Меріонал - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

МЕРІОНАЛ

(MERIONAL^®)

Склад:

діюча речовина: human menopausal gonadotropin;

1 флакон з сухим препаратом містить діючу речовину менотропін (людський менопаузальний гонадотропін, ЛМГ), що відповідає 75 МО чи 150 МО ФСГ (фолікулостимулюючий гормон) і 75 МО чи 150 МО ЛГ (лютеїнізуючий гормон);

допоміжна речовина: лактоза, моногідрат;

розчинник: 1 ампула містить 1 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

Лікарська форма. Порошок ліофілізований для приготування розчину для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості:

1 флакон з діючою речовиною містить ліофілізовану масу або порошок білого кольору;

1 ампула з розчинником містить прозору, безбарвну рідину без запаху та сторонніх часток.

Фармакотерапевтична група.

Гонадотропні гормони. Людський менопазуальний гонадотропін. Код АТХ G03G A02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Діюча речовина препарату Меріонал – людський менопаузальний гонадотропін високо очищений. Препарат містить фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) і лютеїнізуючий гормон (ЛГ), які продукуються гіпофізом людини. Діючу речовину для препарату Меріонал отримують із сечі жінок у постменопаузальному періоді. Для препарату характерна фолікулостимулювальна і лютеїностимулювальна активність. Меріонал у жінок спричиняє підвищення рівня естрогенів у крові, зростання та визрівання фолікулів, стимулює проліферацію ендометрія та овуляцію.

Специфічні гонадотропні рецептори існують тільки в гонадних тканинах. Меріонал впливає на поверхню клітин у тектоматозному та жовтому тілі та на великі гранульозні клітини фолікула.   ФСГ впливає на поверхню малих гранульозних клітин фолікула у яєчнику. Рецептори ЛГ та ФСГ пов’язані з аденілциклазою, за рахунок гуанін-нуклеотид регулюючим білка (G_s). Зростання внутрішньоклітинної циклічної АТФ спричиняє зростання мітохондріал-ферментного комплексу, який окислює бокову ланку холестерину. Ця реакція є лімітуючим фактором, що стимулює гонадогенез.

ФСГ і ЛГ необхідні для нормального дозрівання гамет (фолікулогенезу у жінок) і синтезу статевих гормонів. У ряді випадків при порушенні функції статевих залоз Меріонал застосовують для стимуляції даних процесів. Крім того, препарат можна застосовувати для стимуляції розвитку більш ніж одного фолікула у програмах допоміжної репродукції.

Фармакокінетика. 

Гонадотропіни ефективні тільки при внутрішньом’язовому або підшкірному введенні. Зниження концентрації ФСГ і ЛГ проходить двофазно. Період напіввиведення першої фази: ФСГ – 4 години; ЛГ – 20 хвилин; період напіввиведення другої фази: ФСГ – 70 годин; ЛГ – 4 години. Виведення продуктів перетворення з організму проходить завдяки гломерулярній фільтрації з сечею.

Клінічні характеристики.

Показання.

Стимуляція дозрівання фолікул при безплідді жінок. Ановуляторний цикл (включно з синдромом полікістозних яєчників) у жінок, не чутливих до лікування кломіфену цитратом; проведення допоміжних репродуктивних технологій (АRТ), наприклад, ІVF (запліднення in vitro), GIFT (перенесення гамет у маткові труби) для настання запліднення (стимуляція множинних фолікулів).

Протипоказання.

Підвищена чутливість до компонентів препарату. Передчасна менопауза; стерильність, пов’язана з погіршенням нормального фолікулярного дозрівання; безпліддя з порушенням розвитку нормального фолікула (наприклад при патології маткових труб або шийки матки), крім випадків участі у програмах допоміжних репродуктивних технологій; гіпергонадотропна недостатність яєчників; фіброзні пухлини матки, несумісні з вагітністю; кісти або збільшення розміру яєчників, не пов’язані з синдромом полікістозних яєчників; первинна недостатність яєчників; аномалії розвитку статевих органів, несумісні з вагітністю; міоми матки; гінекологічні кровотечі нез’ясованої етіології; гіперпролактинемія; ендокринопатія тиреоїдного чи надниркового походження; пухлина гіпофіза чи гіпоталамуса; пухлина матки, яєчників або молочних залоз. Період вагітності або годування груддю.

Інформація про підвищену чутливість до гонадотропіну або до інших компонентів препарату в анамнезі.

Взаємодія з іншими лікарськими засобам та інші види взаємодій.

При одночасному застосуванні Меріоналу та кломіфену цитрату можливе потенціювання реакції з боку фолікул. Одночасне застосування з агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) може індукувати десенситизацію гіпофіза (необхідно збільшити дозу Меріоналу) для отримання адекватної реакції з боку яєчників.

Особливості застосування.

Лікування Меріоналом безпліддя слід розпочинати тільки після призначення лікаря. Необхідно виключити такі причини безпліддя як механічна, імунологічна чи андрогенна. Перед лікуванням препаратом пацієнтка та її партнер повинні пройти обстеження для виявлення протипоказань. Пацієнти повинні бути проінформовані про особливості лікування препаратом та можливі ризики його застосування. Перед початком лікування безпліддя у жінок слід оцінити функціональний стан яєчників (УЗД і рівень естрадіолу в плазмі крові). У процесі лікування ці дослідження слід виконувати щоденно або через день до появи реакції, яка може бути оцінена за цервікальним індексом. Ретельний нагляд за станом пацієнтки потрібен протягом усього курсу лікування.

Перед лікуванням Меріоналом треба провести обстеження для виключення патологій функціонування статевих органів або негонадних ендокринопатій.

Синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ).

СГЯ – стан, що відрізняється від неускладненого збільшення яєчників. СГЯ є синдромом, який з’являється сам по собі, а тяжкість симптомів якого може наростати. Синдром проявляється у значному збільшенні розмірів яєчників, підвищенні рівня статевих стероїдних гормонів, а також підвищенні проникності кровоносних судин, що може призводити до скупчення рідини у черевній, плевральній і, у виняткових випадках – перикардіальній порожнині.

У тяжких випадках СГЯ можуть спостерігатися наступні симптоми: абдомінальний біль, напруженість живота, великі кісти яєчників, збільшення маси тіла, задишка, олігоурія; шлунково-кишкові розлади, включаючи нудоту, блювання, діарею; гіповолемія, гемоконцентрація, дисбаланс електролітів, асцит, гемоперитонеум, плевральний випіт, гідроторакс, гострий легеневий дистрес, тромбоемболічні випадки.

Підвищена реакція яєчників на лікування гонадотропіном рідко призводить до СГЯ, за винятком випадків, коли для стимуляції овуляції застосовують людський хоріонічний гонадотропін (лХГ), тому у випадках виникнення СГЯ потрібно утриматися від застосування стимуляції за допомогою лХГ, а також рекомендувати пацієнткам утримуватися від статевих контактів або використовувати бар’єрні методи конрацепції протягом 4 днів мінімум. СГЯ може мати швидкий початок (від доби до кількох днів) і є серйозним побічним ефектом, тому пацієнткам слід знаходитися під ретельним контролем лікаря щонайменше протягом 2 тижнів після введення лХГ.

Щоб звести до мінімуму ризик СГЯ або багатоплідної вагітності, рекомендовано проводити контроль рівня естрадіолу крові та проводити ультразвукове дослідження яєчників. При ановуляції ризик СГЯ або багатоплідної вагітності збільшується при рівні в сироватці крові естрадіолу > 900 пг/мл (3300 пмоль/л) та більше 3 фолікулів діаметром 14 мм або більше; у разі множинної фолікулярної стимуляції (програми допоміжних репродуктивних технологій): рівень естрадіолу плазми крові > 3000 пг/мл (11000 пмоль/мл) у разі наявності 20 фолікулів діаметром ≥ 12 мм. Коли рівень естрадіолу плазми крові > 5500 пг/мл (20200 пмоль/л) або кількість фолікулів 40 та більше, ХГТ не призначається.

Дотримання рекомендованого дозування препарату, режиму введення та моніторинг терапії знизить частоту гіперстимуляції яєчників та багатоплідної вагітності (див розділи «Спосіб застосування та дози» і «Побічні реакції»).

При проведенні програм допоміжних репродуктивних технологій (АRТ) аспірація всіх фолікулів до настання овуляції допоможе зменшити ризик виникнення гіперстимуляції.

СГЯ може бути більш тяжким та тривалим, якщо настає вагітність. Найчастіше СГЯ відбувається близько 7-10 днів після припинення гормонального лікування. Як правило, СГЯ зникає спонтанно з початком менструації.

У пацієнток із синдромом полікістозних яєчників СГЯ виникає з більшою частотою.

Для виключення цього синдрому пацієнт протягом курсу лікування та через 2 тижні після його закінчення підлягає клінічному та ендокринологічному обстеженню.

Значні дози Меріоналу, як правило, не спричиняють синдром гіперстимуляції. Його може спричинити гонадотропін. Якщо спостерігається гіперстимуляція, яка виявляється при клінічному та/або ультразвуковому обстеженні, застосування Меріоналу треба припинити. Симптоми гіперстимуляції, як правило, з’являються на 4-8 день застосування гонадотропіну. Відповідно моніторинг пацієнта слід проводити протягом 2 тижнів після останньої ін’єкції. Якщо симптоми, подібні до гіперстимуляції, спостерігаються протягом 3 тижнів або більше, після закінчення терапії Меріоналом це може бути ознакою позаматкової вагітності або спонтанного аборту. При гіперстимуляції середньої тяжкості достатньо ретельного спостереження. При посиленні симптоматики рекомендується госпіталізація та проведення електролітичних та гемодинамічних тестів.

У деяких пацієнтів, особливо із синдромом Штейн-Левенталя, можливе виникнення кісти яєчника. Це проявляється болем різної інтенсивності у черевній порожнині і потребує припинення лікування з подальшим обстеженням.

Хоча ризик виникнення гіперстимуляції яєчників та формування кісти при лікуванні Меріоналом низький (> 1 %, а у групі ризику > 4 %), для зменшення ризику цих побічних ефектів рекомендується суворо дотримуватися режиму дозування Меріоналу. При перших ознаках розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (біль у животі та пальпаторно виявлені лікарем або визначені УЗД утворення внизу живота) лікування слід негайно припинити. У разі появи синдрому гіперстимуляції яєчників вводити овуляторну дозу лХГ протипоказано. У разі настання вагітності симптоми надмірної гіперстимуляції можуть посилюватись і спостерігатися протягом тривалого часу, створюючи загрозу для життя пацієнтки.

Багатоплідна вагітність.

Багатоплідна вагітність, особливо при великій кількості плодів, несе підвищений ризик виникнення ускладнень як для матері, так і для плодів в перинатальний період.

У пацієнток, які проходять програми допоміжних репродуктивних технологій (АRТ), ризик багатоплідної вагітності пов’язаний головним чином з кількістю перенесених ембріонів, їх якістю та віком пацієнтки.

Часто під час лікування Меріоналом у 20 % випадків розвивається багатоплідна вагітність, як правило, парна. При застосуванні препарату у репродуктивних програмах ризик виникнення багатоплідної вагітності посилюється пропорційно до кількості трансплантованих ембріонів та ооцитів.

До початку лікування пацієнток слід попередити про можливість виникнення у них багатоплідної вагітності.

Невиношена вагітність.

Кількість випадків невиношених вагітностей у результаті переривання вагітності або спонтанних абортів вища у жінок, які піддаються стимуляції дозрівання фолікулів або проходять програми допоміжних репродуктивних технологій (АRТ), ніж у разі природнього зачаття.

Ектопічна вагітність.

Жінки, які мають в анамнезі захворювання матки, мають підвищений ризик розвитку ектопічної вагітності, незалежно від того, чи є вагітність результатом спонтанного зачаття, або лікування безпліддя. Поширеність позаматкової вагітності після проведення ІVF (запліднення in vitro) становить 2-5 %, порівняно з 1-1,5 % у загальній популяції.

Ектопічна вагітність може спостерігатися внаслідок трубних порушень. Таким чином, лікування не посилює ризику.

Новоутворення репродуктивних органів.

У жінок, які неодноразово отримували медикаментозне лікування з приводу безпліддя, повідомлялося про розвиток як доброякісних, так і злоякісних новоутворень яєчників та інших органів репродуктивної системи. На даний час ще нез’ясований зв’язок між лікуванням із застосуванням гонадотропіну і початковою схильністю до новоутворень у жінок, які страждають на безпліддя.

Вроджені вади розвитку.

Розповсюдженість вроджених вад розвитку плода у жінок після проведення програми допоміжних репродуктивних технологій (АRТ) може незначно перевищувати кількість вад при природному зачатті. Вважається, що це може бути результатом індивідуальних особливостей батьків (наприклад вік матері, характеристики сперми) та багатоплідної вагітності.

Тромбоемолічні порушення.

У жінок з підвищеним факторами ризику розвитку тромбоемболічних станів, таких як індивідуальна або спадкова схильність або істотне ожиріння як під час, так і після закінчення лікування гонадотропіном. Слід зазначити, що сама по собі вагітність також несе підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень.

Інфекційні захворювання.

При застосуванні лікарських засобів, отриманих з сечі людини, не може бути повністю виключена можливість передачі інфекційних агентів. Це стосується відомих та невідомих вірусів та патогенів. Однак цей ризик знижується процесом екстракції/очищення, що включає етапи вірусної інактивації/видалення. Ці етапи були перевірені з використанням моделей вірусів, зокрема вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), вірусу герпесу та папіломавірусу. На даний час відсутній досвід передачі вірусів при введенні гонадотропінів, отриманих із сечі людини.

Перед призначенням препарату необхідно провести відповідне лікування при порушеннях функції щитовидної залози або кори надниркових залоз, гіперпролактинемії різної етіології, пухлині гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

Препарат містить лактозу, тому його не слід застосовувати пацієнтам із рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Препарат не застосовують у період вагітності або годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Немає повідомлень щодо дослідження впливу препарату на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Препарат Меріонал вводять внутрішньом’язово або підшкірно після розчинення у доданому розчиннику. Розчин для ін’єкцій готують безпосередньо перед введенням. Приготований розчин використовують одразу після приготування.

Стимуляція овуляції. Мета лікування - спричинити разове дозрівання фолікул протягом декількох днів за допомогою індивідуально підібраних доз Меріоналу, шляхом індукції овуляції ін’єкцією людського менопазуального гонадотропіну.

Дозрівання фолікул оцінюється   контролем рівня гормонів і клінічними спостереженнями. Контроль рівня гормонів включає оцінку рівня естрогенів у плазмі крові. Клінічні спостереження включають у себе контроль базальної температури, ультразвукову оцінку розміру фолікул, аналіз цервікального слизу.

Застосування Меріоналу припиняють, якщо рівень естрогену та розмір фолікул у пацієнтки у предовуляторній фазі становлять: плазмові естрогени 1,1-2,9 пМоль/мл; діаметр домінантних фолікул 18-22 мм; цервікальний рахунок за Інслером > 8-12.

Ановуляторний цикл. Існують значні розбіжності реакції яєчників на екзогенні гонадотропіни, тому схема застосування препарату повинна бути індивідуальна. При підборі доз потрібен контроль рівня естрогенів (кров, сеча), ультразвукове дослідження та/або клінічна оцінка активності естрогенів у динаміці. При завищеній дозі препарату спостерігається множинне одно- або двобічне зростання фолікулів. Як правило, рекомендується послідовна схема лікування. У цьому випадку терапія починається зі щоденного призначення Меріоналу у перші сім днів менструального циклу. Рекомендується схема лікування, наведена нижче.

Першу ін’єкцію 1 флакону Меріоналу з дозуванням 75 МО внутрішньом’язово або підшкірно проводять на 4-5-ту добу після початку менструації або її індукції. Щоденне застосування 1 флакону Меріоналу з дозуванням 75 МО проводять у наступні 7-12 днів максимум до повного дозрівання фолікул. Результат слід оцінювати щоденно ультразвуковим обстеженням та контролем естрогенів у крові. Якщо бажаного ефекту не досягнуто, щоденну дозу збільшують до 150 МО (2 флакони Меріоналу з дозуванням 75 МО або 1 флакон з дозуванням 150 МО). Щоденні дози понад 150 МО, можна застосовувати тільки за умови особливо ретельного контролю за пацієнтом. Максимальна щоденна доза Меріоналу не має перевищувати 450 МО (6 флаконів з дозуванням 75 МО або 3 флакони з дозуванням 150 МО). При швидкому рості естрогену у плазмі крові (> 100 % протягом 2-3 днів) дозу Меріоналу зменшують. Через 24-48 годин після останньої ін’єкції Меріоналу проводять одиничну ін’єкцію хоріонічного гонадотропіну (лХГ) 5000-10 000 МО та проводять остаточну клінічну та біохімічну оцінку адекватності дозрівання фолікул. Овуляція починається через 32-48 годин. У день ін’єкції хоріонічного гонадотропіну пацієнтці рекомендується провести статевий акт і повторити його наступного дня.

У разі відсутності овуляції повторюють застосування хоріонічного гонадотропіну (лХГ).

Меріонал можна застосовувати через день, але щоденне дозування Меріоналу, як правило, застосовують частіше.

Курс лікування можна повторювати до 2 разів  за умов ретельного моніторингу стану пацієнтки.

Жінки, яким проводять контрольовану оваріальну стимуляцію при використанні допоміжних репродуктивних методик. У програмах допоміжної репродукції стимуляція росту фолікулів, як правило, використовується щоденне призначення 150-300 МО Меріоналу внутрішньом’язово чи підшкірно, починаючи з третього дня менструального циклу до досягнення дозрівання фолікулів. Якщо Меріонал застосовують разом з ФСГ, його дозу необхідно зменшити. Дозрівання фолікулів контролюється шляхом визначення рівня естрогенів, проведення ультразвукового дослідження та/або клінічної оцінки естрагенної активності. Стимуляцію овуляції проводять ін’єкцією 5000- 10 000 МО хоріонічного гонадотропіну (лХГ).

Діти.

Не застосовують.

Передозування.

Ефект передозування при застосуванні Меріоналу невідомий. Однак не можна виключати розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників. Терапія симптоматична.

Побічні реакції.

З боку нервової системи: дуже часто – головний біль, запаморочення.

З боку судинної системи: дуже рідко – тромбоемболія, часто – припливи.

З боку травного тракту: інколи може спостерігатися абдомінальний біль та біль внизу живота, метеоризм, нудота, блювання, діарея.

З боку кістково-м’язової системи: біль у спині.

З боку шкіри: дуже рідко – еритема, висипання на шкірі, набряк обличчя.

З боку репродуктивної системи: лікування препаратами лМГ може призводити до гіперстимуляції яєчників, яка клінічно виявляється після призначення, для овуляції, людського хоріонічного гонадотропіну (лХГ). Це може призводити до утворення кіст яєчників великих розмірів. Крім того, при вираженій гіперстимуляції яєчників можуть спостерігатися асцит, гідроторакс, олігурія, гіпотензія та явища тромбоемболії;  рідко – перекручування яєчника, часто – спазм матки; підвищення ризику позаматкової і багатоплідної вагітності.

З боку імунної системи: рідко розвиваються реакції гіперчутливості, включаючи підвищення температури тіла.

У поодиноких випадках при тривалому застосуванні препарату можливе утворення антитіл, що призводить до неефективності проведеної терапії.

Загальні розлади та реакції у місці застосування: часто – слабкість, в’ялість, ризик інфекційної передачі, реакції у ділянці застосування препарату, включаючи біль, почервоніння, синці, набряк та/або свербіж та біль у місці ін’єкції.

Якщо сечові рівні естрогену перевищують 540 нмоль (150 мг)/24 години або рівень плазмового 17β-естрадіолу перевищує 3000 пмоль/л (800 пікограм/мл), або спостерігається зростання значень інших показників, гіперзбудження - застосування Меріоналу треба негайно призупинити. Гіперзбудження може бути небезпечним для життя і характеризується великими яєчниковими кістами, при розриві яких спостерігаються гострий біль у животі, асцит, тромбоемболічні ускладнення.

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Зберігати в захищеному від світла місці при температурі не вище 25 °С.

Несумісність.

Меріонал слід розводити 0,9 % розчином хлориду натрію для ін’єкцій. Дані про несумісність відсутні.

Упаковка.

По 75 МО або 150 МО ліофілізованого порошку у скляних флаконах разом з розчинником №1 у картонній коробці; по 10 картонних коробок у картонній пачці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

ІБСА Інститут Біохімік С.А., Швейцарія.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Віа аль Понте 13, 6903 Лугано, Швейцарія.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

пор. лиофил. д/п р-ра д/ин. 75 МЕ фл., с раств. в амп. 1 мл, № 1, № 10

№ UA/10964/01/01 от 01.09.2010 до 01.09.2015

пор. лиофил. д/п р-ра д/ин. 150 МЕ фл., с раств. в амп. 1 мл, № 1, № 10

№ UA/10964/01/02 от 01.09.2010 до 01.09.2015

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Действующее вещество препарата Мерионал — высоко очищенный человеческий менопаузальный гонадотропин. Препарат содержит ФСГ и ЛГ, которые вырабатываются гипофизом человека. Действующее вещество для препарата Мерионал получают из мочи женщин в постменопаузальный период. Для Мерионала характерна фолликулостимулирующая и лютеиностимулирующая активность. У женщин препарат Мерионал вызывает повышение уровня эстрогенов в крови, рост и созревание фолликулов, стимулирует пролиферацию эндометрия и овуляцию.
Специфические гонадотропные рецепторы существуют только в гонадных тканях. Мерионал влияет на оболочку клеток в желтом теле и на большие гранулезные клетки фолликула. ФСГ влияет на оболочки малых гранулезных клеток фолликула в яичнике. Рецепторы ЛГ и ФСГ связаны с аденилциклазой, за счет гуанин-нуклеотид регулирующего белка (Gs). Рост внутриклеточной циклической АТФ вызывает рост митохондриал-ферментного комплекса, который окисляет боковое звено холестерина. Эта реакция является лимитирующим фактором, который стимулирует гонадогенез.
ФСГ и ЛГ необходимы для нормального созревания гамет (фолликулогенеза у женщин) и синтеза половых гормонов. В ряде случаев при нарушении функции половых желез Мерионал используется для стимуляции данных процессов. Кроме того, препарат можно применять для стимуляции развития более чем одного фолликула в программах вспомогательной репродукции.
Фармакокинетика. Гонадотропины эффективны только при в/м или п/к введении. Снижение концентрации ФСГ и ЛГ проходит двухфазно. T_½ первой фазы: ФСГ — 4 ч; ЛГ — 20 мин; T_½ второй фазы: ФСГ — 70 ч; ЛГ — 4 ч. Выведение продуктов распада из организма происходит благодаря гломерулярной фильтрации с мочой.

ПОКАЗАНИЯ:

стимуляция созревания фолликул при бесплодии у женщин. Ановуляторный цикл (включая синдром поликистозных яичников) у женщин, нечувствительных к лечению кломифена цитратом; проведение вспомогательных репродуктивных технологий (АRТ), например IVF (оплодотворение in vitro), GIFT (перенесение гамет в маточные трубы) для наступления оплодотворения (стимуляция роста множественных фолликулов).

ПРИМЕНЕНИЕ:

препарат Мерионал вводят в/м или п/к, предварительно добавив растворитель. Р-р для инъекций готовят непосредственно перед введением. Р-р используют сразу после приготовления.
Стимуляция овуляции. Цель лечения состоит в том, чтобы вызвать разовое созревание фолликул на протяжении нескольких дней с помощью индивидуально подобранных доз Мерионала, путем индукции овуляции инъекцией человеческого менопазуального гонадотропина.
Созревание фолликул оценивается контролем уровня гормонов и клиническими наблюдениями. Контроль уровня гормонов включает оценку уровня эстрогенов в плазме крови. Клинические наблюдения включают контроль базальной температуры, УЗИ размера фолликул, контроль цервикальной слизи.
Мерионал прекращают применять, если уровень эстрогена и размер фолликул у пациента в передовуляторной фазе составляют: плазменные эстрогены 1,1–2,9 пМоль/мл; диаметр доминантных фолликул 18–22 мм; цервикальний счет по Инслеру >8–12.
Ановуляторный цикл. Существуют значительные расхождения реакции яичников на экзогенные гонадотропины, поэтому схема применения препарата должна быть индивидуальной. При подборе доз необходим обязательный контроль уровня эстрогенов (кровь, моча), УЗИ и/или клиническая оценка активности эстрогенов в динамике. При завышенной дозе препарата отмечают множественный одно- или двусторонний рост фолликулов. Как правило, рекомендуется последовательная схема лечения. В этом случае терапия начинается с ежедневного назначения Мерионала в первые 7 дней цикла женщинам во время менструации. Рекомендуется следующая схема лечения, которая приведена ниже.
Первую инъекцию 1 виала Мерионала 75 мЕ в/м или п/к следует вводить на 4–5-е сутки после начала менструации или ее индукции. Ежедневное применение 1 виала Мерионала 75 МЕ проводится максимум в следующие 7–12 дней до полного созревания фолликул. Результат оценивается ежедневно с помощью УЗИ и контроля эстрогенов в крови. Если желательный эффект не наступает, то ежедневную дозу повышают до 150 МЕ (2 виали 75 МЕ или 1 виала 150 МЕ). Ежедневные дозы >150 МЕ могут применять только при условии особенно строго контроля за пациентом. Максимальная ежедневная доза Мерионала не должна превышать 450 МЕ (6 виал 75 МЕ или 3 виали 150 МЕ). При быстром росте эстрогена в плазме крови (>100% на протяжении 2–3 дней) доза Мерионала должна быть снижена. Через 24–48 ч после последней инъекции Мерионала проводится единичная инъекция хорионического гонадотропина (чХГ) 5000–10000 МЕ и делается окончательная клиническая и биохимическая оценка адекватности созревания фолликул. Овуляция начинается через 32–48 ч. В день инъекции хорионического гонадотропина пациентке рекомендуется провести коитус и повторить его на следующий день.
В случае отсутствия овуляции повторно вводят хорионический гонадотропин (чХГ).
Мерионал можно вводить через день. Вся другая информация (начало лечения, продолжительность, мониторинг лечения, применение чХГ) приведено выше. Ежедневное дозирование Мерионала, как правило, применяется чаще. Курс лечения может повторяться до 2 раз под тщательным мониторингом состояния пациента.
Женщины, которым проводят контролируемую овариальную стимуляцию при использовании вспомогательных репродуктивных методик. В программах вспомогательной репродукции стимуляция роста фолликулов, как правило, используется ежедневное назначение 150–300 МЕ Мерионала в/м или п/к, начиная с 3-го дня цикла до достижения созревания фолликулов. Если Мерионал применяется вместе с ФСГ, его доза должна быть снижена. Созревание фолликулов контролируется путем определения уровня эстрогенов, проведения УЗИ и/или клинической оценки эстрагенной активности. Стимуляцию овуляции проводят инъекцией 5000–10 000 МЕ хорионического гонадотропина (чХГ).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

период беременности, кормления грудью; преждевременная менопауза; стерильность, связанная с ухудшением нормального фолликулярного созревания, кисты или увеличение размера яичников, не связанные с синдромом поликистозных яичников; первичная недостаточность яичников; аномалии развития половых органов или миома матки, несовместимые с беременностью; гинекологические кровотечения неустановленной этиологии; гиперпролактинемия; эндокринопатия тиреоидного или надпочечного происхождения; опухоль гипофиза или гипоталамуса; опухоль матки, яичников или молочных желез.
Общее: анамнестическая информация об индивидуальной гиперчувствительности к гонадотропину или любым другим компонентам препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

со стороны ЖКТ: иногда могут отмечать боль в эпигастральной области или внизу живота, метеоризм, тошноту, рвоту.
Со стороны эндокринного и гинекологического статуса у женщин: лечение препаратами может приводить к гиперстимуляции яичников, которая определяется клинически после назначения, для овуляции, человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). Это может приводить к образованию кист яичников больших размеров. Кроме того, при выраженной гиперстимуляции яичников могут отмечать асцит, гидроторакс, олигурию, гипотензию и явления тромбоэмболии.
Аллергические и иммунопатологические реакции: редко развиваются реакции гиперчувствительности (повышение температуры тела, сыпь на коже).
В единичных случаях при длительном применении препарата возможно образование антител, которое приводит к неэффективности проведенной терапии.
Местные реакции: отек, боль или зуд в месте инъекции.
Если уровень эстрогена в моче превышает 540 нмоль (150 мг)/24 ч или уровень плазменного 17β-эстрадиола превышает 3000 пмоль/л (800 пикограмм/мл); или отмечен другой рост показателей, характеризующий гипервозбуждение, применение Мерионала следует немедленно прекратить. Тяжелое гипервозбуждение может быть опасно для жизни и характеризуется большими кистами яичников, при разрыве которых отмечают острую боль в животе, асцит, тромбоэмболические феномены.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

лечение бесплодия Мерионалом начинается только после назначения врачом. Необходимо исключить такие причины бесплодия, как механическая, иммунологическая или андрогенная. Перед лечением препаратом пациент и его партнер по бесплодию должны пройти обследование на предмет противопоказаний. Необходимо проинформировать пациентов об особенностях лечения препаратом и возможных рисках его применения. Перед началом лечения бесплодия у женщин следует оценить функциональное состояние яичников (УЗИ и определение уровня эстрадиола в плазме крови). В процессе лечения эти исследования должны проводиться ежедневно или через день до появления реакции, которая оценивается по цервикальному индексу. Необходим тщательный контроль за состоянием пациентки на протяжении всего курса лечения.
Перед лечением Мерионалом необходимо провести обследование для исключения патологии функционирования половых органов или негонадных эндокринопатий.
Синдром гиперстимуляции яичников
Для исключения этого синдрома пациента на протяжении курса лечения и через 2 нед после его окончания необходимо подвергать клиническому и эндокринологическому обследованию.
Значительные дозы Мерионала, как правило, не вызывают синдрома гиперстимуляции. Его может вызвать гонадотропин. Если при клиническом и/или УЗ-исследовании выявляют гиперстимуляцию, применение Мерионала необходимо прекратить. Симптомы гиперстимуляции, как правило, проявляются на 4–8-й день применения гонадотропина. Соответственно, мониторинг пациента следует проводить на протяжении 2 нед после последней инъекции. Если симптомы, подобные гиперстимуляции, отмечают на протяжении 3 нед и больше после окончания терапии Мерионалом, это может быть признаком внематочной беременности или спонтанного аборта. При гиперстимуляции средней тяжести достаточно строго контроля. При увеличении выраженности симптоматики рекомендуется госпитализация и проведение электролитических и геодинамических тестов.
В редких случаях синдром гиперстимуляции яичников сопровождается накоплением жидкости в брюшной и/или плевральной полости.
У некоторых пациентов, особенно с синдромом Штейна — Левенталя, возможно возникновение кисты яичника, что проявляется болью в брюшной полости разной интенсивности. В данном случае необходимо прекратить лечение и провести обследование.
Хотя риск возникновения гиперстимуляции яичников и формирование кисты при лечении Мерионалом низкий (>1%, а в группе риска >4%), для снижения риска этих побочных эффектов рекомендуется строго соблюдать режим дозирования Мерионала. При первых признаках развития синдрома гиперстимуляции яичников (боль в животе при пальпировании или увеличение образования внизу живота, определенное УЗ-исследованием) лечение необходимо немедленно прекратить. При появлении синдрома гиперстимуляции яичников вводить овуляторную дозу чХГ противопоказано. В случае наступления беременности симптомы чрезмерной гиперстимуляции могут усиливаться и наблюдаться на протяжении продолжительного времени, создавая угрозу для жизни пациентки.
Многоплодная беременность.
Часто во время лечения Мерионалом в 20% случаев развивается многоплодная беременность, как правило, парная. При использовании препарата в репродуктивных программах риск возникновения многоплодной беременности повышается пропорционально количеству введенных эмбрионов и ооцитов.
Спонтанные аборты.
Количество спонтанных абортов при применении Мерионала во время лечения бесплодия равно таковому в нормальной популяции. Эктопическую беременность могут выявлять вследствие трубных нарушений. Таким образом, лечение не усиливает риска.
Перед назначением препарата необходимо провести соответствующее лечение, если отмечают нарушения функции щитовидной железы или коры надпочечных желез, гиперпролактинемию различной этиологии, опухоли гипоталамо-гипофизарного участка.
Способность влиять на скорость реакций при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.Влияние на скорость моторных реакций неизвестно.
Период беременности и кормления грудью
Мерионал не применяют в период беременности и кормления грудью.
Дети. Мерионал не предназначен для применения у детей в возрасте до 18 лет.
Несовместимость.
Мерионал следует разводить 0,9% р-ром натрия хлорида для инъекций. Данные о несовместимости отсутствуют.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

не описаны.Одновременное применение Мерионала и хлорфенила цитрата может усилить реакцию фолликулярного созревания, тогда как при сочетанном использовании при гипофизарной десенсибилизации с GnRH возникает необходимость в повышении дозы на порядок для получения желательного эффекта.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

эффект передозировки во время лечения Мерионалом неизвестен. Однако нельзя исключать развитие синдрома гиперстимуляции яичников.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.