Ефамат - інструкція для медичного застосування

І  Н  С  Т  Р  У  К  Ц  І  Я

для медичного застосування лікарського засобу

ЕФАМАТ

(EFAMAT)  

Cклад:

діюча речовина: 1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить ефавірензу 200 мг або 600 мг;

допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, натрію лаурилсульфат, натрію кроскармелоза, гідроксипропілцелюлоза, лактоза моногідрат, магнію стеарат;

плівкове покриття: Опадрі жовтий 03В52874 (гіпромелоза, титану діоксид (E 171), макрогол,  заліза оксид жовтий (Е 172), заліза оксид червоний (Е 172)).

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки, вкриті оболонкою, овальної форми, персикового кольору з написом:

-    «3X» з одного боку та «М» – з другого – для дози 200 мг;

-    «М109» з одного боку та без напису - з другого – для дози 600 мг.

Фармакотерапевтична група. Противірусні засоби для системного застосування. Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Код АТХ J05A G03.

Фармакологічні властивості:

Фармакодинаміка.

Фармакодинамічні ефекти

Механізм дії. Ефавіренз являє собою ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази ВІЛ-1. Ефавіренз є неконкурентним інгібітором ВІЛ-1 зворотної транскриптази та істотно не інгібує ВІЛ-2 зворотну транскриптазу або клітинні ДНК-полімерази (α, β, γ або δ).

Противірусна дія. Вільна концентрація ефавірензу, необхідна для 90-95 % інгібування дикого типу або стійких до зидовудину лабораторних і клінічних ізолятів in vitro, перебуває у межах діапазону від 0,46 до 6,8 нм на лімфобластоїдних клітинних лініях, мононуклеарах периферичної крові і культурах макрофагів/моноцитів.

Стійкість. Ефективність ефавірензу в клітинній культурі проти різновидів вірусу з заміщенням амінокислот у зворотній транскриптазі на позиціях 48, 108, 179, 181 або 236, а також проти різновидів із заміщенням амінокислот у протеазі була аналогічна тій, що спостерігалася проти вірусних штамів дикого типу. Єдиними заміщеннями,  які призвели до появи найвищої стійкості до ефавірензу в клітинній культурі, є заміна лейцину на ізолейцин на позиції 100 (L100I, з 17 до 22-кратної стійкості) і лізину на аспарагін на позиції 103 (ДО103N, з 18 до 33-кратної стійкості). Втрата сприйнятливості, що перевищує 100-кратну, спостерігалася проти різновидів ВІЛ, що експресують К103N у доповнення до інших заміщень амінокислот у зворотній транскриптазі.

К103N являє собою найбільш часто спостережуване заміщення у зворотній транскриптазі у вірусних ізолятах, отриманих від пацієнтів, у яких відзначалася істотна зміна вірусного навантаження під час клінічного дослідження ефавірензу в комбінації з індинавіром або зидовудином + ламівудином. Ця мутація спостерігалася в 90 % пацієнтів, які отримують ефавіренз без вираженої вірусологічної відповіді. Також спостерігалися заміщення у зворотній транскриптазі на позиціях 98, 100, 101, 108, 138, 188, 190 або 225, але з більш низькою частотою і часто тільки в комбінації з K103N. Модель заміщення амінокислот у зворотній транскриптазі, пов’язана зі стійкістю до ефавірензу, не залежала від інших противірусних препаратів, що застосовували у комбінації з ефавірензом.

Перехресна резистентність. Профілі перехресної резистентності ефавірензу, невірапіну та делавірдину на клітинних культурах показали, що заміщення К103N призводить до втрати сприйнятливості до всіх трьох ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. Два із трьох досліджуваних делавірдинстійких клінічних ізолятів мали перехресну резистентність з ефавірензом та містили заміщення К103N. Третій ізолят, що має заміщення у зворотній транскриптазі на позиції  236, не мав перехресної резистентності з ефавірензом.

Вірусні ізоляти, виділені з мононуклеарів периферичної крові пацієнтів, включених у клінічне дослідження ефавірензу, в яких спостерігалися ознаки неефективності терапії (стрибок вірусного навантаження), були досліджені щодо чутливості до ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. 13 ізолятів, які попередньо характеризувалися стійкістю до ефавірензу, виявилися також стійкими до невірапіну та делавірдину. Виявилося, що п'ять з цих стійких до ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ізолятів містили заміщення K103N або заміщення валіну на ізолейцин у позиції 108 (V108I) у зворотній транскриптазі. Серед протестованих ізолятів після неефективної терапії ефавірензом три ізоляти залишилися чутливими до ефавірензу на клітинних культурах, а також мали чутливість до невірапіну й делавірдину.

Перехресна резистентність між ефавірензом та інгібіторами протеази має низьку імовірність внаслідок різних ферментів-мішеней. Перехресна резистентність між ефавірензом і NRTIs має також низьку імовірність внаслідок різних ділянок зв'язування на мішені та різного механізму дії.

Фармакодинамічні ефекти

Контрольованих досліджень застосування ефавірензу хворим на вираженій стадії ВІЛ-інфекції, а саме – пацієнтам із числом CD4-клітин < 50 в мм³, також пацієнтам, які отримували терапію інгібіторами протеази або раніше приймали ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, не проводили.

Досвід клінічного застосування в ході контрольованих досліджень комбінацій, що включають диданозин або зальцитабін, обмежений.

Два контрольовані дослідження (006 і ACTG 364) тривалістю приблизно в 1 рік, під час яких ефавіренз застосовували в комбінації з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази та/або інгібіторами протеази, продемонстрували зниження вірусного навантаження нижче межи кількісного аналізу та збільшення числа CD4 лімфоцитів після початкової антиретровірусної терапії й у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які раніше приймали нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Дослідження 020 виявило аналогічний ефект у  пацієнтів, які раніше приймали нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, через 24 тижні. У цих дослідженнях доза ефавірензу становила 600 мг 1 раз на добу; доза індинавіру становила 1000 мг кожні 8 годин при застосуванні в комбінації з ефавірензом і 800 мг кожні 8 годин при застосуванні без ефавірензу. Доза нелфінавіру становила 750 мг 3 рази на добу. У кожному з цих досліджень застосовували стандартні дози нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази кожні 12 годин.

Діти. На даний час проводиться неконтрольоване дослідження ACTG 382, в якому беруть участь 57 дітей у віці 3-16 років, які раніше приймали нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Це дослідження визначає фармакокінетику, противірусну активність і безпеку ефавірензу в комбінації з нелфінавіром (20-30 мг/кг 3 рази на добу) та одним або більше нуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази. Стартова доза ефавірензу була еквівалентна 600 мг (розрахована відповідно до віку й маси тіла). Показник відповіді на терапію, визначений на підставі   NC = F аналізу відсотка пацієнтів з концентрацією ВІЛ-РНК < 400 копій/мл у плазмі крові крові після 48 тижнів, стоновив 60 % (95 %, Д.І. 47, 72) і 53 % (Д.І. 40, 66) на підставі відсотка пацієнтів з концентрацією ВІЛ-РНК < 50 копій/мл у плазмі крові крові. Середнє число CD 4-клітин збільшилося на б3 ± 34,5 клітин порівняно з початковим рівнем. Тривалість відповіді на терапію у дітей була аналогічною відповіді у дорослих пацієнтів.

Фармакокінетика.

Абсорбція. У неінфікованих добровольців пікова концентрація ефавірензу в плазмі крові крові l,6-9,1 мкМ досягалася через 5 годин після одноразового перорального прийому препарату в дозі від 100 мг до 1600 мг. Пов'язане із прийомом препарату збільшення Сmах і площі під кривою «концентрація-час» відзначалося при дозуванні до 1600 мг; пропорційної залежності ступеня збільшення від дози не спостерігалося: результат виявився меншим, тому можна припустити, що при вищих дозах всмоктування зменшується. Час досягнення пікових концентрацій у плазмі крові (3-5 годин) не змінився після багаторазового прийому препарату, і стійкі концентрації у плазмі крові досягалися через 6-7 днів.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів у період стійкого стану фармакокінетики середні показники Cmax, Cmin і площі під кривою «концентрація-час» мали лінійну залежність від добових дозувань 200 мг, 400 мг і 600 мг.    У 35 пацієнтів, які отримували ефавіренз у дозі 600 мг 1 раз на добу, стійка Cmax становила 12.9 ± 3.7 мкМ (29 %) [середнє ± стандартне відхилення (% коефіцієнт мінливості (C.V.))], стійка Cmin становила 5,6 ± 3,2 мкМ (57 %), а площа під кривою «концентрація-час» становила 184 ± 73 мкМ/годину (40 %).

Вплив продуктів харчування. Площа під кривою «концентрація-час» і Cmax після однократного прийому ефавірензу в дозі 600 мг у таблетках, покритих оболонкою, збільшилися в неінфікованих добровольців на 28 % (90 % ДІ: 22 - 33 %) і 79 % (90 % ДІ: 58-102 %) відповідно, коли таблетки приймали разом з їжею з високим вмістом жирів порівняно із прийомом таблеток натще.

Розподіл. Ефавіренз має високу здатність зв'язуватися з білками плазми, особливо з альбуміном (приблизно 99,5-99,75 %). У ВІЛ-інфікованих пацієнтів (N=9), які одержували ефавіренз у дозі від 200 до 600 мг 1 раз на добу протягом щонайменше одного місяця, показники концентрації у спинномозковій рідині мали значення від 0,26 до 1,19 % (у середньому 0,69 %) відповідної концентрації у плазмі крові крові. Цей показник приблизно в 3 рази перевищує концентрацію не зв'язаних з білками (вільних) фракцій ефавірензу у плазмі крові крові.

Біотрансформація. У дослідженнях з участю пацієнтів та дослідженнях in vitro з використанням мікросом печінки людини спостерігалося, що ефавіренз перетворюється в гідроксильовані похідні,  що утворилися з гідроксильованих метаболітів переважно з участю системи цитохрому Р450 з наступною глюкуронізацією. Ці метаболіти є неактивними відносно ВІЛ-1. На підставі досліджень in vitro було зроблено припущення про те, що CYP3А4 і CYP2В6 є основними ізоферментами, відповідальними за метаболізм ефавірензу, і що він інгібує ізоферменти 2С9, 2С19 і 3А4 системи цитохрому Р450. У ході досліджень in vitro ефавіренз не інгібував CYP2Е1 та інгібував СYР206 і CYP1А2 тільки при концентраціях, що набагато перевищували концентрації, які досягаються в клінічних умовах.

Метаболізм ефавірензу у плазмі крові крові може зрости у пацієнтів, гомозиготних за G516Т варіантом ізоферменту CYP2В6. Клінічне значення цього ефекту невідоме; принаймні не виключене потенційне збільшення частоти і тяжкості небажаних явищ, пов'язаних із прийомом ефавірензу.

Було виявлено, що ефавіренз індукує ферменти системи цитохрому Р450, а отже, призводить до індукції його власного метаболізму. У неінфікованих добровольців при багаторазовому прийомі 200-400 мг на добу протягом 10 днів спостерігався менший ступінь кумуляції препарату, чим передбачалося (на 22-42 % нижче), і більш короткий граничний період напіввиведення – 40-55 годин (період напіввиведення одноразової дози становить 52-76 годин).

Виведення. Ефавіренз має відносно великий граничний період напіввиведення, що становить від 52 до 76 годин після одноразової дози і 40-55 годин після багаторазових доз. У сечі виявляється приблизно 14-34 % міченої ізотопом дози ефавірензу і менше 1 % дози ефавірензу виділяється із сечею в незміненому стані.

Тільки в одного пацієнта із тяжким порушенням функції печінки (стадія C за шкалою Чайлда-П'ю) відзначався більший у 2 рази період напіввиведення, що свідчить про можливість набагато більшого ступеня кумуляції.

Фармакокінетика у дітей. У 49 дітей, які одержують дозу, еквівалентну 600 мг ефавірензу (доза розрахована відповідно до віку та маси тіла), стійка Cmax становила 14,1 мкМ, стійка Cmin становила 5,6 мкМ і площа під кривою «концентрація-час» становила 216 мкМ/год. Фармакокінетика ефавірензу в дітей була такою ж, як у дорослих.

Стать, расова приналежність та вік. У чоловіків і жінок, а також у пацієнтів різної расової приналежності спостерігалась подібна фармакокінетика ефавірензу. Є обмежені дані про те, що уродженці Азії і Тихоокеанських островів можуть мати підвищену сприйнятливість до ефавірензу, однак будь-якої зниженої переносимости ефавірензу в таких пацієнтів не спостерігалося. Для пацієнтів літнього віку фармакокінетичних дослідженнь не проводили.

Клінічні характеристики.

Показання.

У складі комбінованої противірусної терапії для лікування захворювань, спричинених вірусом імунодефіциту людини-1 (ВІЛ-1) у дорослих і дітей віком від 3 років.

Протипоказання.

•        Підвищена чутливість до активної речовини або до інших компонентів, які входять до складу препарату.

•        Тяжкі порушення функції печінки (стадія C за шкалою Чайлда-П'ю).

•      Одночасний прийом з терфенадином, астемізолом, цизапридом, мідазоламом, триазоламом, пімозидом, бепридилом або алкалоїдами ріжків (наприклад ерготаміном, дигідроерготаміном, ергоновіном і метилергоновіном), оскільки конкурування ефавірензу за CYP3A4 може призвести до пригнічення метаболізму цих препаратів і появи передумов для виникнення серйозних і/або загрозливих для життя небажаних явищ (таких як серцеві аритмії, тривалий седативний ефект або пригнічення дихання).

•       Одночасний прийом із препаратами рослинного походження, що містять звіробій (Hypericum perforatum), через можливе зниження концентрацій у плазмі крові крові та зменшення клінічної ефективності ефавірензу.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Ефавіренз є in-vivo індуктором CYP3A4, CYP2B6 та UGT1A1. При одночасному застосуванні ефавірензу з іншими препаратами, які є субстратами для цих ензимів, може спостерігатися зниження їхніх концентрацій у плазмі крові крові.

Ефавіренз може бути індуктором CYP2С19 та CYP2С9; однак інгібування спостерігалося in vitro та загальний ефект сумісного застосування з субстратами цих ензимів не визначений.

Дія ефавірензу може підвищитися з одночасним застосуванням медичних препаратів (наприклад рітонавіру) або з їжею (наприклад грейпфрутовим соком), який інгібує активність CYP3A4 та CYP2B6. Складові, що індукують ці ензими, можуть призвести до зменшення концентрації ефавірензу у плазмі крові крові.

Педіатрична популяція Дослідження взаємодії проводилися тільки у дорослих.

Протипоказання до сумісного застосування:

Ефавіренз не слід застосовувати одночасно з терфенадином, астемізолом, цизапридом, мідазоламом, тріазоламом, пімозидом, бепридилом або алкалоїдами ріжків (наприклад ерготаміном, дигідроерготаміном, ергоновіном та метилергоновіном), тому що інгібування їх метаболізму може призвести до серйозних, небезпечних для життя наслідків.

Звіробій (St.John’s wort) - (Hypericum perforatum)

Cупутнє застосування ефавірензу та звіробою або препаратів, які містять звіробій, протипоказане. Можливе зменшення концентрації ефавірензу у плазмі крові при одночасному застосуванні зі звіробоєм, що пов'язано з індукцією метаболізуючих ензимів препарату та/або транспортуванням протеїнів звіробоєм. Якщо пацієнт уже приймає звіробій, застосування його слід припинити, перевірити рівень вірусу та, у разі можливості, рівень ефавірензу. Рівень ефавірензу може збільшитися після припинення застосування звіробою та, можливо, знадобиться корекція дози ефавірензу.

Індукуючий ефект звіробою може продовжуватися найменше 2 тижні після припинення його застосування.

Інші взаємодії

Взаємодії ефавірензу з інгібіторами протеази, з іншими антиретровірусними агентами, відмінними від інгібіторів протеази, та іншими неантиретровірусними медичними препаратами наведено в таблиці (посилення зазначено як «», зменшення як «↓», без змін як ««» та один раз кожні 8 або 12 годин як «через кожні 8 годин» або «через кожні 12 годин»). У круглих дужках наводяться 90-відсоткові або 95-відсоткові довірчі інтервали, якщо вони були визначені. Якщо не вказано інакше, дослідження проводились за участю здорових добровольців.

Взаємодія між ефавірензом та іншими лікарськими засобами у дорослих людей

Лікарський препарат у межах кожної терапевтичної групи (доза)	Вплив на концентрацію препарату Середня відносна зміна AUC, Cmaх, Cmin з довірчими інтервалами при їх наявності (механізм)	Рекомендація стосовно сполученого введення з ефавірензом
ПРОТИІНФЕКЦІЙНІ ЗАСОБИ
Антиретровірусні засоби
Інгібітори протеази
Атазанавір/ритонавір/ефавіренз (400 мг 1 раз на добу/100 мг 1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу, усі препарати вводили під час їди)	Атазанавір (після їжі): AUC: « (від ↓9 до  10) Cmaх: 17%* (від 8 до 27) Cmin: ↓42%* (від ↓31 до ↓51)	Ефавіренз не рекомендується застосовувати разом з атазанавіром/ритонавіром. Якщо атазанавір потрібно застосовувати разом із ненуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази, то в комбінації з ефавірензом рекомендується збільшити дозу як атазанавіру, так і ритонавіру відповідно до 400 мг і 200 мг, і при цьому потрібно забезпечити ретельний клінічний контроль.
Атазанавір/ритонавір/ефавіренз (400 мг 1 раз на добу/200 мг  1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу, всі препарати вводили під час їди)	Атазанавір (після їжі): AUC: « */** (від ↓10 до 26) Cmaх: « */** (від ↓5 до 26) Cmin: 12%*/** (від ↓16 до ↓49) (індукція CYP3A4). * При порівнянні з атазанавіром 300 мг/ритонавіром 100 мг 1раз на добу ввечері без ефавірензу. Це зменшення Cmin атазанавіру може негативно впливати на ефективність атазанавіру. ** на підставі результатів попереднього порівняння
Дарунавір/ритонавір/ефавіренз (300 мг двічі на добу*/100 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу) *нижче, ніж рекомендовані дози, схожі результати очікуються при рекомендованих дозах.	Дарунавір: AUC: ↓13% Cmaх: ↓31% Cmin: ↓15 % (індукція CYP3A4) Ефавіренз: AUC: 21% Cmaх: 17% Cmin: 15 % (гальмування CYP3A4)	Ефавіренз у комбінації з дарунавіром/ритонавіром 800/100 мг 1 раз на добу може призводити до субоптимальної Cmin дарунавіру. Якщо ефавіренз потрібно застосовувати в комбінації з дарунавіром/ритонавіром, то потрібно використовувати схему дарунавір/ритонавір 600/100 мг двічі на добу щодня. Таку комбінацію потрібно використовувати з обережністю
Фосампренавір/ритонавір/ ефавіренз (700 мг двічі на добу/100 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу)	Клінічно незначуща фармакокінетична взаємодія	Корекція дози не потрібна
Фосампренавір/нелфінавір/ ефавіренз	Взаємодію не вивчали	Корекція дози не потрібна.
Фосампренавір/саквінавір/ ефавіренз	Взаємодію не вивчали	Не рекомендується, оскільки системна дія обох інгібіторів протеази значно зменшується.
Індинавір/ефавіренз (800 мг через кожні 8 годин/200 мг 1 раз на добу)	Індинавір: AUC: ↓31 % (від ↓8 до  47) Cmin: ↓40 % Схоже зменшення системної дії індинавіру спостерігалось при введенні індинавіру у дозі 1000 мг через кожні 8 годин разом з ефавірензом по 600 мг щодня. (індукція CYP3A4) Ефавіренз: Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії	Клінічно значуще зниження концентрації індинавіру не спостерігалось, проте потрібно враховувати ступінь спостережуваної фармакокінетичної взаємодії при вибиранні схеми, до складу якої входить як ефавіренз, так і індинавір. При введенні ефавірензу разом із індинавіром або індинавіром / ритонавіром корекція дози не потрібна
Індинавір/ритонавір/ефавіренз (800 мг двічі на добу/100 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу)	Індинавір: AUC: ↓25 % (від ↓16 до 32)b Cmaх: ↓17 % (від ↓6 до 26)b Cmin: ↓50 % (від ↓40 до ↓59)b Ефавіренз: Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії Середньогеометрична величина Cmin для індинавіру (0,33 мг/л) при введенні разом з ритонавіром та ефавірензом була вище ніж середня попередня величина Cmin (0,15 мг/л) при введенні одного індинавіру у дозі 800 мг через кожні 8 годин. У пацієнтів з інфекцією ВІЛ-1 (n = 6) фармакокінетика індинавіру та ефавірензу загалом не відрізнялась від даних, отриманих для неінфікованих добровольців
Лопінавір/ритонавір у вигляді желатинових капсул або перорального розчину/ефавіренз Лопінавір/ритонавір у вигляді таблеток/ ефавіренз (400/100 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу) (500/125 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу)	Значне зниження системної дії лопінавіру Концентрація лопінавіру: ↓30-40 % Концентрація лопінавіру: подібна до концентрації лопінавіру/ритонавіру у дозі 400/100 мг двічі на добу без ефавірензу	При сполученому застосуванні ефавірензу потрібно збільшувати дози лопінавіру/ритонавіру у вигляді желатинових капсул або перорального розчину на 33 % (4 капсули /~6,5 мл двічі на добу замість 3 капсул/5 мл двічі на добу). Таке лікування потрібно проводити з обережністю, оскільки така корекція дози може бути недостатньою для деяких пацієнтів. При введенні разом з ефавірензом у дозі 600 мг 1 раз на добу дозу лопінавіру/ритонавіру у вигляді таблеток потрібно збільшити до 500/125 мг двічі на добу
Нелфінавір/ефавіренз (750 мг через кожні 8 годин/600 мг один раз на добу)	Нелфінавір: AUC: 20 % (від 8 до 34) Cmaх: 21 % (від 10 до 33) Така комбінація загалом добре переносилась.	Корекція дози не потрібна
Ритонавір/ефавіренз (500 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу)	Ритонавір: AUC вранці:    18 % (від 6 до 33) AUC ввечері: Cmaх вранці:    24 % (від 12 до 38) Cmaх ввечері: Cmin вранці:    42 % (від 9 до 86)b Cmin ввечері:    24 % (від 3 до 50)b Ефавіренз: AUC:    21 % (від 10 до 34) Cmaх:   14 % (від 4 до 26) Cmin:    25 % (від ↓7 до ↓46)b (гальмування                           CYP-опосередкованого окислювального метаболізму) Коли введенні ефавірензу разом з ритонавіром у дозі 500 мг або 600 мг двічі на добу ця комбінація погано переносилась (наприклад, виникали запаморочення, нудота, парестезія та збільшення рівня ферментів печінки). Достатні дані про переносимість ефавірензу у комбінації з ритонавіром у низькій дозі (100 мг 1 або два рази на добу) відсутні	При застосуванні ефавірензу разом з ритонавіром у низькій дозі потрібно враховувати можливість збільшення частоти побічних явищ, пов'язаних з ефавірензом, через можливу фармакодинамічну взаємодію.
Саквінавір/ритонавір/ефавіренз	Взаємодію не вивчали	Було отримано недостатньо даних, щоб можна було скласти рекомендації щодо дози. Використовувати ефавіренз у комбінації з саквінавіром, як єдиним інгібітором протеази, не рекомендується
Антагоніст хемокінового рецептора CCR5
Маравірок/ефавіренз (100 мг двічі на добу/600 мг 1 раз на добу)	Маравірок: AUC12: ↓45%(від ↓38 до ↓51) Cmaх: ↓ 51 % (від ↓37 до ↓62) Концентрацію ефавірензу не визначали, жодні ефекти не очікується	Дивись інформацію стосовно лікарських засобів, в яких міститься маравірок
Інгібітор інтегрази
Ралтегравір/ефавіренз (400 мг один раз на добу / - )	Ралтегравір: AUC: ↓ 36 % C12: ↓ 21 % Cmax: ↓36% (індукція UGT1A1)	Корекція дози ралтегравіру не потрібна.
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази/ефавіренз	Спеціальних досліджень для ефавірензу у комбінації з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази не проводили за винятком ламівудину, зидовудину та тенофовіру, дизопроксилу фумарату. Клінічно значуща взаємодія не очікується, оскільки нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази метаболізуються іншим шляхом, ніж ефавіренз, і навряд чи будуть конкурувати за однакові метаболічні ферменти та шляхи виведення з організму	Корекція дози не потрібна
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази / ефавіренз	Взаємодію не вивчали	Оскільки застосування двох ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази виявилося некорисним стосовно ефективності та безпеки, не рекомендується ефавіренз вводити разом з іншим ненуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази.
Противірусні препарати для лікування гепатиту С
Боцепревір/ефавіренз (800 мг 3 рази на добу/600 мг 1 раз на добу)	Боцепревір: AUC:         19 %* Cmaх:          8 % Cmin: ↓ 44 % Ефавіренз: AUC:          20 % Cmaх:         11 % (індукція CYP3A – ефект щодо боцепревіру) * 0-8 годин Відсутність ефекту (        ) дорівнює зменшенню середньої оцінки відношення приблизно на ≤ 20 % або збільшенню  середньої оцінки відношення приблизно на  ≤ 25 %	Концентрація боцепревіру у плазмі крові зменшилася після застосування з ефавірензом. Спостереження зниження концентрації боцепревіру у плазмі крові, що є клінічним наслідком цього, не було оцінено безпосередньо.
Телапревір/ефавіренз (1,125 мг через кожні 8 годин/600 мг один раз на добу)	Телапревір (у відношенні до 750 мг через кожні 8 годин): AUC: ↓  18% (↓ 8 - ↓ 27) Cmaх: ↓  14% (↓ 3 - ↓ 24) Cmin: ↓ 25% (↓ 14 - ↓ 34) % Ефавіренз: AUC: ↓  18% (↓ 10 - ↓ 26) Cmaх: ↓  24% (↓ 15 - ↓ 32) Cmin: ↓ 10% (↓ 1 - ↓ 19) % (CYP3A індукція ефавірензом)	Якщо ефавіренз та телапревір застосовують разом, телапревір застосовується по 1,125 мг через кожні 8 годин.
Антибіотики
Азитроміцин/ефавіренз (600 мг 1 раз на добу/400 мг один раз на добу)	Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії	Корекція дози не потрібна.
Кларитроміцин/ефавіренз             (500 мг через кожні 12 годин/400 мг 1 раз на добу)	Кларитроміцин: AUC: ↓ 39 % (від ↓30 до ↓46) Cmaх: ↓ 26 % (від ↓15 до ↓35) 14-гідроксиметаболіт кларитроміцину: AUC:    34% (від 18 до 53) Cmaх:   49% (від 32 до 69) Ефавіренз: AUC: Cmaх: 11% (від 3 до 19) (індукція  CYP3A4) Висипання виникало у 46 % неінфікованих добровольців, які отримували ефавіренз і кларитроміцин	Клінічне значення цих змін концентрації кларитроміцину у плазмі крові є невідомим. Замість кларитроміцину можна застосовувати інший препарат (наприклад, азитроміцин). Корегувати дозу ефавірензу не потрібно
Інші макролідні антибіотики (наприклад, еритроміцин) / ефавіренз	Взаємодію не вивчали	Через відсутність даних не можна скласти рекомендації щодо дози
Антимікобактеріальні засоби
Рифабутин/ефавіренз (300 мг 1 раз на добу/600 мг один раз на добу)	Рифабутин: AUC: ↓38 % (від ↓28 до ↓47) Cmaх: ↓ 32 % (від ↓15 до ↓46) Cmin: ↓ 45 % (від ↓31 до ↓56) Ефавіренз: AUC: Cmaх: Cmin: ↓ 12 % (від ↓24 до ↓1) (індукція CYP3A4)	Добову дозу рифабутину при введенні разом з ефавірензом потрібно збільшити на 50 %.    При введенні рифабутину 2 або 3 рази на тиждень у комбінації з ефавірензом можна подвоїти дозу рифабутину у схемі лікування
Рифампіцин /ефавіренз (600 мг  1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Ефавіренз: AUC: ↓ 26 % (від ↓ 15 до ↓36) Cmax: ↓ 20 %(від ↓11 до ↓28) Cmin: ↓ 32 % (від ↓15 до ↓46) (індукція CYP3A4 і CYP2B6)	У пацієнтів з масою тіла 50 кг і більше збільшення добової дози ефавірензу до 800 мг при його застосуванні разом з рифампіцином може забезпечувати таку саму системну дію, як і добова доза 600 мг без супутнього введення рифампіцину. Клінічний ефект такої корекції дози детально не оцінювали. При корекції дози потрібно враховувати індивідуальну переносимість та вірусологічну реакцію Корегувати дозу рифампіцину не потрібно
Протигрибкові засоби
Ітраконазол/ефавіренз (200 через кожні 12 годин/600 мг            1 раз на добу)	Ітраконазол: AUC: ↓ 39 % (від ↓21 до ↓53) Cmax:↓ 37 % (від ↓20 до ↓51) Cmin: ↓ 44 % (від ↓27 до ↓58) (зменшення концентрації ітраконазолу: індукція CYP3A4) Гідроксиітраконазол: AUC: ↓ 37 % (від ↓14 до ↓55) Cmax: ↓ 35 % (від ↓12 до ↓52) Cmin: ↓43 % (від ↓18 до ↓60) Ефавіренз: Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної зміни	Оскільки не можна скласти рекомендацій стосовно дози ітраконазолу, то потрібно розглянути можливість застосування іншого протигрибкового засобу
Посаконазол/ефавіренз (--/400 мг 1 раз на добу)	Посаконазол: AUC: ↓ 50 % Cmax: ↓ 45 % (індукція UDP-G)	Потрібно уникати супутнього застосування посаконазолу та ефавірензу, якщо тільки переваги для пацієнта не переважують ризик.
Вориконазол/ефавіренз (200 мг двічі на добу/400 мг 1 раз на добу)	Вориконазол: AUC: ↓ 77 % Cmax: ↓ 61% Ефавіренз: AUC: ↑  44 % Cmax: ↑ 38%	Коли ефавіренз застосовують разом з вориконазолом, підтримуючу дозу вориконазолу потрібно збільшити до 400 мг двічі на добу, а дозу ефавірензу потрібно зменшити на 50 %, тобто до 300 мг 1 раз на добу. Після припинення лікування вориконазолом потрібно відновити початкову дозу ефавірензу
Вориконазол/ефавіренз (400 мг двічі на добу/300 мг один раз на добу)	Вориконазол: AUC: ↓ 7 % (від ↓23 до ↑ 13)* Cmax: ↑23 % (від ↓1 до ↑ 53)* Ефавіренз: AUC: ↑ 17 % (від ↑ 6 до         ↑ 29)** Cmax: ↔ ** * порівняно із застосуванням одного ефавірензу у дозі           200 мг двічі на добу ** порівняно із застосуванням одного ефавірензу у дозі 600 мг двічі на добу (конкурентне гальмування окислювального метаболізму)
Флуконазол/ефавіренз (200 мг 1 раз на добу/400 мг       1 раз на добу)	Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії	Корекція дози не потрібна
Кетоконазол та інший імідазоловий протигрибковий засіб	Взаємодію не вивчали	Через відсутність даних не можна скласти рекомендації щодо дози
ПРОТИМАЛЯРІЙНІ ЗАСОБИ
Артеметер/люмефантрін / ефавіренз (20/120 мг таблетки, 4 таблетки, 6 разів в день, 3 дні/600 мг 1 раз на день)	Артеметер: AUC: ↓ 51 % Сmax: ↓ 21 % Дигідроартеміцин: AUC: ↓ 46 % Сmax: ↓ 38 % Люмефантрін: AUC: ↓ 21 % Сmax: ↔ Ефавіренз: AUC: ↓ 17 % Сmax: ↔ (CYP3A4 індукція).	Оскільки зниження концентрації артеметеру, дигідроартеміцину, або люмефантріну може призвести до зниження ефективності протималярійних засобів, рекомендується обережність при призначенні ефавірензу та артеметеру/люмефантріну таблеток хворим.
Атоваквон і прогуанілу гідрохлорид/ефавіренз (250/100 мг одноразово/600 мг  1 раз на добу)	Атоваквон: AUC: ↓ 75 % (від ↓62 до             ↓ 84) Сmax: ↓ 44 % (від ↓20 до        ↓ 61) Прогуаніл: AUC: ↓ 43% (від ↓7 до ↓ 65) Сmax: ↔	У разі можливості потрібно уникати супутнього застосування атоваквону та прогуанілу разом з ефавірензом
АНТАЦИДНІ ЗАСОБИ
Антацид гідроокис алюмінію – гідроокис магнію – симетикон / ефавіренз (30 мл одноразово/ 400 мг одноразово)	Ані гідроокис алюмінію/ гідроокис магнію, ані фамотидин не змінює абсорбцію ефавірензу	Супутнє введення ефавірензу з лікарськими препаратами, які змінюють рН у шлунка, не повинно впливати на абсорбцію ефавірензу
Фамотидин/ефавіренз (40 мг одноразово/400 мг одноразово)
ЗАСПОКІЙЛИВІ ЗАСОБИ
Лоразепам/ефавіренз (2 мг одноразово / 600 мг 1 раз на добу)	Лоразепам: AUC: ↑ 7 % (від ↑1 до ↑14) Cmax: ↑16 % (від ↑2 до ↑32) Ці зміни не вважаються клінічно значущими	Для будь-якого лікарського засобу корекція дози не потрібна
АНТИКОАГУЛЯНТИ
Варфарин/ефавіренз Аценокумарол/ефавіренз	Взаємодію не вивчали. Ефавіренз може збільшувати або зменшувати концентрацію у плазмі крові та ефекти варфарину або аценокоумаролу	Може знадобитись корекція дози варфарину або аценокоумаролу
ПРОТИСУДОМНІ ЗАСОБИ
Карбамазепін/ефавіренз (400 мг 1 раз на добу/600 мг               1 раз на добу)	Карбамазепін: AUC: ↓27 % (від ↓20 до ↓33) Сmax: ↓ 20 % (від ↓15 до                 ↓ 24) Cmin: ↓ 35 % (від ↓24 до                ↓ 44) Ефавіренз: AUC: ↓36 % (від ↓32 до ↓40) Сmax: ↓ 21 % (від ↓15 до                ↓ 26) Cmin: ↓ 47 % (від ↓41 до                ↓ 53) (зменшення концентрації карбамазепіну: індукція CYP3A4; зменшення концентрації ефавірензу: індукція CYP3A4 і CYP2B6). Величини AUC, Cmax і Cmin для активного епоксидного метаболіту карбамазепіну при рівноважному стані залишались незмінними. Ефекти при супутньому введенні вищих доз ефавірензу або карбамазепіну не вивчали	Не можна скласти рекомендації щодо дози. Потрібно розглянути можливість застосування іншого протисудомного засобу. Потрібно періодично визначати концентрацію карбамазепіну в плазмі крові
Фенітоїн, фенобарбітал та інші протисудомні засоби, які є субстратами для ізоферментів системи CYP450	Взаємодію не вивчали. При супутньому застосуванні ефавірензу може зменшуватись або збільшуватись концентрація  у плазмі крові фенітоїну, фенобарбіталу та інших протисудомних засобів, які є субстратами для ізоферментів системи CYP450.	При супутньому введенні ефавірензу з протисудомним засобом, який є субстратом для ізоферментів системи CYP450, потрібно періодично визначати концентрацію протисудомного засобу
Вальпроєва кислота/ефавіренз (250 мг двічі на добу/600 мг               1 раз на добу)	Відсутність клінічно значущого впливу на фармакокінетику ефавірензу. Обмежені дані свідчать про відсутність клінічно значущого впливу на фармакокінетику вальпроєвої кислоти	Корекція дози ефавірензу не потрібна. За пацієнтами потрібно провести спостереження для контролю нападів
Вігабатрин/ефавіренз Габапентин/ефавіренз	Взаємодію не вивчали. Клінічно значуща взаємодія є малоймовірною, оскільки вігабатрин і габапентин виводяться із сечею винятково у незміненій формі, і навряд чи вони будуть конкурувати з ефавірензом за метаболічні ферменти і шляхи виведення	Корекція дози не потрібна
АНТИДЕПРЕСАНТИ
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
Сертралін/ефавіренз (50 мг 1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Сертралін: AUC: ↓39 % (від ↓27 до ↓50) Сmax: ↓ 29 % (від ↓15 до          ↓ 40) Cmin: ↓ 46 % (від ↓31 до              ↓ 58) Ефавіренз: AUC: ↔ Сmax: ↑ 11 % (від ↑6 до  ↑16) Cmin: ↔ (індукція CYP3A4)	Збільшувати  дозу сертраліну потрібно залежно від клінічної реакції. Для ефавірену корекція дози не потрібна
Пароксетин/ефавіренз (20 мг           1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії	Корекція дози не потрібна
Флуоксетин/ефавіренз	Взаємодію не вивчали. Оскільки флуоксетин має такий самий метаболічний профіль, як і пароксетин, тобто чинить сильний інгібіторний вплив на CYP2D6, то для флуоксетину можна очікувати таку саму відсутність взаємодії	Корекція дози не потрібна
Норепінефрин та інгібітори зворотного захоплення дофаміну
Бупропіон/ефавіренз [150 мг одноразово (затримане вивільнення) / 600 мг 1раз на добу]	Бупропіон: AUC: ↓55 % (від ↓48 до ↓62) Сmax: ↓ 34 % (від ↓21 до                 ↓ 47) Гідроксибупропіон: AUC: ↔ Сmax:  ↑ 50 % (від   ↑ 20 до    ↑ 80) (індукція CYP2B6)	Збільшувати дози бупропіону потрібно  залежно від клінічної реакції, але не потрібно перевищувати максимальну рекомендовану дозу бупропіону. Корекція дози ефавірензу не потрібна.
АНТИГІСТАМІННІ ЗАСОБИ
Цетиризин/ефавіренз (10 мг одноразово /600 мг 1 раз на добу)	Цетиризин: AUC: ↔ Cmax: ↓24 % (від ↓18 до ↓30) Ці зміни не вважається клінічно значущими. Ефавіренз: Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії	Корекція дози не потрібна
СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАСОБИ
Блокатори кальцієвих каналів
Дилтіазем/ефавіренз (240 мг 1 раз на добу/600 мг               1 раз на добу)	Ділтіазем: AUC: ↓69 % (від ↓55 до ↓79) Сmax: ↓ 60 % (від ↓50 до                ↓ 68) Cmin: ↓ 63 % (від ↓44 до                 ↓ 75) Десацетилділтіазем: AUC: ↓ 75 % (від ↓59 до ↓84) Сmax: ↓ 64% (від ↓57 до                 ↓ 69) Cmin: ↓ 62 % (від ↓44 до               ↓ 75) N-монодесметилділтіазем: AUC: ↓ 37 % (від ↓17 до ↓52) Сmax: ↓ 28 % (від ↓7 до ↓ 44) Cmin: ↓ 37 % (від ↓17 до                 ↓ 52) Ефавіренз: AUC:  ↑ 11 % (від ↑ 5 до ↑ 18) Сmax: ↑  16 % (від ↑ 6 до ↑ 26) Cmin: ↑  13% (від ↑ 1 до ↑ 26) (індукція CYP3A4) Збільшення фармакокінетичних параметрів ефавірензу не вважається клінічно значущим	Корекцію дози ділтіазему потрібно проводити залежно від  клінічної реакції. Корекція дози ефавірензу не потрібна
Верапаміл, фелодипін, ніфедипін і нікардипін	Взаємодію не вивчали. При супутньому введенні ефавірензу з блокатором кальцієвих каналів, який є субстратом для ферменту CYP3A4, може зменшуватися концентрація блокатору кальцієвих каналів у плазмі крові крові	Корекцію дози блокатору кальцієвих каналів потрібно проводити на підставі клінічної реакції
ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗНИЖУЮТЬ РІВЕНЬ ЛІПІДІВ
Інгібітори гідроксиметилглутарил-кофермент А-редуктази
Аторвастатин/ефавіренз (10 мг 1 раз на добу/ 600 мг 1 раз на добу)	Аторвастатин: AUC: ↓ 43 % (від ↓34 до ↓50) Сmax: ↓ 12 % (від ↓1 до ↓ 26) 2-гідроксиаторвастатин: AUC: ↓ 35 % (від ↓13 до ↓40) Сmax: ↓ 13 % (від ↓0 до ↓ 23) 4-гідроксиаторвастатин: AUC: ↓ 4 % (від ↓0 до ↓31) Сmax: ↓ 47 % (від ↓9 до ↓ 51) Інгібітори гідроксиметилглутарил-кофермент А-редуктази з повною активністю: AUC: ↓ 34 % (від ↓21 до ↓41) Сmax: ↓ 20 % (від ↓2 до ↓ 26)	Потрібно періодично контролювати рівень холестерину. Може знадобитися корекція дози. Корекція дози для ефавірензу не потрібна
Правастатин/ефавіренз (40 мг 1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Правастатин: AUC: ↓ 40 % (від ↓26 до ↓57) Сmax: ↓ 18 % (від ↓59 до             ↓ 12)	Потрібно періодично контролювати рівень холестерину. Може знадобитися корекція дози правастатину. Корекція дози для ефавірензу не потрібна.
Симвастатин/ефавіренз (40 мг 1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Симвастатин: AUC: ↓ 69 % (від ↓62 до ↓73) Сmax: ↓76 % (від ↓63 до               ↓ 79) Симвастатинова кислота: AUC: ↓ 58 % (від ↓39 до ↓68) Сmax: ↓ 51 % (від ↓32 до                ↓ 58) Інгібітори гідроксиметилглутарил-кофермент А-редуктази з повною активністю: AUC: ↓ 60 % (від ↓52 до ↓68) Сmax: ↓ 62 % (від ↓55 до            ↓ 78) (індукція CYP3A4) Сполучене введення ефавірензу та аторвастатину, правастатину або симвастатину не впливає на величини AUC або Сmax  для ефавірензу	Потрібно періодично контролювати рівень холестерину. Може знадобитися корекція дози симвастатину. Корекція дози для ефавірензу не потрібна.
Росувастатин/ефавіренз	Взаємодію не вивчали. Росувастатин значною мірою виділяється з калом у незміненій формі, тому взаємодія з ефавірензом є малоймовірною	Корекція дози не потрібна
ГОРМОНАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ
Для перорального введення: Етинілестрадіол + норгестімат/ ефавіренз (0,035 мг + 0,25 мг                 1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Етинілестрадіол: AUC:  ↔ Сmax:  ↔ Сmin:↓ 8 % (від 14 до ↓ 25) Норелгестромін (активний метаболіт): AUC: ↓ 64 % (від ↓62 до ↓67) Сmax: ↓ 46 % (від ↓39 до       ↓ 52) Сmin: ↓ 82 % (від ↓79 до                ↓ 85) Левоноргестрел (активний метаболіт): AUC: ↓ 83 % (від ↓79 до ↓87) Сmax: ↓ 80 % (від ↓77 до                 ↓ 83) Сmin: ↓ 86 % (від ↓80 до ↓ 90) (індукція метаболізму) Ефавіренз: відсутність клінічно значущої взаємодії. Клінічне значення цих ефектів є невідомим.	На додаток до гормональних контрацептивів потрібно застосовувати надійний бар’єрний протизаплідний засіб.
Ін'єкція: депомедроксипрогестеронацетат (DMPA)/ ефавіренз (DMPA у дозі 150 мг одноразово внутрішньом’язово)	У 3-місячному дослідженні для оцінки лікарської взаємодії не відзначено значних розбіжностей фармакокінетичних параметрів медроксипрогестеронацетату між пацієнтками, яким проводили антиретровірусну терапію, до складу якої входив ефавіренз, та пацієнтками, яким не проводили антиретровірусну терапію. Схожі результати були отримані іншими дослідниками, хоча у другому дослідженні відзначені більш варіабельні величини концентрації медроксипрогестеронацетату у плазмі крові крові. В обох дослідженнях концентрація прогестерону у плазмі крові крові у пацієнток, які застосовували ефавіренз та DMPA, залишалась низькою, що вказує на пригнічення овуляції.	Через наявність обмеженої інформації потрібно на додаток до гормональних контрацептивів застосовувати надійний бар’єрний протизаплідний засіб
Імплантат: етоногестрел/ефавіренз	Взаємодію не вивчали. Може зменшуватись системна дія етоногестрелу (індукція CYP3A4). Були отримані поодинокі постмаркетингові повідомлення про неефективність контрацепції при застосуванні етоногестрелу пацієнтками, яким проводили лікування ефавірензом	На додаток до гормональних контрацептивів потрібно застосовувати надійний бар’єрний протизаплідний засіб
ІМУНОДЕПРЕСАНТИ
Імунодепресанти, метаболічний розпад яких здійснюється за допомогою CYP3A4 (наприклад, циклоспорин, такролімус, сиролімус) /ефавіренз	Взаємодію не вивчали. Може зменшуватися системна дія імунодепресанту (індукція CYP3A4). Такі імунодепре- санти не повинні впливати на системну дію ефавірензу	Може знадобитись корекція дози імунодепресанту. На початку або після припинення лікування ефавірензом рекомендується проводити ретельне контролювання концентрації імунодепресанту протягом мінімум 2 тижнів (до досягнення стабілізації концентрації).
ОПІОЇДНІ ЗАСОБИ
Метадон/ефавіренз (стабільна підтримуюча доза 35-100 мг 1 раз на добу/600 мг 1 раз на добу)	Метадон: AUC: ↓ 52 % (від ↓33 до ↓66) Сmax: ↓45 % (від ↓25 до ↓ 59) (індукція CYP3A4) У дослідженні за участю пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, яким проводили внутрішньовенне введення препаратів, одночасне  введення ефавірензу разом з метадоном призводило до зниження концентрації метадону у плазмі крові крові та появи ознак синдрому відміни опіатів. Для зменшення виразності ознак синдрому відміни дозу метадону збільшували у середньому на 22 %	Потрібно спостерігати за пацієнтами для виявлення ознак синдрому відміни та, у разі потреби, збільшення дози метадону для зменшення виразності ознак синдрому відміни
Бупренорфін/налоксон /ефавіренз	Бупренорфін: AUC: ↓ 50 % Норбупренорфін: AUC: ↓ 71 % Ефавіренз: Відсутність клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії	Незважаючи на зменшення системної дії бупренорфіну у пацієнтів не відмічались ознаки синдромі відміни. При одночасному введенні корекція дози бупренорфіну або ефавірензу не потрібна

 Якщо не зазначено інакше, то наводяться 90-% довірчі інтервали.

 95-% довірчі інтервали.

Особливості застосування.

Немає достатніх клінічних даних про застосування Ефамату хворим з вираженою стадією ВІЛ-інфекції, а саме – пацієнтам із кількістю CD 4-клітин < 50 в 1 мм³, а також у разі неефективності терапії інгібітором протеази. Перехресна резистентність між ефавірензом та інгібіторами протеази не відзначалася, однак на сьогодні немає достатніх даних про ефективність комбінованої терапії на основі інгібітору протеази, якщо немає клінічного ефекту від застосування комбінованої терапії, що містить Ефамат.

Ефамат не слід застосовувати як єдиний засіб для лікування ВІЛ-інфекції, а також не слід додавати як єдиний засіб до неефективної терапії. Як і у випадку інших ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, резистентний вірус проявляється дуже швидко, коли ефавіренз застосовувати, як монотерапію. При виборі нового антиретровірусного засобу для застосування в комбінації з ефавірензом необхідно враховувати можливість перехресної резистентності вірусу.

При призначенні препаратів одночасно з Ефаматом лікарі повинні звернутися до інструкції для застосування цих препаратів.

Одночасне застосування ефавірензу з фіксованою комбінацією ефавірензу, емтрицитабіну та тенофовіру дизопроксилу фумарату не рекомендоване.

Пацієнтів необхідно попередити про те, що отримувана ними антиретровірусна терапія, що включає ефавіренз, не запобігає ризику передачі ВІЛ через статеві контакти або через кров. Пацієнти повинні продовжувати вживати відповідних запобіжних заходів.

У разі якщо прийом будь-якого антиретровірусного препарату у складі комбінованої терапії відміняється у зв'язку з підозрою на непереносимість, необхідно серйозно розглянути можливість одночасної відміни всіх антиретровірусних препаратів. Прийом усіх відмінених антиретровірусних препаратів потрібно відновити одразу після зникнення симптомів непереносимості. Імунотерапія з частими перервами та подальшими повторними прийомами антиретровірусних препаратів не рекомендується через підвищену імовірність виникнення мутантних вірусів, стійких до терапії.

Висипання.У ході клінічних досліджень ефавірензу повідомлялося про випадки легкого чи помірного висипання, який зазвичай минає у міру продовження терапії. Відповідні антигістамінні засоби та/або кортикостероїди можуть покращити переносимість і прискорити лікування висипання. У менше ніж 1% пацієнтів, які отримували ефавіренз, повідомлялося про випадки тяжкого висипання з утворенням пухирів, вологим лущенням шкіри або появою виразок. Випадки поліморфної еритеми або синдрому Стівенса-Джонсона спостерігалися приблизно у 0,1% пацієнтів. Ефавіренз слід відмінити при виникненні тяжкого висипання з утворенням пухирів, лущенням шкіри, ураженням слизової оболонки або з появою гарячки. Якщо лікування ефавірензом припинено, також слід прийняти рішення щодо припинення лікування іншими антиретровірусними препаратами для запобігання виникненню вірусів, стійких до терапії.

Досвід застосування ефавірензу пацієнтам, які припинили лікування іншими ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази, обмежений. Прийом ефавірензу не рекомендується для пацієнтів, які раніше мали шкірну реакцію, що становила загрозу для життя (наприклад, синдром Стівенса-Джонсона), під час лікування іншими ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази.

Психіатричні симптоми.

Психіатричні побічні ефекти спостерігали у хворих, які отримували ефавіренз. Пацієнти із психіатричними розладами в анамнезі, скоріше за все, мають більший ризик розвитку цих серйозних психіатричних побічних явищ.

Зокрема, тяжка депресія виникала частіше у пацієнтів з депресією в анамнезі.

Також наявні окремі повідомлення на етапі постреєстраційного застосування про летальний суїцид, марення і психозоподібну поведінку. Пацієнтів необхідно попереджати про те, що при виникненні тяжкої депресії, психозу або суїцидальних думок необхідно негайно звернутися до лікаря для оцінки імовірного зв’язку цих симптомів із застосуванням ефавірензу і, якщо цей зв'язок буде встановлений, для визначення, чи переважають ризики продовження терапії її користь.

Симптоми з боку нервової системи.

У ході клінічних досліджень повідомлялося про побічні реакції, що включали, проте не обмежувались такими симптомами як запаморочення, безсоння, сонливість, порушення концентрації та атипові сновидіння, що виникали у пацієнтів, які отримують ефавіренз 600 мг на добу. Симптоми з боку нервової системи зазвичай починають проявлятися у перші 1-2 дні лікування і, як правило, минають після перших 2-4 тижнів. Пацієнтів слід поінформувати про те, що ці поширені симптоми з боку нервової системи, скоріше за все, зменшаться у міру продовження терапії і не є передвісниками розвитку будь-яких менш поширених психіатричних симптомів.

Судоми. У пацієнтів, які одержують ефавіренз, судоми спостерігалися вкрай рідко, причому в більшості випадків при наявності судом в анамнезі. У пацієнтів, які одержують супутні протисудомні препарати з переважним метаболізмом у печінці, такі як фенітоїн, карбамазепін і фенобарбітал, необхідно здійснювати періодичний контроль їх концентрацій  у плазмі крові крові. У ході дослідження лікарської взаємодії концентрація карбамазепіну в плазмі крові знижувалася при одночасному призначенні з ефавірензом. Слід з обережністю призначати препарат пацієнтам із судомами в анамнезі.

Захворювання печінки.

Існує невелика кількість повідомлень на етапі постреєстраційного застосування препарату про випадки печінкової недостатності у пацієнтів без захворювання печінки в анамнезі чи інших ідентифікованих факторів ризику. Необхідність контролю ферментів печінки також слід розглянути у пацієнтів без порушення функції печінки в анамнезі чи інших факторів ризику.

Прийом їжі.

Призначення Ефамату під час прийому їжі  може призвести до збільшення часу виведення препарату, що, у свою чергу, може призвести до збільшення частоти виникнення небажаних ефектів. Рекомендується приймати Ефамат натще, переважно перед сном.

Синдром відновлення імунітету.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжкою імунною недостатністю на момент призначення комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) може виникати запальна реакція на хронічні чи залишкові опортуністичні патогени та серйозні клінічні стани чи загострення симптомів. Зазвичай такі реакції спостерігаються протягом перших декількох тижнів або місяців ініціації КАРТ. Відповідними прикладами є цитомегаловірусний ретиніт, генералізовані та/або вогнищеві мікобактеріальні інфекції та пневмонія, спричинена Pneumocystis jiroveci (зазвичай відома як Pneumocystis carinii). Будь-які запальні симптоми вимагають оцінки; у разі потреби призначають лікування.

Ліподисторофії та порушення метаболізму.

КАРТ асоційована з перерозподілом жирової тканини (ліподістрофією) у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Довгострокові наслідки цих явищ невідомі. Механізм повністю не визначений.

Зв'язок з виникненням вісцерального ліпоматозу та ліпоатрофії гіпотетичний.

Підвищений ризик виникнення ліподистрофії асоційований з індивідуальними факторами, такими як старший вік, а також з факторами, пов’язаними із застосуванням препарату, такими як збільшена тривалість антиретровірусної терапії та асоційовані метаболічні порушення.  

Клінічний огляд повинен включати оцінку фізичних ознак перерозподілу жирової тканини.

Рішення потрібно приймати на основі вимірювання ліпідів в сироватці та рівня глюкози в крові. Ліпідні порушення необхідно усунути відповідним клінічним способом.

Остеонекроз.

Незважаючи на те, що етіологія повинна вважатися мультифакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, вищий індекс маси тіла), про випадки остеонекрозу було повідомлено переважно у пацієнтів з давньою ВІЛ-інфекцією та/або довготривалим застосуванням КАРТ. Пацієнтів слід поінформувати про необхідність звернення за медичною допомогою, якщо в них скарги на суглобовий біль, скутість у суглобах або складнощі при ходьбі.

Спеціальні групи пацієнтів.

Захворювання печінки. Оскільки метаболізм ефавірензу відбувається переважно з участю системи цитохрому P450, а також у зв'язку з тим, що є тільки обмежений клінічний досвід застосування препарату пацієнтам із хронічним захворюванням печінки, слід з обережностю призначати ефавіренз пацієнтам із захворюваннями печінки легкого і середнього ступеня тяжкості. За пацієнтами потрібно ретельно спостерігати щодо виявлення небажаних явищ, пов'язаних із препаратом, особливо симптомів з боку нервової системи. Необхідно періодично проводити лабораторні дослідження для оцінки стану печінки.

Безпека та ефективність ефавірензу для пацієнтів із серйозними порушеннями функції печінки не встановлені. Ефавіренз протипоказаний пацієнтам з тяжким порушенням функції печінки. Пацієнти із хронічним гепатитом B або C, які отримують комбіновану антиретровірусну терапію, перебувають у групі підвищеного ризику щодо розвитку серйозних і потенційно небезпечних для життя небажаних явищ із боку печінки. У пацієнтів з порушення функції печінки в анамнезі, у тому числі з хронічним активним гепатитом, частота виникнення порушень функції печінки під час отримання комбінованої антиретровірусної терапії істотно підвищується. За такими пацієнтами потрібно спостерігатися відповідно до існуючої практики. Якщо спостерігаються ознаки погіршення захворювання печінки або активність сироваткових трансаміназ постійно перевищує верхню межу норми більш ніж у 5 разів, необхідно зважити можливу користь від продовження терапії ефавірензом та потенційний ризик серйозного токсичного ураження печінки. Для таких пацієнтів необхідно розглянути питання про переривання або припинення лікування.

Для пацієнтів, які одержують інші препарати, що чинять токсичну дію на печінку, також рекомендується контролювати рівень активності печінкових ферментів. У разі супутньої антивірусної терапії з приводу гепатиту В або С необхідно звернутися до відповідної інформації про ці препарати.

Ниркова недостатність. Фармакокінетика ефавірензу у пацієнтів з нирковою недостатністю не вивчалася, однак у зв'язку з тим, що в незміненому стані в сечу виділяється менше 1 % дози, порушення функції нирок не повинно істотно впливати на процес елімінації ефавірензу. Досвід застосування препарату пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю відсутній, тому для таких пацієнтів рекомендується проводити ретельну оцінку безпеки.

Пацієнти літнього віку. Визначити відмінності реакції пацієнтів літнього віку на препарат від реакції молодих пацієнтів неможливо, оскільки досліджень із достатньою кількістю пацієнтів відповідного віку не проводили.

Ефавіренз у таблетках, покритих оболонкою, містить лактозу, тому пацієнтам з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції не слід застосовувати препарат. Пацієнти з такими захворюваннями можуть приймати розчин ефавірензу для перорального застосування, що не містить лактози.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Застосування у період вагітності

Жінкам, які приймають ефавіренз, слід запобігати вагітності. Завжди слід використовувати бар'єрну контрацепцію разом з іншими методами контрацепції (наприклад пероральними або гормональними контрацептивами). Жінки репродуктивного віку повинні пройти тест на вагітність перед початком прийому ефавірензу. Ефавіренз не можна призначати у період вагітності, за винятком випадків, коли немає інших методів лікування.

Адекватних і добре контрольованих досліджень застосування ефавірензу вагітним жінкам не проводили. Постмаркетингові дані, взяті з журналу спостереження за вагітностями на тлі антиретровірусної терапії, говорять про те, що більш ніж у 200 вагітних, які приймали Ефамат у рамках комбінованої антиретровірусної терапії у І триместрі, не було відзначено будь-яких вад розвитку плода. Ретроспективно в цей журнал були занесені відомості про поодинокі випадки вад розвитку нервової трубки, однак зв'язок із прийомом препарату не був доведений. Дослідження на тваринах установили, що ефавіренз спричиняє тератогенний та ембріотоксичний ефект.

Застосування у період годування груддю

Дослідження на щурах показало, що ефавіренз проникає у грудне молоко, досягаючи концентрацій, що набагато перевищують концентрації у плазмі крові крові матері. Невідомо, чи проникає ефавіренз у грудне молоко людини. Дані досліджень на тваринах свідчать про те, що речовина може проникати в грудне молоко, тому жінкам, які приймають ефавіренз у період лактації, рекомендується припинити годування груддю. Деякі експерти вважають, що ВІЛ-інфіковані матері в жодному разі не повинні годувати груддю, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Спеціальних досліджень щодо оцінки можливого впливу ефавірензу на здатність керувати автомобілем та іншими складними механізмами не проводили. Ефавіренз може спричиняти запаморочення, зниження концентрації та/або сонливість. Пацієнтів потрібно  проінструктувати про те, що у разі появи подібних симптомів вони повинні уникати потенційно небезпечних видів діяльності, таких як керування автотранспортом і робота зі складними механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Лікування повинен проводити лікар, який має досвід терапії ВІЛ-інфекції.

Супутня антиретровірусна терапія. Ефамат застосовують у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами.

Рекомендовано приймати Ефамат натще. Встановлено зростання концентрації препарату в  плазмі крові крові при прийомі з їжею, що може призвести до збільшення частоти виникнення побічних ефектів.

Для поліпшення переносимості небажаних явищ з боку нервової системи рекомендується приймати препарат перед сном.

Дорослі. Рекомендовані дози Ефамату у комбінації з нуклеозидами - інгібіторами зворотної транскриптази разом з інгібітором протеази, або без нього, становить 600 мг перорально 1 раз на добу.

Діти (віком від 3 до 17 років). Рекомендовані дози Ефамату в комбінації з інгібітором протеази та/або нуклеозидами – інгібіторами зворотної транскриптази для пацієнтів  віком від 3 до 17 років зазначені в таблиці. Ефамат у таблетках слід призначати тільки тим дітям, які можуть проковтнути таблетку.

Ефамат не рекомендується до застосування дітям  віком до 3 років або маса тіла яких менше 13 кг, оскільки недостатньо даних щодо безпеки та ефективності застосування препарату даній віковій групі пацієнтів.

Дозування для застосування в педіатрії (1 раз на добу).

Маса тіла, кг	Доза Ефамату, мг*
13-15	200
15-20	250
20-25	300
25-32,5	350
32,5-40	400
Більше 40	600

* Застосовувати таблетки з діючою речовиною ефавіренз, покриті оболонкою, по 50 мг, 200 мг і 600мг.                                                                                                       Корекція дозування. Якщо Ефамат призначають разом з вориконазолом, підтримуючу дозу останнього потрібно збільшити до 400 мг кожні 12 год; дозу Ефамату потрібно зменшити на 50 %, наприклад до 300 мг 1 раз на добу. При припиненні терапії вориконазолом початкове дозування Ефамату слід відновити. Рифампіцин. При супутньому введенні Ефамату  з рифампіцином пацієнтам з масою тіла від 50 кг рекомендується підвищення дози Ефамату до 800 мг 1 раз на добу.  

Ниркова недостатність. Фармакокінетику ефавірензу у пацієнтів з нирковою недостатністю не вивчали, однак у зв'язку з тим, що в незмінному стані з сечею виділяється менше 1 % дози ефавірензу, порушення функції нирок не повинно істотно впливати на процес елімінації ефавірензу.                                                         Захворювання печінки. Пацієнти із захворюваннями печінки легкого і середнього ступеня тяжкості можуть одержувати стандартну рекомендовану дозу ефавірензу. Пацієнтів слід ретельно обстежити щодо небажаних явищ, пов'язаних із препаратом, особливо симптомів з боку нервової системи.

Діти. Застосування ефавірензу дітям віком до 3 років або з масою тіла менше 13 кг не досліджували, тому ефавіренз не слід призначати цій категорії пацієнтів.

Передозування.

У деяких пацієнтів, які випадково прийняли 600 мг 2 рази на добу, відзначалося посилення симптоматики з боку нервової системи. В одного пацієнта спостерігалися мимовільні м'язові скорочення.

У випадку передозування ефавірензу лікування повинно складатися із загальних підтримуючих заходів, що включають контроль основних показників життєдіяльності організму і спостереження за клінічним станом пацієнта. Для виведення неабсорбованого препарату можна застосовувати активоване вугілля. Специфічного антидоту немає. Оскільки ефавіренз активно зв'язується з білками, малоймовірно, що діаліз може видалити з крові істотну кількість препарату.

Побічні реакції.

З боку нервової системи.

Патологічні сновидіння, розлад уваги, запаморочення, головний біль, безсоння, сонливість,  відчуття занепокоєння, амнезія, атаксія, порушення координації, сплутаність свідомості, судоми, патологічне мислення, тремор.

Симптоми з боку нервової системи звичайно спостерігаються протягом першого або другого дня терапії та у більшості випадків зникають після перших 2-4 тижнів. Симптоми з боку нервової системи можуть зустрічатися частіше, коли ефавіренз приймають разом з їжею, можливо, внаслідок підвищених концентрацій ефавірензу в плазмі крові крові. Для того щоб поліпшити переносимість цих симптомів, протягом перших тижнів терапії рекомендується приймати препарат перед сном. Цей режим прийому рекомендують і тим пацієнтам, у яких продовжують спостерігатися ці симптоми. Зниження дози або дробний прийом добової дози звичайно не дають сприятливого ефекту.

З боку органів зору.

Розпливчасте  бачення.

З боку органів слуху і лабіринту.

Шум у вухах, запаморочення.

З боку судин.

Припливи.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Біль у животі, діарея, нудота, блювання,  гострий панкреатит.

З боку шкіри й підшкірно-жирової клітковини.

Висипання, свербіж, ексудативна мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона.     

Зазвичай спостерігаються макулопапульозні шкірні висипання легкого і середнього ступеня тяжкості, що виникають протягом перших двох тижнів після початку терапії ефавірензом. У більшості пацієнтів висипання зникає при продовженні прийому ефавірензу протягом одного місяця. Можливе повторне призначення ефавірензу пацієнтам, які припинили його прийом через появу висипання. При повторному призначенні ефавірензу рекомендується також призначати і відповідні антигістамінні та/або кортикостероїдні препарати.

Загальні порушення.

Підвищена стомлюваність.

З боку імунної системи.

Алергія.

Гепатобіліарні порушення.

Гострий гепатит.

З боку репродуктивної системи і молочних залоз.

Гінекомастія.

З  боку психіки.

Занепокоєння, депресія,  схильність до афекту, агресія, ейфоричний настрій, галюцинації, манія, параноя, спроби самогубства, суїцидальне мислення.

Пацієнти, які мають в анамнезі психіатричні розлади, перебувають у групі підвищеного ризику щодо розвитку даних серйозних небажаних явищ з боку психіки із частотою виникнення кожного із зазначених вище явищ від 0,3 % для маніакальних реакцій до 2 % для тяжкої депресії і суїцидального мислення. Також є постмаркетингові дані про самогубства, маячні ідеї та психозоподібну поведінку.

Синдром реактивації імунної системи. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом під час призначення комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) запальні реакції на безсимптомні і залишкові опортуністичні патогени можуть почастішати.

Ліподистрофія та метаболічні порушення. Вважається, що комбінована антиретровірусна терапія спричиняє перерозподіл жирових відкладень (ліподистрофію) у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, що включає втрату периферичної та лицьової підшкірно-жирової клітковини, збільшення інтраабдомінального і вісцерального жирового шару, гіпертрофію молочних залоз і нагромадження жиру у спинно-шийному відділі (буйволовий горб).

Комбіновану антиретровірусну терапію пов'язують із такими метаболічними порушеннями як гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія, інсулінорезистентність, гіперглікемія та гіперлактатемія.

Остеонекроз. У ході клінічних досліджень повідомлялося про випадки остеонекрозу, особливо у пацієнтів із загальновідомими факторами ризику, СНІДом або у тих, хто тривалий час знаходиться на КАРТ. Частота виникнення цих випадків невідома.

Відхилення лабораторних показників.

Печінкові ферменти. Підвищення активності АСТ і АЛТ, підвищення гамма-глютамілтрансферази (ГГТ). Ізольоване підвищення ГГТ у пацієнтів, які приймають ефавіренз, може бути ознакою індукції ферментів.

Амілаза. Безсимптомне підвищення концентрації амілази в сироватці крові.

Клінічне значення асимптоматичного підвищення концентрації амілази в сироватці крові невідоме.

Ліпіди. Підвищення рівнів загального холестерину, холестерину ЛПВЩ і тригліцеридів. Зміни рівня ліпідів можуть залежати від впливу таких факторів, як тривалість лікування, а також від інших компонентів антиретровірусних схем лікування.

Тест на канабіноїди. Ефавіренз не зв'язується з канабіноїдними рецепторами, однак є повідомлення про хибно-позитивні результати аналізу сечі на канабіноїди у неінфікованих добровольців, які одержували ефавіренз. Хибно-позитивні результати тестування спостерігалися тільки при проведенні аналізу CEDIA DAU Multi-Level THC, що використовується для скринінгу, і не спостерігалися при проведенні інших аналізів на канабіноїди, включаючи тести, що застосовуються для підтвердження позитивних результатів.

Постмаркетингове спостереження виявило додаткові небажані явища, що спостерігалися у пацієнтів, які одержували комбіновану антиретровірусну терапію, що включала ефавіренз: маячні ідеї, печінкову недостатність, невроз, фотоалергічний дерматит, психоз і вдала спроба самогубства.

Діти. Небажані явища у дітей у більшості випадків аналогічні таким у дорослих. У дітей висипання зустрічається частіше, ніж у дорослих (у ході клінічного дослідження, що включало 57 дітей, які одержували Ефамат протягом 48-тижневого періоду, висипи спостерігалися в 46 %), і частіше буває вищого ступеня тяжкості (тяжка форма висипання спостерігалася в 5,3 % дітей). Призначення дітям до початку терапії ефавірензом відповідних антигістамінних препаратів з метою профілактики висипань може бути доцільним. Незважаючи на те, що маленьким дітям важко описувати симптоми з боку нервової системи, такі симптоми зустрічаються в дітей менш часто та у більшості випадків – помірного ступеня. Під час дослідження 57 дітей у 3,5 % пацієнтів спостерігалися симптоми з боку нервової системи помірної інтенсивності, головним чином запаморочення. Виражені симптоми не були відзначені в жодної дитини, і жодному пацієнту не було припинено застосування препарату через розвиток симптоматики з боку нервової системи.

Термін придатності.

2 роки – для дози 200 мг;

3 роки – для дози 600 мг.

Умови зберігання.

Зберігати в недоступному для дітей місці, при температурі не вище 30 °С, в оригінальній упаковці.

Упаковка.

Пластиковий контейнер білого кольору, що містить 30 таблеток, вкритих оболонкою, закупорений герметичним вкладишем та загвинчений пластиковою кришкою з контролем першого розкриття, 1 контейнер у пачці з картону.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

«Мілан Лабораторієс Лімітед» /«Mylan Laboratories Limited».

Місцезнаходження.

F - 4, F - 12, Малегаон, М.І.Д.К., Сіннар, Нашик - 422113, Махараштра, Індія/ F-4; F-12; Malegaon M.I.D.C., Sinnar, Nashik – 422113, Maharashtra,  India.

Інструкція відсутня