Лазикс - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ЛАЗИКС

(LASIX)

Загальна характеристика:

міжнародна назва: фуросемід;

основні фізико-хімічні властивості: прозорий розчин, без кольору;

склад: 1 мл містить 10 мг фуросеміду;

допоміжні речовини: натрію гідроксид, натрію хлорид, вода для ін’єкцій.

Форма випуску. Розчин для ін`єкцій.

Фармакотерапевтична група. Високоактивні діуретики. Препарати сульфамідів.

Код АТС   С 03С А 01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка Фуросемід є петльовим діуретиком швидкої дії, що призводить до встановлення відносно сильного та короткочасного діуретичного ефекту. Фуросемід блокує Na+K+2Cl-котранспортер, розташований у базальних мембранах клітин товстого сегмента висхідної частини петлі Генле: ефективність салуретичної дії фуросеміду, таким чином, залежить від того, чи потрапляє лікарський засіб до канальців у місцях просвітів шляхом аніоно-транспортного механізму. Діуретичний ефект виникає в результаті інгібування реабсорбції натрію хлориду в цьому сегменті петлі Генле. Внаслідок цього фракційна екскреція натрію може досягати 35% гломерулярної фільтрації натрію. Вторинні ефекти збільшеної екскреції натрію полягають у підвищеному виведенні сечі (завдяки осмотично зв'язаній воді) та у збільшеній дистальній канальцевій секреції калію. Також підвищується екскреція іонів кальцію та магнію. Фуросемід викликає дозозалежну стимуляцію системи ренін-ангіотензин-альдостерон. При серцевій недостатності фуросемід призводить до гострого зменшення серцевого перед навантаження (шляхом звуження ємкісних венозних судин). Цей ранній судинний ефект є простагландинопосередкованим та припускає адекватну функцію нирок з активацією системи ренін-ангіотензин і неушкодженим синтезом простагландинів. Окрім цього, завдяки притаманному йому натрійуретичному ефекту фуросемід знижує реактивність судин по відношенню до катехоламінів, яка збільшена у хворих на гіпертензію.

Антигіпертензивна ефективність фуросеміду пояснюється збільшеною екскрецією натрію, зниженим об'ємом крові та зменшеною відповіддю гладких м’язів судин на стимуляцію вазоконстрикторами або судинозвужувальними   засобами.

Початок діуретичного ефекту спостерігається протягом  15 хвилин після внутрішньо венного введення дози   лікарського засобу.

Дозозалежне збільшення діурезу та натрійурезу спостерігалось у здорових пацієнтів, які отримували фуросемід у дозах 10 − 100 мг. Тривалість дії у здорових людей становить приблизно 3 години після   внутрішньо венного введення 20 мг фуросеміду.

У пацієнтів взаємозв'язок між концентраціями незв'язаного (вільного) фуросеміду всередині трубчастих органів (визначений на основі швидкості екскреції фуросеміду в сечу) та здійснюваним натрієуретичним ефектом виражається у формі сигмоїдної кривої з мінімальною ефективною швидкістю екскреції фуросеміду, що складає приблизно 10 мікро грамів у хвилину. Таким чином, безперервна інфузія фуросеміду виявляється більш ефективною, ніж повторні болюсні ін'єкції. Більше того, окрім певної болюсної дози лікарського засобу, не спостерігається значного збільшення ефекту. Ефект фуросеміду зменшується, якщо відбувається занижена тубулярна секреція або зв'язування   лікарського засобу з альбуміном всередині канальців.    

Фармакокінетика.

Об'єм розподілу фуросеміду становить від 0,1 до 0,2 літра на 1 кг маси тіла. Об'єм розподілу може бути вищим залежно від захворювання.

Фуросемід (більше 98%) утворює міцні сполуки з протеїнами плазми крові, особливо з альбуміном.

Фуросемід виводиться головним чином у вигляді не видозміненого лікарського засобу, шляхом секреції у проксимальний каналець. Після внутрішньо венного призначення від 60 до 70% введеної дози фуросеміду виводиться саме таким чином. Метаболіт фуросеміду − глюкуронід − становить 10 − 20% речовин, що містяться в сечі. Залишкова доза виводиться з фекаліями, ймовірно, шляхом біліарної секреції.

Кінцевий період напів виведення фуросеміду після внутрішньо венного призначення складає приблизно від 1 до 1,5 годин.

Фуросемід потрапляє у молоко матері; проникає крізь плацентарний бар'єр та повільно потрапляє до плоду. Фуросемід визначається у плоді чи у новонароджених у тих же концентраціях, що й у матері дитини.

• Захворювання нирок

При нирковій недостатності виведення фуросеміду уповільнене, а період напів виведення − подовжений; кінцевий період напів виведення може тривати до 24 годин у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю.

При нефротичному синдромі зменшені концентрації білків плазми призводять до підвищення концентрацій незв'язаного (вільного) фуросеміду. З іншого боку, ефективність фуросеміду у цих пацієнтів зменшена завдяки зв'язуванню з інтратубулярним альбуміном та заниженій канальцевій секреції.

Фуросемід погано піддається діалізу у пацієнтів, яким проводять гемодіаліз, перитонеальний діаліз та хронічний перитонеальний діаліз в амбулаторних умовах.

• Печінкова недостатність

При печінковій недостатності період напів виведення фуросеміду збільшується на 30 - 90%, головним чином завдяки більшому об'єму розподілу. Слід також відмітити,   що у даній групі пацієнтів спостерігається широка різноманітність усіх фармакокінетичних параметрів.      

• Застійна серцева недостатність, тяжка гіпертензія, пацієнти літнього віку

Виведення фуросеміду уповільнене через зменшену функцію нирок у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, тяжкою гіпертензією та у пацієнтів похилого віку.

• Недоношені та доношені немовлята  

Залежно від рівня сформованості нирок виведення фуросеміду може бути уповільненим. Метаболізм лікарського засобу також зменшується, якщо у немовлят порушена здатність до глюкуронізації. Кінцевий період напів виведення триває менше 12 годин у плодів старше 33 тижнів після запліднення яйцеклітини. У немовлят старше 2 місяців кінцевий кліренс аналогічний кліренсу у дорослих пацієнтів.

Показання для застосування.

● Набряки при хронічній застійній серцевій недостатності (якщо необхідно лікування із застосуванням діуретиків).

● Набряки при   гострій застійній серцевій недостатності.

● Набряки при   хронічній нирковій недостатності.

● Гостра ниркова недостатність, включно у вагітних   або під час пологів.

● Набряки при   захворюваннях печінки (у разі необхідності, для доповнення лікування із застосуванням антагоністів альдостерону).

● Гіпертензивний криз (у якості підтримуючого засобу).

●   Підтримка форсованого діурезу.

Спосіб застосування та дози.

Режим дозування встановлює лікар індивідуально, залежно від вираженості розладів водно-електролітного балансу, величини клуб очкової фільтрації, тяжкості стану пацієнта. В процесі застосування препарату потрібно коригувати показники водно-електролітного балансу з урахуванням діурезу і динаміки загального стану пацієнта.

Фуросемід призначається внутрішньо венно лише в тому випадку, коли прийом всередину є недоцільним або неефективним (наприклад, при порушенні всмоктування в кишечнику) або у разі необхідності швидкого ефекту. У разі використання внутрішньо венної терапії рекомендується якомога швидший перехід до терапії лікарським засобом для внутрішнього застосування.

Для досягнення оптимальної ефективності та пригнічення зустрічної регуляції загалом віддається перевага безперервній інфузії фуросеміду у порівнянні з повторними болюсними ін’єкціями.  

У тих випадках, коли безперервна інфузія фуросеміду є недоцільною для подальшого лікування після введення однієї або декількох болюсних доз, віддається перевага подальшій схемі лікування з призначенням низьких доз, які вводяться через короткі часові інтервали (приблизно 4 години), у порівнянні з більшими болюсними дозами, що вводяться через більші проміжки часу.

Для дорослих рекомендована максимальна добова доза фуросеміду  1500 мг.

Для дітей рекомендована доза фуросеміду для парентерального введення складає 1 мг/кг ваги тіла, але максимальна добова доза не повинна перевищувати 20 мг.  

Спеціальні рекомендації стосовно дозування

Дозування для дорослих загалом базується на застосуванні нижченаведених рекомендацій.

 ●   Набряки при   хронічній   застійній   серцевій   недостатності

Рекомендована початкова доза лікарського засобу для прийому всередину складає від 20 мг до 50 мг у день. У разі необхідності можна регулювати дозу у відповідності до терапевтичної відповіді пацієнта. Рекомендується приймати денну дозу, поділену на два або три прийоми.  

● Набряки при гострій   застійній   серцевій   недостатності

Рекомендована початкова доза лікарського засобу складає від 20 до 40 мг та призначається у вигляді болюсної ін’єкції. У разі необхідності можна регулювати дозу у відповідності до терапевтичної відповіді пацієнта.

●Набряки при хронічній нирковій недостатності

Натрійуретична дія фуросеміду залежить від певної кількості факторів, включаючи ступінь тяжкості ниркової недостатності та баланс натрію. Таким чином, неможливо точно передбачити ефективність дози. Для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю потрібно обережно титрувати дозу для забезпечення поступової початкової втрати рідини. Для дорослих пацієнтів це означає введення такої дози, що призводить до добового зменшення маси тіла приблизно на 2 кг (приблизно 280 ммоль Na⁺) .

У разі внутрішньо венного введення доза фуросеміду може визначатися наступним чином - лікування розпочинається з введення безперервної внутрішньо венної інфузії 0,1 мг протягом хвилини, потім швидкість введення інфузії збільшується кожні півгодини у залежності від відповіді пацієнта.  

● При гострій нирковій недостатності перед тим, як розпочати прийом фуросеміду, потрібно компенсувати гіповолемію, гіпотензію та суттєвий електролітний та кислотно-лужний дисбаланс.

Рекомендується якомога швидше здійснити перехід від внутрішньо венного введення до перорального прийому.

Рекомендована початкова доза складає 40 мг та призначається у вигляді внутрішньо венної ін’єкції. Якщо призначення даної дози не призводить до бажаного збільшення виведення рідини, фуросемід можна призначати у вигляді безперервної внутрішньо венної інфузії, розпочинаючи з введення від 50 мг до 100 мг лікарського засобу за годину.  

• Набряки при захворюваннях   печінки

Фуросемід призначається як доповнення терапії антагоністами альдостерону у тих випадках, коли застосування лише антагоністів альдостерону є недостатнім. Для запобігання   ускладнень, таких як ортостатична гіпотензія або порушення електролітного та кислотно-лужного балансу, дозу треба обережно титрувати, щоб забезпечити поступову початкову втрату рідини. Для дорослих пацієнтів це означає введення такої дози, що приводить до денного зменшення маси тіла приблизно на 0,5 кг.

Якщо внутрішньо венне введення є абсолютно необхідним, початкова разова доза становить  20 − 40 мг.

• Гіпертензивний криз

Рекомендована початкова доза від 20 мг до 40 мг призначається у вигляді внутрішньо венної болюсної ін’єкції. У разі необхідності можна регулювати дозу залежно від терапевтичної відповіді пацієнта.

• Підтримка форсованого діурезу у випадку отруєння

Фуросемід призначається внутрішньо венно додатково до введення інфузій електролітних розчинів. Доза залежить від терапевтичної відповіді на фуросемід. Втрата рідини та електролітів повинна регулюватися до ініціювання та під час лікування. У разі отруєння кислотними або лужними речовинами виведення рідини можна прискорити шляхом алкалізації або окислення сечі відповідно.

Рекомендована початкова доза складає від 20 мг до 40 мг та призначається внутрішньо венно.

Діти

Для дітей дозу потрібно зменшувати   відповідно до маси тіла.

Спеціальні рекомендації стосовно застосування

Внутрішньо венна ін’єкція/інфузія: у разі внутрішньо венного введення фуросемід потрібно призначати у вигляді повільної ін’єкції або інфузії; із швидкістю не більше 4 мг за хвилину. Для пацієнтів із сильно порушеною функцією печінки (креатинін сироватки крові >5 мг/дл) рекомендується вводити інфузію із швидкістю не більше 2,5 мг за хвилину.  

Внутрішньом’язова ін’єкція: призначення у вигляді внутрішньом’язової ін’єкції повинно обмежуватися лише винятковими випадками, коли недоцільний прийом всередину та внутрішньо венне введення. Потрібно взяти до уваги, що спосіб введення лікарського засобу у вигляді внутрішньом’язової ін’єкції не підходить для лікування гострих станів, таких як набряк легенів.

Лазикс не повинен   змішуватись з іншими лікарськими засобами в одному шприці!

Інфузія Лазикс   у не повинна вводитись разом з іншими лікарськими засобами!

Лазикс   являє собою розчин з рівнем рН приблизно 9, не має буферної ємності. Таким чином, активний інгредієнт може випасти в осад при значеннях рівня рН нижче 7. У випадку розведення даного розчину, потрібно звернути увагу на забезпечення того, що рН розведеного розчину знаходиться у межах від слабо лужного до нейтрального.

Нормальний фізіологічний (сольовий) розчин підходить у якості розчинника. Рекомендується використовувати розведені розчини якомога швидше.

Побічна дія. Фуросемід призводить до збільшеної екскреції   з організму натрію й хлору та, як наслідок, води. Окрім цього, посилюється екскреція інших електролітів (зокрема, калію, кальцію та магнію). Симптоматичні порушення електролітного балансу та метаболічний алкалоз можуть перейти у форму поступово зростаючого електролітного дефіциту. У випадку призначення пацієнтам із нормальною функцією печінки більш високих доз фуросеміду, може виникнути гостре погіршення стану пацієнта в результаті великої втрати електролітів.    

До попереджувальних симптомів порушень електролітного балансу відносяться посилене відчуття спраги, головний біль, сплутаність свідомості, судоми м’язів, тетанія, слабкість м'язів, розлади серцевого ритму та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту.  

Діуретичний ефект фуросеміду може призвести або сприяти гіповолемії та зневодненню організму, особливо у пацієнтів похилого віку. Суттєве зменшення кількості рідини в організмі може призвести до посилення процесів згортання крові з тенденцією до розвитку тромбозів.  

Фуросемід може спричинити гіпотензію, що, в свою чергу, може призвести до виникнення ознак та симптомів, таких як порушення концентрації та реакції, марення, відчуття тиску в голові, головний біль, запаморочення, сонливість, слабкість, розлади зору, сухість у роті, ортостатична гіпотензія.

Збільшене утворення сечі може викликати або збільшити кількість скарг, що надходять від пацієнтів із обструкцією відтоку сечі. Таким чином, може виникнути гостра затримка сечі з можливими вторинними ускладненнями, наприклад, у пацієнтів із порушеннями випорожнення сечового міхура, гіперплазією простати або звуженням уретри.

Лікування фуросемідом може призвести до минущого зростання рівнів креатині ну крові та сечі, а також до підвищення рівнів холестерину та три гліцериду в сироватці крові. Можуть підвищитись рівні сечової кислоти в сироватці крові та виникнути напади подагри.  

Переносимість глюкози може зменшуватись у результаті застосування фуросеміду. У пацієнтів із цукровим діабетом це може призвести до погіршення метаболічного контролю; цукровий діабет може перейти із латентної форми у виражену форму перебігу захворювання.

Рідко можуть виникати реакції з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота, блювання або діарея. В окремих випадках може розвинутись внутрішньо печінковий холестаз, виникнути збільшення рівнів печінкових трансаміназ або гострий панкреатит.

Рідко можуть спостерігатись порушення слуху та дзвін у вухах, хоча звичайно вони є минущими розладами, особливо у пацієнтів із нирковою недостатністю, гіпопротеінемією (наприклад, при нефротичному синдромі) та/або у разі надто швидкого внутрішньо венного введення фуросеміду.

У окремих випадках можуть виникати реакції з боку шкіри та слизових оболонок, наприклад, свербіж, кропив'янка, інші види висипання на шкірі або бульозні висипання, мультиформна еритема, ексфоліативний дерматит, пурпура.

Тяжкі анафілактичні або анафілактоїдні реакції (наприклад, які супроводжуються шоком) проявляються рідко.

Інтерстиціальний нефрит, васкуліт або еозинофілі я спостерігаються рідко. Іноді можуть виникати лихоманка або парестезія та, у окремих випадках, може виникнути підвищена чутливість до світла.

Іноді може виникати тромбоцит опенія.   Зрідка може розвинутись агранулоцит оз, а пластична анемія або гемолітична анемія.  

У недоношених немовлят фуросемід може викликати нефрокальциноз/нефролітіаз. Якщо фуросемід призначається недоношеним немовлятам протягом перших тижнів життя, це може збільшити ризик виникнення   постійно відкритого артеріального протоку.

Після введення внутрішньом'язово можуть виникнути больові реакції у місці введення лікарського засобу.  

Протипоказання.

● Гіпер чутливість до фуросеміду або інших компонентів, що входять до складу препарату.

У пацієнтів з алергією на сульфанаміди (наприклад, на сульфанамідні антибіотики або сульфанілсечовину) може виявитися перехресна чутливість до фуросеміду.

●  Пацієнти з гіповолемією або зневодненням організму.

●  Пацієнти з нирковою недостатністю у вигляді анурії, в яких не спостерігається терапевтична відповідь на фуросемід.

●  Пацієнти з тяжкою гіпокаліємією.

●  Пацієнти з тяжкою гіпонатріємією.  

●   Пацієнти з пре коматозними та коматозними станами, що асоціюються з печінковою енцефалопатією.

● Жінки, які годують груддю.

● Вагітність. Проведення лікування за життєвих показань в період вагітності потребує спостереження за ростом і розвитком плоду.  

Передозування. Клінічна картина гострого або хронічного передозування залежить головним чином від ступеня та наслідків втрати електролітів і рідини, і включає такі ознаки, як гіповолемія, зневоднення організму, гемоконцентрація, серцеві аритмії (включаючи AV- блокаду та фібриляцію шлуночків). До симптомів цих порушень належать тяжка гіпотензія (що прогресує до шоку), гостра ниркова недостатність, тромбоз, маревні стани, периферичний параліч, апатія та сплутаність свідомості.

Специфічних антидотів фуросеміду дотепер немає. Терапія - симптоматична.

Особливості застосування.

Під час лікування препаратом Лазикс повинен забезпечуватися постійний відтік сечі. Пацієнти з частковою обструкцією відтоку сечі потребують пильної уваги, особливо на початкових етапах лікування.

Лікування із застосуванням Лазиксу вимагає   регулярного медичного нагляду. Необхідний особливо ретельний моніторинг:

• хворих на гіпотензію;

• пацієнтів, які потрапляють до групи особливого ризику внаслідок значного зниження кров’яного тиску, наприклад пацієнтів з вираженим стенозом коронарних артерій або кровоносних судин, що постачають кров до головного мозку;

• пацієнтів з латентною або вираженою формою цукрового діабету;

• хворих на   подагру;  

• пацієнтів з гепаторенальним синдромом, тобто з функціональною нирковою недостатністю, що асоціюється з тяжким захворюванням печінки;

• пацієнтів з гіпопротеїнемією, наприклад, яка асоціюється з нефротичним синдромом (ефект фуросеміду може послаблюватись одночасно з потенціюванням ото токсичності). Необхідно обережне титрування дози;

• недоношених немовлят (можливий розвиток нефрокальцинозу/нефролітіазу); потрібно здійснити моніторинг функції нирок та виконати ультрасонографію нирок.

Регулярний моніторинг натрію, калію та креатині ну сироватки крові загалом рекомендується під час терапії фуросемідом. Особливо ретельного моніторингу потребують пацієнти групи високого ризику розвитку електролітних дисбалансів або у випадку значної додаткової втрати рідини (наприклад, як результат блювання, діареї або інтенсивного виділення поту). Гіповолемія або зневоднення організму, а також будь-які суттєві порушення електролітного та кислотно-лужного балансу повинні бути відкориговані. Для цього може знадобитися тимчасове припинення терапії фуросемідом.

Внаслідок зазначених вище можливих побічних дій при застосуванні Лазиксу у пацієнтів може порушитися здатність керувати автомобілем та утруднитися здатність працювати з механізмами і машинами. Особливо це стосується початкового періоду лікування, а також випадків одночасного вживання алкоголю і   препарату Лазиксу.

На розвиток порушень електролітного балансу впливають такі фактори, як існуючі захворювання (наприклад, цироз печінки, серцева недостатність), супутнє застосування лікарських засобів і харчування. Наприклад, у результаті блювання або діареї може виникнути нестача калію.

При застосуванні Лазиксу доцільно рекомендувати пацієнту їжу з високим вмістом калію (печена картопля, банани, томати, шпинат, сухофрукти). Слід пам`ятати, що при застосуванні Лазиксу може виникнути потреба в медикаментозній компенсації втрат калію.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

В окремих випадках внутрішньо венного введення фуросеміду протягом 24 годин після застосування хлоралгідрату може спричинити припливи крові, підсилене потовиділення, збуджений стан, нудоту, підвищення кров’яного тиску і тахікардію. Отже, не рекомендується супутнє застосування фуросеміду та хлоралгідрату.    

Фуросемід може потенціювати ото токсичність аміноглікозидів та інших ото токсичних лікарських засобів. Оскільки це може призвести до ушкодження, що має необоротний характер, ці лікарські засоби не повинні застосовуватись одночасно з фуросемідом.

У разі одночасного застосування цисплатину та фуросеміду існує ризик виникнення ото токсичних ефектів. Окрім цього, може посилюватись нефро токсичність цисплатину, якщо фуросемід не призначається у низьких дозах (наприклад 40 мг пацієнтам з нормальною функцією нирок) та з позитивним балансом рідини, коли застосовується для досягнення ефекту форсованого діурезу під час терапії цисплатином.

Фуросемід зменшує виведення   солей літію та може призводити до збільшення рівнів літію в сироватці крові, результатом чого є підвищений ризик токсичності літію, включаючи більший ризик виникнення кардіотоксичних та нейротоксичних ефектів літію. Таким чином, рекомендується проводити ретельний моніторинг рівнів літію у пацієнтів, які отримують дану комбіновану терапію.

Пацієнти, які отримують діуретики, можуть страждати від тяжкої гіпотензії та погіршення функцї нирок, включаючи випадки ниркової недостатності, особливо при першому застосуванні інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітор АПФ) або антагоніста рецептора ангіотензину ІІ, або ж при першому застосуванні цих лікарських засобів у збільшеній дозі. Потрібно вирішити, чи слід тимчасово припинити застосування фуросеміду, або принаймні зменшити дозу фуросеміду за три дні до початку лікування, або ж збільшити дозу ігнібітору АПФ або антагоніста рецептора ангіотензину ІІ.  

Одночасне застосування не стероїдних протизапальних лікарських засобів, включаючи ацетил саліцилову кислоту, може зменшувати дію фуросеміду. У пацієнтів із зневодненням організму або з гіповолемією не стероїдні протизапальні лікарські засоби можуть призвести до гострої серцевої недостатності. Під дією фуросеміду може збільшуватись токсичність саліцилату.

Зменшення ефективності фуросеміду може виникнути після супутнього застосування фенітоїну.  

Застосування кортикостероїдів, карбеноксолону, кореня солодки у великих дозах та довготривале застосування послаблю вальних засобів може збільшити ризик розвитку гіпокаліємії.

Деякі порушення електролітного балансу (такі як гіпокаліємія, гіпомагніємія) можуть підвищувати токсичність певних інших лікарських засобів (наприклад препаратів дигіталісу та лікарских засобів, що   спричинюють синдром подовження інтервалу QT).  

Якщо антигіпертензивні препарати, діуретики або інші лікарські засоби, які мають властивість знижувати кров’яний тиск, застосовуються одночасно   з фуросемідом, слід очікувати ще більшого зниження кров’яного тиску.

Пробенецид, метотрексат та інші лікарські засоби, які, подібно до фуросеміду, підлягають значній канальцевій секреції в нирках, можуть зменшувати ефективність фуросеміду. Та навпаки, фуросемід може зменшувати виведення цих лікарських засобів нирками. Проведення лікування із застосуванням високих доз (зокрема як фуросеміду, так і інших лікарьких засобів) може призвести до збільшення їх рівнів у сироватці крові та зростання ризику побічних ефектів, спричинених   фуросемідом або застосуванням супутньої терапії.

Може зменшуватись ефективність антидіабетичних лікарських засобів та симпатоміметиків, що мають властивість підвищувати кров’яний тиск (наприклад епінефрину, норепінефрину). Може підсилюватись дія курареподібних м’язових релаксантів або теофіліну.  

Можливо посилення   шкідливого впливу нефротоксичних лікарських засобів на нирки.

Порушення функції нирок може розвинутись у пацієнтів, які отримують супутню терапію фуросемідом та високі дози окремих цефалоспоринів.

Супутнє застосування циклоспорину А та фуросеміду асоціюється із збільшеним ризиком виникненння подагричного артриту, вторинного по відношенню до гіперурикемії, спричиненої фуросемідом, та порушення ниркової екскреції уратів, спричиненої циклоспорином.

У пацієнтів, які належали до групи високого ризику розвитку нефропатії унаслідок терапії радіо контрастними речовинами, при   лікуванні фуросемідом спостерігалась більша частота погіршення функції нирок після отримання радіо контрастних речовин у порівнянні з такою у пацієнтів групи високого ризику, яким проводили лише внутрішньо венну гідратацію до призначення радіо контрастних речовин.  

Умови та термін зберігання. Зберігати при температурі не вище +25С, у темному місці. Зберігати в місці, недоступному для дітей.

Термін зберігання –3 роки.

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. по 2 мл в ампулах №10, розміщених у картонній коробці

Виробник. “Авентіс Фарма Лімітед”, Індія.

Адреса. Мумбей, 400093, Індія

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. 40 мг стрип, № 45

Прочие ингредиенты: крахмал, крахмал прежелатинизированный, лактоза, кремния диоксид коллоидный, тальк, магния стеарат.

№ UA/4871/01/01 от 11.05.2011 до 11.05.2016

р-р д/ин. 10 мг/мл амп. 2 мл, № 10

Прочие ингредиенты: натрия гидроксид, натрия хлорид, вода для инъекций.

№ UA/4871/02/01 от 19.02.2007 до 19.02.2012

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Фуросемид — петлевой диуретик быстрого действия, что приводит к установлению относительно сильного и кратковременного диуретического эффекта. Фуросемид блокирует Na⁺K⁺²CI-котранспортер, расположенный в базальных мембранах клеток толстого сегмента восходящей части петли Генле: эффективность салуретического действия фуросемида, таким образом, зависит от того, попадает ли лекарственное средство к канальцам в местах просветов путем анионо-транспортного механизма. Диуретический эффект возникает в результате реабсорбции натрия хлорида в этом сегменте петли Генле. Вследствие этого фракционная экскреция натрия может достигать 35% гломерулярной фильтрации натрия. Вторичные эффекты повышенной экскреции натрия состоят в повышенном выведении мочи (благодаря осмотично связанной воде) и в увеличенной дистальной канальцевой секреции калия. Также повышается экскреция ионов кальция и магния.
Фуросемид вызывает дозозависимую стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При сердечной недостаточности фуросемид приводит к быстрому снижению сердечной преднагрузки (путем сужения емкостных венозных сосудов). Этот ранний сосудистый эффект является простагландинопосредованным и предполагает адекватную функцию почек с активацией ренин-ангиотензиновой системы и нормальным синтезом простагландинов. Кроме этого, благодаря присущему ему натрийуретическому эффекту, фуросемид снижает реактивность сосудов по отношению к катехоламинам, которая повышена у больных с АГ.
Антигипертензивная эффективность фуросемида объясняется повышением экскреции натрия, уменьшением объема крови и снижением ответа гладких мышц сосудов на стимуляцию вазоконстрикторами или сосудосуживающими средствами.
Начало диуретического эффекта наблюдается на протяжении 1 ч после перорального приема лекарственного средства.
Дозозависимое увеличение диуреза и натрийуреза наблюдалось у здоровых пациентов, применявших фуросемид в дозах 10–100 мг. Продолжительность действия у здоровых людей составляет приблизительно 3–6 ч после перорального приема 40 мг фуросемида.
Эффект фуросемида уменьшается при снижении канальцевой секреции или взаимодействии лекарственного средства с альбумином внутри канальцев.
Фармакокинетика. Фуросемид быстро абсорбируется в ЖКТ. Максимальное время абсорбции — 1–1,5 ч. Абсорбция лекарственного средства свидетельствует о значительной индивидуальной вариабельности.
Биодоступность фуросемида у здоровых волонтеров составляет приблизительно 50–70%. У пациентов на биодоступность лекарственного средства влияют разные факторы, включая имеющиеся заболевания, биодоступность может снижаться до 30% (например при нефротическом синдроме).
Возможно влияние употребления пищи одновременно с приемом фуросемида на абсорбцию фуросемида.
Объем распределения фуросемида составляет 0,1–0,2 л/кг массы тела. Объем распределения может быть больше в зависимости от заболевания.
Фуросемид (>98%) образует прочные соединения с протеинами плазмы крови, особенно с альбумином.
Фуросемид выводится главным образом в виде неизмененного лекарственного средства путем секреции в проксимальный каналец.
Метаболит фуросемида — глюкуронид — составляет 10–20% веществ, которые содержатся в моче. Остаточная доза выводится с калом, вероятно, путем билиарной секреции.
Фуросемид проникает в грудное молоко; проникает через плацентарный барьер и медленно проникает в плод. Фуросемид определяется у плода или новорожденного в тех же концентрациях, что и у матери.
Заболевания почек
При почечной недостаточности выведение фуросемида замедленное, а Т_½ удлиненный; конечный Т_½ может длиться до 24 ч у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
При нефротическом синдроме снижение концентрации белков плазмы крови приводит к повышению концентрации несвязанного (свободного) фуросемида. С другой стороны, эффективность фуросемида у этих пациентов снижена благодаря связыванию с интратубулярным альбумином и сниженной канальцевой секреции.
Фуросемид плохо поддается диализу у пациентов, которым проводят гемодиализ, перитонеальный диализ и хронический перитонеальный диализ в амбулаторных условиях.
Печеночная недостаточность
При печеночной недостаточности Т_½ фуросемида увеличивается на 30–90%, главным образом благодаря большему объему распределения. Следует также отметить, что в данной группе пациентов наблюдается широкое разнообразие всех фармакокинетических параметров.
Застойная сердечная недостаточность, тяжелая АГ, пациенты пожилого возраста
Выведение фуросемида замедлено из-за снижения функции почек у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, тяжелой АГ и у лиц пожилого возраста.
Недоношенные и доношенные дети грудного возраста
В зависимости от уровня сформированности почек выведение фуросемида может быть замедленным. Метаболизм лекарственного средства также уменьшается, если у детей грудного возраста нарушена способность к глюкуронизации. Конечный Т_½ длится <12 ч у плода с гестационным возрастом 33 нед. У детей грудного возраста старше 2 мес конечный клиренс такой же, как у взрослых пациентов.

ПОКАЗАНИЯ:

• Отеки при хронической застойной сердечной недостаточности (если необходимо лечение с применением диуретиков).
• Отеки при ХПН.
• ОПН, в том числе у беременных или во время родов.
• Отеки при нефротическом синдроме (если необходимо лечение с применением диуретиков).
• Отеки при заболеваниях печени (в случае необходимости — для дополнения лечения с применением антагонистов альдостерона).
• АГ.

ПРИМЕНЕНИЕ:

режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом выраженности нарушений водно-электролитного баланса, величины клубочковой фильтрации, тяжести состояния пациента. В процессе лечения водно-электролитный баланс корригируют с учетом показателей суточного диуреза и динамики общего состояния. Препарат назначают обычно натощак.
Для взрослых рекомендуемая максимальная суточная доза фуросемида — 1500 мг.
Специальные рекомендации относительно дозирования
Дозирование для взрослых базируется на применении нижеследующих рекомендаций.
Отеки при хронической застойной сердечной недостаточности
Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства для перорального приема составляет 20–50 мг/сут. В случае необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Рекомендуется принимать суточную дозу, распределенную на 2 или 3 приема.
Отеки при ХПН
Натрийуретическое действие фуросемида зависит от определенного количества факторов, включая степень тяжести почечной недостаточности и баланс натрия. Таким образом, невозможно точно прогнозировать эффективность дозы. Для пациентов с ХПН необходимо осторожно титровать дозу для обеспечения постепенной начальной потери жидкости. Для взрослых больных это означает применение такой дозы, которая приводит к дневному уменьшению массы тела приблизительно на 2 кг (приблизительно 280 ммоль Na⁺) .
Рекомендуемая начальная суточная доза для перорального приема составляет 40–80 мг. В случае необходимости можно корригировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Общую суточную дозу можно назначать однократно или разделить на 2 приема. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, общая суточная пероральная доза составляет 250–1500 мг.
При ОПН, прежде чем начать прием фуросемида, необходимо компенсировать гиповолемию, артериальную гипотензию и электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс.
Рекомендуется как можно скорее осуществить переход от в/в введения к пероральному приему.
Отеки при нефротическом синдроме
Рекомендуемая начальная доза для перорального приема составляет 40–80 мг/сут. При необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Общую суточную дозу можно назначать однократно или разделить на несколько приемов.
Отеки при заболеваниях печени
Фуросемид назначают как дополнение к терапии антагонистами альдостерона в тех случаях, когда применения только антагонистов альдостерона недостаточно. Для предотвращения осложнений, таких как ортостатическая гипотензия или нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса, дозу необходимо осторожно титровать, чтобы обеспечить постепенную начальную потерю жидкости. Для взрослых пациентов это означает применение такой дозы, которая приводит к дневному уменьшению массы тела приблизительно на 0,5 кг.
Рекомендуемая начальная суточная пероральная доза составляет 20–80 мг. В случае необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Общую суточную дозу можно назначать однократно или распределить на несколько приемов. Если в/в введение абсолютно необходимо, начальная разовая доза составляет 20–40 мг.
Дети. Препарат в форме таблеток назначают детям с массой тела >10 кг.
Для детей рекомендуемая доза фуросемида для перорального приема составляет 2 мг/кг массы тела, но максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг.
Для детей, которые не могут принимать таблетки, например, недоношенных и новорожденных, следует рассмотреть возможность применения формы для парентерального введения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

гиперчувствительность к фуросемиду или другим компонентам препарата. У пациентов с аллергией на сульфонамиды (например на сульфонамидные антибиотики или сульфонилмочевину) может быть перекрестная чувствительность к фуросемиду.
Пациенты с гиповолемией или обезвоживанием организма.
Пациенты с почечной недостаточностью в виде анурии, у которых не наблюдается терапевтический ответ на фуросемид.
Пациенты с почечной недостаточностью вследствие отравления нефротоксическими или гепатотоксическими препаратами.
Пациенты с тяжелой гипокалиемией.
Пациенты с тяжелой гипонатриемией.
Пациенты с прекоматозными и коматозными состояниями, которые ассоциируются с печеночной энцефалопатией.
Период кормления грудью.
Период беременности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Метаболические и алиментарные нарушения.
Фуросемид приводит к повышению экскреции из организма натрия и хлора и как следствие — жидкости. Кроме этого, усиливается экскреция других электролитов (в частности калия, кальция и магния). Симптоматические нарушения электролитного баланса и метаболический алкалоз могут перейти в форму постепенно возрастающего электролитного дефицита. При применении у пациентов с нормальной функцией печени фуросемида в более высоких дозах может возникнуть острое ухудшение состояния ввиду выраженной потери электролитов.
К симптомам нарушений электролитного баланса относят усиленное ощущение жажды, головную боль, спутанность сознания, судороги мышц, тетанию, слабость мышц, нарушения сердечного ритма и симптомы со стороны ЖКТ.
Диуретический эффект фуросемида может привести или способствовать гиповолемии и обезвоживанию организма, особенно у лиц пожилого возраста. Существенное уменьшение количества жидкости в организме может привести к усилению процессов свертывания крови с тенденцией к развитию тромбозов.
Лечение фуросемидом может привести к преходящему повышению уровней креатинина крови и уровней мочевины, а также к повышению уровней ХС и ТГ в сыворотке крови. Могут повыситься уровни мочевой кислоты в сыворотке крови и возникать приступы подагры.
Толерантность к глюкозе может снижаться в результате применения фуросемида. У больных сахарным диабетом это может обусловить ухудшение метаболического контроля; сахарный диабет может перейти из латентной формы в выраженную форму течения заболевания.
Со стороны ЖКТ
Редко могут возникать реакции со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, диарея или острый панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы
В отдельных случаях может развиваться внутрипеченочный холестаз, повышение уровней печеночных трансаминаз.
Со стороны органа слуха и лабиринта
Редко могут возникать нарушения слуха и звон в ушах, хотя обычно они являются преходящими, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, гипопротеинемией (например при нефротическом синдроме) и/или в случае быстрого в/в введения фуросемида.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки
В отдельных случаях могут возникать реакции со стороны кожи и слизистых оболочек, например зуд, крапивница, другие виды высыпаний на коже или буллезная сыпь, мультиформная эритема, буллезный пемфигоид, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, пурпура, в отдельных случаях — повышенная чувствительность к свету (фоточувствительность).
Со стороны иммунной системы
Тяжелые анафилактические или анафилактоидные реакции (например сопровождающиеся шоком) возникают редко.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Артериальная гипотензия, в том числе ортостатическая гипотензия. О тенденции к возникновению тромбозов сообщалось в отдельных случаях. Васкулит. Фуросемид может вызывать артериальную гипотензию, что, в свою очередь, может привести к возникновению признаков и симптомов, таких как нарушение концентрации и реакции, бред, ощущение давления в голове, головная боль, головокружение, сонливость, слабость, нарушения зрения, сухость во рту, ортостатическая гипотензия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Острая задержка мочи у пациентов с частичной обструкцией мочевыводящих путей может возникать в отдельных случаях. Интерстициальный нефрит. У недоношенных детей грудного возраста фуросемид может вызывать нефрокальциноз/нефролитиаз. Увеличение образования мочи может вызывать или увеличить количество жалоб у пациентов с обструкцией оттоку мочи. Таким образом, может возникать острая задержка мочи с возможными вторичными осложнениями, например, у пациентов с нарушениями опорожнения мочевого пузыря, гиперплазией предстательной железы или сужением уретры.
Со стороны нервной системы
Иногда может возникать парестезия, печеночная энцефалопатия у пациентов с гепатоцелюллярной недостаточностью.
Со стороны крови и лимфатической системы
Иногда может возникать тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения. В отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз, апластическая или гемолитическая анемия.
Врожденные и наследственные/генетические нарушения
Если фуросемид применяют для лечения недоношенных детей грудного возраста на протяжении первых недель жизни, это может повышать риск возникновения постоянно открытого артериального протока.
Общие нарушения
Лихорадка.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

во время лечения препаратом Лазикс следует обеспечивать постоянный отток мочи. Пациенты с частичной обструкцией оттока мочи требуют тщательного наблюдения, особенно на начальных этапах лечения.
Лечение с применением препарата Лазикс требует регулярного медицинского наблюдения.
Необходим особенно тщательный мониторинг:

• больных с артериальной гипотензией;
• пациентов, которые относятся к группе особого риска вследствие значительного снижения АД, например, лиц с выраженным стенозом коронарных артерий или магистральных кровеносных сосудов, кровоснабжающих головной мозг;
• пациентов с латентной или выраженной формой сахарного диабета;
• больных подагрой;
• пациентов с гепаторенальным синдромом, то есть с функциональной почечной недостаточностью, которая ассоциируется с тяжелым заболеванием печени;
• пациентов с гипопротеинемией, например, ассоциирующейся с нефротическим синдромом (эффект фуросемида может ослабляться одновременно с потенцированием ототоксичности); необходимо осторожное титрование дозы;
• недоношенных грудных детей (возможно развитие нефрокальциноза/нефролитиаза); необходим мониторинг функции почек и ультрасонография почек.

Регулярный мониторинг уровня натрия, калия и креатинина сыворотки крови рекомендуется во время терапии фуросемидом. Особенно тщательного наблюдения требуют пациенты группы высокого риска развития электролитного дисбаланса или в случае значительной дополнительной потери жидкости (например в результате рвоты, диареи или интенсивного потовыделения). Гиповолемия или обезвоживание организма, а также любые существенные нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса следует скорригировать. Для этого может понадобиться временное прекращение терапии фуросемидом.
На развитие нарушений электролитного баланса влияют такие факторы, как существующие заболевания (например цирроз печени, сердечная недостаточность), сопутствующее применение лекарственных средств и питание. Например, в результате рвоты или диареи может возникнуть недостаток калия.
При применении препарата Лазикс целесообразно рекомендовать пациенту употреблять пищу с высоким содержанием калия (печенный картофель, бананы, томаты, шпинат, сухофрукты). Необходимо помнить, что при применении препарата Лазикс может возникнуть потребность в медикаментозной компенсации дефицита калия.
Одновременное применение с рисперидоном
В плацебо-контролируемых исследованиях рисперидона среди пациентов пожилого возраста с деменцией более высокий уровень летальности наблюдался у пациентов, получавших фуросемид + рисперидон, по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию только рисперидона или только фуросемида.
Следует соблюдать осторожность и тщательно взвешивать соотношение риска/пользы до принятия решения о применении такой комбинации или одновременного лечения с применением других мощных диуретиков. Следует избегать обезвоживания.
Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкоза-галактозной мальабсорбции не следует применять это лекарственное средство.
Период беременности и кормления грудью. Фуросемид проникает через плацентарный барьер. Его не следует назначать в период беременности.
Фуросемид проникает в грудное молоко и может подавлять лактацию. Женщинам следует прекратить кормление грудью во время лечения фуросемидом.
Дети. Для детей дозу следует снижать согласно массе тела (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Для детей, которые не могут принимать лекарственную форму для перорального применения, например, недоношенных и новорожденных, необходимо рассматривать возможность применения формы для парентерального введения.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например неожидаемое значительное снижение АД), могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции, поэтому следует воздержаться на период лечения от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

Нерекомендуемые комбинации
В отдельных случаях прием фуросемида на протяжении 24 ч после хлоралгидрата может вызвать приливы крови, повышенное потовыделение, возбужденное состояние, тошноту, повышение АД и тахикардию. Поэтому не рекомендуется одновременное применение фуросемида и хлоралгидрата.
Фуросемид может потенцировать ототоксичность аминогликозидов и других ототоксических лекарственных средств. Поскольку это может привести к необратимым изменениям, эти лекарственные средства не следует применять одновременно с фуросемидом.
Комбинации, требующие мер предосторожности
В случае одновременного применения цисплатина и фуросемида существует риск возникновения ототоксических эффектов. Кроме этого, может усиливаться нефротоксичность цисплатина, если фуросемид не назначается в низких дозах (например 40 мг пациентам с нормальной функцией почек) и с положительным балансом жидкости, когда применяется для достижения эффекта форсированного диуреза во время терапии цисплатином.
Фуросемид для перорального приема и сукральфат не следует применять с интервалом менее 2 ч, поскольку сукральфат уменьшает абсорбцию фуросемида в кишечнике, то есть снижает его действие.
Фуросемид уменьшает выведение солей лития и может приводить к повышению уровней лития в сыворотке крови, результатом чего является повышенный риск токсичности лития, включая повышение риска возникновения кардиотоксических и нейротоксических эффектов лития. Таким образом, рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровней лития у пациентов, получающих такую комбинированную терапию.
У пациентов, применяющих диуретики, могут возникать тяжелая артериальная гипотензия и ухудшение функции почек, включая случаи почечной недостаточности, особенно при первом применении ингибитора АПФ или антагониста рецепторов ангиотензина ІІ, или же при первом повышении дозы этих лекарственных средств. Следует решить, есть ли необходимость временно прекратить применение фуросемида, или, по крайней мере, снизить дозу фуросемида за 3 дня до начала лечения, или повышения дозы игнибитора АПФ или антагониста рецепторов ангиотензина II.
Рисперидон: следует соблюдать осторожность и тщательно взвешивать соотношение риск/польза, прежде чем принять решение о проведении комбинированной терапии или одновременного применения с фуросемидом или другими мощными диуретиками.
Комбинации, которые следует принимать во внимание
Одновременное применение НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, может уменьшать действие фуросемида. У пациентов с обезвоживанием организма или с гиповолемией НПВП могут привести к острой сердечной недостаточности. Под действием фуросемида может повышаться токсичность салицилатов.
Снижение эффективности фуросемида может возникать после одновременного применения фенитоина.
Применение кортикостероидов, карбеноксолона, корня солодки в высоких дозах и продолжительное применение слабительных средств может повысить риск развития гипокалиемии.
Некоторые нарушения электролитного баланса (такие как гипокалиемия, гипомагниемия) могут повышать токсичность определенных лекарственных средств (например препаратов дигиталиса и лекарственных средств, которые могут удлинять интервал Q–T).
Если антигипертензивные препараты, диуретики или другие лекарственные средства, обладающие свойством снижать АД, применяют одновременно с фуросемидом, следует ожидать еще большего снижения АД.
Пробенецид, метотрексат и другие лекарственные средства, которые, как и фуросемид, подвергаются значительной канальцевой секреции в почках, могут снижать эффективность фуросемида. И наоборот, фуросемид может уменьшать выведение этих лекарственных средств почками. Проведение лечения с применением высоких доз (в частности как фуросемида, так и других лекарственных средств) может привести к повышению их уровней в сыворотке крови и росту риска побочных эффектов, вызванных фуросемидом или применением сопутствующей терапии.
Может уменьшаться эффективность антидиабетических лекарственных средств и симпатомиметиков, обладающих свойством повышать АД (например эпинефрина, норэпинефрина). Может усиливаться действие курареподобных мышечных релаксантов или теофиллина.
Возможно усиление негативного влияния нефротоксических лекарственных средств на почки.
Нарушение функции почек может развиваться у пациентов, получающих сопутствующую терапию фуросемидом и высокие дозы отдельных цефалоспоринов.
Одновременное применение циклоспорина А и фуросемида ассоциируется с повышением риска возникновения подагрического артрита, вторичного по отношению к гиперурикемии, вызванной фуросемидом, и нарушение почечной экскреции уратов, вызванной циклоспорином.
У пациентов, которые относятся к группе высокого риска развития нефропатии вследствие терапии радиоконтрастными веществами, при лечении фуросемидом наблюдалась высокая частота ухудшения функции почек после получения радиоконтрастных веществ сравнительно с таковой у пациентов группы высокого риска, которым проводили только в/в гидратацию до назначения радиоконтрастных веществ.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

клиническая картина острой или хронической передозировки зависит главным образом от степени и последствий потери электролитов и жидкости и включает такие признаки, как гиповолемия, обезвоживание организма, гемоконцентрация, сердечная аритмия (включая AV-блокаду и фибрилляцию желудочков). К симптомам этих нарушений относится тяжелая артериальная гипотензия (прогрессирует до шока), ОПН, тромбоз, бред, периферический паралич, апатия и спутанность сознания.
Специфического антидота фуросемида нет. Терапия симптоматическая.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C.