Кетанов - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

КЕТАНОВ

(KETANOV)

Склад:

діюча  речовина: 1 мл розчину містить кеторолаку трометамолу 30 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид, динатрію едетат, етанол 96%, вода для ін'єкцій, (натрій гідроксид або кислота хлористоводнева розведена добавлені для корекції рН).

Лікарська  форма. Розчин для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий, безбарвний або блідо-жовтого кольору розчин, що не містить видимих часток.

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби.

Код АТX М01А В15.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Кеторолаку трометамол є нестероїдним протизапальним засобом (НПЗЗ), що демонструє аналгетичну активність. Механізм дії кеторолаку (як і інших НПЗЗ) зрозумілий не до кінця, але може полягати в інгібуванні синтезу простагландинів. Біологічна активність кеторолаку трометамолу пов'язана з S-формою. Кеторолаку трометамол не має седативних або анксіолітичних властивостей.

Найбільша різниця між великими та малими дозами кеторолаку полягає у тривалості аналгезії. Аналгетична доза кеторолаку чинить також протизапальну дію.

Фармакокінетика.

Кеторолаку трометамол є рацемічною сумішшю [-]S- та [+]R-енантіометричних  форм, причому аналгетична активність зумовлена S-формою. Після внутрішньом'язового введення кеторолак швидко та  повністю  абсорбується.  Середня  максимальна  плазмова  концентрація  у 2,2 мкг/мл досягається у середньому через 50 хвилин після введення одноразової дози 30 мг.

Лінійна  фармакокінетика. У дорослих після внутрішньом'язового введення кеторолаку трометамолу у рекомендованих діапазонах дозування кліренс рацемату не змінюється. Це вказує на те, що фармакокінетика кеторолаку трометамолу у дорослих після одноразової або багаторазових внутрішньом'язових введень кеторолаку трометамолу є лінійною. При більш високих рекомендованих дозах спостерігається пропорційне підвищення концентрацій вільного та зв'язаного рацемату.

Препарат погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Кеторолак проникає через плаценту та у невеликих кількостях - у грудне молоко. Більше 99 % кеторолаку у плазмі крові зв'язано з білками у межах широкого діапазону концентрацій.

Таблиця приблизних середніх фармакінетичних параметрів (середнє±СВ )

Метаболізм.   Кеторолаку   трометамол  значною  мірою  метаболізується   у  печінці.  Продуктами метаболізму є гідроксильовані та кон'юговані форми похідного препарату. Продукти метаболізму та деяка частина незміненого препарату виводяться із сечею.

Екскреція. Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів є нирковий. Приблизно 92 % введеної дози визначається у сечі: 40 % - у вигляді метаболітів та 60 % - у вигляді незміненого кеторолаку. Приблизно 6 % дози  виводиться  з  калом.  У дослідженні  одноразової  дози  кеторолаку 10 мг (n=9) було продемонстровано,  що S-енантіомер виводиться вдвічі швидше за R-енантіомер,  а кліренс не залежить від способу введення. Це означає, що співвідношення плазмових концентрацій S-енантіомера/R-енантіомера після кожної дози зменшується з часом. Відмінності між S- та R-формами в організмі людини незначні або відсутні. Т_½ S-енантіомера   кеторолаку   трометамолу   становить   приблизно   2,5  години (СВ  ±  0,4),   а R-енантіомера - 5 годин (СВ ± 1,7).

В інших дослідженнях повідомлялося, що Т_½ рацемату становить 5-6 годин.

Накопичення. Кеторолаку трометамол, який вводили внутрішньовенно болюсно і кожні 6 годин протягом 5 днів здоровим добровольцям (n=13), не продемонстрував суттєвої різниці у 1-й та 5-й день. Мінімальні рівні у середньому становили 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) у 1-й день та 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) у 6-й день. Рівноважний стан був досягнутий після четвертої дози. Кумуляція кеторолаку трометамолу в окремих групах пацієнтів (пацієнти літнього віку, діти, пацієнти з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки) не досліджували.

Фармакокінетика  в окремих групах пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. Спираючись тільки на дані, отримані після одноразового введення, Т_½ рацемату кеторолаку трометамолу збільшувався з 5 до 7 годин у пацієнтів літнього віку (65-78 років) порівняно з молодими здоровими добровольцями (24-35 років).

Діти. Фармакокінетичні дані щодо внутрішньом'язового введення кеторолаку трометамолу дітям відсутні.

Ниркова недостатність. Спираючись тільки на дані, отримані після одноразового  введення препарату, середній Т½ кеторолаку трометамолу у пацієнтів із порушеннями функції нирок становить 6-19 годин і залежить від вираженості порушень. Кореляції між кліренсом креатиніну та загальним кліренсом кеторолаку трометамолу у пацієнтів літнього віку та пацієнтів із порушенням функції нирок майже немає (r=0,5). У пацієнтів із захворюванням нирок значення AUC₈ кожного з енантіомерів підвищується майже на 100 % порівняно зі здоровими добровольцями. Об'єм розподілу подвоюється для S-енантіомера та збільшується на ¹/₅ для R-енантіомера. Збільшення об'єму розподілу кеторолаку трометамолу вказує на збільшення незв'язаної фракції.

Печінкова недостатність. Значення Т_½, AUC₈ та C_max у 7 пацієнтів із захворюванням печінки суттєво не відрізнялися від показників здорових добровольців.

Клінічні  характеристики.

Показання. Купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу.

Протипоказання.

• Підвищена чутливість до будь-якого компонента препарату.

• Активна пептична виразка, нещодавня шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, виразкова хвороба або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі.

• Наявна або підозрювана шлунково-кишкова кровотеча.

• Бронхіальна астма, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив'янка, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або іншими НПЗЗ (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій).

• Бронхіальна астма в анамнезі.

• Не застосовувати як аналгезуючий засіб перед і під час оперативного втручання та маніпуляціях на коронарних судинах.

• Тяжка серцева недостатність.

• Повний або частковий синдром носових поліпів, набряку  Квінке  або  бронхоспазму.

• Не застосовувати пацієнтам, у яких було оперативне втручання з високим ризиком крововиливу або неповної зупинки кровотечі та пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500-5000 одиниць кожні 12 годин).

• Печінкова або помірна чи тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну у сироватці крові більше 160  мкмоль/л).

• Підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча, геморагічний діатез, включаючи порушення згортання крові та високий ризик кровотечі.

• Одночасне лікування іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, пентоксифіліном, пробенецидом або солями літію.

• Гіповолемія, дегідратація з ризиком ниркової недостатності внаслідок зменшення об'єму рідини.

• Перейми.

• Протипоказане епідуральне або інтратекальне введення препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Кеторолак значною мірою зв'язується з білками плазми крові (у середньому на 99,2 %). Кеторолак трометамол не змінює фармакокінетику інших засобів через індукцію або інгібування ферментів.

Не можна застосовувати одночасно з кеторолаком.

Варфарин, дигоксин, саліцилати і гепарин. Кеторолаку трометамол незначно зменшував зв'язування варфарину з білками плазми крові іп vitro та не змінював зв'язування дигоксину з білками плазми крові. Дослідження іп vitro вказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв'язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 % до 97,5 %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв'язаного кеторолаку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, цетамінофену, фенітоїну толбутаміду не змінюють зв'язування кеторолаку трометамолу з білками плазми крові.

Ацетилсаліцилова кислота. При застосуванні з ацетилсаліциловою кислотою зв'язування кеторолаку з білками плазми крові зменшується, хоча кліренс вільного кеторолаку не змінюється. Клінічне значення цього виду взаємодії невідоме, хоча, як і при застосуванні інших НПЗЗ, не рекомендується одночасно призначати кеторолаку трометамол та ацетилсалщилову кислоту через потенційне підвищення частоти виникнення побічних явищ.

Пробенецид. Супутнє застосування кеторолаку трометамолу і пробенециду призводило до зниження кліренсу кеторолаку і значного підвищення його плазмових рівнів і Т_½. Отже, одночасне застосування кеторолаку трометамолу і пробенециду протипоказане.

Циклоспорин. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, протипоказано одночасне застосування циклоспорину через підвищений ризик виникнення нефротоксичної дії.

Міфепристон. Після застосування міфепристону протягом 8-12 днів не слід застосовувати НПЗЗ, оскільки вони можуть послаблювати ефекти міфепристону.

Окспентифілін. Не рекомендується у зв'язку з підвищеним ризиком розвитку крововиливів.

Літій. Протипоказано одночасне застосування НПЗЗ і препаратів літію.

Антикоагулянти. При одночасному застосуванні з антикоагулянтами можливе посилення кровотеч. Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано.

Лікарські засоби в комбінації з кеторолаком слід призначати з обережністю.

Опіоїдні аналгетики. Посилюється ефект опіоїдних аналгетиків, що дозволяє зменшувати дозу останніх при знеболюванні.

Серцеві глікозидu. НПЗЗ можуть погіршувати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.

Метотрексат. Одночасно призначати слід з обережністю.

Інгібітори АПФ. Одночасне застосування інгібіторів АПФ підвищує ризик розвитку порушень функції нирок, зокрема для пацієнтів зі зменшеним об'ємом міжклітинної рідини.

НПЗЗ можуть зменшувати гіпотензивну дію інгібіторів АПФ. Про таку взаємодію слід пам'ятати при призначенні НПЗЗ разом з інгібіторами АПФ.

Протисудомні засоби. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення судом під час одночасного застосування кеторолаку трометамолу та протисудомних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).

Психотропні засоби. При одночасному  застосуванні кеторолаку і психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомлялося про виникнення галюцинацій.

Пентоксифілін. Одночасне застосування кеторолаку трометамолу і пентоксифіліну підвищує ризик появи кровотечі.

Кортикостероїди. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостероїди через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі.

Хіноліни. Пацієнти, які приймають хіноліни, можуть мати підвищений ризик виникнення судом.

b-блокатори. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію b-блокаторів.

Зидовудин. Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ-інфікованих, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно з зидовудином та ібупрофеном.

Препарати, що містять часник, цибулю, гінго дволопатеве, можуть посилювати ефект кеторолаку та підвищувати ризик розвитку геморагічних ускладнень.

Малоймовірно, що наступні лікарські засоби взаємодіють з кеторолаком.

Діуретики. У деяких пацієнтів кеторолак здатен зменшувати натрійуретичну дію фуросеміду і тіазидів. Під час супутньої терапії із застосуванням НПЗЗ за пацієнтом слід уважно спостерігати щодо появи ознак ниркової недостатності, а також щоб упевнитися в ефективності діуретичних препаратів.

Неполяризуючі міорелаксантu. Офіційних досліджень супутнього застосування кеторолаку трометамолу і міорелаксантів не проводили.

У дослідженнях на тваринах та у людей не було свідчень того, що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, які здатні метаболізувати його або інші препарати. Отже, не очікується, що кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших препаратів шляхом механізму індукції або інгібування ферментів.

Вплив на результати лабораторних аналізів.

Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.

Особливості застосування. Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів. Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає тільки через 30 хвилин після внутрішньом'язового введення.

Комбіноване застосування кеторолаку трометамолу внутрішньом'язово та перорально дорослим пацієнтам не має перевищувати 5 днів.

При лікуванні пацієнтів із серцевою, нирковою або печінковою недостатністю, які приймають діуретики, або після хірургічного втручання з гіповолемією, необхідно проводити ретельний контроль діурезу та функцій нирок.

Вплив на фертильність. Жінкам, які не можуть завагітніти і у зв'язку з цим проходять обстеження, застосування кеторолаку трометамолу слід відмінити. Жінкам зі зниженою здатністю до запліднення слід уникати застосування препарату.

Вплив на травний тракт. Кеторолаку трометамол здатен спричиняти тяжкі побічні реакції з боку травного тракту. Ці побічні явища можуть виникати у пацієнтів, які застосовують кеторолаку трометамол у будь-який час після симптомів-передвісників або без них і можуть мати летальні наслідки. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Але побічні явища можуть виникати навіть при нетривалій терапії. Крім наявності в анамнезі виразкової хвороби, провокуючими факторами є одночасне застосування пероральних кортикостероїдів, антикоагулянтів, довготривала терапія НПЗЗ, паління, вживання алкогольних напоїв, літній вік та поганий стан здоров'я у цілому. Більшість спонтанних звітів про явища з боку травного тракту стосувалися пацієнтів літнього віку або ослаблених пацієнтів, тому при лікуванні такої категорії хворих слід приділяти їм особливу увагу та при виникненні підозри кеторолак слід відмінити. Пацієнтам із групи ризику слід призначати альтернативний вид терапії, до якої не входять НПЗЗ.

Слід з обережністю  застосовувати  НПЗЗ пацієнтам  з хворобою  Крона та виразковим  колітом  в анамнезі через можливість  погіршення  перебігу захворювання.

Гематологічні ефекти.

При супутньому застосуванні кеторолаку трометамолу пацієнтам, які отримують антикоагулянтну терапію, може підвищуватися ризик виникнення кровотечі. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500-5000 ОД кожні 12 годин) не проводили, тому такий режим теж може підвищувати ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або які потребують введення низьких доз гепарину, не повинні отримувати кеторолаку трометамол. За станом пацієнтів, які приймають інші засоби, що негативно впливають на гемостаз, при введенні кеторолаку трометамолу слід пильно спостерігати. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У пацієнтів із нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але не перевищував нормальний діапазон, що становить 2-11 хвилин. На відміну від пролонгованої дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24-48 годин після відміни кеторолаку. Пацієнтам, яким робили операцію з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом, кеторолаку трометамол застосовувати не можна. Кеторолаку трометамол не є анестетиком і не має седативних або анксіолітичних  властивостей.

Застосування пацієнтам із порушенням функції нирок (див. «Протипоказання»). Як і інші НПЗЗ, кеторолак пригнічує синтез простагландинів та може  проявляти  токсичний  вплив  на  нирки,  тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції  нирок  або  з  хворобами нирок в анамнезі. До групи ризику відносяться пацієнти  з  порушеною  функцією  нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки, пацієнти, які застосовують діуретики, та пацієнти літнього віку.

Пацієнти з менш вираженим порушенням ниркової функції повинні отримувати нижчі дози кеторолаку (не більше 60 мг на добу, внутрішньом'язово). За станом нирок таких пацієнтів необхідно пильно спостерігати. Перед початком лікування пацієнти мають бути добре гідратовані. У пацієнтів, яким робили гемодіаліз, кліренс кеторолаку був знижений приблизно наполовину від нормальної швидкості, а термінальний Т_½, збільшувався майже втричі.

Вплив на серцево-судинну систему та судини головного мозку. За станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з незначною і помірною серцевою недостатністю в анамнезі необхідно пильно спостерігати.

Щоб мінімізувати потенційний ризик розвитку побічних кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого проміжку часу. Кеторолаку трометамол можна призначати пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку тільки після ретельного обмірковування всіх переваг та недоліків такого лікування. Так само необхідно зважувати доцільність призначення кеторолаку перед початком тривалого лікування пацієнтів групи ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, а також курців).

Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах та протягом тривалого часу, може асоціюватися з незначним підвищенням ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, таких як інфаркт міокарда або інсульт. Не можна виключити такий ризик і для кеторолаку.

Застосування пацієнтам із порушенням функції печінки. Кеторолаку трометамол слід з обережністю призначати пацієнтам із порушенням функції печінки або із захворюваннями печінки в анамнезі. Значні підвищення (більше ніж втричі за норму) АЛТ та АСТ у сироватці крові спостерігалися у менше 1 % пацієнтів. Крім того, були повідомлення про поодинокі випадки тяжких  печінкових реакцій, включаючи жовтяницю та летальний фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, у деяких випадках - летальні. Кеторолак слід відміняти у випадку появи клінічних симптомів розвитку захворювання печінки або  системних  проявів  (наприклад,  еозинофілія, висипання).

Респіраторна система. Слід контролювати стан пацієнта у зв'язку з імовірністю розвитку бронхоспазму.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком та різними змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

Дерматологічні.

Були повідомлення про серйозні реакції шкіри, такі як ексфоліативний дерматит, синдром СтівенсаДжонсона та синдром Лайєлла. Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з'являються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. Пацієнтам слід припинити лікування препаратом при першій появі висипань, пошкодженні слизових оболонок чи при інших проявах гіперчутливості.

Затримка рідини та набряки.

Повідомлялося про затримку рідини та набряк під час застосування кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією або подібними станами.

Застосування у період вагітності або годування груддю. Застосування кеторолаку трометамолу протипоказане у період вагітності, під час переймів та пологів через відомі ефекти НПЗЗ на серцевосудинну систему плода.

Не застосовувати у період годування груддю через можливий негативний вплив інгібіторів синтезу простагландину на немовлят.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. На період лікування необхідно утримуватися від занять потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної уваги і швидкості психомоторних реакцій, у зв'язку з можливим розвитком побічних реакцій з боку нервової системи.

Спосіб застосування та дози. Рекомендовано застосовувати в умовах стаціонару.

Після внутрішньом'язового введення аналгезуюча дія спостерігається приблизно через

30 хвилин, максимальне знеболювання настає через 1-2 години. Загалом середня тривалість аналгезії становить 4-6 годин. Дозу слід коригувати залежно від ступеня тяжкості болю та реакції пацієнта на лікування. Постійне внутрішньом'язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не більше 2-х днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних  реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переважну більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату або після періоду внутрішньом'язового введення пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії. Вірогідність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.

Препарат не можна вводити епідурально або інтраспінально.

Дорослі. Рекомендована початкова доза кеторолаку трометамолу становить 10 мг (0,3 мл препарату) із наступним введенням по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 годин (при необхідності).  У початковому післяопераційному періоді  кеторолаку  трометамол при необхідності можна вводити кожні 2 години. Слід призначати мінімальну ефективну дозу. Загальна добова доза не має перевищувати 90 мг (3 мл препарату) для пацієнтів молодого віку, 60 мг (2 мл препарату) - для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та пацієнтів із масою тіла менше 50 кг. Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дні. Пацієнтам із масою тіла менше 50 кг дозу необхідно зменшити.

Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину). Кеторолак не має негативного впливу на зв'язування опіоїдних рецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів.

Для пацієнтів, які парентерально отримують препарат і яких переводять на пероральний прийом кеторолаку трометамолу (таблетки), загальна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із порушеннями функції нирок та з масою тіла менше 50  кг).  У  той  день,  коли  змінюють  лікарську  форму,  доза  перорального  компонента  не  має перевищувати 40 мг. На прийом пероральної форми пацієнтів слід переводити якнайшвидше.

Пацієнти літнього віку. Пацієнтам віком від 65 років рекомендовано призначати найнижче значення діапазону дозування. Загальна добова доза не має перевищувати 60 мг.

Пацієнти з порушенням функції нирок. Кеторолак протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу внутрішньом'язово).

Діти.

Не застосовувати дітям віком до 16 років.

Передозування.

Симптоми: загальмований стан, сонливість, головний біль, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці, кишково-шлункова кровотеча, артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома, судоми.  Повідомлялося про розвиток анафілактоїдних реакцій.

Лікування: терапія симптоматична та підтримуюча. Специфічний антидот відсутній. Пацієнтам не пізніше 4 годин після застосування препарату із симптомами передозування або після великого передозування (при прийомі пероральної дози, яка у 5-10 разів більша за звичайну) необхідно викликати блювання, прийняти  активоване вугілля (60-100 г для дорослих) та/або прийняти осмотичний проносний засіб. Застосування форсованого діурезу, алкірування сечі, гемодіалізу або переливання крові неефективні через високе зв'язування препарату з білками плазми крові. Одноразові  передозування   кеторолаком  у  різний  час  призводили  до  болю  у  животі,  нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту та порушення функції нирок, що минали після відміни препарату.

Побічні реакції:

З боку травної системи: нудота, блювання, диспепсія, анорексія, відчуття дискомфорту у животі, абдомінальний біль, спазм або печіння в епігастральній ділянці, зміни смаку, ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, кровотеча іноді з летальним наслідком (особливо у людей літнього віку), перфорація виразки, діарея, сухість у роті, відчуття спраги, метеоризм, запор, гострий панкреатит, виразковий стоматит, відчуття переповнення шлунка, гастрит, езофагіт, відрижка, гематемезис, мелена, загострення коліту та хвороби Крона, виразковий стоматит.

З боку печінки і жовчовивідних шляхів: порушення функції печінки, печінкова недостатність, жовтяниця, гепатит, гепатомегалія, підвищення активності печінкових трансаміназ.

З боку нервової системи: сонливість, порушення концентрації уваги, ейфорія, головний біль, запаморочення, тривожність, астенічний синдром, парестезія, функціональні порушення, безсоння, нездужання, підвищена втомлюваність, збудження, дратівливість, незвичні сновидіння, сплутаність свідомості, вертиго, дезорієнтація, гіперкінезія; асептичний менінгіт (гарячка,  сильний  головний біль, судоми, ригідність м'язів шиї і/або спини), гіперактивність (зміни настрою, неспокій), нервозність, галюцинації, депресія, психоз, непритомні стани, патологічне мислення.

З боку серцево-судинної системи: брадикардія, припливи, блідість, прискорене серцебиття, пальпітація, біль у грудях. Були повідомлення про розвиток набряків, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності, пов'язаних із застосуванням НПЗЗ. Може зростати ризик артеріальних тромбоемболічних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту.

З боку органів кровотворення: апластична анемія, гемолітична анемія, пурпура, агранулоцитоз, лейкопенія, еозинофілія, тромбоцитопенія, нейтропенія.

З боку респіраторного тракту: бронхоспазм, диспное, набряк легень, набряк гортані, бронхіальна астма, загострення бронхіальної астми.

З боку сечовидільної системи: нефротичний синдром, олігурія, дизурія, підвищення частоти сечовипускання, гіпонатріємія, гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну та сечовини, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз, затримка сечі, біль у попереку, біль у боку (з/без гематурії), гостра ниркова недостатність, гематурія, азотемія, гемолітикоуремічний синдром (гемолітична анемія, ниркова недостатність, тромбоцитопенія, пурпура).

З боку шкіри: шкірні висипання (включаючи макулопапульозні висипання), ексфоліативний дерматит (гіперемія, ущільнення або лущення шкіри, збільшення та/або болючість піднебінних мигдалин), фотосенсибілізація, бульозні реакції.

З боку системи гемостазу: кровотеча з післяопераційної рани, носова кровотеча, ректальні крововиливи, крововиливи під шкіру, зниження швидкості згортання крові, підвищення часу кровотечі, гематоми.

З бокурепродуктивної системи: жіноче безпліддя.

З боку імунної системи: алергічні реакції, у т. ч. анафілаксія (може мати летальний наслідок) або анафілактоїдні реакції (зміна кольору шкіри обличчя, шкірні висипання, кропив'янка, свербіж шкіри, тахіпное або диспное, набряки повік, періорбітальний набряк, задишка, утруднене дихання, тяжкість у грудній клітці, свистяче дихання, кропив'янка, злоякісна ексудативна еритема (синдром СтівенсаДжонсона), токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ангіоневротичний набряк.

З боку органів  чуття: зниження слуху, втрата слуху, дзвін у вухах, порушення зору, нечіткість зорового сприйняття, неврит зорового нерва.

Загальні порушення:  пітливість, набряки, міалгія, болючість, зміни у місці введення.

Інші: набряки обличчя, гомілок, пальців, ступнів, набряк язика, збільшення маси тіла, підвищене потовиділення, гарячка з ознобом або без, сепсис.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці, при температурі не вище 25⁰С, у недоступному для дітей місці.

Упаковка.  По 1 мл в ампулі; по 10 ампул у картонній коробці.  

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. S.C. Terapia S.A./КК Терапія АТ.

Місцеднаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія/str. Fabricii, 124, 400632, Cluj-Napoca, Jud. Cluj, Romania.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. п/о 10 мг, № 10, № 20, № 100

№  UA/2596/01/01 от 15.02.2010 до 15.02.2015

р-р д/ин. 30 мг/мл амп. 1 мл, № 10

Прочие ингредиенты: натрия хлорид, спирт этиловый, динатрия эдетат, натрия гидроксид, вода для инъекций.

№  UA/2596/02/01 от 14.05.2010 до 14.05.2015

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Кеторолака трометамин — ненаркотический анальгетик. Это НПВП, который проявляет противовоспалительную и слабую жаропонижающую активность. Механизм действия кеторолака (как и других НПВП) понятен не до конца, но заключается в ингибировании синтеза простагландинов, является анальгетиком периферического действия. Кеторолак не оказывает известного влияния на опиатные рецепторы. После применения кеторолака трометамина в контролируемых клинических исследованиях не наблюдалось явлений, которые бы свидетельствовали об угнетении дыхания. Кеторолака трометамин не вызывает сужения зрачков.
Биологическая активность кеторолака трометамина связана с S-формой, но не имеет седативных или анксиолитических свойств.
Максимальный анальгезирующий эффект кеторолака достигается в течение 2–3 ч. Этот эффект не имеет статистически значимых отличий в рамках рекомендованного диапазона дозирования. Наибольшая разница между высокими и низкими дозами кеторолака заключается в длительности анальгезии. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.
Фармакокинетика. После перорального приема кеторолака трометамин быстро и полностью абсорбируется в ЖКТ с С_max 0,87 мкг/мл в плазме крови через 50 мин после приема однократной дозы 10 мг. У здоровых добровольцев конечный Т_½ из плазмы крови составляет в среднем 5,4 ч. У лиц пожилого возраста (средний возраст 72 года) он составляет 6,2 ч. Более 99% кеторолака в плазме крови связывается с белками плазмы крови. У человека после применения однократной или многократных доз фармакокинетика кеторолака является линейной. Стабильный уровень в плазме крови достигается через 1 день при применении 4 раза в сутки. При длительном дозировании изменений не наблюдалось. После введения однократной в/в дозы объем распределения составляет 0,25 л/кг, Т_½ — 5 ч, а клиренс — 0,55 мл/мин/кг. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов (конъюгатов и p-гидроксиметаболитов) является моча (91,4%), а остальное количество выводится с калом. Диета, богатая жирами, снижает скорость абсорбции, но не объем, в то время как антациды не влияют на абсорбцию кеторолака.
Парентеральное применение. Кеторолака трометамин является рацемической смесью [–]S- и [+]R-энантиометрических форм, причем анальгезирующая активность обусловлена S-формой. После в/м введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя C_max в плазме крови 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после введения однократной дозы 30 мг.
Линейная фармакокинетика. У взрослых после в/м введения кеторолака трометамина в рекомендованных диапазонах дозирования клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократного или многократного в/м введений кеторолака трометамина является линейной. При максимальных рекомендованных дозах наблюдается пропорциональное повышение концентраций свободного и связанного рацемата.
Препарат плохо проникает через ГЭБ. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах в грудное молоко. Более 99% кеторолака в плазме крови связано с белками плазмы крови в пределах широкого диапазона концентраций.
Таблица приблизительных средних фармакокинетических параметров (среднее ± СО)

Метаболизм. Кеторолака трометамин в значительной мере метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производного препарата. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного препарата выводятся с мочой.
Экскреция. Кеторолак и его метаболиты в основном выделяются почками. Приблизительно 92% введенной дозы определяется в моче: 40% — в виде метаболитов и 60% — в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6% дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n=9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это значит, что соотношение плазменных концентрации S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается со временем. Отличия между S- и R-формами в организме человека незначительные или отсутствуют.
Т_½ S-энантиомера кеторолака трометамина составляет приблизительно 2,5 ч (СО ± 0,4), а R-энантиомера — 5 ч (СО ± 1,7). В других исследованиях сообщалось, что Т_½ рацемата составляет 5–6 ч.
Накопление. Кеторолака трометамин, который вводили в/в болюсно и каждые 6 ч в течение 5 дней здоровым добровольцам (n=13), не продемонстрировал существенной разницы в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СО±0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СО±0,23) в 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамина в отдельных группах пациентов (пациенты пожилого возраста, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.
Фармакокинетика у отдельных групп пациентов
Пациенты пожилого возраста. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения, Т_½ рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 ч у пациентов пожилого возраста (65–78 лет) по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста (24–35 лет).
Дети. Фармакокинетические данные относительно в/м введения кеторолака трометамина детям отсутствуют.
Почечная недостаточность. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения препарата, средний Т_½ кеторолака трометамина у пациентов с нарушением функции почек составляет 6–19 ч и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек практически нет (r=0,5). У пациентов с заболеванием почек значения AUC₈ каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции.
Печеночная недостаточность. Значение Т_½, AUC₈ и С_max у 7 пациентов с заболеванием печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев.

ПОКАЗАНИЯ:

купирование умеренной интенсивности и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

ПРИМЕНЕНИЕ:

Таблетки желательно принимать во время или после еды. Препарат рекомендуется только для кратковременного применения (до 7 сут). С целью минимизации побочных эффектов препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени, которое необходимо для контроля симптомов. Перед началом лечения необходимо достичь нормоволемии. Взрослым Кетанов назначают по 10 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 40 мг/сут. Опиоидные анальгетики (например морфин, петидин) можно применять параллельно, кеторолак не влияет на связывание опиоидных препаратов и не усиливает депрессию дыхания или седативное действие, вызываемое опиоидами. Для пациентов, которые получают парентерально кеторолак и которым назначен кеторолак перорально в форме таблеток, суммарная комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для лиц пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и пациентов с массой тела <50 кг), а дозирование пероральной формы препарата не должно превышать 40 мг/сут, если изменено применение формы выпуска препарата. Пациентов необходимо переводить на пероральное применение препарата как можно раньше.
Пациенты пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста имеют более высокий риск развития тяжелых осложнений, в частности со стороны пищеварительного тракта. Во время лечения с применением НПВП следует регулярно наблюдать за состоянием пациента, обычно рекомендуется больший интервал между применением препарата, например 6–8 ч.
Р-р для инъекций. Парентерально рекомендуется применять кеторолак в условиях стационара.
После в/м введения анальгезирующее действие наблюдается приблизительно через 30 мин, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 ч. В целом средняя длительность анальгезии составляет 4–6 ч. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное в/м введение многократных суточных доз кеторолака не должно длиться >2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода в/м введения пациентам больше не требовалась обезболивающая терапия. Возможность появления побочных эффектов можно минимизировать, применяя минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.
Взрослые. Рекомендованная начальная доза кеторолака трометамина, р-ра для в/м инъекций, составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 ч (при необходимости). В начальный послеоперационный период кеторолака трометамин при необходимости можно вводить каждые 2 ч. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг — для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела <50 кг. Максимальная длительность лечения не должна превышать 2 дня. У пациентов с массой тела <50 кг дозу необходимо снизить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не имеет негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, которые парентерально получают препарат Кетанов для инъекций и которых переводят на пероральный прием кеторолака трометамина, таблетки, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела <50 кг), а в день изменения лекарственной формы доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно быстрее.
Пациенты пожилого возраста. Пациентам в возрасте старше 65 лет рекомендовано назначать наиболее низкое значение диапазона дозирования. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.
Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо снижать дозирование (не более 60 мг/сут в/м).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• повышенная чувствительность к кеторолаку или любому компоненту препарата;
• пациенты с активной пептической язвой, недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией; пептической язвой или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе;
• БА, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• БА в анамнезе;
• не применяют как анальгетическое средство перед и во время оперативного вмешательства;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• полный или частичный синдром носовых полипов, отека Квинке или бронхоспазма;
• не применяют у пациентов, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения, и пациентов, которые получают антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500–5000 ЕД каждые 12 ч);
• печеночная или умеренная и тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина в сыворотке крови >160 мкмоль/л);
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения;
• одновременное лечение другими НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;
• гиповолемия, дегидратация;
• период беременности, схваток, родов и кормления грудью;
• дети в возрасте младше 16 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Со стороны ЖКТ: пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда фатальное (особенно у лиц пожилого возраста), тошнота, диспепсия, боль в животе, ощущение дискомфорта в животе, гастрит, эзофагит, диарея, отрыжка, запор, метеоризм, ощущение переполнения желудка, мелена, кишечное кровотечение, язвенный стоматит, рвота, кровоизлияние, перфорация, панкреатит, обострение колита и болезнь Крона.
Со стороны ЦНС: тревожность, нарушение зрения, неврит зрительного нерва, сонливость, головокружение, головная боль, повышенная потливость, сухость во рту, нервозность, парестезия, функциональные нарушения, депрессия, эйфория, судороги, усиленная жажда, неспособность сконцентрироваться, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, вертиго, нарушение вкусовых ощущений и зрения, миалгия, необычные сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, гиперкинезия, потеря слуха, звон в ушах, асептический менингит с соответствующей симптоматикой, психотические реакции, нарушение мышления.
Со стороны мочевыделительной системы: повышенная частота мочеиспускания, олигурия, ОПН, гипонатриемия, гиперкалиемия, гемолитический уремический синдром, боль в боку (с/без гематурии), повышенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови, интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, бесплодие, почечная недостаточность.
Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение функции печени, гепатит, желтуха и печеночная недостаточность.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: приливы крови к лицу, брадикардия, бледность, АГ, пальпитация, боль в области грудной клетки, возникновение отеков, сердечная недостаточность.
Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт).
Со стороны дыхательной системы: одышка, астма, отек легких.
Со стороны системы крови: пурпура, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия, постоперационные геморрагии, гематомы, эпистаксис, кровотечения, удлинение времени кровотечения.
Со стороны кожи: зуд, крапивница, фоточувствительность кожи, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко), эксфолиативный дерматит, макулопапулезные высыпания.
Гиперчувствительность: сообщалось о развитии реакций повышенной чувствительности, которые включают неспецифические аллергические реакции и анафилаксию, реактивность респираторного тракта, включая астму, ухудшение течения астмы, бронхоспазм, отек гортани или одышку, а также разнообразные нарушения со стороны кожи, которые включают сыпь разных типов, зуд, крапивницу, пурпуру, ангионевротический отек, и в единичных случаях — эксфолиативный и буллезный дерматит (включая эпидермальный некролиз и мультиформную эритему).
Такие реакции могут наблюдаться у пациентов с/без известной гиперчувствительности к кеторолаку или другим НПВП. Они также могут наблюдаться у лиц, у которых в анамнезе был ангионевротический отек, бронхоспастическая реактивность (например астма или аденоидные вегетации). Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь фатальные последствия.
Репродуктивная система: женское бесплодие.
Прочие: отеки, увеличение массы тела, повышение температуры тела.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя минимальную эффективную дозу в течение наиболее краткого промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Следует учитывать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после в/м введения.
Комбинированное применение кеторолака трометамина в/м и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней.
Максимальная длительность перорального применения препарата не должна превышать 7 дней.
Влияние на фертильность. Применение кеторолака, как и любого препарата, ингибирующего синтез ЦОГ/простагландинов, может ослаблять фертильность и не рекомендуется для применения у женщин, которые планируют беременность. Для женщин, которые не могут забеременеть или проходят обследование по поводу фертильности, следует рассмотреть вопрос об отмене кеторолака.
Влияние на ЖКТ. О желудочно-кишечных кровотечениях, образовании язв или перфорациях, которые могут быть фатальными, сообщалось в случае применения НПВП во время лечения с/без симптомов-предвестников или в случае тяжелых нарушений со стороны пищеварительного тракта в анамнезе. Риск развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозирования препарата. Это, в частности, касается пациентов пожилого возраста, принимающих кеторолак в средней суточной дозе >60 мг. Для этих пациентов, а также для пациентов, одновременно применяющих ацетилсалициловую кислоту или другие препараты в низких дозах, которые могут повышать риск со стороны пищеварительного тракта, следует рассмотреть возможность комбинированного лечения с защитными средствами (например мизопростолом или ингибиторами протонного насоса). Кетанов с осторожностью применяют у пациентов, получающих параллельно медикаментозное лечение, которое повышает риск образования язв или кровотечения (например пероральные ГКС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарные средства, такие как ацетилсалициловая кислота). В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или образования язв у пациентов, получающих Кетанов, курс лечения следует прекратить.
Нарушение дыхательной функции. Необходима осторожность в случае применения препарата у пациентов с БА (или с БА в анамнезе), поскольку сообщалось, что НПВП у таких пациентов ускоряет возникновение бронхоспазма.
Влияние на почки. Сообщалось, что ингибиторы биосинтеза простагландинов (включая НПВП) оказывают нефротоксическое действие. С осторожностью назначают препарат пациентам с нарушениями функции почек, сердца, печени, поскольку применение НПВП может приводить к ухудшению функции почек. Пациентам с незначительными нарушениями функции почек назначают кеторолак в более низких дозах (не превышающие 60 мг/сут в/м или в/в), а также строго контролируют состояние почек у таких пациентов.
С осторожностью назначают препарат пациентам с состояниями, которые приводят к уменьшению ОЦК и/или почечного кровотока, когда простагландины почек играют поддерживающую роль в обеспечении почечной перфузии. У этих пациентов необходимо контролировать функцию почек. Уменьшение объема следует корректировать и строго контролировать содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, а также объем выводимой мочи до достижения пациентом нормоволемии. До начала лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов, находящихся на почечном диализе, клиренс кеторолака был уменьшен приблизительно вдвое по сравнению с нормальной скоростью, а заключительный Т_½ увеличивался приблизительно втрое.
Как и для других препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов, сообщалось о случаях повышения в сыворотке крови мочевины, креатинина и калия во время приема кеторолака трометамина, что может произойти после приема 1 дозы.
Влияние на систему кроветворения. Пациентам с нарушениями свертывания крови не следует назначать Кетанов.
Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина в профилактических низких дозах (2500–5000 ЕД каждые 12 ч) не проводили, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения.
Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, могут иметь повышенный риск кровотечения, если одновременно применяют кеторолак. За состоянием пациентов, получающих другие препараты, которые могут влиять на скорость остановки кровотечения, следует тщательным образом наблюдать при назначении им кеторолака. В контролируемых клинических исследованиях частота случаев значительного послеоперационного кровотечения составляла <1%. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и продлевает время кровотечения. У пациентов с нормальным временем кровотечения длительность кровотечения увеличивалась, но не выходила за нормальный диапазон значений в 2–11 мин. В отличие от длительного влияния в результате применения ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к нормальной в течение 24–48 ч после отмены кеторолака. Кеторолак не следует назначать пациентам, которые перенесли операцию с высоким риском кровотечения или неполной ее остановкой. Следует быть осторожным, если обязательная остановка кровотечения является критической. Кетанов не является средством для анестезии и не имеет седативных или анксиолитических свойств, следовательно, он не рекомендуется как средство премедикации перед операцией для поддержания анестезии.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. В настоящее время нет достаточной информации, чтобы оценить такой риск для кеторолака трометамина. Пациенты с неконтролированной АГ, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями должны находиться под наблюдением врача.
С целью минимизации потенциального риска развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, принимающих НПВП, следует применять минимальную эффективную дозу в течение наиболее возможного краткого промежутка времени. Кеторолака трометамин назначают пациентам с неконтролированной АГ, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями только после тщательного взвешивания всех преимуществ и недостатков такого лечения. Такие пациенты должны находиться под строгим наблюдением врача.
Также оценивают целесообразность назначения кеторолака до начала лечения пациентов группы риска относительно развития сердечно-сосудистых заболеваний (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).
Задержка жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости и отеках во время применения кеторолака, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности, АГ или подобными состояниями.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и различными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита.
Влияние на функцию печени.Кеторолака трометамин следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Пациенты с нарушением функции печени в результате цирроза не имели никаких клинически выраженных изменений в клиренсе кеторолака или заключительного Т_½.
Значительные повышения (втрое больше нормы) АлАТ и АсАТ в сыворотке крови наблюдались в контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов. Эти отклонения от нормы могут быть временными, оставаться без изменений или прогрессировать при продолжении лечения. Если клинические признаки и симптомы указывают на развитие заболевания печени или наблюдаются системные проявления, Кетанов следует отменить.
Кроме того, были сообщения об единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях — с летальным исходом. Кеторолак отменяют в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например эозинофилия, сыпь).
Дерматологические нарушения. Кетанов следует отменить в случае первых признаков сыпи на коже, поражения слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности.
Период беременности и кормления грудью. Безопасность кеторолака в период беременности у человека не установлена. Учитывая известное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (риск преждевременного закрытия артериального протока), кеторолак противопоказан в период беременности, схваток и родов. Начало родов может быть задержано, а длительность продлена с повышением тенденцией возникновения кровотечения как у матери, так и у ребенка.
Кеторолак проникает в грудное молоко в низкой концентрации, поэтому Кетанов противопоказан в период кормления грудью.
Дети. Не применяют у детей в возрасте младше 16 лет.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые пациенты в случае применения кеторолака могут чувствовать сонливость, головокружение, вертиго, бессонницу, повышенную утомляемость, нарушение зрения или депрессию. Если пациенты чувствуют вышеуказанные или другие аналогичные побочные эффекты, им не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

кеторолак легко связывается с белками плазмы крови (среднее значение — 99,2%), а степень связывания зависит от концентрации.
Препараты, которые нельзя применять одновременно с кеторолаком. В связи с возможностью возникновения побочных эффектов кеторолак нельзя назначать пациентам, принимающим другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, или пациентам, получающим ацетилсалициловую кислоту, варфарин, литий, пробенецид, циклоспорин. НПВП не следует назначать в течение 8–12 сут после применения мифепристона, поскольку НПВП могут ослаблять эффект мифепристона.
Лекарственные средства, которые в комбинации с кеторолаком следует назначать с осторожностью. У здоровых лиц с нормоволемией кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида приблизительно на 20%, следовательно, с особой осторожностью назначают препарат пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности. НПВП могут усиливать сердечную недостаточность, снижать скорость гломерулярной фильтрации и повышать уровень сердечных гликозидов в плазме крови в случае одновременного введения с сердечными гликозидами. Кеторолак и другие НПВП могут ослаблять эффект гипотензивных средств. В случае одновременного применения кеторолака с ингибиторами АПФ существует повышенный риск нарушения функции почек, особенно у пациентов со сниженным ОЦК в организме. Существует возможный риск проявления нефротоксичности, если НПВП назначают сочетанно с такролимусом. Одновременное назначение с диуретиками может приводить к ослаблению диуретического эффекта и повышению риска нефротоксичности НПВП. Как и со всеми НПВП, с осторожностью одновременно назначают ГКС-препараты из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечных язв или кровотечения. Существует повышенный риск развития желудочно-кишечного кровотечения, если НПВП назначают в комбинации с антиагрегантными средствами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. С осторожностью следует применять сочетанно с метотрексатом, поскольку сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов снижают клиренс метотрексата и поэтому, вероятно, повышают его токсичность. Пациенты, принимающие одновременно НПВП и хинолоны, имеют повышенный риск развития судорог.
Сочетанное применение НПВП с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией, которые одновременно получают зидовудин и ибупрофен.
Маловероятно, что следующие лекарственные средства взаимодействуют с кеторолаком. Кеторолак не влиял на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают на то, что при терапевтических концентрациях салицилата (300 мкг/мл) и более высоких связывание кеторолака снижалось приблизительно от 99,2 до 97,5%. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, парацетамола, фенитоина и толбутамида не влияли на связывание кеторолака с белками плазмы крови. Поскольку кеторолак является высокоактивным препаратом и имеющаяся его концентрация в плазме крови низкая, не ожидается, что он будет существенно замещать другие препараты, которые связываются с белками плазмы крови. В исследованиях на животных и у людей не было свидетельств того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, которые способны метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет менять фармакокинетику других препаратов путем механизма индукции или ингибиции ферментов.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

Симптомы: заторможенное состояние, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, кишечно-желудочное кровотечение, АГ, ОПН, угнетение дыхания и кома. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций, которые могут возникать и при передозировке.
Лечение: терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. Пациентам не позже 4 ч после приема препарата с симптомами передозировки или после большой передозировки (при приеме пероральной дозы, превышающей обычную в 5–10 раз) показано вызвать рвоту, принять активированный уголь (60–100 г для взрослых) и/или принять осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирование мочи, гемодиализ или переливание крови неэффективны вследствие высокого связывания препарата с белками плазмы крови. Однократная передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в сухом, защищенном от света месте при температуре до 25 °С.