Лівел - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЛІВЕЛ^®

(LIVEL^®)

Склад:

діюча речовина: рибавірин (ribavirin);

1 капсула містить рибавірину 200 мг.

допоміжні речовини: лактози моногідрат, магнію стеарат, натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, капсула (желатин, діоксид титану (Е 171), патентований синій V (Е 131), діамантовий чорний BN (Е 151)).

Лікарська форма. Капсули.

Основні фізико-хімічні властивості:тверді желатинові капсули номер 1. Корпус білого, а кришка блакитного кольору. Вміст капсул – порошок білого або майже білого кольору.

Фармакотерапевтична група.

Противірусні засоби прямої дії. Код АТХ J05A B04.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Рибавірин є синтетичним аналогом нуклеозидів, активний in vitro відносно деяких РНК- і ДНК-вірусів. Механізм, завдяки якому рибавірин у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b впливає на вірус гепатиту С, невідомий. Монотерапія рибавірином хронічного гепатиту С не призводить до елімінації вірусу (РНК-вірусу гепатиту С) або покращання гістологічної картини печінки після 6-12 місяців терапії та протягом 6 місяців періоду подальшого спостереження. Однак комбінація рибавірину з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b у клінічних випробуваннях призвела до підвищення рівня відповіді на лікування порівняно з монотерапією пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b.

Фармакокінетика.

Рибавірин легко всмоктується після прийому внутрішньо разової дози (Т_max =1,5 години) і швидко розподіляється по організму. Фаза виведення з організму досить тривала. Напівперіоди всмоктування, розподілу та виведення разової дози становлять 0,05; 3,73 та 79 годин відповідно. Рибавірин всмоктується інтенсивно; лише близько 10 % міченої дози виводиться з фекаліями. Однак абсолютна біодоступність становить приблизно 45-65 %, що, можливо, пов’язано з метаболізмом першого проходження. Існує лінійна залежність між дозою та показником біодоступності (AUC_tf) при прийомі разових доз рибавірину у кількості від 200 мг до 1 200 мг. Об’єм розподілу становить приблизно 5000 л. Рибавірин не зв’язується з білками плазми крові.

Перенесення рибавірину неплазмовим шляхом було досліджено особливо детально щодо еритроцитів; було показано, що загалом транспортування відбувається з участю нуклеозидного переносника типу е_s, що зрівноважує. Цей вид переносника присутній практично в усіх типах клітин і може бути фактором, який зумовлює великий об’єм розподілу рибавірину. Співвідношення концентрації рибавірину цільна кров:плазма становить приблизно 60:1; надлишок рибавірину у цільній крові існує у вигляді нуклеотидів рибавірину, ізольованих в еритроцитах.

Рибавірин метаболізується двома шляхами: 1) оборотне фосфорилювання та 2) деградаційні перетворення, куди входять дерибозилювання та амідний гідроліз з утворенням триазольного карбоксильного метаболіту. Сам рибавірин та його метаболіти – триазолкарбоксамід і триазолкарбонова кислота – виводяться з організму із сечею.

Для рибавірину після його одноразового перорального застосування була продемонстрована висока фармакокінетична мінливість як у одного пацієнта, так і між різними пацієнтами (варіабельність величин AUC і С_maxв одного пацієнта приблизно становить 30 %), що може пояснюватися інтенсивним метаболізмом першого шляху і значним перенесенням у кровоносному руслі та за його межами.

При багаторазовому застосуванні рибавірин екстенсивно акумулюється у плазмі крові; співвідношення показників біодоступності (AUC_12h) при багаторазовому прийомі та одноразовому прийомі дорівнює 6. При пероральному прийомі (600 мг 2 рази на добу) стаціонарна концентрація рибавірину у плазмі крові досягалася до кінця 4-го тижня; при цьому вона становила приблизно 2,2 нг/мл. Після припинення прийому період напіввиведення становив приблизно 298 годин, що свідчить про його повільне виведення із позаплазмових структур.

Здатність проникати в сім'яну рідину. Вивчена здатність рибавірину проникати в сім'яну рідину. Концентрації рибавірину в сім'яній рідині приблизно в 2 рази вищі, ніж у сироватці крові. Проте системна експозиція рибавірину у жінки після статевого контакту із чоловіком, який отримує лікування, залишається надзвичайно обмеженою порівняно з терапевтичними концентраціями рибавірину у плазмі крові.  

Вплив їжі. Біодоступність одноразової пероральної дози рибавірину підвищується при одночасному вживанні їжі з високим вмістом жирів (обидва показники AUC_tf і С_max збільшуються на 70 %). Можливо, підвищення біодоступності у цьому дослідженні відбувалося за рахунок повільного транзиту або зміненій рН. Клінічна значущість результатів цього дослідження невідома. У головному клінічному дослідженні щодо ефективності для досягнення максимальної плазмової концентрації рибавірину пацієнтам було запропоновано приймати рибавірин разом із їжею.

Функція нирок. У хворих із порушенням функції нирок фармакокінетика рибавірину при одноразовому прийомі змінюється (показники AUC_tf і С_max збільшуються) порівняно з контролем (кліренс креатиніну > 90 мл/хв). Ця зміна передусім зумовлена зниженням дійсного кліренсу у таких хворих. Концентрації рибавірину не зазнають суттєвих змін при гемодіалізі.

Функція печінки.Фармакокінетика одноразової дози рибавірину у пацієнтів з порушенням функції печінки легкого, середнього або тяжкого ступеня тяжкості (клас A, B або C по класифікації Чайлд-П'ю) аналогічна фармакокінетиці рибавірину у здорових осіб у групі контролю.

Пацієнти літнього віку (≥ 65 років). Спеціального фармакокінетичного аналізу для пацієнтів літнього віку не проводили. Проте у популяційному фармакокінетичному дослідженні вік небув одним з основних факторів, які впливають на кінетику рибавірину; основним таким фактором є функція нирок.

Популяційний фармакокінетичний аналіз. Проводили при використанні величин концентрації у сироватці крові. Розроблена модель кліренсу показала, що основними коваріатами є маса тіла, стать, вік і рівень креатиніну у сироватці крові. У чоловіків кліренс виявився приблизно на 20 % вищим, ніж у жінок. Кліренс збільшувався залежно від ваги тіла та зменшувався у людей віком від 40 років. Через існування значної варіабельності величин, яка не враховувалася у цій моделі, вплив цих коваріатів на кліренс рибавірину має невелике клінічне значення.

Діти та підлітки.

Рибавірин у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b

Фармакокінетичні властивості рибавірину і пегінтерферону альфа-2b при багаторазовому застосуванні оцінювали у дітей та підлітків із хронічним гепатитом С. За розрахунками, у дітей та підлітків, яким вводять пегінтерферон альфа-2b у дозі 60 мкг/м² на тиждень, коригованій за площею поверхні тіла, логарифмічно трансформоване співвідношення системної дії протягом інтервалу між введеннями на 58 % (90% довірчий інтервал:141-177 %) перевищує величину, яка спостерігалась у дорослих людей при дозі 1,5 мкг/кг на тиждень. У цьому дослідженні фармакокінетика рибавірину (нормалізована за дозою) не відрізнялася від даних, отриманих у попередньому дослідженні при застосуванні рибавірину у комбінації з інтерфероном альфа-2b як для дітей та підлітків, так і для дорослих пацієнтів.

Рибавірин у  комбінації з інтерфероном альфа-2b

Фармакокінетика рибавірину та інтерферону альфа-2b (нормалізована за дозою) не розрізнялася у дорослих та дітей або підлітків віком від 5 до 16 років.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування хронічного гепатиту С (HCV) у дорослих, дітей віком від 3 років та підлітків тільки у складі комбінованої терапії з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b. Застосовувати препарат Лівел^®для монотерапії не дозволяється.

Інформації щодо безпеки або ефективності застосування препарату Лівел^®з іншими формами інтерферону (тобто крім альфа-2b) не існує.

Пацієнти, які раніше не отримували лікування.

Дорослі: у комбінації з інтерфероном альфа-2b або пегінтерфероном альфа-2b, без печінкової декомпенсації, з підвищеним рівнем АЛТ та HCV-РНК у сироватці крові. У комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, з компенсованим цирозом та/або клінічно стабільною супутньою інфекцією ВІЛ.

Діти віком від 3 років та підлітки: у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b,  без печінкової декомпенсації при наявності HCV-РНК у сироватці крові.

Якщо приймається рішення не відкладати лікування до досягнення дорослого віку, важливо враховувати, що таке комбіноване лікування спричиняє гальмування росту. Питання щодо оборотності такого гальмування росту залишається нез’ясованим. Рішення щодо лікування слід приймати індивідуально.

Пацієнти, які раніше отримували лікування.

Дорослі: у комбінації з інтерфероном альфа-2b, з попередньо позитивною реакцією (нормалізація рівня АЛТ наприкінці лікування) у відповідь на монотерапію інтерфероном альфа-2b, але з подальшим рецидивом. У комбінації з пегінтерфероном альфа-2b при неефективності попередньої монотерапії інтерфероном альфа-2b (пегильованого або непегильованого) або терапії у комбінації з рибавірином.

Протипоказання.

Гіперчутливість до рибавірину або до будь-якого іншого компонента препарату.

Вагітність. Терапію не слід розпочинати, поки безпосередньо перед початком лікування не будуть отримані дані про негативний результат тесту на вагітність.

Період годування груддю.

Тяжкі захворювання серця, включаючи нестабільні та неконтрольовані форми, що спостерігаються протягом 6 місяців до початку лікування.

Тяжкі виснажливі захворювання.

Хронічна ниркова недостатність або кліренс креатиніну < 50 мл/хв та/або пацієнти, яким проводять гемодіаліз.

Тяжкі порушення функції печінки (ступеня В або С за класифікацією Чайлда-П’ю) або декомпенсований цироз печінки.

Гемоглобінопатії (наприклад, таласемія, серповидно-клітинна анемія).

Призначення пегінтерферону альфа-2b протипоказано пацієнтам, коінфікованим вірусом гепатиту С/ВІЛ із цирозом печінки та порушенням функції печінки > 6 балів за класифікацією Чайлда-П’ю.

Дітям та підліткам при наявності анамнестичних або клінічних даних про тяжкий психічний розлад, зокрема тяжку депресію, суїцидальні думки або спробу самогубства.

Аутоімунний гепатит або інші аутоімунні захворювання в анамнезі (у зв’язку з комбінацією з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Дослідження взаємодій проводили з участю тільки дорослих пацієнтів.

За результатами досліджень in vitro на мікросомальних препаратах печінки людини, ферменти цитохрому Р450 не беруть участі у метаболічних перетвореннях рибавірину. Рибавірин не пригнічує ферменти цитохрому Р450. Токсикологічні випробовування не дають підстави вважати, що рибавірин стимулює ферментативну активність печінки. Тому існує мінімальна імовірність для взаємодії з цитохромом Р450.

Рибавірин, інгібуючи інозин монофосфат дегідрогеназу, може впливати на метаболізм азатіопрену із подальшим накопиченням 6-метилтіоінозину монофосфату, що асоційований з мієлотоксичністю у пацієнтів, які отримують лікування азатіоприном. Слід уникати застосування пегильованого альфа-інтерферону і рибавірину одночасно з азатіоприном. В індивідуальних випадках, коли перевага застосування рибавірину одночасно з азатіоприном перевищує потенційний ризик, рекомендовано часто контролювати гематологічні показники у період одночасного застосування азатіоприну, щоб ідентифікувати ознаки мієлотоксичності, а при їх наявності – застосування цих препаратів слід припинити.

Не проводилося досліджень взаємодіїрибавірину з іншими лікарськими засобами, окрім пегінтерферону альфа-2b, інтерферону альфа-2b та антацидів.

Інтерферон альфа-2b.У фармакокінетичних дослідженнях із застосуванням багатократних доз не спостерігалося фармакокінетичних взаємодій між рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b.

Антациди. Біодоступність рибавірину у дозі 600 мг знижувалася при одночасному прийомі антацидного препарату, що містив сполуки магнію та алюмінію або симетикон; показник AUC_tf зменшився на 14 %. Можливо, зниження біодоступності у цьому дослідженні було спричинено затримкою транспортування рибавірину або зміною рН. Вважається, що ця взаємодія не має клінічного значення.

Аналоги нуклеозидів.Застосування нуклеозидних аналогів окремо або у комбінації з іншими нуклеозидами може призвести до розвитку лактатацидозу. Рибавірин in vitro підвищує вміст фосфорильованих метаболітів пуринових нуклеозидів. Цей ефект може потенціювати ризик виникнення лактатацидозу, спричиненого пуриновими аналогами нуклеозидів (наприклад, диданозином або абакавіром). Не рекомендовано одночасне застосування рибавірину і диданозину. Зафіксовано випадки мітохондріальної токсичності (лактатацидоз і панкреатит), деякі з них були летальними.

Повідомлялося про загострення анемії, спричинене застосуванням рибавірину, коли зидовудин застосовували як частину схеми лікування ВІЛ, хоча точний механізм ще не вивчений. Через підвищений ризик розвитку анемії рибавірин не рекомендується застосовувати разом із зидовудином. Слід переглянути схему сумісного прийому зидовудину та рибавірину на тлі ВААРТ, якщо має місце анемія. Це єособливо важливим для пацієнтів, у яких уже виникала анемія при застосуванні зидовудину.

Можливість взаємодії з рибавірином зберігається протягом 2 місяців (5 періодів напіввиведення рибавірину) після припинення застосування внаслідок тривалого періоду напіввиведення.

Не спостерігалося взаємодії рибавірину з ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази або інгібіторами протеази.

У літературі представлені суперечливі дані щодо одночасного застосування абакавіру і рибавірину. Деякі дані вказують на ризик слабшої відповіді на лікування пегильованим інтерфероном/рибавірином у пацієнтів з коінфекцією вірусу гепатиту С і ВІЛ, які отримують абакавір при антиретровірусній терапії. Слід дотримуватися запобіжних заходів при одночасному застосуванні цих препаратів.

Особливості застосування.

Дивіться також інформацію щодо особливостей застосування пегінтерферону альфа-2b або інтерферону альфа-2b.

Застосування рибавірину як монотерапії не є ефективним, тому рибавіринне слід застосовувати як єдиний терапевтичний засіб лікування гепатиту С. Ефективність та безпека застосування комбінованої терапії були встановлені тільки для рибавіринув комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b, розчином для ін’єкцій. Відмінності у дозуванні, шляху введення та побічних ефектах існують для різних торгових марок інтерферонів. Тому тільки пегінтерферон альфа-2b або інтерферон альфа-2b слід застосовувати у комбінації з рибавірином.

Немає досвіду застосування препарату в комбінації з пегінтерфероном альфа-2b серед пацієнтів, які мали рецидив після терапії рибавірином та інтерфероном альфа-2b.

Усім пацієнтам, обраним для участі у дослідженнях при хронічному гепатиті С, проводили біопсію печінки перед включенням у дослідження, але в окремих випадках (тобто для пацієнтів із вірусом генотипу 2 та 3), лікування можна розпочинати без гістологічного підтвердження. Слід керуватися діючими рекомендаціями щодо лікування при вирішенні питання про необхідність біопсії печінки перед початком терапії.

Психічні захворювання та розлади з боку центральної нервової системи (ЦНС). У деяких пацієнтів під час комбінованої терапії препаратом Лівел^® і пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b і навіть протягом 6-місячного періоду спостереження після припинення такого лікування спостерігаються тяжкі порушення з боку ЦНС, зокрема депресія, суїцидальні думки та спроби самогубства. Серед дітей та підлітків, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з інтерфероном альфа-2b, суїцидальні думки або спроби самогубства протягом лікування та 6-місячного періоду спостереження після лікування спостерігаються частіше, ніж серед дорослих пацієнтів (2,4 % порівняно з 1 %). У дітей та підлітків, так само як і у дорослих пацієнтів, виникають інші психіатричні розлади (наприклад, депресія, емоційна лабільність та сонливість). При застосуванні альфа-інтерферонів також спостерігаються інші розлади з боку ЦНС, включаючи агресивну поведінку (іноді спрямовану проти інших людей, наприклад, думки про вбивство), біполярний розлад, манії, сплутаність свідомості та порушення ментального статусу.

Пацієнтам необхідне ретельне спостереження для виявлення будь-яких ознак або симптомів психічних розладів. У разі появи таких симптомів лікар, який призначив лікування, має оцінити потенційну серйозність таких небажаних ефектів та потребу у проведенні відповідного лікування. Якщо психіатричні симптоми не зникнуть або навіть посиляться, а також якщо з'являться суїцидальні думки, рекомендується припинити лікування препаратом Лівел^® у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b та при необхідності надати пацієнту відповідну психіатричну допомогу.

Пацієнти з наявністю в анамнезі або клінічними проявами тяжких психічних станів. Якщо вирішено, що комбінована терапія рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b є необхідною для дорослих пацієнтів із клінічними або анамнестичними даними про тяжкі психічні стани, її слід розпочинати тільки після проведення відповідної індивідуальної діагностики та на тлі терапевтичного ведення психічного стану.

Застосування препарату Лівел^® і пегінтерферону альфа-2b або інтерферону альфа-2b для лікування дітей та підлітків із клінічними або анамнестичними даними про тяжкий психіатричний розлад протипоказане.

Пацієнти, які вживають/зловживають психоактивними речовинами. У пацієнтів із вірусним гепатитом С, які одночасно вживають психоактивні речовини (алкоголь, маріхуана), високий ризик розвитку порушень з боку психіки або загострення існуючого порушення психіки при лікуванні інтерфероном альфа. Якщо у таких пацієнтів лікування інтерфероном альфа є необхідним, наявність психічних супутніх захворювань і потенціал для застосування інших речовин слід ретельно оцінити і вжити відповідні заходи перед початком терапії. Якщо необхідно, для оцінки стану, лікування і подальшого спостереження слід розглянути питання щодо міждисциплінарного підходу, включаючи психолога або нарколога. Стан пацієнта слід ретельно контролювати під час терапії, а також після припинення лікування. Рекомендоване раннє втручання відносно повторного виникнення або розвитку психіатричних порушень і застосування психоактивних речовин.

Гемоліз. Зниження рівня гемоглобіну < 10 г/дл спостерігалося у 14 % дорослих пацієнтів та у 7 % дітей та підлітків, які лікувалися рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b під час клінічних випробувань. Хоча рибавірин не має безпосереднього впливу на серцево-судинну систему, анемія, пов’язана з прийомом препарату Лівел^®, може впливати на функцію серця та/або загострювати симптоми коронарного захворювання. Тому Лівел^®слід призначати з обережністю пацієнтам із захворюваннями серця. Слід оцінювати стан серцево-судинної системи перед початком лікування та протягом терапії. У випадку виявлення будь-яких ознак погіршення з боку серцево-судинної системи терапію необхідно припинити.

Внаслідок гемолізу може підвищуватися рівень сечової кислоти у сироватці крові. Тому, враховуючи ризик розвитку подагри, необхідно ретельно спостерігати за схильними до цього захворювання пацієнтами.

Серцево-судинна система.Дорослі пацієнти, які мають або мали застійну серцеву недостатність, інфаркт міокарда та/або аритмію, мають перебувати під постійним наглядом лікаря. Пацієнтам із захворюваннями серця перед початком і під час лікування рекомендується проводити електрокардіографію. Аритмії (в основному надшлуночкові), як правило, піддаються звичайній терапії, але можуть вимагати припинення терапії. Немає даних щодо застосування комбінованої терапії дітям та підліткам із серцево-судинним захворюванням в анамнезі.

Гіперчутливість негайного типу.При розвитку гострої реакції гіперчутливості (наприклад, кропив’янки, ангіоневротичного набряку, бронхоспазму, анафілаксії) застосування препарату Лівел^® слід негайно припинити та призначити відповідне лікування. Транзиторні висипання не є підставою для припинення лікування.

Офтальмологічні зміни. Лівел^®слідзастосовувати у комбінації з альфа-інтерферонами. У рідкісних випадках при проведенні комбінованого лікування за допомогою альфа-інтерферонів відзначалися випадки ретинопатії, включаючи кровотечу у сітківці, ексудати сітківки, папілярний набряк, нейропатія зорового нерва та оклюзія артерії або вени сітківки, що може призвести до погіршення зору. Для всіх пацієнтів необхідно провести офтальмологічне дослідження перед початком лікування. Для пацієнта, у якого з'явилися ознаки захворювання очей або погіршився зір, необхідно невідкладно провести повне офтальмологічне дослідження. Для пацієнтів з існуючими офтальмологічними захворюваннями (наприклад, діабетична або гіпертензивна ретинопатія) під час комбінованого лікування за допомогою альфа-інтерферонів необхідно періодично проводити офтальмологічне дослідження. Для пацієнтів, у яких з'являться нові або посиляться існуючі офтальмологічні захворювання, необхідно припинити комбіноване лікування з альфа-інтерферонами.

Функція печінки.Усі пацієнти, які протягом лікування виявили ознаки значного погіршення функції печінки, мають знаходитися під ретельним наглядом. Терапію слід припинити для пацієнтів, у яких було виявлено підвищення коагуляції, що може вказувати на декомпенсацію печінки.

Потенціал посилення імуносупресії. У літературі повідомлялося про панцитопенію і пригнічення кісткового мозку, що виникали впродовж 3-7 тижнів після застосування пегінтерферону і рибавірину одночасно з азатіопріном. Така мієлотоксичність зникала через 4-6 тижнів після відміни антивірусної терапії вірусу гепатиту С і одночасно азатіопріну, а також не виникала знову після повторного індивідуального застосування будь-якого з препаратів.    

Ко-інфекція ВІЛ і вірусом гепатиту С.

Мітохондріальна токсичність та лактоацидоз. Лікування необхідно проводити з обережністю для пацієнтів із ВІЛ інфекцією та супутньою інфекцією вірусного гепатиту С, яким проводиться лікування нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (особливо диданозином і ставудином) у комплексі з комбінацією рибавірину та інтерферону альфа-2b. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які застосовують нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, лікарі при лікуванні рибавірином мають ретельно контролювати маркери мітохондріальної токсичності та лактоацидозу. Зокрема, Лівел^®не рекомендується приймати разом із диданозином та ставудином через ризик мітохондріальної токсичності та для обмеження ризику дублювання мітохондріальної токсичності відповідно.

Декомпенсація функції печінки у пацієнтів із ко-інфекцією ВІЛ і вірусом гепатиту С та прогресуючим цирозом. У пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією та прогресуючим цирозом, які отримують високоактивну антиретровірусну терапію (ВААРТ), може збільшуватися ризик розвитку декомпенсації функції печінки та летального наслідку. Додаткове застосування альфа-інтерферонів окремо або у комбінації з рибавірином підвищує вищезазначений ризик у даної категорії пацієнтів. Інші початкові фактори у пацієнтів із супутньою інфекцією, що можуть спричинити збільшення ризику розвитку декомпенсації функції печінки, включають лікування диданозином та збільшення концентрації білірубіну у сироватці крові. Для пацієнтів із супутньою інфекцією, яким проводиться як антиретровірусна терапія, так і лікування проти гепатиту, слід проводити ретельне спостереження, оцінюючи під час лікування ступінь порушень за класифікацією Чайлда-П’ю. Для пацієнтів, у яких виникла печінкова декомпенсація, необхідно негайно припинити лікування проти гепатиту і провести повторну оцінку схеми антиретровірусної терапії.

Гематологічні порушення у пацієнтів із ко-інфекцією ВІЛ і вірусом гепатиту С. У пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією, які отримують високоактивну антиретровірусну терапію (ВААРТ) та лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, може збільшуватися ризик розвитку гематологічних порушень (наприклад, нейтропенія, тромбоцитопенія та анемія) порівняно з ризиком у пацієнтів з вірусом гепатиту С. Більшість таких порушень зникає при зниженні дози, але для таких пацієнтів необхідно проводити ретельне спостереження за гематологічними параметрами. У пацієнтів, яких лікують рибавірином та зидовудином, збільшується ризик розвитку анемії, тому рибавірин не рекомендується застосовувати разом із зидовудином.

Пацієнти зі зменшеною кількістю CD4 клітин. Дані щодо ефективності та безпеки лікування пацієнтів, інфікованих ВІЛ і вірусом гепатиту С, з рівнем CD4 клітин < 200/мкл обмежені. Лікування пацієнтів з низьким рівнем CD4 клітин необхідно проводити обережно.

Слід керуватися інструкцією для медичного застосування відповідних антиретровірусних препаратів, що застосовують разом з лікуванням вірусного гепатиту С, для отримання інформації щодо токсичності кожного препарату та можливе посилення токсичності при сумісному застосуванні препарату Лівел^® і пегінтерферону альфа-2b.

Дентальні та періодонтальні порушення.Повідомлялосяпророзвиток дентальних та періодонтальних порушень (що можуть призводити до випадання зубів) серед пацієнтів, які отримували комбіновану терапію препаратом Лівел^® і пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b. До того ж, сухість у роті може спричинити шкідливий ефектна зуби та слизову оболонку рота під час довготривалої комбінованої терапії рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b. Пацієнтам слід рекомендувати ретельно чистити зуби 2 рази на день та регулярно проходити стоматологічне обстеження. Крім цього, у деяких пацієнтів може виникати блювання, після чого вони мають ретельно сполоскувати ротову порожнину.

Лабораторні дослідження. Усім хворим до початку терапії рекомендується проводити загальний аналіз крові (розгорнутий аналіз із визначенням лейкоцитарної формули) та біохімічний аналіз крові (електроліти, сироватковий креатинін, печінкові проби, сечова кислота). До початку комбінованої терапії прийнятними є такі початкові значення показників крові:

• гемоглобін    дорослі: ³ 120 г/л (жінки) та  ³ 130 г/л (чоловіки);

    діти та підлітки: ³ 110 г/л (дівчата) та  ³ 120 г/л (хлопці);

0. тромбоцити  ³ 100 ×10⁹/л;

1. нейтрофіли  ³ 1,5 ×10⁹/л.

Лабораторні дослідження необхідно проводити на 2-му та 4-му тижні лікування, а надалі – згідноз клінічними показаннями. Періодично протягом лікування необхідно визначати рівень HCV-РНК.

Жінки репродуктивного віку. Жінки, які отримують лікування, та жінки – статеві партнерки чоловіків, які отримують лікування, мають щомісячно протягом усього періоду лікування та протягом 4 місяців та 7 місяців відповідно після завершення лікування проводити тести на вагітність.

Пацієнти з рідкісними спадковими розладами.Кожна капсула препарату містить 40 мг лактози. Не слід застосовувати препарат пацієнтам, які страждають на непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або глюкозо-галактозну мальабсорбцію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Застосування рибавірину протипоказане у період вагітності.

Годування груддю. Невідомо, чи екскретується рибавірин у грудне молоко. Через можливий розвиток побічних реакцій у дитини годування груддю необхідно припинити до початку лікування.

Жінки репродуктивного віку/контрацепція у чоловіків і жінок.

Жінки (пацієнтки). Рибавірин не можна застосовувати вагітним жінкам. Для запобігання вагітності пацієнтки повинні застосовувати надзвичайно надійні заходи контрацепції. Терапію не слід розпочинати, поки не будуть отримані дані про негативний результат тесту на вагітність.  Жінки репродуктивного віку та їхні статеві партнери мають користуватися ефективними контрацептивними засобами під час лікування та протягом 4 місяців після завершення лікування; а протягом цього періоду потрібно щомісячно проводити стандартний тест на вагітність. Якщо жінка завагітніє під час лікування або протягом 4 місяців після завершення лікування, то їй потрібно надати інформацію про значний ризик тератогенної дії рибавірину на плід.

Чоловіки (пацієнти) і їх партнерки. Слід дотримуватисяефективних засобів контрацепції для попередження вагітності у партнерок чоловіків, які лікуються рибавірином.Рибавірин накопичується у клітинах і дуже повільно виводиться з організму. Залишається невідомим можливий тератогенний або генотоксичний вплив рибавірину, що міститься у спермі, на ембріон/плід. Хоча дані відносно значної кількості вагітностей (батьки застосовували рибавірин), що проспективно спостерігалися, не вказують на підвищений ризик розвитку мальформацій порівняно із загальною популяцією або якусь специфічну модель мальформацій, чоловіки-пацієнти та їхні партнерки репродуктивного віку мають користуватися ефективними контрацептивними засобами під час лікування рибавірином та протягом 7 місяців після завершення лікування. Чоловіки, чиї партнерки вагітні, повинні використовувати презерватив для мінімізації передачі рибавірину партнерці.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Рибавірин не впливає або чинить лише незначний вплив на здатність керувати автотранспортом і механічними пристроями; але при його комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b може змінюватися така здатність. Тому пацієнтам, у яких під час лікування з'явилися підвищена втомлюваність, сонливість або сплутаність свідомості, необхідно пам’ятати про можливий розвиток запаморочення та рекомендується уникати керування автотранспортом або працювати з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Терапію має проводити лікар, який має досвід лікування хворих на гепатит С.

Рибавірин необхідно застосовувати у комбінації або з пегінтерфероном альфа-2b, або з інтерфероном альфа-2b.

При призначенні комбінованої терапії слід керуватися також інструкціями для медичного застосування для пегінтерферону альфа-2b або інтерферону альфа-2b.

Доза препарату Лівел^®залежить від маси тіла пацієнта. Капсули слід приймати внутрішньо, з їжею, щоденно, у 2 прийоми (вранці та ввечері).

Дорослі пацієнти.

Доза препарату Лівел^®залежить від маси тіла пацієнта (див. таблицю 1).

Рибавірин необхідно застосовувати у комбінації або з пегінтерфероном альфа-2b (1,5 мкг/кг/тиждень), або з інтерфероном альфа-2b (3 млн МО 3 рази на тиждень). Вибір режиму комбінованої терапії проводити індивідуально, з урахуванням очікуваної ефективності та безпеки обраної комбінації.

Таблиця 1. Доза рибавірину залежно від маси тіла для пацієнтів з вірусним гепатитом С   незалежно від генотипу або для пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією.
Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза препарату Лівел®	Кількість капсул по 200 мг
< 65	800 мг	4 (2 вранці, 2 ввечері)
65-80	1000 мг	5 (2 вранці, 3 ввечері)
81-105	1200 мг	6 (3 вранці, 3 ввечері)
> 105	1400 мг	7 (3 вранці, 4 ввечері)

Застосування препарату Лівел^®для комбінації з пегінтерфероном альфа-2b.

Тривалість лікування нелікованих пацієнтів.

Прогнозування розвитку стійкої вірусологічної відповіді: у пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту С генотипу 1, у яких не відбувалося зменшення HCV-РНК до рівня, нижче рівня визначення, або у яких не досягалася адекватна вірусологічна відповідь після 4 або 12 тижнів лікування, вірогідність розвитку стійкої вірусологічної відповіді є дуже низькою, тому таким пацієнтам рекомендується припинити це лікування.

Генотип 1

Пацієнтам, які продемонстрували вірусологічну відповідь на 12-му тижні лікування, терапію слід продовжувати наступні 9 місяців (у цілому 48 тижнів).

Для пацієнтів, у яких через 12 тижнів лікування відбулося зменшення рівня HCV-РНК мінімум на 2 позначки порівняно з початковим періодом, потрібно провести повторну оцінку на 24-му тижні лікування, і якщо рівень HCV-РНК буде нижчим рівня визначення, то необхідно провести повний курс лікування (тобто загалом 48 тижнів). Проте якщо через 24 тижні лікування рівень HCV-РНК буде все ще перевищувати рівень визначення, необхідно припинити лікування.

Для підгрупи пацієнтів з інфекцією генотипу 1 та низьким вірусним навантаженням (< 600000 МО/мл), у яких через 4 тижні лікування не виявляється HCV-РНК і через 24 тижні лікування результат аналізу для виявлення HCV-РНК залишається негативним, лікування можна або припинити після цих 24 тижнів, або продовжити протягом ще 24 тижнів (тобто загальна тривалість лікування – 48 тижнів). Але при 24-тижневій загальній тривалості лікування може збільшуватися ризик рецидиву порівняно із 48-тижневою тривалістю лікування.

Генотип 2 чи 3

Рекомендована тривалість лікування становить 24 тижні для всіх пацієнтів, крім пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією, лікування яких потрібно проводити протягом 48 тижнів.

Генотип 4

Вважається, що пацієнти, інфіковані вірусом генотипу 4, важче піддаються лікуванню; проте обмежені клінічні дані (n=66) виявили схожість у лікуванні цих пацієнтів і пацієнтів із генотипом 1.

Тривалість лікування для пацієнтівіз супутньою ВІЛ-інфекцією.

Для пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією рекомендована тривалість лікування препаратом Лівел^®у дозі, залежній від маси тіла (див. таблицю 1), становить 48 тижнів незалежно від генотипу.

Прогнозування розвитку вірусологічної відповіді  упацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією.

Рання вірусологічна відповідь на 12-му тижні лікування (зниження вірусологічного навантаження на 2 log або рівень РНК-ВГС нижче рівня визначення) є прогностичним фактором щодо розвитку стійкої вірусологічної відповіді. У групі негативного прогнозу (пацієнти, які не продемонстрували ранню вірусологічну відповідь) практично всі пацієнти не отримали стійкої вірусологічної відповіді при застосуванні комбінованої терапії препаратом Лівел^®із пегінтерфероном альфа-2b. У групі позитивного прогнозу (пацієнти, які продемонстрували ранню вірусологічну відповідь) майже половина пацієнтів отримали стійку вірусологічну відповідь при застосуванні комбінованої терапії.

Тривалість лікування при повторному лікуванні.

Прогнозування розвитку стійкої вірусологічної відповіді: для всіх пацієнтів, незалежно від генотипу вірусу, у яких через 12 тижнів лікування відбулося зменшення HCV-РНК нижче рівня визначення, необхідно провести 48-тижневий курс лікування. При проведенні повторного лікування у пацієнтів, у яких через 12 тижнів лікування відсутня вірусологічна відповідь (тобто величина HCV-РНК не зменшилася до рівня нижче рівня визначення), імовірність розвитку стійкої вірусологічної відповіді через 48 тижнів лікування є дуже низькою.

Для пацієнтів із вірусом генотипу 1, у яких відсутня реакція на лікування, доцільність повторного лікування тривалістю понад 48 тижні не вивчали при проведенні комбінованої терапії за допомогою пегильованого інтерферону альфа-2b та рибавірину.

Застосування препарату Лівел^®для комбінації з інтерфероном альфа-2b.

Тривалість лікування.

На підставі результатів клінічних досліджень рекомендована тривалість лікування пацієнтів становить не менше 6 місяців. Під час цих клінічних досліджень, у яких лікування пацієнтів тривало протягом 1 року, у пацієнтів, у яких не досягалася вірусологічна відповідь після6 місяців лікування (рівень HCV-РНК перевищував нижчу межу визначення), імовірність розвитку стійкої вірусологічної відповіді (величина HCV-РНК через 6 місяців після завершення лікування знаходиться на рівні менше нижнього рівня визначення) була дуже низькою.

Генотип 1: для пацієнтів, у яких після 6 місяців лікування не виявляється HCV-РНК, необхідно продовжувати лікування протягом наступних 6 місяців (тобто загалом протягом 1 року).

Будь-який інший генотип: для пацієнтів, у яких після 6 місяців лікування не виявляється HCV-РНК, рішення щодо продовження лікування до 1 року базується на інших прогностичних факторах (наприклад, вік пацієнта > 40 років, чоловіча стать, наявність фіброзу).

Діти віком від 3 років і підлітки(пацієнтам, маса тіла яких менше 47 кг або тим, які не можуть ковтати капсули, слід призначати рибавірин 40 мг/мл у вигляді розчину для внутрішнього застосування).

Дозу препарату Лівел^®дітям і підліткамслід визначати за масою тіла, а дозу пегінтерферону альфа-2b та інтерферону альфа-2b – за площею поверхні тіла.

Доза препарату Лівел^®для комбінації з пегінтерфероном альфа-2b:

Рибавірин у дозі 15 мг/кг на добу рекомендується застосовувати у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b для підшкірного введення у дозі 60 мкг/м² на тиждень (таблиця 2).

Доза препарату Лівел^®для комбінації з інтерфероном альфа-2b:

У клінічних дослідженнях, проведених для цієї групи пацієнтів, рибавірин та інтерферон альфа-2b застосовували відповідно у дозах 15 мг/кг на добу та 3 млн МО/м² 3 рази на тиждень (таблиця 2).

Таблиця 2. Доза препарату Лівел®дітям і підліткам залежно від маси тіла при його застосуванні у комбінації з інтерфероном альфа-2b або пегінтерфероном альфа-2b
Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза препарату Лівел®	Кількість капсул по 200 мг
47-49	600 мг	3 (1 вранці, 2 ввечері)
50-65	800 мг	4 (2 вранці, 2 ввечері)
> 65	Відповідає дозуванню для дорослих (таблиця 1)

Тривалість лікування у дітей та підлітків.

Генотип 1: рекомендована тривалість лікування становить 1 рік. На підставі екстраполяції клінічних даних, отриманих у педіатрії при комбінованому лікуванні стандартним інтерфероном (достовірність негативного прогнозу становить 96 % для інтерферону альфа-2b у комбінації з рибавірином), у пацієнтів, у яких не виникла вірусологічна відповідь через 12 тижнів лікування, навряд чи пізніше виникне стійка вірусологічна відповідь. Тому дітям і підліткам, яким проводиться лікування інтерфероном альфа-2b (пегильованим або непегильованим) у комбінації з рибавірином, рекомендується відмінити таке лікування, якщо через 12 тижнів лікування рівень HCV-РНК зменшився менш ніж на 2 позначки порівняно з періодом до лікування або якщо через 24 тижні лікування все ще виявляється HCV-РНК.

Генотип 2 або 3

Рекомендована тривалість лікування становить 24 тижні.

Генотип 4

У клінічному дослідженні лікування пегінтерфероном альфа-2b для комбінації з рибавірином проводили незначній кількості дітей та підлітків із вірусом генотипу 4. Рекомендована тривалість лікування становить 1 рік. Дітям і підліткам, яким проводиться лікування пегінтерфероном альфа-2b для комбінації з рибавірином, рекомендується відмінити таке лікування, якщо через 12 тижнів лікування рівень HCV-РНК зменшився менш ніж на2 позначки порівняно з періодом до лікування або якщо через 24 тижні лікування все ще виявляється HCV-РНК.

Модифікація дози для всіх пацієнтів.

При виникненні серйозних небажаних реакцій або відхилень у лабораторних показниках під час терапії рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b чи інтерфероном альфа-2b необхідно скоригувати дозу кожного препарату до зникнення небажаних ефектів. На досвіді клінічних досліджень була розроблена схема модифікації дозування для комбінованої терапії (Таблиця 3). Для кращого результату лікування важливо дотримуватися призначеної схеми лікування, тому дозу необхідно підтримувати на рівні, якомога ближчому до рекомендованої стандартної дози. Не можна виключити можливість негативного впливу зниження дози рибавірину на ефективність лікування.

Таблиця 3. Рекомендації щодо корекції дози залежно від лабораторних параметрів
Лабораторні параметри	Зниження добової дози тільки препарату Лівел®(див. примітку 1), якщо:	Зниження дози тільки пегінтерферону альфа-2b або інтерферону альфа-2b (див. примітку 2), якщо:	Припинення комбінованого лікування у разі виявлення зазначеної нижче величини: **
Гемоглобін	< 10 г/дл	-	< 8,5 г/дл
Дорослі: вміст гемоглобіну у пацієнтів із захворюванням серця в анамнезі, при стабільному перебігу Діти: не стосується (див. «Особливості застосування»)	Вміст гемоглобіну зменшився на  ³ 2 г/дл протягом будь-яких  4 тижнів під час лікування (постійне застосування зниженої дози)		< 12 г/дл через 4 тижні лікування після зниження дози
Кількість лейкоцитів	-	< 1,5 х 109/л	< 1 х 109/л
Кількість нейтрофілів	-	< 0,75 х 109/л	< 0,5 х 109/л
Кількість тромбоцитів	-	< 50 х 109/л (дорослі) < 70 х 109/л (діти та підлітки)	< 25 х 109/л (дорослі) < 50 х 109/л (діти та підлітки)
Вміст прямого білірубіну	-	-	2,5 х ВМН*
Вміст непрямого білірубіну	> 5 мг/дл	-	> 4 мг/дл (дорослі) > 5 мг/дл (протягом          > 4 тижнів) (діти та підлітки, яким проводиться лікування інтерфероном альфа-2b) або > 4 мг/дл (протягом          > 4 тижнів) (діти та підлітки, яким проводиться лікування пегінтерфероном альфа-2b)
Вміст креатиніну у сироватці крові	-	-	> 2 мг/дл
Кліренс креатиніну	-	-	Припинення застосування препарату Лівел®, якщо кліренс креатиніну < 50 мл/хвилина
АЛТ/АСТ	-	-	2 х значення початкового рівня та> 10 х ВМН**

*   ВМН – верхня межа норми.

** Слід керуватися інструкціями для медичного застосування для пегінтерферону альфа-2b або інтерферону альфа-2b щодо рекомендацій стосовно зміни дози та припинення застосування інтерферону альфа-2b та пегильованого інтерферону альфа-2b.

Примітка 1:    для дорослих пацієнтів перший раз дозу препарату Лівел^®зменшують на 200 мг на добу (за винятком пацієнтів, які приймають дозу 1400 мг, для них дозу необхідно зменшити на 400 мг на добу). При необхідності дозу слід зменшити ще на 200 мг на добу. Пацієнти, яким зменшили дозу препарату Лівел^®до 600 мг на добу, мають приймати 1 капсулу 200 мг вранці та 2 капсули по 200 мг ввечері.

     Для дітей та підлітків, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, перший раз дозу препарату Лівел^®слід зменшити до 12 мг/кг на добу, а другий раз – до8 мг/кг на добу. Для дітей та підлітків, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з інтерфероном альфа-2b, дозу препарату Лівел^®зменшують до 7,5 мг/кг на добу.

Примітка 2:    для дорослих пацієнтів, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, перший раз дозу пегінтерферону альфа-2b слід зменшити до 1 мкг/кг на тиждень. При необхідності дозу пегінтерферону альфа-2b зменшують до 0,5 мкг/кг на тиждень

Для дітей та підлітків, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, перший раз дозу пегінтерферону альфа-2b слід зменшити до 40 мкг/м² на тиждень, а другий раз дозу пегінтерферону альфа-2b зменшують до 20 мкг/м² на тиждень.

Для дорослих пацієнтів, а також для дітей і підлітків, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з інтерфероном альфа-2b, дозу інтерферону альфа-2b слід зменшити вдвічі.

Особливі групи пацієнтів.

Застосування при порушенні функції нирок. У зв’язку з вираженим зниженням кліренсу креатиніну у пацієнтів із нирковою дисфункцією фармакокінетика рибавірину у таких пацієнтів порушується. Тому рекомендовано оцінювати функцію нирок у всіх пацієнтів до початку терапії рибавірином. Пацієнтам із кліренсом креатиніну нижче 50 мл/хв не слід лікуватися рибавірином. Пацієнтам із порушенням ниркової функції слід проводити ретельний огляд на можливість розвитку анемії. Якщо концентрація креатиніну у сироватці крові збільшиться до > 2 мг/дл (таблиця 3), необхідно припинити застосування рибавірину та пегінтерферону альфа-2b або інтерферону альфа-2b.

Застосування при порушенні функції печінки. Фармакокінетичного впливу рибавірину на функцію печінки не виявлено. Тому для пацієнтів із печінковою недостатністю модифікація дози рибавірину не потребується. Застосування рибавірину протипоказано при тяжкій дисфункції печінки або при декомпенсованому цирозі печінки.

Застосування пацієнтам літнього віку (³ 65 років). Явної залежності фармакокінетики рибавірину від віку немає. Однак, як і у молодших пацієнтів, рекомендовано оцінювати функцію нирок до початку терапії рибавірином.

Застосування пацієнтам віком до 18 років.Рибавірин у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b слід призначати дітям віком від 3 років та підліткам. Вибір схеми лікування залежить від індивідуальних характеристик пацієнта. Безпеку та ефективність рибавірину у комбінації з іншими формами інтерферону (тобто крім альфа-2b) для цієї категорії пацієнтів не оцінювали.

Застосування пацієнтам із супутньою ВІЛ-інфекцією.У пацієнтів, які отримуютьтерапіюнуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази у комплексі з комбінацією рибавірину з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b, може зростати ризик виникнення мітохондріальної токсичності, лактоацидозу та печінкової недостатності. При призначенні такої терапії слід також керуватися інструкцією для медичного застосування відповідних антиретровірусних препаратів.

Діти.

Ріст і розвиток (діти і підлітки).

Упродовж курсу комбінованого лікування інтерфероном (стандартним і пегильованим)/рибавірином тривалістю 48 тижнів у пацієнтів віком від 3 до 17 років часто спостерігалися зменшення маси тіла та уповільнення росту. Наявні дані за тривалий період щодо лікування дітей комбінацією пегильованого інтерферону/рибавірину також свідчать про істотне уповільнення росту. У третини пацієнтів спостерігається зниження процентилю росту, що відповідає віку на > 15 процентиля через 5 років після завершення терапії.

Наявні дані за триваліший період лікування дітей комбінацією стандартного інтерферону/рибавірину також свідчать про істотне уповільнення росту (зниження процентиля росту на >15 порівняно з початковим показником) у п’ятої частини дітей, навіть якщо лікування завершилося більше 5 років тому, у більшості з яких у дорослому віці зберігається дефіцит показника росту > 15 процентиля через 10-12 років після закінчення лікування.

Індивідуальна оцінка користі/ризику у дітей.

Очікувану користь при лікуванні слід ретельно співставити з даними з безпеки, отриманими у клінічних дослідженнях з участю дітей і підлітків.

• Важливо враховувати, що комбінована терапія індукує затримку росту, що призводить до пониженого показника зросту у деяких пацієнтів.

• Ризик слід співставити з такими характеристиками захворювання у дитини як ознаки прогресування захворювання (особливо фіброз), супутні захворювання, що можуть негативно впливати на прогресування захворювання (наприклад, супутня ВІЛ-інфекція), а також із прогностичними чинниками відносно вірусологічної відповіді (генотип вірусу гепатиту С і вірусне навантаження).

Якщо можливо, лікування дитини слід проводити після пубертатного стрибка росту, щоб зменшити ризик затримки росту. Хоча дані обмежені, не спостерігається ознак віддалених наслідків відносно статевого дозрівання протягом 5 років послідуючого спостереження.

Додатковий моніторинг функції щитовидної залози у дітей і підлітків.

Приблизно у 12-21 % дітей, які отримували лікування рибавірином та інтерфероном альфа-2b (пегильованим і непегильованим), спостерігалося підвищення рівня ТТГ. Приблизно у 4% пацієнтів спостерігалося транзиторне зниження рівня гормону (нижче нижньої межі норми). Перед початком застосування інтерферону альфа-2b слід визначити рівні ТТГ. При виявленні будь-якої патології з боку щитовидної залози провести стандартне лікування. Якщо рівень ТТГ вдається підтримувати медикаментозною терапією на нормальному рівні, можна розпочати лікування інтерфероном альфа-2b (пегильованим і непегильованим). Спостерігалося порушення функції щитовидної залози у ході лікування рибавірином і інтерфероном альфа-2b, а також рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b. При виявленні патології з боку щитовидної залози слід визначити тиреоїдний статус і провести відповідне лікування. У дітей і підлітків слід контролювати функцію щитовидної залози кожні 3 місяці (наприклад, визначати рівень ТТГ).

Передозування.

Схема лікування двома препаратами. Відомий максимальний рівень передозування рибавірином під час проведення клінічних досліджень становив 10 г (50 капсул по 200 мг) разом із 39 млн МО інтерферону альфа-2b у вигляді розчину для ін’єкцій (13 підшкірних ін’єкцій по 3 млн МО). Таку кількість з метою самогубства прийняв пацієнт протягом дня. Пацієнт спостерігався 2 дні у відділенні невідкладної терапії; за цей час жодних побічних реакцій, пов’язаних з передозуванням, відзначено не було.

Побічні реакції.

Інфекції та інвазії. Вірусна інфекція, фарингіт, назофарингіт, стрептококовий фарингіт. Бактеріальна інфекція (включаючи сепсис), грибкова інфекція, грип, інфекція респіраторних шляхів, легенева інфекція, бронхіт, пневмонія, простий герпес, синусит, середній отит, риніт, інфекція сечовивідних шляхів, вагініт. Інфекція у місці ін’єкції, інфекція нижніх респіраторних шляхів.Оральний кандидоз, абсцес зуба, оральний герпес, простий герпес, гастроентерит. Аскаридоз, ентеробіоз, оперізувальний лишай, целюліт.

Новоутворення доброякісні, злоякісні та невизначені (включаючи кісти та поліпи).Новоутворення невизначене.

З боку крові та лімфатичної системи.Анемія, нейтропенія. Гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, лімфопенія. Апластична анемія. Справжня еритроцитарна аплазія, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, тромботична тромбоцитопенічна пурпура.Зниження кількості лімфоцитів CD4.

З боку імунної системи.Медикаментозна гіперчутливість. Саркоїдоз, ревматоїдний артрит (вперше або загострення). Синдром Фогта-Коянагі-Харади, системний червоний вовчак, васкуліт, реакції гострої гіперчутливості, включаючи кропив’янку, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм, анафілаксію.

З боку ендокринної системи.Гіпотиреоз, гіпертиреоз, вірилізм.

З боку метаболізму і харчування.Анорексія. Гіперглікемія, гіперурикемія, подагра, гіпокальціємія, дегідратація, посилення апетиту, зниження апетиту, молочнокислий ацидоз, мітохондріальна токсичність. Цукровий діабет, гіпертригліцеридемія.Набута ліподистрофія.

Психічні розлади.Депресія/депресивний настрій, неспокій, тривожність, емоційна нестабільність, безсоння, сонливість. Суїцидальні думки, психоз, агресія, агресивна поведінка, сплутаність свідомості, схильність до афекту, ажитація, гнів, зміна поведінки, зміна настрою, емоційна нестабільність, емоційні розлади, незвична поведінка, нервозність, порушення сну, сомнамбулізм, зниження лібідо, апатія, страх, нічні кошмари, незвичні сни, плаксивість. Спроба самогубства, напад паніки, галюцинації. Біполярний розлад. Суїцид. Думки про вбивство, манії, зміна розумового статусу.

З боку нервової системи.Головний біль, синкопе, запаморочення, сухість у роті, зниження концентрації уваги. Амнезія, порушення пам'яті, запаморочення, мігрень, атаксія, парестезія, дисфонія, втрата смакових відчуттів, гіпестезія, гіперестезія, гіперкінезія, гіпертонія, сонливість, погана якість сну, погіршення уваги, тремор, дисгевзія. Нейропатія, периферична нейропатія. Судоми. Цереброваскулярна геморагія, цереброваскулярна ішемія, енцефалопатія, полінейропатія. Лицьовий параліч, мононейропатія. Невралгія, летаргія, психомоторна гіперактивність.

З боку органів зору.Погіршення зору, нечіткість зору, кон'юнктивіт, подразнення очей, біль в очах, порушення гостроти зору, патологічні зміни гостроти зору, порушення з боку слізних залоз, сухість очей. Кровотеча у сітківці, ретинопатії (включаючи макулярний набряк), оклюзія артерії сітківки, оклюзія вени сітківки, неврит зорового нерва, папілярний набряк, зниження гостроти зору або звуження поля зору, ексудати сітківки. Геморагія у кон’юнктиві, свербіж очей, кератит, фотофобія.

З боку органів слуху.Вертиго, ослаблення/втрата слуху, шум у вухах, біль у вухах.

З боку серця.Пальпітація, тахікардія. Інфаркт міокарда. Кардіоміопатія, аритмія. Ішемічна хвороба серця. Перикардіальний випіт, перикардит.

Судинні розлади.Артеріальна гіпотензія, артеріальна гіпертензія, блідість, припливи. Васкуліт. Периферична ішемія.

З боку органів дихання, грудної клітки та середостіння.Задишка, тахіпное, кашель. Носова кровотеча, порушення дихання, тяжке дихання, застій у дихальних шляхах, застій у синусах, закладеність носа, дискомфорт у носі, подразнення у носі, чхання, ринорея, посилення секреції верхніх дихальних шляхів, біль у горлі та глотці, непродуктивний кашель. Легеневий інфільтрат, пневмоніт, інтерстиціальний пневмоніт.

Збоку шлунково-кишкового тракту.Діарея, блювання, нудота, шлунково-кишковий розлад,біль у животі, біль у верхній частині живота, дискомфорт у шлунку. Виразковий стоматит, стоматит, афтозний стоматит, виразки у роті, коліт, біль у правому верхньому квадранті живота, диспепсія, гастроезофагеальний рефлюкс, глосит, хейліт, хейлоз, здуття живота, кровотеча ясен, гінгівіт, часті рідкі випорожнення, зубні порушення, зубний біль, біль у роті, запор, ректальне порушення, метеоризм. Панкреатит. Ішемічний коліт. Виразковий коліт. Порушення з боку періодонту, стоматологічні порушення, пігментація язика.

З боку гепатобіліарної системи.Порушення функції печінки, гепатомегалія, жовтяниця, гіпербілірубінемія, цитолітичний гепатит. Гепатотоксичність (включаючи летальні випадки).

З боку шкіри і підшкірних тканин.Облисіння, свербіж, сухість шкіри, висипання. Псоріаз, посилення псоріазу, екзема, реакція фоточутливості, макулопапульозні висипання, еритематозні висипання, нічна пітливість, гіпергідроз, дерматит, акне, фурункул, еритема, кропив’янка, синець, підвищена пітливість, патологічні зміни структури волосся, порушення з боку нігтів. Зміна кольору шкіри, пігментація, атопічний дерматит, ексфоліація шкіри. Шкірний саркоїдоз. Синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, мультиформна еритема.

З боку скелетно-м'язової системи та сполучної тканини.Артралгія, міалгія, скелетно-м'язовий біль. Артрит, біль у спині, судоми м'язів, біль у кінцівках, контрактура м'яза. Біль у кістках, слабкість м'язів. Рабдоміоліз, міозит.

Збоку нирок і сечовивідних шляхів.Часте сечовипускання, поліурія, патологічні зміни кольору сечі. Енурез, порушення сечовипускання, нетримання сечі, протеїнурія. Ниркова недостатність, порушення функції нирок. Нефротичний синдром.

Збоку репродуктивної системи та молочних залоз.Жінки: аменорея, менорагія, порушення менструального циклу, дисменорея, біль у грудях, порушення з боку яєчників, вагінальні порушення. Чоловіки: біль у тестикулах, імпотенція, простатит, еректильна дисфункція. Статева дисфункція (без уточнення).

Системні розлади та реакції у місці ін’єкції.Запалення у місці ін’єкції, реакція у місці ін’єкції, біль у місці ін’єкції, свербіж у місці ін’єкції, висип у місці ін’єкції, сухість у місці ін’єкції, затвердіння у місці ін’єкції.Підвищена втомлюваність, відчуття холоду, озноб, пірексія, грипоподібні симптоми, астенія, дратівливість. Біль у грудній клітці, дискомфорт у грудній клітці, набряк, периферичний набряк, біль, нездужання, незвичне самопочуття, спрага. Набряк обличчя, біль обличчя. Еритема або некроз у місці ін’єкції.

Результати обстежень.Зменшення маси тіла. Зменшення швидкості росту (знижений зріст і/або маса тіла для даного віку). Затримка росту (зменшений остаточний показник зросту у дорослому віці). Серцевий шум. Збільшення рівня гамма-глютамілтрансферази, збільшення рівня амілази у крові, збільшення рівня молочної кислоти у крові, збільшення рівня ліпази. Збільшення рівня ТСГ у крові, збільшення рівня тироглобуліну. Наявність антитиреоїдних антитіл.

Травми, отруєння та процедуральні ускладнення. Подряпини на шкірі, контузія.

Деякі побічні реакції, що є характерними для лікування інтерфероном, та про які повідомлялося у контексті лікування гепатиту С (у комбінації з рибавірином), також були наведені вище. Крім того, побічні реакції, що можуть бути пов’язані з монотерапією інтерфероном, вказані у відповідних розділах в інструкціях для медичного застосування препаратів пегінтерферон альфа-2b та інтерферон альфа-2b.

Із застосуванням альфа-інтерферонів пов’язують виникнення й інших небажаних ефектів з боку ЦНС, включаючи агресивну поведінку, сплутаність свідомості та порушення ментального статусу.

Тяжкі порушення з боку ЦНС, особливо депресія, суїцидальні думки та спроби самогубства спостерігаються у деяких пацієнтів під час комбінованої терапії рибавіриномі пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b.

Із застосуванням рибавірину та інтерферону альфа-2b рідко пов’язують виникнення панкреатиту, дуже рідко – апластичної анемії.

Мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз можуть виникати при застосуванні комбінованої терапії з пегінтерфероном альфа-2b.

При зниженні гемоглобіну, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, нейтрофілів, а також при збільшенні рівня білірубіну може знадобитися зниження дози або припинення лікування.

Зниження концентрації гемоглобіну більш ніж на 40 г/дл спостерігається у 30 % пацієнтів, яким проводили лікування рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b, та у 37 % пацієнтів, яким проводиться лікування рибавірином та інтерфероном альфа-2b. Зниження концентрації гемоглобіну до рівня нижче 100 г/дл спостерігається у 14 % дорослих пацієнтів та у 7 % дітей та підлітків, яким проводиться лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або з інтерфероном альфа-2b.

Більшість випадків анемії, нейтропенії та тромбоцитопенії є слабко вираженими (І-ІІ ступінь за класифікацією ВООЗ). Кілька випадків більш вираженої нейтропенії спостерігалися у пацієнтів, яким проводили лікування рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b (21 % – ІІІ ступінь; 7 % – ІV ступінь за класифікацією ВООЗ); а у 7 % пацієнтів спостерігалася лейкопенія ІІІ ступеня.

Пов’язане з гемолізом підвищення рівня сечової кислоти та непрямого білірубіну під час клінічних досліджень спостерігається у незначної кількості пацієнтів, яким проводили лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b або інтерфероном альфа-2b, але через 4 тижні після завершення лікування ці параметри повертаються до початкових величин. Серед пацієнтів із підвищеним рівнем сечової кислоти у дуже невеликої кількості пацієнтів, яким проводили комбіноване лікування, з'явилися клінічні ознаки подагри, але у жодному такому випадку не потрібно було змінювати дозу або припиняти лікування.

Пацієнти із супутньою ВІЛ-інфекцією.

У пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією, які приймали рибавірин у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, іншими побічними реакціями (що не спостерігалися у пацієнтів із моноінфекцією вірусного гепатиту С) були наступні: оральний кандидоз, набута ліподистрофія, зниження кількості лімфоцитів CD4, зниження апетиту, збільшення рівня гамма-глютамілтрансферази, біль у спині, збільшення рівня амілази у крові, збільшення рівня молочної кислоти у крові, цитолітичний гепатит, збільшення рівня ліпази та біль у кінцівках.

Мітохондріальна токсичність.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів, яким проводиться лікування нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази(НІЗТ) та рибавірином для усунення супутньої інфекції, спричиненої вірусом гепатиту С, відзначено випадки мітохондріальної токсичності та молочнокислого ацидозу.

Лабораторні показники у пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією.

У пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією частіше виникають такі ознаки гематологічної токсичності як нейтропенія, тромбоцитопенія та анемія, але у більшості випадків такі порушення зникають при зміні дози і не вимагають дострокового припинення лікування. Гематологічні порушення частіше виникають у пацієнтів, які приймаютьрибавірин у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, порівняно з пацієнтами, які приймаютьрибавірин у комбінації з інтерфероном альфа-2b.

Зменшення кількості лімфоцитів CD4.

Лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b протягом перших 4 тижнів супроводжується зменшенням абсолютної кількості клітин CD4+, але при цьому процентна частка клітин CD4+ не зменшується. Таке зменшення абсолютної кількості клітин CD4+ є оборотним після зниження дози або припинення лікування. Застосування рибавірину у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b не супроводжується помітним негативним впливом на контроль віремії ВІЛ протягом періоду лікування або подальшого спостереження. Даних щодо безпеки у пацієнтів із супутньою ВІЛ інфекцією з показником CD4 < 200 клітин/мкл дуже мало.

Для отримання інформації про токсичність кожного антиретровірусного препарату та можливе посилення токсичності при застосуванні останнього разом із рибавірином і пегінтерфероном альфа-2b, слід звернутися до інструкцій для медичного застосування відповідних антиретровірусних препаратів, що застосовуються при супутній терапії вірусного гепатиту С.

Діти та підлітки (винятково схема лікування двома препаратами).

Профіль побічних реакцій у дітей в основному схожий з профілем таких у дорослих, але деякі побічні реакції є специфічними для дитячого віку: затримка у збільшенні росту та маси тіла; частіше, ніж у дорослих, виникали побічні ефекти з боку ЦНС, пропасниця, анорексія, нудота, емоційна лабільність. Дуже рідко у дітей спостерігаються астенія, підвищення апетиту, порушення поведінки та уваги, порушення сну, сомнамбулізм, біль у грудній клітці, неспецифічні новоутворення, набряки, нетримання сечі, енурез, порушення сечовипускання, бактеріальні інфекції, вірилізм, гастроентерит, гастроезофагеальний рефлюкс, зубний біль, зубний абсцес, менструальні порушення, тестикулярний біль, акне, порушення з боку нігтів, порушення з боку шкіри (трофіки, забарвлення), порушення зору.

У комбінації з пегінтерфероном альфа-2b.

У дітей та підлітків (віком від 3 до 17 років), яким проводиться комбіноване лікування пегінтерфероном альфа-2b і рибавірином, зміна схеми дозування може знадобитися приблизно у четвертої частини пацієнтів переважно через анемію, нейтропенію та зменшення маси тіла. Профіль побічних реакцій у дітей та підлітків в основному схожий за профілем побічних реакцій у дорослих пацієнтів, але деякі побічні реакції є специфічними для дитячого віку і стосуються затримки росту. Протягом комбінованого лікування тривалістю до 48 тижнів за допомогою пегильованого інтерферону альфа-2b і рибавірину спостерігають затримку росту, що призводить до понижених показників зросту у деяких пацієнтів. Під час лікування зниження маси тіла і затримка росту є дуже частими явищами (наприкінці лікування процентилі маси тіла і росту у середньому зменшуються відповідно на15 і 8 порівняно з початковим періодом), а також спостерігається гальмування швидкості росту (< 3-го процентиля у переважної більшості пацієнтів).

Наприкінці 24-тижневого періоду спостереження після лікування процентилі маси тіла і росту залишаються зменшеними у середньому відповідно на3 і 7 порівняно з початковим періодом, а уп’ятої частини дітей і надалі спостерігають затримку росту (швидкість росту < 3-го процентиля). За результатами досліджень, вплив на зріст менш виражений у дітей, які отримують лікування упродовж 24 тижнів, порівняно з тими, хто отримує лікування впродовж 48 тижнів. Процентиль маси тіла та індекс маси тіла (ІМТ), що відповідає віку, знижується менш виражено у дітей, які отримують лікування упродовж 24 тижнів порівняноз тими, хто отримує лікування впродовж 48 тижнів. Зниження середнього показника процентиля зросту впродовж 1 року – більшвиражений у дітей препубертатного віку. Зниження Z-показників зросту, маси тіла та ІМТ, що спостерігаються упродовж фази лікування, при порівнянні з нормативною популяцією, не повністю зникають до кінця тривалого періоду спостереження у дітей, які отримують лікування упродовж 48 тижнів.

Для пацієнтів даної групи характерні наступні побічні реакції:пірексія, головний біль, нейтропенія, підвищена втомлюваність, анорексія. У рідкісних випадках пацієнти потребують відміни лікування (тромбоцитопенія). Більшість побічних реакцій, мають легкий або помірний ступінь тяжкості. Тяжкі побічні реакції: біль у кінцівці, головний біль,нейтропенія та пірексія. Важливі побічні реакції: нервозність, агресія, гнів, депресія/депресивний настрій тагіпотиреоз, при цьому для певної частини пацієнтів необхідне лікування левотироксином через гіпотиреоз/збільшення рівня ТСГ.

У комбінації з інтерфероном альфа-2b.

У клінічних дослідженнях з участю дітей та підлітків віком від 3 до 16 років, яким проводили комбіноване лікування інтерфероном альфа-2b і рибавірином, незначна частина пацієнтів потребувала припинення лікування через побічні реакції. Профіль побічних реакцій у такій невеликій групі дітей та підлітків загалом був схожим за профілем побічних реакцій у дорослих пацієнтів, але деякі побічні реакції були специфічними для дитячого віку і стосувалися затримки росту, оскільки протягом періоду лікування спостерігалося зниження процентилю росту (зниження середнього процентилю росту на 9) та зниження процентиля маси тіла (зниження середнього процентиля маси тіла на 13). Протягом 5-річного періоду спостереження після лікування ріст дітей у середньому відповідає 44-му процентилю, що нижче середнього нормального процентиля та нижче середнього процентиля росту у початковий період (48-й процентиль). У період від початку лікування до завершення періоду спостереження (5 років) у п’ятої частини дітей процентиль росту у середньому зменшується більш ніж на15, а у половини з даних дітей процентиль росту у середньому зменшується більш ніж на30. Протягом 48-тижневого комбінованого лікування інтерфероном альфа-2b і рибавірином спостерігається затримка росту, що у деяких пацієнтів призводить до зменшеного остаточного показника зросту у дорослому віці. Зокрема у період від початку лікування до завершення періоду тривалого спостереження ступінь зниження середнього процентиля росту найбільший у дітей препубертатного віку.

Крім того, протягом періоду лікування і 6-місячного періоду спостереження після лікування у дітей та підлітків частіше відзначаються думки про самогубство і спроби самогубства, ніж у дорослих пацієнтів (2,4 % порівняно з 1 %). У дітей та підлітків, так само як і у дорослих пацієнтів, також спостерігаються інші психічні розлади (наприклад, депресія, емоційна нестабільність і сонливість). Крім того, у дітей та підлітків частіше, ніж у дорослих пацієнтів, виникають реакції у місці ін’єкції, пірексія, анорексія, блювання та емоційна нестабільність. Зміни схеми дозування потребують 30 % пацієнтів переважно через анемію та нейтропенію.

У клінічному дослідженні із застосування рибавірину в комбінації з пегінтерфероном альфа-2b більшість змін лабораторних показників є слабо або помірно вираженими. При зниженні гемоглобіну, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, нейтрофілів, а також при збільшенні рівня білірубіну може знадобитися зниження дози або припинення лікування. У клінічному дослідженні зміни лабораторних показників спостерігаються у деяких пацієнтів, яким проводили лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2b, але у межах кількох тижнів після завершення лікування лабораторні показники повертаються до початкових величин.

Термін придатності.2 роки.

Не застосовувати лікарський засіб після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Умови зберігання.Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка. По 10 капсул у блістері; 5 або 10 блістерів у пачці.

Категорія відпуску.За рецептом.

Виробник. ТОВ «ВАЛАРТІН ФАРМА».

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Україна, 08130, Київська обл., Києво-Святошинський р-н, с.Чайки,вул. Грушевського, 60.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

капс. 200 мг блистер, № 50, № 100

Рибавирин

200 мг

№ UA/10583/01/01 от 30.03.2010 до 30.03.2015

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Синтетический аналог нуклеозидов, активней in vitro в отношении некоторых РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Монотерапия рибавирином не приводит к элиминации вируса (РНК вируса гепатита С) или к улучшению гистологической картины печени через 6–12 мес терапии и через 6 мес дальнейших наблюдений. Однако комбинация рибавирина с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b приводит к повышению эффективности лечения по сравнению с монотерапией пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b. Механизм, благодаря которому рибавирин в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b оказывает эффект на вирус гепатита С, не известен.
Фармакокинетика. Рибавирин легко всасывается после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5 ч. Быстро распределяется в организме. Фаза выведения продолжительная. Полупериоды всасывания, распределения и выведения разовой дозы составляют 0,05; 3,73 и 79 ч соответственно. Степень всасывания высокая, только около 10% меченой дозы выводится с калом. Однако абсолютная биодоступность составляет около 65%, что обусловлено, по-видимому, метаболизмом при первичном прохождении через печень. Существует линейная зависимость между дозой и показателем биодоступности AUC_tf при приеме разовых доз рибавирина в количестве от 200 мг до 1200 мг. Объем распределения составляет приблизительно 5000 л. Рибавирин не связывается с белками плазмы крови. Перенос рибавирина вне плазмы крови детально изучен для эритроцитов; установлено, что в основном он осуществляется при участии уравновешивающего нуклеозидного переносчика типа e_s. Этот вид переносчика присутствует практически во всех видах клеток и может быть фактором, обуславливающим большой объем распределения рибавирина. Соотношение концентрации рибавирина цельная кровь/плазма крови приблизительно 60:1, излишек рибавирина в цельной крови существует в виде нуклеотидов рибавирина, изолированных в эритроцитах. Рибавирин метаболизируется двумя путями: обратным фосфорилированием и расщепляющими превращениями, куда входят дерибозилирование и амидный гидролиз с образованием триазольного карбоксильного метаболита. Сам рибавирин и его метаболиты — триазолкарбоксамид и триазолкарбоновая кислота — выводятся из организма с мочой. При многократном введении рибавирин экстенсивно аккумулируется в плазме крови; соотношение показателя биодоступности AUC_12 ч при многократном и однократном приеме равняется 6. При приеме внутрь (600 мг 2 раза в сутки) стабильная концентрация рибавирина в плазме крови достигается до конца 4-й недели и при этом она составляет приблизительно 2200 мг/мл. После прекращения приема период полувыведения рибавирина составляет приблизительно 298 ч, что может свидетельствовать о его медленной элиминации из внеплазменных структур. Биодоступность однократной пероральной дозы рибавирина повышается при одновременном употреблении пищи с высоким содержанием жиров (оба показателя AUC_tf и С_max в сыворотке крови повышаются на 70%).
У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетика рибавирина при однократном приеме изменяется (показатели AUC_tf и С_max повышаются) по сравнению с контролем (клиренс креатинина >90 мл/мин), что обусловлено прежде всего снижением истинного клиренса препарата у таких больных. Концентрация рибавирина при проведении гемодиализа существенно не изменяется. Фармакокинетика рибавирина при введении однократной дозы больным с печеночной недостаточностью любой степени тяжести (класс А, В или С по классификации Чайлд-Пью) аналогична фармакокинетике рибавирина у здоровых добровольцев и группе контроля. У больных в возрасте старше 65 лет не отмечается значительного изменения фармакокинетики рибавирина при приеме внутрь в зависимости от возраста. Фармакокинетика рибавирина при приеме внутрь у детей в возрасте 5–16 лет с хроническим гепатитом С подобна таковой у взрослых.

ПОКАЗАНИЯ:

лечение хронического гепатита С только в составе комбинированной терапии с пегинтерфероном альфа-2b (взрослые в возрасте от 18 лет) или с интерфероном альфа-2b (взрослые, подростки и дети в возрасте от 3 лет) при наличии компенсированного заболевания печени.
Пациенты, которые раньше не получали лечения альфа-интерферонами
Взрослые: в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или с интерфероном альфа-2b при наличии повышенного уровня АлАТ и HVC-РНК в сыворотке крови.
Дети в возрасте старше 3 лет: в комбинации с интерфероном альфа-2b при наличии HVC-РНК в сыворотке крови.
Пациенты с рецидивом после лечения альфа-интерферонами
Взрослые: в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b, которые получали монотерапию альфа-интерфероном с положительным эффектом (с нормализацией АлАТ в конце лечения), но с дальнейшим рецидивом.

ПРИМЕНЕНИЕ:

терапию должен проводить врач, имеющий опыт лечения больных гепатитом С. Препарат не должен применяться как единственное терапевтическое средство лечения, поскольку рибавирин неэффективен в качестве монотерапии гепатита С. Принимают внутрь, одновременно с пищей, ежедневно, в 2 приема (утром и вечером). Доза рибавирина зависит от массы тела пациента (табл. 1 и 2). Ливел может быть применен в комбинации как с пегинтерфероном альфа-2b, так и с интерфероном альфа-2b. Выбор режима комбинированной терапии проводится индивидуально, с учетом ожидаемой эффективности и безопасности избранной комбинации.
Применение Ливела в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b.
Таблица 1
Дозы препарата Ливел (в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b)

Масса тела пациента, кг	Суточная доза, мг	Количество капсул по 200 мг
<65	800	4 (2 утром, 2 вечером)
65–85	1000	5 (2 утром, 3 вечером)
86–105	1200	6 (3 утром, 3 вечером)
>105	1400	7 (3 утром, 4 вечером)

Продолжительность лечения.
Прогнозирование развития стойкого вирусологического ответа: у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипа 1, у которых не достигнут вирусологический ответ на 12-й неделе лечения, вероятность развития стойкого вирусологического ответа очень низкая. Генотип 1: пациентам, у которых достигнут вирусологический ответ на 12-й неделе лечения, терапию нужно продолжать в течение последующих 9 мес (в целом 48 нед). Генотип 2 или 3: рекомендованная продолжительность лечения всех пациентов составляет 24 нед. Генотип 4: считается, что пациенты, инфицированные вирусом генотипа 4, хуже поддаются лечению; тем не менее по немногочисленным данным клинических исследований (n=66) выявлена схожесть при лечении этих больных и пациентов с генотипом 1. Применение Ливела в комбинации с интерфероном альфа-2b.
Таблица 2
Дозы препарата Ливел (в комбинации с интерфероном альфа-2b)

Масса тела пациента, кг	Суточная доза, мг	Количество капсул по 200 мг
≤75	1000	5 (2 утром, 3 вечером)
>75	1200	6 (3 утром, 3 вечером)

Продолжительность лечения.
На основе опыта клинических исследований рекомендованная продолжительность лечения составляет как минимум 6 мес. Во время проведения клинических исследований пациенты получали терапию в течение года. У больных, у которых не был достигнут вирусологический ответ после 6 мес терапии (HCV-РНК ниже уровня определения), вероятность развития стойкого вирусологического ответа (HCV-РНК ниже уровня определения через 6 мес после окончания курса терапии) была очень низкой. Генотип 1: лечение продолжают на протяжении следующих 6 мес (в целом 1 год) у тех больных, у которых в конце первых 6 мес лечения произошла элиминация РНК вируса гепатита С из сыворотки крови. Генотипы не-1: решение о продолжении терапии до 1 года у пациентов с отрицательным HCV-РНК после 6 мес лечения должно основываться на других прогностических факторах (например возраст пациента >40 лет, мужской пол, наличие фиброза). Детям в возрасте от 3 лет и подросткам (пациентам, масса тела которых менее 25 кг, или тем, которые не могут проглотить капсулу) назначают Ливел в виде сиропа. Доза препарата также зависит от массы тела пациента (табл. 3). Ливел принимают внутрь во время еды ежедневно в 2 приема (утром и вечером). В этой возрастной группе Ливел применяется в дозе 15 мг/кг/сут в комбинации с интерфероном альфа-2b (в дозе 3 млн МО/м2 3 раза в неделю).
Таблица 3
Дозы препарата Ливел для детей, рассчитанные в зависимости от массы тела

Масса тела пациента, кг	Суточная доза, мг	Количество капсул по 200 мг
25–36	400	2 (1 утром, 1 вечером)
37–49	600	3 (1 утром, 2 вечером)
50–65	800	4 (2 утром, 2 вечером)
>65	Соответствует дозированию для взрослых

Продолжительность лечения детей и подростков.
Генотип 1: рекомендованная продолжительность лечения составляет 1 год. Пациенты, у которых не получен вирусологический ответ на 12-й неделе лечения, вряд ли будут иметь в дальнейшем стойкий вирусологический ответ (отрицательный прогностический уровень 96%). Больным, у которых не получен вирусологический ответ на 12-й неделе, лечение необходимо отменить.
Генотип 2 или 3: рекомендованная продолжительность лечения всех пациентов составляет 24 нед. Вирусологический ответ определяется как отсутствие HCV-РНК в крови на 12-й неделе лечения. Модификация дозы для всех пациентов (табл. 4). При возникновении серьезных побочных эффектов или отклонений лабораторных показателей во время терапии препаратом Ливел и пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b необходимо скорректировать дозу каждого препарата до исчезновения побочных явлений. Если переносимость препаратов не улучшится после коррекции дозы, применение данных лекарственных средств может быть прекращено. На опыте клинических исследований была разработана схема модификации дозирования для комбинированной терапии. Нет данных о том, что переход на другой альфа-интерферон улучшит переносимость терапии.
Таблица 4
Рекомендации относительно коррекции дозы

Лабораторные показатели	Снижение дозы только препарата Ливел для взрослых до 600 мг/сут*, для детей — до 7,5 мг/кг, если	Снижение дозы только пегинтерферона альфа-2b (для взрослых) или интерферона альфа-2b (для взрослых и детей) до 1/2 терапевтической дозы, если	Прекращение комбинированной терапии, если
Уровень гемоглобина	<10 г/дл	–	<8,5 г/дл
Взрослые: содержание гемоглобина у пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, при стабильном течении. К детям не относится.	Содержание гемоглобина снизилось на ≥2 г/дл на протяжении любых 4 нед во время лечения (постоянное применение сниженной дозы)		<12 г/дл через 4 нед после снижения дозы
Количество лейкоцитов	–	<1,5·109/л	<1,0·109/л
Количество нейтрофилов	–	<0,75·109/л	<0,5·109/л
Количество тромбоцитов	–	<50·109/л (взрослые) <80·109/л (дети)	<25·109/л (взрослые) <50·109/л (дети)
Уровень прямого билирубина	–	–	2,5 выше ВГН**
Уровень непрямого билирубина	>5 мг/дл	–	>4 мг/дл (взрослые) >5 мг/дл (дети) (в течение 4 нед)
Уровень креатинина	–	–	>2,0 мг/дл
АлАТ/АсАТ	–	–	2-кратное превышение начального уровня и >10 выше ВГН**

*Пациентам, которым снизили дозу препарата Ливел до 600 мг/сут, необходимо принимать 1 капсулу 200 мг утром и 2 капсулы по 200 мг вечером.
**ВГН — верхняя граница нормы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

гиперчувствительность к рибавирину или любому компоненту препарата; тяжелые заболевания сердца, включая нестабильные и неконтролируемые формы, которые отмечаются, как минимум, на протяжении 6 мес до начала лечения; период беременности и кормления грудью; гемоглобинопатии (например, талассемия, серповидно-клеточная анемия); тяжелые, изнурительные заболевания, в том числе у пациентов с ХПН или с клиренсом креатинина ≤50 мл/мин; тяжелое нарушение функции печени или декомпенсированный цирроз печени; детям и подросткам при наличии анамнестических или клинических данных о тяжелом психическом нарушении, особенно депрессии, суицидальных мыслях или попытке самоубийства; аутоиммунный гепатит или другие аутоимуные заболевания в анамнезе (в связи с комбинацией с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

при лечении рекомендуемыми дозами рибавирина и пегинтерферона альфа-2b с частотой 5–10% сообщалось о таких побочных явлениях: повышенная потливость, боль в груди, боль в области правого подреберья, парестезия, гипотиреоидизм, запор, диспепсия, тахикардия, ажитация, нервозность, меноррагия, нарушение менструального цикла, непродуктивный кашель, ринит, нарушение вкуса, помутнение зрения. С частотой 2–5% отмечали такие побочные явления: боль в месте инъекции, гиперемия, гипотензия, нарушение слезоотделения, эритема, недомогание, АГ, синкопе, спутанность сознания, гиперестезия, гипестезия, снижение либидо, тремор, головокружение, гипертиреоидизм, флатуленция, кровоточивость десен, глоссит, диарея, стоматит, язвенный стоматит, нарушение/потеря слуха, шум в ушах, ощущение сердцебиения, жажда, тромбоцитопения, агрессивное поведение, сонливость, Herpes simplex, грибковая инфекция, аменорея, простатит, средний отит, бронхит, заложенность носа, респираторные нарушения, ринорея, синусит, экзема, нарушение структуры волос, реакции фоточувствительности, кожная сыпь эритематозного, макулопапуллезного характера, мигрень, конъюнктивит и лимфаденопатия. Снижение концентрации гемоглобина до 4 г/дл отмечено у 30% пациентов, которые лечились рибавирином и пегинтерфероном альфа-2b, и у 37% пациентов, принимавших рибавирин и интерферон альфа-2b. Снижение содержания гемоглобина до уровня ниже 10 г/дл отмечали у 14% взрослых пациентов и у 7% детей, получавших рибавирин во время клинических испытаний в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b (только взрослые) или с интерфероном альфа-2b (взрослые и дети). Большинство случаев анемии, нейтропении и тромбоцитопении были легкой степени тяжести (1–2-я степень по ВОЗ), несколько случаев более тяжелой нейтропении отмечено у пациентов, которые лечились рибавирином и пегинтерфероном альфа-2b (3-я степень — у 21% и 4-я степень по ВОЗ — у 7%). Тяжелые нарушения со стороны ЦНС, особенно депрессия, суицидальные мысли и попытки самоубийства, отмечали у некоторых пациентов во время комбинированной терапии рибавирином и пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b. Среди детей и подростков суицидальные мысли или попытки самоубийства случались чаще, чем среди взрослых (2,4% по сравнению с 1%), на протяжении лечения и 6-месячного периода дальнейшего наблюдения после лечения. Как и у взрослых, так и у детей отмечали и другие побочные явления (например депрессию, эмоциональную лабильность, сонливость). С применением альфа-интерферонов связывают возникновение и других побочных эффектов со стороны ЦНС, включая агрессивное поведение, спутанность сознания и нарушение ментального цикла. С использованием рибавирина и интерферона альфа-2b редко связывали возникновение панкреатита, очень редко — апластической анемии. Мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз могут возникать при применении комбинированной терапии с пегинтерфероном альфа-2b. Повышение уровня мочевой кислоты и непрямого билирубина, связанное с повышенным гемолизом, отмечали у нескольких пациентов во время клинических испытаний с применением рибавирина в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b (нормализация этих показателей произошла в течение 4 нед после окончания терапии). У незначительного количества пациентов при выявлении повышения уровня мочевой кислоты, развилась клиника подагры, что не требовало модификации дозы или прекращения лечения. Профиль побочных реакций у детей в основном похож с таковым у взрослых, но некоторые побочные реакции являются специфическими для детского возраста: задержка в прибавке роста и массы тела; чаще, чем у взрослых возникали побочные эффекты со стороны ЦНС; боль в месте инъекции, лихорадка, анорексия, тошнота, эмоциональная лабильность. Очень редко у детей отмечали астению, повышение аппетита, нарушение поведения и внимания, нарушение сна, сомнамбулизм, боль в грудной клетке, неспецифические новообразования, отеки, недержание мочи, энурез, нарушение мочеиспускания, бактериальные инфекции, вирилизм, гастроэнтерит, гастроэзофагеальный рефлюкс, зубную боль, зубной абсцесс, нарушение менструального цикла, тестикулярную боль, акне, изменение ногтей, изменение кожи (трофики, окраски), нарушение зрения. Коррекция дозы требовалась у 30% пациентов детского возраста, в основном в связи с развитием анемии и нейтропении.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

применение рибавирина в качестве монотерапии не является эффективным, поэтому Ливел не должен применяться как единственное терапевтическое средство лечения гепатита С. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии были установлены только для рибавирина в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b р-ром для инъекций. Нет опыта применения рибавирина в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b среди пациентов, которые имели рецидив после терапии рибавирином и интерфероном альфа-2b. Следует руководствоваться действующими рекомендациями относительно лечения при решении вопроса о необходимости проведения биопсии печени до начала терапии. Гемолиз/анемия. Снижение уровня гемоглобина <10 г/дл отмечалось у 14% пациентов, которые получали рибавирин в комбинации с р-ром интерферона альфа-2b. Хотя рибавирин не оказывает непосредственного влияния на сердечно-сосудистую систему, анемия, связанная с его приемом, может вызвать прогрессирование сердечной недостаточности и/или обострение симптомов ИБС. Поэтому терапия рибавирином в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или р-ром интерферона альфа-2b должна назначаться с осторожностью пациентам с заболеваниями сердца. Следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы до начала лечения и на протяжении терапии. В случае выявления каких-либо признаков ухудшения со стороны сердечно-сосудистой системы терапия должна быть прекращена. Вследствие гемолиза может повышаться уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Поэтому, учитывая риск развития подагры, необходимо тщательно наблюдать пациентов, предрасположенных к этому заболеванию.
Сердечно-сосудистая система. Взрослые пациенты, имевшие или имеющие застойную сердечную недостаточность, инфаркт миокарда и/или аритмию, должны находиться под постоянным наблюдением врача. Пациентам с заболеваниями сердца до начала и во время терапии рекомендуется проводить контроль ЭКГ. Аритмии (в основном наджелудочковые), как правило, поддаются обычной терапии, но иногда может потребоваться прекращение терапии. Нет данных относительно применения комбинированной терапии у детей и подростков с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе.
Гиперчувствительность немедленного типа. При развитии острой реакции гиперчувствительности (например крапивницы, ангионевротического отека, бронхоспазма, анафилаксии) применение препарата Ливел в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или с р-ром интерферона альфа-2b следует немедленно прекратить и назначить соответствующее лечение. Транзиторная кожная сыпь не является основанием для прекращения лечения.
Применение при нарушении функции печени. Фармакокинетического влияния рибавирина на функцию печени не отмечено. Поэтому для пациентов с печеночной недостаточностью модификации дозы препарата Ливел в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или р-ром интерферона альфа-2b не требуется. Гепатотоксичность, в том числе фатальная, отмечалась редко при применении интерферона альфа-2b. Все пациенты, на протяжении лечения которых появились признаки значительного ухудшения функции печени, должны находиться под тщательным наблюдением. Терапию необходимо прекратить в случае прогрессирования признаков и симптомов нарушения функции печени. Ливел в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b противопоказан при тяжелой дисфункции печени или декомпенсированном заболевании печени.
Применение при нарушении функции почек. В связи с выраженным снижением клиренса креатинина у пациентов с нарушением функции почек фармакокинетика рибавирина нарушается. Поэтому рекомендовано контролировать функцию почек у всех пациентов до начала терапии. Пациентам с клиренсом креатинина <50 мл/мин назначение Ливела противопоказано (см. табл. 2).
Применение для лечения больных пожилого возраста (≥65 лет). Выраженной зависимости фармакокинетики рибавирина от возраста нет. Однако, как и у пациентов младших возрастных групп, рекомендовано оценивать функцию почек до начала терапии.
Психические нарушения и ЦНС. Если решено, что комбинированная терапия рибавирином и пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b является необходимой для взрослых пациентов с клиническими или анамнестичними данными о тяжелом психическом нарушении, ее необходимо начинать только после проведения соответствующей индивидуальной диагностики и на фоне терапевтического наблюдения психического состояния пациента. Применение рибавирина для лечения детей и подростков с клиническими или анамнестичними данными о тяжелом психиатрическом нарушении противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). При развитии тяжелых нейропсихических расстройств, особенно депрессии, применение рибавирина в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b необходимо прекратить. При развитии тяжелых нейропсихических эффектов, особенно депрессии, рекомендуется прекратить лечение и оказать пациенту соответствующую психиатрическую помощь.
Применение при коинфицировании ВИЧ и вирусом гепатита С. У пациентов, получающих терапию ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы в комплексе с комбинацией рибавирина с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b, может возрастать риск возникновения митохондриальной токсичности, лактоацидоза и печеночной недостаточности. При назначении такой терапии необходимо также учитывать особенности взаимодействия каждого из препаратов, входящих в состав комбинации. У коинфицированных больных с циррозом печени, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), может возрастать риск возникновения печеночной декомпенсации и смерти. Дополнительное применение альфа-интерферонов отдельно или в комбинации с рибавирином повышает степень такого риска у этой категории больных.
Лабораторные исследования. Всем больным до начала терапии и во время лечения (на 2-й и 4-й неделе и далее по необходимости) рекомендуется проводить общий анализ крови (развернутый анализ с определением лейкоцитарной формулы) и биохимический анализ крови (содержание электролитов, сывороточного креатинина, печеночных проб, уровня мочевой кислоты), исследование функции щитовидной железы. До начала комбинированной терапии приемлемыми являются такие исходные значения показателей крови: гемоглобин взрослые: ≥120 г/л у женщин и ≥130 г/л у мужчин; дети: ≥110 г/л у девочек и ≥120 г/л у мальчиков; тромбоциты ≥100 10⁹/л; нейтрофилы ≥1,5 10⁹/л; уровень ТТГ в пределах нормы. Контроль функции щитовидной железы. Приблизительно у 12% детей, которые получали терапию рибавирином и интерфероном альфа-2b, отмечалось повышение уровня ТТГ, у 4% детей определялось транзиторное снижение ТТГ. До начала терапии интерфероном альфа-2b необходимо определить уровень ТТГ. Любые выявленные отклонения функции щитовидной железы должны быть откорректированы традиционной терапией. Если уровень ТТГ удается поддерживать в пределах нормы посредством применения медикаментозной терапии, можно начинать лечение интерфероном альфа-2b. При появлении симптомов нарушения функции щитовидной железы на фоне лечения альфа-интерфероном необходимо определить тиреоидный статус и провести соответствующее лечение. У детей следует контролировать функцию щитовидной железы каждые 3 мес (например, определять уровень ТТГ).
Эмбриотоксическое и тератогенное действие. В исследованиях на животных рибавирин проявлял значительную эмбриотоксичность и/или тератогенное действие в дозах значительно ниже рекомендованных для клинического применения (1:10, 1:20). Были зарегистрированы мальформация черепа, неба, глаз, челюсти, конечностей, скелета и ЖКТ. Количество случаев и тяжесть тератогенного влияния увеличивались при повышении дозы препарата. Рибавирин накапливается внутриклеточно и выводится из организма очень медленно. В исследованиях на животных рибавирин приводил к изменениям в составе спермы в дозах ниже рекомендованных для клинического применения. Неизвестно, может ли рибавирин, накапливающийся в сперме, оказать тератогенное или генотоксическое действие на человеческий эмбрион/плод.
Период беременности и кормления грудью. Ливел нельзя назначать в период беременности. Терапию не следует начинать до тех пор, пока не будут получены данные об отрицательном результате теста на беременность. Кормление грудью следует прекратить до начала терапии. Женщины и мужчины репродуктивного возраста должны пользоваться эффективными контрацептивными средствами во время и на протяжении 6 мес после лечения (период, который равняется 15 периодам полувыведения рибавирина); ежемесячно на протяжении этого времени следует проводить тесты на беременность. Если беременность наступает во время лечения или на протяжении 6-месячного периода после его окончания, пациентку следует проинформировать о значительном риске тератогенного действия.
Пациенты-мужчины и их половые партнерши. Следует придерживаться эффективных средств контрацепции для предупреждения беременности у партнерш мужчин, которые получают Ливел. Пациенты мужского пола и их партнерши детородного возраста должны пользоваться эффективными методами контрацепции во время лечения и на протяжении 6–7 мес после его окончания. Ежемесячно на протяжении этого времени женщины — половые партнерши пациентов, получающих терапию рибавирином, должны проводить тесты на беременность. Мужчины, получающие терапию рибавирином, должны использовать презервативы для предотвращения попадания спермы, если их партнерша беременна.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать со сложными механизмами. Пациентам, у которых отмечается утомляемость, сонливость или дезориентация в период лечения препаратом, следует отказаться от управления транспортными средствами или работы со сложной техникой.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

по результатам исследований in vitro на микросомальных препаратах печени человека и крыс, ферменты цитохрома Р450 не участвуют в метаболических преобразованиях рибавирина. Рибавирин не угнетает ферменты цитохрома Р450. Токсикологические испытания не дают основания считать, что рибавирин стимулирует ферментативную активность печени. Поэтому существует минимальная вероятность взаимодействия с цитохромом Р450. Не проводились исследования взаимодействия рибавирина с другими лекарственными средствами, кроме пегинтерферона альфа-2b и интерферона альфа-2b и антацидов. Пегинтерферон альфа-2b и интерферон альфа-2b. По данным фармакокинетического исследования при многократном применении не было выявлено признаков взаимодействия между рибавирином и пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b. Антациды. Биодоступность рибавирина в дозе 600 мг снижалась при одновременном приеме антацидного препарата, содержащего соединения магния и алюминия или симетикон; показатель AUC снизился на 14%. Считается, что это взаимодействие не имеет клинического значения. Аналоги нуклеозидов. Рибавирин in vitro угнетал фосфорилирование зидовудина и ставудина. Клиническая значимость этого до конца не известна. Однако этот факт дает основание предположить, что конкурентное применение рибавирина с зидовудином или ставудином может привести к повышению концентрации ВИЧ в плазме крови. Поэтому рекомендовано тщательное мониторирование уровня концентрации РНК-ВИЧ в плазме крови больных, получающих лечение рибавирином в комбинации с одним из этих средств. При повышении уровня концентрации РНК-ВИЧ в плазме крови применение рибавирина сочетанно с ингибиторами обратной транскриптазы следует пересмотреть. Применение нуклеозидных аналогов отдельно или в комбинации с другими нуклеозидами может привести к развитию лактат-ацидоза. Рибавирин in vitro повышает содержание фосфорилированных метаболитов пуриновых нуклеозидов. Этот эффект может потенцировать риск возникновения лактат-ацидоза, который вызван пуриновыми аналогами нуклеозидов (например, диданозином или абакавиром). У пациентов, инфицированных ВИЧ и получающих ВААРТ, повышается риск возникновения лактат-ацидоза. Поэтому необходимо с осторожностью применять комбинированную терапию на фоне ВААРТ. Возможность взаимодействия с рибавирином сохраняется на протяжении 2 мес (5 периодов полувыведения рибавирина) после прекращения его применения (вследствие продолжительного периода полувыведения). Данных о взаимодействии рибавирина с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы или ингибиторами протеаз нет.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

известный максимальный уровень передозировки рибавирина во время проведения клинических испытаний составлял 10 г (50 капсул по 200 мг) и 39 млн МЕ интерферона альфа-2b в виде р-ра для инъекций (13 п/к инъекций по 3 млн МЕ). Это количество с целью самоубийства принял пациент на протяжении дня. Он находился 2 дней в отделении неотложной терапии; за это время никаких побочных эффектов, связанных с передозировкой, отмечено не было.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.