет в среднем 400 мг в первые сутки, а затем по 200 мг/сут. В зависимости от выраженности клинического эффекта доза может быть увеличена до 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности. При орофарингеальном кандидозе препарат назначают в среднем по 50-100 мг 1 раз/сут на 7-14 дней. При необходимости, у больных с выраженным снижением иммунитета, лечение можно продолжать в течение более длительного времени. При атрофическом кандидозе полости рта, связанном с ношением зубных протезов, препарат назначают в средней дозе 50 мг 1 раз/сут на 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для обработки протеза. При других кандидозных инфекциях слизистых оболочек (за исключением генитального кандидоза), например эзофагите, неинвазивных бронхолегочных инфекциях, кандидурии, кандидозе кожи и слизистых оболочек, эффективная доза составляет в среднем 50-100 мг/сут при длительности лечения 14-30 дней. Для профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза у больных СПИД после завершения полного курса первичной терапии флуконазол может быть назначен по 150 мг 1 раз/нед. При вагинальном кандидозе флуконазол принимают однократно внутрь в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат может быть использован в дозе 150 мг 1 раз/мес. Длительность терапии определяют индивидуально; она варьирует от 4 до 12 мес. Некоторым больным может потребоваться более частое применение. При баланите, вызванном Candida, флуконазол назначают однократно в дозе 150 мг внутрь. Для профилактики кандидоза рекомендуемая доза флуконазола составляет 50-400 мг 1 раз/сут в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. При наличии высокого риска генерализованной инфекции, например у больных с ожидаемой выраженной или длительно сохраняющейся нейтропенией, рекомендуемая доза составляет 400 мг 1 раз/сут. Флуконазол назначают за несколько дней до ожидаемого появления нейтропении; после повышения числа нейтрофилов более 1000/мкл лечение продолжают еще в течение 7 сут. При инфекциях кожи, включая микозы стоп, гладкой кожи, паховой области и кандидозных инфекциях, рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз/нед. или 50 мг 1 раз/сут. Длительность терапии в обычных случаях составляет 2-4 нед., однако при микозах стоп может потребоваться более длительная терапия (до 6 нед.). При отрубевидном лишае рекомендуемая доза составляет 300 мг 1 раз/нед. в течение 2 недель; некоторым больным требуется третья доза 300 мг/нед., в то время как в части случаев оказывается достаточным однократный прием препарата в дозе 300-400 мг. Альтернативной схемой лечения является применение препарата по 50 мг 1 раз/сут в течение 2-4 нед. При онихомикозе рекомендуемая доза составляет 150 мг 1 раз/нед. Лечение следует продолжать до замещения инфицированного ногтя (вырастания неинфицированного ногтя). Для повторного роста ногтей на пальцах рук и стоп в норме требуется 3-6 мес и 6-12 мес соответственно. Однако скорость роста может варьировать в широких пределах у разных людей, а также в зависимости от возраста. После успешного лечения длительно сохранявшихся хронических инфекций иногда наблюдается изменение формы ногтей. При глубоких эндемических микозах может потребоваться применение препарата в дозе 200-400 мг/сут в течение до 2 лет. Длительность терапии определяют индивидуально; она составляет при кокцидиоидомикозе - 11-24 мес, при паракокцидиоидомикозе - 2-17 мес, при споротрихозе - 1-16 мес и при гистоплазмозе - 3-17 мес. У детей, как и при сходных инфекциях у взрослых, длительность лечения зависит от клинического и микологического эффекта. У детей препарат не следует применять в суточной дозе, превышающей таковую у взрослых. Флуконазол применяют ежедневно 1 раз/сут. При кандидозе слизистых оболочек рекомендуемая доза флуконазола составляет 3 мг/кг/сут. В первый день может быть назначена ударная доза 6 мг/кг с целью более быстрого достижения постоянных равновесных концентраций. Для лечения генерализованного кандидоза и криптококковой инфекции рекомендуемая доза составляет 6-12 мг/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания. Для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, препарат назначают по 3-12 мг/кг/сут в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении. При применении препарата у детей в возрасте 4 недель и менее следует иметь в виду, что у новорожденных флуконазол выводится медленно. В первые 2 недели жизни препарат назначают в той же дозе (в мг/кг), что и детям более старшего возраста, но с интервалом 72 ч. Детям в возрасте 3 и 4 недель жизни ту же дозу вводят с интервалом 48 ч. У пожилых пациентов при отсутствии признаков почечной недостаточности препарат используют в средней дозе. Пациентам с почечной недостаточностью (КК<50 мл/мин) требуется коррекция режима дозирования. Флуконазол выводится в основном с мочой в неизмененном виде. При однократном его приеме изменение дозы не требуется. У пациентов (включая детей) с нарушениями функции почек при повторном приеме препарата следует первоначально ввести ударную дозу от 50 мг до 400 мг. После введения ударной дозы суточную дозу (в зависимости от показаний) определяют по следующей таблице. Клиренс креатинина (мл/мин) Процент рекомендуемой дозы >50 100% <50 (без диализа) 50% Больные, находящиеся постоянно на диализе 100% после каждого сеанса диализа Флуконазол можно принимать внутрь или вводить в/в путем инфузии со скоростью не более 10 мл/мин; выбор пути введения зависит от клинического состояния больного. При переводе пациента с в/в введения на прием препарата внутрь или наоборот изменения суточной дозы не требуется. Капсулы следует проглатывать целиком. При приготовлении суспензии для приема внутрь следует сначала встряхнуть флакон, чтобы разрыхлить порошок, затем добавить 24 мл воды, после этого тщательно встряхнуть флакон еще раз. Непосредственно перед использованием суспензию следует взбалтывать. Раствор препарата для в/в введения содержит 0.9% раствор натрия хлорида; в каждых 200 мг (флакон на 100 мл) содержится 15 ммоль Na+ и Cl-, следовательно, у больных, которым требуется ограничение потребления натрия или жидкости, необходимо учитывать скорость введения жидкости. Побочное действие Наиболее часто встречались побочные эффекты, которые были зарегистрированы в клинических исследованиях флуконазола. Со стороны ЦНС: головная боль. Дерматологические реакции: сыпь. Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, токсическое действие на печень (включая редкие случаи с летальным исходом), повышение уровня ЩФ, билирубина, повышение сывороточного уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). У некоторых больных, особенно с серьезными заболеваниями (СПИД, злокачественные новообразования), при лечении флуконазолом и сходными препаратами наблюдались изменения показателей крови, функции почек и печени, однако клиническое значение этих изменений и их связь с лечением не установлены. В процессе широкого применения дополнительно зарегистрированы следующие побочные эффекты. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, судороги. Дерматологические реакции: алопеция, эксфолиативные кожные заболевания, включая синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Со стороны пищеварительной системы: диспепсия, рвота, нарушение функции печени, гепатит, некроз гепатоцитов, желтуха, повышение сывороточного уровня АЛТ и АСТ. Со стороны системы кроветворения: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, тромбоцитопения. Со стороны обмена веществ: повышение уровня холестерина и триглицеридов в плазме, гипокалиемия. Аллергические реакции: анафилактические реакции, ангионевротический отек, отек лица, зуд. Прочие: изменение вкуса. Противопоказания - одновременное применение цизаприда; - одновременное применение терфенадина и астемизола; - повышенная чувствительность к препарату или азольным веществам, близким к нему по химической структуре. Беременность и лактация Следует избегать применения флуконазола при беременности, за исключением случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения превышает возможный риск для плода. Флуконазол обнаруживают в грудном молоке в тех же концентрациях, что и в крови, поэтому применять Дифлюкан в период лактации (грудного вскармливания) не рекомендуют. Особые указания В редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическими изменениями печени, в т.ч. с летальным исходом, главным образом у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Не отмечено явной зависимости частоты развития гепатотоксических эффектов флуконазола от общей суточной дозы, длительности терапии, пола и возраста больного. Гепатотоксическое действие флуконазола обычно было обратимым; признаки его исчезали после прекращения терапии. Необходимо наблюдать больных, у которых во время лечения флуконазолом нарушаются показатели функции печени, с целью выявления признаков более серьезного поражения печени. При появлении клинических признаков поражения печени, которые могут быть связаны с флуконазолом, препарат следует отменить. Во время лечения флуконазолом у больных в редких случаях развивались эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИД более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих препаратов. При появлении у больного, получающего лечение по поводу поверхностной грибковой инфекции, сыпи, которую можно связать с флуконазолом, препарат следует отменить. При появлении сыпи у больных с инвазивными/системными грибковыми инфекциями их следует тщательно наблюдать и отменить флуконазол при появлении буллезных поражений или мультиформной эритемы. Следует иметь в виду, что при применении препарата в редких случаях отмечались анафилактические реакции. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Опыт применения флуконазола свидетельствует о том, что ухудшение способности управлять автомобилем и механизмами, связанное с препаратом, мало вероятно. Передозировка Описан случай передозировки флуконазола. У 42-летнего больного, инфицированного вирусом иммунодефицита человека, после приема 8200 мг флуконазола появились галлюцинации и параноидальное поведение. Больной был госпитализирован; состояние его нормализовалось в течение 48 ч. Лечение: адекватный эффект может дать симптоматическая терапия (в т.ч. поддерживающие меры и промывание желудка). Флуконазол выводится в основном с мочой, поэтому форсированный диурез, вероятно, может ускорить его выведение. Сеанс гемодиализа длительностью 3 ч снижает уровень флуконазола в плазме примерно на 50%. Лекарственное взаимодействие Флуконазол на 12% повышал протромбиновое время у здоровых мужчин-добровольцев, получавших варфарин. Сообщалось о случаях кровотечений (гематомы, носовое кровотечение, кровотечение в ЖКТ, гематурия, мелена), ассоциированных с увеличением протромбинового времени у пациентов, принимавших флуконазол одновременно с варфарином. Протромбиновое время у пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, следует постоянно контролировать. Применение флуконазола внутрь после мидазолама существенно увеличивало концентрацию мидазолама и психомоторные эффекты. Это влияние на мидазолам более значительно проявлялось после приема флуконазола внутрь, нежели при его применении в/в. В случае необходимости сопутствующей терапии бензодиазепинами пациентов, принимающих флуконазол, необходимо тщательное наблюдение с целью соответствующего снижения дозы бензодиазепина. При одновременном применении флуконазола и цизаприда описаны случаи нежелательных явлений со стороны сердца, включая пароксизмы желудочковой тахикардии (аритмии типа "пируэт"). Противопоказан одновременный прием цизаприда пациентам, принимающим флуконазол. По данным клинических исследований у пациентов с пересаженной почкой флуконазол в дозе 200 мг/сут медленно повышал концентрацию циклоспорина. Однако в другом исследовании при многократном приеме флуконазола по 100 мг/сут не наблюдалось изменения уровня циклоспорина у реципиентов костного мозга. При лечении флуконазолом рекомендуется мониторировать концентрацию циклоспорина в крови. У здоровых добровольцев, получавших флуконазол, многократное применение гидрохлоротиазида приводило к увеличению концентрации флуконазола в плазме на 40%. Как правило, эффект такой степени выраженности не требует изменения режима дозирования флуконазола у больных, получающих одновременно диуретики. Изучение фармакокинетики комбинированного перорального противозачаточного препарата в сочетании с многократным приемом флуконазола было проведено в 2 исследованиях. В одном исследовании при приеме флуконазола в дозе 50 мг не было отмечено существенного влияния его на уровень гормонов, тогда как в другом исследовании при ежедневном приеме в дозе 200 мг наблюдалось увеличение AUC этинилэстрадиола на 40% и левоноргестрела на 24%. Это свидетельствует о том, что многократное применение флуконазола в указанных дозах вряд ли может оказать влияние на эффективность комбинированного перорального противозачаточного препарата. Одновременное применение флуконазола и фенитоина может сопровождаться повышением концентрации фенитоина в клинически значимой степени. Если требуется сочетанное применение двух препаратов, необходимо мониторирование уровня фенитоина и подбор его дозы для обеспечения терапевтической концентрации в сыворотке. Имеются сообщения о взаимодействии флуконазола и рифабутина, сопровождающемся повышением сывороточных уровней последнего. При одновременном применении флуконазола и рифабутина описаны случаи развития увеита. Необходимо тщательно наблюдать больных, одновременно получающих рифабутин и флуконазол. Одновременное применение флуконазола и рифампицина привело к снижению AUC на 25% и T1/2 флуконазола на 20%. У больных, получающих сочетанно рифампицин, необходимо учитывать целесообразность увеличения дозы флуконазола. При одновременном применении флуконазол удлинял T1/2 пероральных гипогликемических препаратов - производных сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида, глипизида и толбутамида) у здоровых добровольцев. Флуконазол и пероральные гипогликемические препараты - производные сульфонилмочевины можно назначать совместно больным сахарным диабетом, но при этом следует учитывать возможность развития гипогликемии. Имеются сообщения о взаимодействии флуконазола и такролимуса, которое сопровождалось повышением сывороточных уровней последнего. При одновременном применении флуконазола и такролимуса описаны случаи нефротоксичности. Необходимо тщательно наблюдать больных, одновременно получающих такролимус и флуконазол. Учитывая возникновение серьезных аритмий, связанных с удлинением интервала QTс у больных, получавших азольные противогрибковые средства в сочетании с терфенадином и астемизолом, их совместный прием противопоказан. В плацебо-контролируемом исследовании прием флуконазола по 200 мг в течение 14 дней привел к снижению средней скорости клиренса теофиллина из плазмы на 18%. При лечении флуконазолом больных, получающих теофиллин в высоких дозах, или больных с повышенным риском токсического действия теофиллина, необходимо наблюдать за симптомами передозировки теофиллина; при их появлении терапию следует изменить соответствующим образом. 2 исследования показали повышение уровней зидовудина, которое, скорее всего, было вызвано снижением превращения последнего в его главный метаболит. В одном исследовании уровни зидовудина определялись у больных СПИД до и после терапии флуконазолом по 200 мг/сут в течение 15 дней. Отмечено значительное увеличение AUC зидовудина (20%). Во втором рандомизированном двухэтапном перекрестном исследовании уровни зидовудина определяли у ВИЧ-инфицированных пациентов. 2 раза с интервалом в 21 день больные получали зидовудин по 200 мг каждые 8 ч в сочетании с флуконазолом в дозе 400 мг/сут или без него в течение 7 дней. AUC зидовудина повысилась (74%) при одновременном применении с флуконазолом. Больных, получавших такую комбинацию, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов зидовудина. Исследования взаимодействия лекарственных форм флуконазола для приема внутрь при его одновременном приеме с пищей, циметидином, антацидами, а также после тотального облучения тела при пересадке костного мозга показали, что эти факторы не оказывают клинически значимого влияния на всасывание флуконазола. Однократный или многократный прием флуконазола в дозе 50 мг не влиял на метаболизм антипирина при их одновременном приеме. Следует учитывать, что взаимодействие флуконазола с другими лекарственными средствами специально не изучалось, но оно возможно. Фармацевтическое взаимодействие Флуконазол для в/в введения совместим со следующими растворами: 20% раствор глюкозы, раствор Рингера, раствор Хартманна, раствор калия хлорида в глюкозе, 4.2% раствор натрия бикарбоната, аминофузин, физиологический раствор. Флуконазол можно вводить в инфузионную систему вместе с одним из перечисленных выше растворов. Хотя случаи специфической несовместимости флуконазола с другими средствами не описаны, тем не менее смешивать его с любыми другими препаратами перед инфузией не рекомендуется. Условия и сроки хранения Препарат следует хранить при температуре не выше 30°С, в недоступном для детей месте. Срок годности капсул и раствора для в/в введения - 5 лет. Срок годности порошка для приготовления суспензии для приема внутрь - 3 года. Срок хранения готовой суспензии - 14 дней; суспензию следует предохранять от замораживания. Условия отпуска из аптек Препарат отпускается по рецепту; капсулы 150 мг - без рецепта врача (только при терапии вагинальных кандидозов).