Мультак - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

МУЛЬТАК^®

(MULTAQ^®)

Склад:

діюча  речовина: дронедарон;

1 таблетка містить дронедарону гідрохлориду у перерахуванні на дронедарон − 400 мг;

допоміжні речовини: гіпромелоза, крохмаль кукурудзяний, кросповідон (тип А), полоксамер, лактози моногідрат, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат;

оболонка: гіпромелоза, титану діоксид (E 171), поліетиленгліколь, віск карнаубський.

Лікарська форма. Таблетки, вкриті оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: білого кольору  видовжені таблетки з плівковим покриттям,  з одного боку – гравірування  4142,  з  другого – подвійна хвиляста лінія.

Фармакотерапевтична група. Антиаритмічні засоби. Код ATХ С01В D07.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії. Дронедарон є мультиканальним блокатором, який інгібує калієві канали (включаючи IK(Ach), IKur, IKr, IKs) і таким чином подовжує потенціал дії серцевого м’яза та рефрактерні періоди (клас III). Він також інгібує натрієві канали (клас Ib) та кальцієві канали (клас IV). Він є неконкурентним антагоністом адренергічних рецепторів (клас II). У тварин дронедарон попереджав фібриляцію передсердь або відновлював нормальний синусовий ритм  залежно від експериментальної моделі, що використовувалася.  Він також попереджав шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків у декількох тваринних моделях.  Така дія, найбільш імовірно, зумовлена його електрофізіологічними властивостями, які притаманні всім IV класам за класифікацією Вогана-Вільямса.

Фармакодинамічні властивості. В експериментальних моделях на тваринах дронедарон сповільнює частоту серцевих скорочень. Він подовжує довжину циклу Венкебаха та інтервали AH, PQ, QT; у той же час  він не виявляє помітного  впливу або незначно подовжує інтервали QTc, HV та QRS. Він збільшує ефективні рефрактерні періоди (ЕРП) у передсерді, передсердно-шлуночковому вузлі та дещо продовжує ЕРП у шлуночку з мінімальним зворотним ступенем залежності від частоти застосування.

Дронедарон знижує артеріальний тиск та скоротливу здатність міокарда (dP/dt max), не змінюючи фракцію викиду лівого шлуночка та знижуючи споживання міокардом кисню.

Дронедарон має судинорозширювальні властивості, які більш виражені стосовно коронарних артерій (у зв’язку з активацією сигнального шляху оксиду азоту) порівняно з периферичними артеріями.

Дронедарон чинить непряму антиадренергічну дію; він знижує альфа-адренергічну відповідь з боку артеріального тиску на епінефрин, а також бета-1 і бета-2 відповіді на ізопротеренол.

Клінічна ефективність та безпечність.

Зниження ризику госпіталізації з приводу фібриляції передсердь (ФП). Ефективність дронедарону у зниженні ризику госпіталізації, зумовленої ФП, була продемонстрована у пацієнтів з ФП на момент включення у дослідження або в анамнезі, а також з додатковими факторами ризику, що взяли участь у багатоцентровому міжнародному подвійному-сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні ATHENA. Пацієнти повинні були мати принаймні один фактор ризику (до яких належали вік, наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, раніше перенесена цереброваскулярна подія, діаметр лівого передсердя ≥50 мм або фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) <0,40) у поєднанні з фібриляцією/тріпотінням передсердь та синусовим ритмом, обидва з яких були задокументовані щонайменше за останні 6 місяців. Пацієнти, які отримували аміодарон у попередні 4 тижні до моменту рандомізації, у дослідження не включалися. При включенні у дослідження пацієнти повинні були мати фібриляцію/тріпотіння передсердь або синусовий ритм, відновлений після спонтанної конверсії або після будь-якої з медичних процедур, спрямованих на конверсію ритму.

У дослідженні взяли участь 4628 пацієнтів, які були рандомізовані та проліковані дослідними препаратами протягом періоду максимальною тривалістю до 30 місяців (медіана тривалості спостереження за пацієнтами становила 22 місяці), отримуючи при цьому або дронедарон 400 мг двічі на добу (2301 пацієнт), або плацебо (2327 пацієнтів), які призначали у доповнення до стандартного лікування, в якому застосовували бета-блокатори (71 %), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів до ангіотензину (БРА) II (69 %), препарати наперстянки (14 %), блокатори кальцієвих каналів (14 %), статини (39 %), пероральні антикоагулянти (60 %), засоби тривалої антитромбоцитарної терапії       (6 %) та/або діуретики (54 %).

У якості первинної кінцевої точки у цьому дослідженні розглядався час до першої госпіталізації з серцево-судинних причин або випадок летального наслідку з будь-якої причини.

Пацієнти були віком від 23 до 97 років, і 42 % з них були у віці понад 75 років.  47 % пацієнтів були пацієнтами жіночої статі, і більшість учасників дослідження належали до білої раси (89 %).

У більшості пацієнтів була артеріальна гіпертензія (86 %) та органічне захворювання серця (60 %) (в тому числі ішемічна хвороба серця у 30 % − застійна серцева недостатність (ЗСН): 30 %; фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) <45 % : 12 %). У 25 % учасників була ФП на момент включення у дослідження.

За результатами дослідження застосування дронедарону призводило до зменшення частоти випадків госпіталізації з серцево-судинних причин або летального наслідку з будь-якої причини на 24,2 % порівняно з плацебо (p<0,0001).

Зниження частоти госпіталізацій з серцево-судинних причин або летального наслідку з будь-якої причини було подібним в усіх підгрупах пацієнтів, незалежно від початкових характеристик пацієнтів чи лікарських засобів, які вони приймали (інгібітори АПФ або БРА II, бета-блокатори, препарати наперстянки, статини, блокатори кальцієвих каналів, діуретики).

Рисунок 1. Оцінка відносного ризику (дронедарон 400 мг двічі на добу порівняно з плацебо) з 95 % довірчими інтервалами відповідно до обраних базових характеристик − першої госпіталізації з серцево-судинних причин або летального наслідку від будь-яких причин.

Характеристика	Кількість	ВР [95 % ІД] (а)	Значення Р (b)
Вік (років)
< 65	873	0,89 [0,71; 1,11]
[65-75]	1 830	0,71 [0,60; 0,83]
≥ 75	1 925	0,75 [0,65; 0,87]	0,27
Стать
Чоловіки	2 459	0,74 [0,64; 0,85]
Жінки	2 169	0,77 [0,67; 0,89]	0,65
Присутність ФП/ТП
Так	1 155	0,74 [0,61; 0,91]
Ні	3 473	0,76 [0,68; 0,85]	0,85
Структурне захворювання серця
Так	2 732	0,76 [0,67; 0,85]
Ні	1 853	0,77 [0,65; 0,92]	0,85
ФВЛШ < 35% або NYHA ≥ клас І
Так	1 417	0,74 [0,63; 0,87]
Ні	3 146	0,77 [0,68; 0,87]	0,71
ФВЛШ (%)
< 35	179	0,68 [0,44; 1,03]
≥ 35	4 365	0,76 [0,69; 0,84]	0,58
Бета-блокатори
Так	3 269	0,78 [0,69; 0,87]
Ні	1 359	0,71 [0,58; 0,86]	0,41
АПФ або антагоністи А ІІ рецепторів
Так	3 216	0,74 [0,66; 0,83]
Ні	1 412	0,79 [0,66; 0,95]	0,59
Серцеві глікозиди
Так	629	0,76 [0,59; 0,98]
Ні	3 999	0,76 [0,68; 0,84]	0,96
Антагоністи кальцію (с)
Так	638	0,63 [0,48; 0,82]
Ні	3 990	0,78 [0,70; 0,87]	0,15
				Дронедарон краще / плацебо краще

a Визначається за моделлю регресії Кокса.

b Значення P -  взаємодія між початковими характеристиками і показниками лікування на моделі регресії Кокса.

c Антагоністи кальцію з ефектами зменшення частоти серцевих скорочень обмежуються дилтіаземом, верапамілом і бепридилом.

Подібні результати були отримані щодо кількості випадків госпіталізації у зв’язку з серцево-судинними захворюваннями при зменшенні ризику на 25,5 % (p < 0,0001).

У ході дослідження кількість летальних випадків з будь-яких причин у групі, яка приймала дронедарон (116/2 301), і в групі, яка приймала плацебо (139/2 327), була подібною.

Підтримання синусового ритму. У дослідженнях EURIDIS та ADONIS загалом взяли участь 1237 пацієнтів з раніше перенесеним епізодом фібриляції або тріпотіння передсердь, які були рандомізовані в амбулаторних умовах для отримання або дронедарону 400 мг двічі на добу (n = 828), або плацебо (n = 409), що призначали додатково до стандартних лікарських засобів (до яких належали пероральні антикоагулянти, бета-блокатори, інгібітори АПФ або БРА II, засоби тривалої антитромбоцитарної терапії, діуретики, статини, препарати наперстянки та блокатори кальцієвих каналів). Пацієнти перенесли принаймні один документований на ЕКГ епізод фібриляції/тріпотіння передсердь протягом останніх 3 місяців і мали синусовий ритм протягом щонайменше 1 години; спостереження за пацієнтами проводилося протягом 12 місяців. У пацієнтів, які приймали аміодарон, приблизно через 4 години після прийому першої дози препарату проводили ЕКГ для підтвердження задовільної переносимості лікування. Інші протиаритмічні препарати відміняли за період часу, рівний 5 періодам напіввиведення цих препаратів з плазми крові, до прийому першої дози дослідного препарату.

Учасники дослідження були віком від 20 до 88 років, більшість із них належали до білої раси (97 %) і були чоловічої статі (69 %). Серед супутніх захворювань найчастіше зустрічалися артеріальна гіпертензія (56,8 %) та органічні захворювання серця (41,5 %), в тому числі ішемічна хвороба серця (21,8 %).

За результатами як об'єднаних даних досліджень EURIDIS і ADONIS, так і даних цих окремо взятих досліджень дронедарон послідовно віддаляв настання першого повторного епізоду фібриляції/тріпотіння передсердь (первинна кінцева точка). Порівняно з плацебо дронедарон зменшував ризик першого повторного епізоду фібриляції/тріпотіння передсердь протягом 12 місяців дослідного періоду на 25 %    (p = 0,00007). Медіана часу з моменту рандомізації до першого повторного епізоду фібриляції/тріпотіння передсердь у групі дронедарону становила 116 днів, що було у 2,2 раза тривалішим, ніж у групі плацебо (53 дні).

У дослідженні DIONYSOS порівнювалися ефективність та безпечність дронедарону (400 мг двічі на добу) порівняно з аміодароном (600 мг на добу протягом 28 днів, надалі по 200 мг на добу), які призначалися протягом 6 місяців. Всього у дослідженні взяли участь 504 пацієнти з документованою ФП, які були рандомізовані у дві групи: 249 пацієнтів отримували дронедарон і 255 пацієнтів отримували аміодарон. Частота реєстрації подій первинної кінцевої точки для оцінки ефективності препаратів, за які було прийнято перший рецидив ФП або передчасну відміну дослідного препарату через його непереносимість чи недостатню ефективність, упродовж 12 місяців становила 75 % в групі дронедарону та 59 % у групі аміодарону (відношення ризиків (ВР) = 1,59, p-значення за логарифмічним ранговим критерієм <0,0001). Ризик рецидиву ФП становив 63,5 % порівняно з 42 % відповідно. Рецидиви ФП (у тому числі відсутність конверсії ритму) частіше зустрічалися у групі дронедарону, у той час як частота передчасної відміни дослідного препарату через його непереносимість була вищою у групі аміодарону. Частота реєстрації подій головної кінцевої точки для оцінки безпечності препаратів, за які було прийнято випадки розвитку певних подій з боку щитовидної залози, печінки, легень, нервової системи, шкіри, органів зору або шлунково-кишкового тракту, а також передчасну відміну дослідного препарату через будь-яке побічне явище, в групі дронедарону зменшилася на 20 % порівняно з групою аміодарону (p=0,129). Це зменшення ризику було зумовлене статистично значущим зниженням частоти подій з боку щитовидної залози та нервової системи та тенденцією до зниження частоти подій з боку шкіри та органів зору, а також меншою частотою передчасної відміни препарату порівняно з групою аміодарону.

У групі пацієнтів, які приймали дронедарон, була вища частота виникнення побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, переважно за рахунок діареї (12,9 % порівняно з 5,1 %).

Пацієнти з симптомами серцевої недостатності у стані спокою або при мінімальному навантаженні протягом попереднього місяця, або які були госпіталізовані у зв’язку з серцевою недостатністю протягом попереднього місяця. У дослідженні ANDROMEDA взяли участь 627 пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка, які були госпіталізовані з приводу вперше діагностованої серцевої недостатності або погіршення перебігу існуючої серцевої недостатності та мали принаймні один епізод задишки при мінімальному фізичному навантаженні або у стані спокою (III або IV функціональний клас за NYHA) або пароксизмальну нічну задишку протягом місяця перед госпіталізацією.

Це дослідження було зупинене достроково у зв’язку з поміченими відмінностями у кількості випадків летального наслідку пацієнтів на тлі прийому дронедарону (25 у групі дронедарону порівняно з 12 пацієнтами в групі плацебо, p = 0,027) (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Пацієнти  з постійною фібриляцією передсердь.

Дослідження PALLAS було рандомізованим плацебо-контрольованим дослідженням, в якому вивчалася клінічна користь дронедарону 400 мг, що застосовується двічі на добу, на додаток до стандартної терапії, у пацієнтів з постійною ФП і додатковими факторами ризику (пацієнти з застійною серцевою недостатністю ~ 9 %, ішемічною хворобою серця ~ 41 % , раніше перенесеним інсультом або ТІА ~ 27 %; ФВ ЛШ ≤ 40 % ~ 20,7 % і пацієнти ≥ 75 років з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом ~ 18 %). Дослідження було передчасно припинено після рандомізації 3149 пацієнтів (плацебо=1577; дронедарон=1572) у зв'язку зі значним збільшенням випадків серцевої недостатності (плацебо=33; дронедарон=80; ВР=2,49 (1,66-3,74)]; інсульт [плацебо=8; дронедарон=17; ВР=2,14 (0,92-4,96)] і летального наслідку через серцево-судинну патологію [плацебо=6; дронедарон=15; ВР=2,53 (0,98-65,3)] (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Фармакокінетика.

Абсорбція. Дронедарон добре всмоктується після перорального прийому разом з їжею (принаймні на 70 %). Однак у зв'язку з пресистемним метаболізмом «першого проходження» абсолютна біодоступність дронедарону (що приймається під час їди) становить 15 %. Одночасний прийом їжі збільшує біодоступність дронедарону в середньому у 2-4 рази. Після перорального прийому разом з їжею пікові плазмові концентрації дронедарону та його основного активного циркулюючого метаболіту (N-дебутиловий метаболіт) досягаються упродовж 3-6 годин. Після багаторазового застосування препарату у дозі 400 мг двічі на добу рівноважний стан досягається упродовж 4-8 днів лікування, а середнє відношення акумуляції дронедарону знаходиться у межах від 2,6 до 4,5. Середня C_max для дронедарону у рівноважному стані становить 84-147 нг/мл, експозиція основного N-дебутилового метаболіту подібна до експозиції первинної сполуки. Фармакокінетика дронедарону і його метаболіту N-дебутилу змінюється помірно  залежно від розміру дози:  дворазове збільшення дози призводить приблизно до 2,5-3 разового підвищення значення C_max і AUC.

Розподіл. Зв'язування дронедарону та його N-дебутилового метаболіту з білками плазми  in vitro становить 99,7 % і 98,5 % відповідно та є ненасичуваним. Обидві сполуки зв'язуються переважно з альбуміном. Після внутрішньовенного введення препарату об'єм розподілу у рівноважному стані (Vss) знаходиться в діапазоні від 1200 до 1400 л.

Біотрансформація. Дронедарон екстенсивно метаболізується, переважно з участю ферменту CYP 3A4 (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Головним шляхом метаболізму препарату є його N-дебутилювання з утворенням основного циркулюючого активного метаболіту, з подальшим окисленням, окисним дезамінуванням з утворенням неактивного метаболіту – пропіонової кислоти, з подальшим окисленням та прямим окисленням. У метаболізмі активного метаболіту дронедарону частково беруть участь моноаміноксидази (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодій»). N-дебутиловий метаболіт проявляє фармакодинамічну активність, але є у 3-10 разів менш потужним, аніж дронедарон. Цей метаболіт бере участь у фармакологічній дії дронедарону у людини.

Виведення. Після перорального прийому міченого радіоактивним ізотопом препарату приблизно 6 % введеної дози екскретувалися з сечею, переважно у вигляді метаболітів (у сечі не було виявлено незміненої первинної сполуки), і 84 % – з калом, переважно у вигляді метаболітів. Після внутрішньовенного застосування швидкість виведення дронедарону з плазми крові становить від 130 до 150  л/год.  Термінальний період напіввиведення дронедарону становить приблизно 25-30 годин, а його метаболіту N-дебутилу – приблизно 20-25  годин.  Після завершення лікування пацієнтів дронедароном у дозі 400 мг двічі на добу повна елімінація дронедарону та його метаболіту з плазми відбувалася протягом 2 тижнів після останнього прийому препарату.

Особливі категорії пацієнтів. Фармакокінетика дронедарону у пацієнтів з ФП є подібною до такої у здорових осіб. На фармакокінетику дронедарону впливають такі фактори як стать, вік та маса тіла. Але кожен з цих факторів має обмежений вплив на дронедарон.

Стать. Експозиція дронедарону та його N-дебутилового метаболіту у жінок була в середньому у 1,3-1,9 раза вищою порівняно з такою у чоловіків.

Пацієнти літнього віку. Серед всіх учасників клінічних досліджень з вивчення дронедарону 73 % були у віці від 65 років, а 34 % – у віці від 75 років. У пацієнтів віком від 65 років експозиція дронедарону була на 23 % вищою порівняно із пацієнтами віком до 65 років.

Пацієнти з порушенням функції печінки. У пацієнтів з помірною печінковою дисфункцією експозиція незв'язаного дронедарону зростає у 2 рази. Експозиція активного метаболіту препарату зменшується на 47 % (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Вплив тяжкої печінкової дисфункції на фармакокінетику дронедарону не оцінювався (див. розділ «Протипоказання»).

Пацієнти з порушенням функції нирок. Вплив ниркової дисфункції на фармакокінетику дронедарону не оцінювався у спеціально спланованих для цього дослідженнях. Зміни фармакокінетики дронедарону на тлі ниркової дисфункції не очікуються, оскільки незмінена сполука взагалі не виводиться з сечею і лише приблизно 6 % дози введеного препарату виводяться з сечею у вигляді метаболітів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Доклінічні дані з безпеки. Дронедарон не виявляв жодного генотоксичного ефекту згідно із результатами одного дослідження in vivo (мікроядерного тесту у мишей) та чотирьох досліджень in vitro.

За результатами цих досліджень спостерігалося зростання частоти розвитку пухлин молочної залози у самок мишей, гістіоцитарної саркоми у мишей та гемангіоми у мезентеріальних лімфовузлах у щурів, всі – лише на тлі застосування найвищої з досліджуваних доз препарату (що відповідала дозі, яка забезпечує експозицію препарату у 5-10 разів більшу за ту, яка зумовлюється застосуванням терапевтичної дози препарату у людини). Гемангіоми не є передраковими станами та не трансформуються у злоякісну гемангіосаркому ні у тварин, ні у людини. Жоден з цих результатів не був розцінений як значущий для людини.

У дослідженнях з вивчення хронічної токсичності препарату спостерігався невеликий та зворотний фосфоліпідоз (акумуляція пінистих макрофагів) у мезентеріальних лімфатичних вузлах, переважно у щурів. Цей ефект розглядався як специфічний для цього виду дослідних тварин та незначущий для людини.

При застосуванні дронедарону у високих дозах у щурів препарат значним чином впливав на ембріофетальний розвиток, зумовлюючи такі ефекти як збільшення постімплантаційних втрат ембріонів, зниження маси тіла плода та маси плаценти, а також зовнішні, вісцеральні та скелетні вади розвитку у плодів.

Клінічні характеристики.

Показання. Мультак^® показаний для підтримання синусового ритму після успішної кардіоверсії у дорослих клінічно стабільних пацієнтів з пароксизмальною або персистуючою фібриляцією передсердь (ФП). У зв’язку з його профілем безпечності (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування») Мультак^® слід призначати тільки після розгляду альтернативних підходів до лікування. Мультак^® не слід призначати пацієнтам з лівошлуночковою систолічною дисфункцією або пацієнтам, які страждають на серцеву недостатність чи мають епізоди серцевої недостатності в анамнезі.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин.

Атріовентрикулярна блокада ІІ або ІІІ ступенів, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, дистальна блокада, дисфункція синусового вузла, порушення провідності у передсердях або синдром слабкості синусового вузла (за винятком випадків застосування одночасно з функціонуючим водієм ритму).

Брадикардія <50 ударів на хвилину.

Постійна фібриляція передсердь (ФП) з тривалістю ФП ≥ 6 місяців (або з невідомою тривалістю), якщо лікар прийняв рішення припинити спроби відновлення синусового ритму.

Пацієнти з нестабільною гемодинамікою.

Серцева недостатність або лівошлуночкова систолічна дисфункція в анамнезі або існує на даний момент.

Пацієнти з токсичними ураженнями печінки або легень, пов’язаними з попереднім застосуванням аміодарону.

Одночасне застосування з інгібіторами цитохрому 450 (CYP) 3A4, такими як кетоконазол, ітраконазол, вориконазол, посаконазол, телітроміцин, кларитроміцин, нефазодон і ритонавір (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Лікарські засоби, що спричиняюють тахікардію torsades de pointes, наприклад фенотіазини, цизаприд, бепридил, трициклічні антидепресанти, терфенадин і певні оральні макроліди (наприклад еритроміцин), антиаритмічні засоби класу I та III (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Інтервал QTc, визначений за допомогою формули Базетта: ≥ 500 мс.

Тяжка печінкова недостатність.

Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 30 мл/хв).

Одночасне застосування з дабігатраном.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Дронедарон метаболізується переважно CYP 3A4 (див. розділ «Фармакокінетика»). Тому інгібітори та індуктори CYP 3A4 можуть взаємодіяти з дронедароном.

Дронедарон є помірним інгібітором CYP 3A4, слабким інгібітором CYP 2D6 і потужним інгібітором P-глікопротеїнів (P-gР). У зв’язку з цим дронедарон може взаємодіяти з лікарськими засобами, які є субстратами P-глікопротеїнів, CYP 3A4 або CYP 2D6. Також було продемонстровано, що дронедарон та/або його метаболіти інгібують транспортні білки родин транспортера органічних аніонів (OAT), транспортного поліпептиду органічних аніонів (OATP) і транспортера органічних катіонів (OCT). Дронедарон не проявляє будь-якого значущого потенціалу з інгібування CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2C8 і CYP 2B6.

Можливі фармакодинамічні взаємодії препарату з бета-блокаторами, блокаторами кальцієвих каналів і препаратами наперстянки.

Лікарські засоби, які індукують розвиток torsades de pointes. Лікарські засоби, які сприяють розвитку torsades de pointes, такі як фенотіазини, цизаприд, бепридил, трициклічні антидепресанти, деякі пероральні макроліди (такі як еритроміцин), терфенадин та антиаритмічні засоби I і III класів, протипоказані через можливий ризик проаритмогенної дії (див. розділ «Протипоказання»). Слід дотримуватися обережності також при одночасному застосуванні препарату з бета-блокаторами або дигоксином.

Вплив інших лікарських засобів на Мультак^®.

Потужні інгібітори ферменту CYP 3A4. Багаторазовий прийом кетоконазолу у дозі 200 мг на добу призводив до підвищення експозиції дронедарону у 17 разів. У зв’язку з цим одночасне застосування кетоконазолу, а також інших потужних інгібіторів ферменту  CYP 3A4, таких як ітраконазол, вориконазол, позаконазол, ритонавір, телітроміцин, кларитроміцин або нефазодон, протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Помірні/слабкі інгібітори ферменту CYP 3A4.

Еритроміцин. Еритроміцин, пероральний макролід, може індукувати розвиток torsades de pointes і через це протипоказаний (див. розділ «Протипоказання»). Застосування повторних доз еритроміцину (500 мг тричі на добу протягом 10 діб) призводив до збільшення рівноважної експозиції дронедарону в 3,8 раза.

Блокатори кальцієвих каналів. Блокатори кальцієвих каналів, дилтіазем і верапаміл, є субстратами та/або помірними інгібіторами ферменту CYP 3A4. Крім того, у зв’язку з їхніми властивостями зменшувати частоту серцевих скорочень верапаміл і дилтіазем можуть взаємодіяти з дронедароном з точки зору фармакодинаміки.

Застосування повторних доз дилтіазему (240 мг двічі на добу), верапамілу (240 мг    1 раз на добу) і ніфедипіну (20 мг двічі на добу) призводив до збільшення експозиції дронедарону відповідно в 1,7, 1,4 і 1,2 раза. Дронедарон (400 мг двічі на добу) також призводив до збільшення експозиції блокаторів кальцієвих каналів (верапамілу в   1,4 раза і нізолдипіну в 1,5 раза). У ході клінічних випробувань 13 % пацієнтів приймали блокатори кальцієвих каналів одночасно з дронедароном. При цьому не спостерігалося будь-якого зростання ризику артеріальної гіпотензії, брадикардії і серцевої недостатності.

Загалом через фармакокінетичну взаємодію і можливу фармакодинамічну взаємодію  блокатори кальцієвих каналів, що пригнічують функції синусового і атріовентрикулярного вузлів, такі як верапаміл і дилтіазем, слід з обережністю застосовувати разом із дронедароном. Ці лікарські засоби необхідно розпочинати застосовувати в низьких дозах, які можна збільшувати шляхом титрування тільки після оцінки ЕКГ.  Пацієнтам, які на початок застосування дронедарону вже приймають блокатори кальцієвих каналів, слід виконувати ЕКГ і при потребі необхідно коригувати дозу блокатора кальцієвих каналів (див. розділ «Особливості застосування»).

Інші помірні/слабкі інгібітори ферменту CYP 3A4. Інші помірні інгібітори ферменту CYP 3A4 також можуть збільшувати експозицію дронедарону.

Індуктори ферменту CYP 3A4. Рифампіцин (600 мг 1 раз на добу) зменшував експозицію дронедарону на 80 %, не впливаючи суттєво на експозицію його активного метаболіту. У зв'язку з цим одночасне застосування рифампіцину та інших потужних індукторів ферменту CYP 3A4, таких як фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн або звіробій звичайний, не рекомендується, оскільки вони зменшують експозицію дронедарону.

Інгібітори моноаміноксидази (МАО). У дослідженні in vitro інгібітори МАО впливали на метаболізм активного метаболіту дронедарону. Клінічна значущість цих даних невідома (див. розділи «Особливості застосування» і «Фармакокінетика»).

Вплив препарату Мультак^® на інші лікарські засоби.

Взаємодія з лікарськими засобами, які метаболізуються ферментом CYP 3A4.

Статини. Дронедарон може збільшувати експозицію статинів, які є субстратами ферменту CYP 3A4 і/або субстратами P-gР. Дронедарон (400 мг двічі на добу) зумовлював збільшення експозицію симвастатину та симвастатинової кислоти відповідно в 4 і в 2 рази. Передбачається, що дронедарон також може збільшувати експозицію ловастатину такою ж мірою, як і експозицію симвастатинової кислоти. Спостерігалася слабка взаємодія дронедарону з аторвастатином (яка призводила до збільшення експозиції аторвастатину в середньому у 1,7 раза). Спостерігалася слабка взаємодія дронедарону зі статинами, які транспортуються OATP, такими як розувастатин (яка призводила до збільшення експозиції розувастатину в середньому у 1,4 раза).  

У клінічних дослідженнях не було отримано доказових даних стосовно небезпеки одночасного  застосування дронедарону і статинів, які метаболізуються ферментом           CYP 3A4. Проте були зареєстровані випадки, про які надходили спонтанні повідомлення, рабдоміолізу при застосуванні дронедарону в комбінації зі статинами (зокрема симвастатином), тому  слід з обережністю призначати статини одночасно з препаратом.

Оскільки високі дози статинів підвищують ризик міопатії, одночасне застосування статинів потрібно здійснювати  з обережністю. Рекомендуються нижчі початкові і підтримуючі дози статинів згідно з зазначеними в інструкціях для їх застосування,  пацієнтам необхідно здійснювати моніторинг клінічних ознак м’язової токсичності (див. розділ «Особливості застосування»).

Блокатори кальцієвих каналів.  Взаємодія дронедарону з блокаторами кальцієвих каналів описана вище (див.  розділ «Особливості застосування»).

Імуносупресанти. Застосування дронедарону може призводити до збільшення концентрацій імуносупресантів у плазмі крові (такролімусу, сіролімусу, еверолімусу і циклоспорину). У випадку одночасного застосування з дронедароном рекомендується здійснювати моніторинг їхніх концентрацій у плазмі крові і відповідним чином коригувати дозування.

Пероральні контрацептиви.  У здорових  добровольців,  які  приймали дронедарон  (800 мг двічі на добу) одночасно з пероральними контрацептивами, зменшення рівнів етинілестрадіолу і левоноргестрелу не спостерігалося.

Взаємодія з лікарськими засобами, які метаболізуються ферментом CYP 2D6: бета-блокатори, антидепресанти.

Бета-блокатори. Дронедарон може підвищувати експозицію бета-блокаторів, які метаболізуються ферментом CYP 2D6. Крім того, бета-блокатори можуть взаємодіяти з дронедароном з точки зору фармакодинаміки. Дронедарон у дозі 800 мг на добу підвищував експозицію метопрололу в 1,6 раза, а експозицію пропранололу − в 1,3 раза (тобто набагато менше від 6-кратної різниці, яка спостерігається у повільних і швидких метаболізаторів ферменту CYP 2D6). У клінічних дослідженнях при застосуванні дронедарону разом із бета-блокаторами частіше спостерігалася брадикардія.

Загалом через фармакокінетичну взаємодію і можливу фармакодинамічну взаємодію бета-блокатори потрібно з обережністю застосовувати разом із дронедароном. Застосування цих лікарських засобів слід розпочинати з низьких доз, які потрібно збільшувати шляхом титрування тільки після оцінки ЕКГ. Пацієнтам, які на початок застосування дронедарону вже приймають бета-блокатори, необхідно виконати ЕКГ і за потреби відкоригувати дозу бета-блокатора (див. розділ «Особливості застосування»).

Антидепресанти. Оскільки у людини дронедарон виступає слабким інгібітором ферменту CYP 2D6, передбачається, що його взаємодія з антидепресантними лікарськими засобами, які метаболізуються ферментом CYP 2D6, обмежена.

Взаємодія з субстратами P-gР.

Дигоксин. Дронедарон (400 мг двічі на добу) підвищував експозицію дигоксину в   2,5 раза через інгібування транспортера P-gР. Крім цього препарати наперстянки можуть взаємодіяти з дронедароном з точки зору фармакодинаміки. Можлива синергічна дія на частоту серцевих скорочень і атріовентрикулярну провідність. У клінічних дослідженнях на тлі застосування дронедарону разом з препаратами наперстянки спостерігалося зростання рівнів препаратів наперстянки в крові та/або збільшення частоти шлунково-кишкових розладів, що свідчили про токсичні ефекти наперстянки.

Дозу дигоксину потрібно зменшувати приблизно на 50 %, слід здійснювати ретельний моніторинг рівнів дигоксину в сироватці крові, а також рекомендується здійснювати клінічний і ЕКГ моніторинг.

Дабігатран. Коли дабігатрану етексилат в дозі 150 мг 1 раз на добу застосовували одночасно з дронедароном у дозі 400 мг двічі на добу, рівні AUC0-24 і C_max дабігатрану зростали відповідно на 100 % і 70 %. Клінічних даних щодо одночасного застосування цих засобів  пацієнтам з ФП немає. Одночасне застосування цих засобів протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Інші субстрати P-gP.

Дронедарон інгібує субстрати P-gP та може виникнути взаємодія з доксорубіцином, фексофенадином та талінололом.

Взаємодія з варфарином і лозартаном (субстратами ферменту CYP 2C9).

Варфарин та інші антагоністи вітаміну К. Дронедарон (600 мг двічі на добу) підвищував рівень S-варфарину в 1,2 раза, не впливаючи на рівень R-варфарину, і міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) підвищувалося всього в 1,07 раза.

Однак повідомлялося про випадки клінічно значущого зростання МНВ (≥ 5 разів), що спостерігалося, як правило, протягом 1 тижня від початку застосування дронедарону у пацієнтів, які приймали пероральні антикоагулянти. У зв'язку з цим значення МНВ потрібно ретельно контролювати після початку застосування дронедарону  пацієнтам, які приймають антагоністи вітаміну К, згідно з їхнім маркуванням.

Лозартан та інші БРА II (блокатори рецепторів ангіотензину II). Взаємодії між дронедароном і лозартаном не спостерігалося, а також не передбачається взаємодії між дронедароном та іншими БРА II.

Взаємодія з теофіліном (субстратом ферменту CYP 1A2). Дронедарон у дозі 400 мг двічі на добу не збільшує рівноважної експозиції теофіліну.

Взаємодія з метформіном (субстратом ферментів ОСТ1 і ОСТ2). Взаємодії між дронедароном і метформіном, субстратом ферментів ОСТ1 і ОСТ2, не спостерігалося.

Взаємодія з омепразолом (субстратом ферменту CYP 2С19). Дронедарон не впливає на фармакокінетику омепразолу, субстрату ферменту CYP 2С19.

Взаємодія з клопідогрелем. Дронедарон не впливає на фармакокінетику клопідогрелю та його активного метаболіту.

Інша інформація.

Пантопразол (40 мг 1 раз на добу), лікарський засіб, який підвищує кислотність шлунка, не впливаючи на цитохром P450, не чинив будь-якого значущого впливу на фармакокінетику дронедарону.

Грейпфрутовий сік (інгібітор ферменту CYP 3A4). Багаторазовий прийом грейпфрутового соку по 300 мл тричі на добу призводив до збільшення експозиції дронедарону у 3 рази. У зв'язку з цим пацієнтів слід застерегти від вживання напоїв з грейпфрутовим соком під час прийому дронедарону (див. розділ «Особливості застосування»).

Особливості застосування.

При застосуванні дронедарону рекомендується здійснювати ретельний контроль шляхом регулярної оцінки функції серця, печінки і легень (див. нижче). У випадку рецидиву ФП слід розглянути доцільність відміни дронедарону. Лікування дронедароном слід припинити у випадку, якщо у пацієнта розвивається будь-який зі станів, які можуть призвести до протипоказання (див. розділ «Протипоказання»). Слід здійснювати контроль при одночасному застосуванні з такими засобами як дигоксин і антикоагулянти.

Пацієнти, у яких під час лікування розвивається постійна ФП. Клінічне дослідження з участю пацієнтів з постійною ФП (при тривалості ФП щонайменше 6 місяців) і факторами ризику виникнення серцево-судинних захворювань було достроково припинене через надмірну кількість випадків летального наслідку з серцево-судинних причин, інсульту і серцевої недостатності у пацієнтів, які отримували Мультак^®  (див. розділ «Фармакодинаміка»). Рекомендується регулярно, принаймні 1 раз на 6 місяців, виконувати ЕКГ. Якщо у пацієнтів, які отримують лікування препаратом Мультак^®, розвивається постійна ФП, то  Мультак^® необхідно відмінити.

Пацієнти з серцевою недостатністю або лівошлуночковою систолічною дисфункцією в анамнезі або на даний час. Мультак^® протипоказаний  пацієнтам з нестабільною гемодинамікою, з серцевою недостатністю або лівошлуночковою систолічною дисфункцією в анамнезі або на даний час (див. розділ «Протипоказання»).

У пацієнтів необхідно ретельно оцінювати наявність симптомів застійної серцевої недостатності. Надходили спонтанні повідомлення про випадки першого виникнення або погіршення існуючої серцевої недостатності при лікуванні препаратом Мультак^®. Пацієнтам слід рекомендувати звертатися до лікаря у випадку розвитку або наявності у них ознак або симптомів серцевої недостатності, таких як збільшення маси тіла, застійні набряки або посилення задишки. У випадку розвитку серцевої недостатності лікування препаратом Мультак^® слід припинити.

Пацієнти повинні перебувати під спостереженням щодо розвитку лівошлуночкової систолічної дисфункції на тлі лікування. У випадку розвитку лівошлуночкової систолічної дисфункції лікування препаратом  Мультак^® слід  припинити.

Пацієнти з ішемічною хворобою серця. Слід з обережністю застосовувати препарат у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

Пацієнти літнього  віку. Слід з обережністю застосовувати препарат пацієнтам літнього віку віком від 75 років з чисельними супутніми захворюваннями (див. розділ «Спосіб застосування та дози» та «Фармакодинамічні властивості»).

Ураження печінки. Протягом постмаркетингового періоду повідомлялося про випадки гепатоцелюлярного ураження печінки, включаючи небезпечну для життя гостру печінкову недостатність, у пацієнтів, які отримували Мультак^®. Перед початком лікування дронедароном оцінку показників функції печінки потрібно виконувати через 1 тиждень та через 1 місяць після початку лікування, а потім повторювати щомісяця впродовж шести місяців, на 9-й і на 12-й місяці і періодично після цього. Якщо рівні аланінамінотрансферази (АЛТ) в три або більше разів перевищують верхню межу норми (ВМН), то рівні АЛТ потрібно повторно визначити протягом 48-72 годин. Якщо за результатами повторного визначення підтверджується, що рівні АЛТ в три або більше разів перевищують ВМН, то лікування дронедароном слід припинити. Цим пацієнтам слід продовжувати належні методи обстеження і проводити ретельний нагляд до нормалізації рівнів АЛТ.

Пацієнти повинні негайно повідомляти своєму лікарю про будь-які симптоми можливого ураження печінки (стійкий, вперше виявлений біль у животі; втрата апетиту, нудота, блювання, підвищення температури тіла, нездужання, підвищена втомлюваність, жовтяниця, темне забарвлення сечі або свербіж).

Підвищення рівня креатиніну у плазмі крові. На тлі прийому 400 мг дронедарону двічі на добу у здорових добровольців та у хворих спостерігалося підвищення рівня креатиніну у плазмі крові (середнє підвищення – на 10 мкмоль/л). У більшості пацієнтів це підвищення виникає невдовзі  після початку лікування  і рівень креатиніну досягає плато через 7 днів. Рекомендується визначати рівень креатиніну у плазмі крові перед призначенням дронедарону і через 7 днів після початку його прийому.  Якщо спостерігається збільшення креатинінемії, то рівень креатиніну в сироватці крові необхідно оцінити повторно через 7 днів. Якщо зростання сироваткових рівнів креатиніну не спостерігається, цей збільшений показник має надалі використовуватися як новий початковий рівень креатиніну даного пацієнта. Якщо рівень креатиніну в сироватці крові продовжує зростати, то слід розглянути доцільність проведення більш детального обстеження і відміни препарату.

Збільшення рівня креатиніну не повинно обов’язково призводити до припинення лікування інгібіторами АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА II).

Протягом постмаркетингового періоду повідомлялося про більш виражене підвищення рівня креатиніну після початку застосування дронедарону. У деяких випадках також повідомлялося про підвищення рівня сечовини в крові, можливо, через гіпоперфузію, вторинну по відношенню до розвитку ЗСН (преренальна азотемія). У таких випадках лікування дронедароном необхідно припинити (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Рекомендується періодично контролювати функцію нирок і розглянути необхідність проведення подальших досліджень у разі необхідності.

Ниркова  недостатність. Мультак^®  протипоказаний до застосування пацієнтам з CrCl <30 мл/хв (див. розділ «Протипоказання»).

Порушення електролітного балансу. Оскільки антиаритмічні лікарські засоби можуть бути неефективними або можуть виявляти аритмогенну дію у пацієнтів з гіпокаліємією, перед початком застосування і під час лікування дронедароном потрібно  усунути  будь-який дефіцит калію або магнію.

Подовження інтервалу QT. Фармакологічна дія дронедарону може спричиняти помірне подовження інтервалу QТc за формулою Базетта (приблизно на 10 мс), що пов’язується зі збільшенням часу реполяризації. Ці зміни пов’язуються з терапевтичним ефектом дронедарону і не відображають його токсичності. Під час лікування рекомендується здійснювати нагляд за пацієнтом, у тому числі з виконанням ЕКГ (електрокардіографії). Якщо інтервал QTc за Базеттом ≥500 мс, то прийом дронедарону слід припинити (див. розділ «Протипоказання»).

З огляду на клінічний  досвід, дронедарон має невелику проаритмогенну дію, і в рамках дослідження ATHENA на тлі прийому цього препарату спостерігалося зменшення кількості летальних наслідків через аритмію (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Однак проаритмогенні ефекти можуть виникати у деяких ситуаціях, наприклад при одночасному застосуванні препарату з лікарськими засобами, які сприяють виникненню аритмії та/або порушенню електролітного балансу (див. розділи «Особливості застосування» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Розлади з боку респіраторної системи, грудної клітки та середостіння. Протягом постмаркетингового періоду повідомлялося про випадки інтерстиціального захворювання легень, включаючи пневмоніт і легеневий фіброз. Виникнення задишки і непродуктивного кашлю може бути пов’язане із токсичною дією препарату на легені, і  таким  пацієнтам показана ретельна оцінка клінічного стану. При підтвердженні токсичної дії препарату на легені його слід відмінити.

Взаємодії (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Дигоксин. Призначення дронедарону пацієнтам, які приймають дигоксин, призводить до підвищення концентрації дигоксину в плазмі крові і тому посилює симптоми та ознаки, пов’язані з токсичною дією дигоксину. Рекомендується здійснювати клінічний, ЕКГ і біологічний моніторинг, а також зменшити вдвічі дозу дигоксину. Також можлива синергічна дія цих препаратів на частоту серцевих скорочень та атріовентрикулярну провідність.

Одночасне застосування бета-блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів, які пригнічують функції синусового і атріовентрикулярного вузлів, потрібно здійснювати з обережністю. Застосування цих лікарських засобів слід  починати з низьких доз, які можна збільшувати шляхом титрування тільки після оцінки ЕКГ. Пацієнтам, які на початок застосування дронедарону вже приймають блокатори кальцієвих каналів або бета-блокатори, необхідно виконати ЕКГ і за потреби відкоригувати дозу.

Антикоагулянти. Згідно з клінічними рекомендаціями щодо лікування ФП у пацієнтів потрібно  здійснювати належну антикоагулянтну терапію. Після початку застосування дронедарону  пацієнтам, які приймають антагоністи вітаміну К, потрібно здійснювати ретельний моніторинг міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), як зазначено у маркуванні цих препаратів.

Не рекомендується застосовувати такі потужні індуктори CYP3А4 як рифампіцин, фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн або звіробій.

Інгібітори моноаміноксидази можуть зменшувати кліренс активного метаболіту дронедарону, і тому їх слід  застосовувати з обережністю.

З обережністю потрібно застосовувати статини. Рекомендуються низькі початкові та підтримуючі дози статинів, і  пацієнтам необхідно здійснювати моніторинг клінічних ознак м’язової токсичності.

Пацієнтів потрібно застерегти  від вживання напоїв з грейпфрутовим соком під час прийому дронедарону.

Пацієнти з непереносимістю галактози. У зв’язку з наявністю в цьому лікарському засобі лактози препарат слід приймати пацієнтам з такими рідкісними спадковими порушеннями як непереносимість галактози, дефіцит лактази саамів або синдром мальабсорбції глюкози-галактози.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Дотепер  належних доказових даних щодо застосування дронедарону у вагітних жінок немає. За результатами експериментальних досліджень на тваринах було показано токсичність препарату по відношенню до репродуктивних функцій (тератогенність у тварин). Тому дронедарон протипоказаний  вагітним жінкам.

Жінкам репродуктивного  віку під час лікування дронедароном слід використовувати ефективні методи контрацепції.

Період годування груддю. Невідомо, чи екскретується дронедарон і його метаболіти у грудне молоко людини. Доступні фармакодинамічні/токсикологічні дані досліджень на тваринах показали наявність дронедарону і його метаболітів у грудному молоці. Ризик для новонароджених/немовлят не можна  виключити. Рішення про те,  припиняти годування груддю  чи припиняти/утримуватися від лікування препаратом Мультак^®, потрібно приймати з урахуванням переваг годування груддю для дитини і  лікування для жінки.

Фертильність. Дронедарон не впливав на фертильність у  дослідженнях на тваринах.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Не  було проведено жодних досліджень щодо вивчення впливу на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами.

Спосіб застосування та дози. Лікування слід починати  і проводити  тільки під наглядом лікаря (див. розділ «Особливості застосування»).

Лікування  препаратом Мультак^®  можна розпочинати в амбулаторних умовах.

Перед початком застосування препарату Мультак^® слід припинити лікування антиаритмічними засобами класу I або III  (флекаїнід, пропафенон, хінідин, дизопірамід,  дофетилід, соталол, аміодарон).

Дані про оптимальний час переходу з аміодарону на Мультак^®  наразі обмежені. Слід мати на увазі, що дія аміодарону після припинення його застосовування може продовжуватися тривалий час у зв’язку з його тривалим періодом напіввиведення. Якщо передбачається перехід на  Мультак^®, то його потрібно здійснювати  під наглядом лікаря (див. розділ «Протипоказання» та «Фармакодинаміка»).

Дорослим рекомендована доза становить по 400 мг 2 рази на добу.  Застосовувати по 1 таблетці вранці та ввечері під час вживання їжі.

Не слід запивати таблетки Мультак^®  грейпфрутовим соком (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У випадку пропуску дози пацієнти повинні приймати наступну дозу згідно з визначеною схемою і не повинні подвоювати дозу.

Особи літнього  віку. Ефективність та безпека застосування лікарського засобу для осіб літнього віку, які не страждали від інших серцево-судинних захворювань та молодших пацієнтів були однаковими.

Препарат слід з обережністю призначати пацієнтам віком від 75 років при наявності супутніх захворювань (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Фармакодинаміка»). Хоча в рамках дослідження фармакокінетики з участю здорових добровольців експозиція препарату у плазмі крові у жінок літнього віку була підвищеною, коригування дозування не вважається потрібним (див. розділи «Фармакодинаміка» та «Фармакокінетика»).

Печінкова недостатність. Мультак^® протипоказаний пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю через відсутність відповідних даних.  Пацієнтам з легкою або помірною печінковою недостатністю корекція дози не потрібна (див. розділ «Фармакокінетика»).

Ниркова недостатність. Мультак^®  протипоказаний пацієнтам з тяжкою формою ниркової недостатності (кліренс креатиніну (CrCl) <30 мл/хв) (див. розділ «Протипоказання»). Пацієнтам з іншими формами ниркової недостатності корекція дози не потрібна (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакокінетика»).

Діти. Досвіду  застосування  дітям  і підліткам немає, тому препарат  Мультак®  не рекомендується застосовувати цій  групі пацієнтів.

Передозування.

Невідомо, чи може дронедарон та/або його метаболіти виводитися шляхом діалізу (гемодіаліз, перитонеальний діаліз або гемофільтрація).

Специфічний антидот відсутній. У разі передозування лікування має бути підтримуючим та спрямованим на полегшення симптомів.

Побічні реакції.  

Профіль  безпеки дронедарону у дозі 400 мг двічі на добу для пацієнтів  з фібриляцією передсердь (ФП) або тріпотінням передсердь (ТП) був встановлений у  5 плацебо-контрольованих дослідженнях. У них були рандомізовані та отримали лікування загалом 6285 пацієнтів,  3282 з яких лікувалися дронедароном по 400 мг двічі на добу, а 2875 − отримували плацебо. Середня тривалість лікування в цих дослідженнях становила 13 місяців. У дослідженні ATHENA максимальна тривалість періоду подальшого спостереження  становила 30 місяців.

Оцінка впливу таких характеристик пацієнтів, як стать або вік, на частоту побічних явищ, що виникали на тліі лікування, показала вплив статі (збільшення ризику у жінок) на частоту будь-яких побічних явищ та на частоту серйозних побічних явищ.

Під час клінічних досліджень передчасного припинення лікування через появу побічних реакцій потребували 11,8 % пацієнтів, які отримували дронедарон, та 7,7 % пацієнтів групи плацебо. Найчастішою причиною припинення терапії препаратом Мультак^® були шлунково-кишкові розлади (3,2 %  пацієнтів проти 1,8 % у групі плацебо). У всіх 5 дослідженнях під час отримання дронедарону по 400 мг двічі на добу найчастіше спостерігалися такі побічні ефекти як діарея, нудота і блювання, втомлюваність та астенія.

У таблиці  представлені побічні реакції, що спостерігалися у пацієнтів з ФП або ТП під час прийому дронедарону в дозі 400 мг 2 рази на добу, класифіковані за класом системи органів та за зниженням частоти їх виникнення.

Частота виникнення визначена як: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); рідко (≥ 1/10000, < 1/1000); дуже рідко  (< 1/10000). У межах кожної групи за частотою виникнення побічні ефекти  представлені в порядку зниження ступеня їхньої  тяжкості.

Клас системи органів	Дуже часто (≥ 1/10)		Часто (від ³ 1/100 до < 1/10)	Нечасто (від ³ 1/1000 до < 1/100)		Рідко (від ³ 1/10000 до < 1/1000)
З боку імунної системи					Анафілактичні реакції, включаючи ангіоневротичний набряк
З боку нервової системи				Дисгевзія (розлад смакового відчуття)		Агевзія (втрата смакової чутливості)
Серцеві порушення	Застійна серцева недостатність (див. підрозділ «Опис побічних реакцій»)		Брадикардія
Судинні розлади					Васкуліт, у тому числі лейкоцитокластичний васкуліт
З боку респіраторної системи, грудної клітки та середостіння				Інтерстиціальне захворювання легень, включаючи пневмоніт і легеневий фіброз (див. підрозділ «Опис побічних реакцій»)
Шлунково-кишкові розлади			Діарея Блювання Нудота Біль у животі Диспепсія
Гепатобіліарні розлади			Відхилення від норми показників функції печінки			Гепатоцелюлярне ураження печінки, включаючи небезпечну для життя гостру печінкову недостатність (див. розділ «Особливості застосування»)
Патологія шкіри та підшкірної тканини			Висипання (включаючи генералізовані, макулярні, макуло- папулярні) Свербіння	Еритема (включаючи  еритематозні висипання) Екзема Реакції світлочутливості Дерматит (включаючи алергічний)
Загальні порушення та реакції у місці введення			Підвищена втомлюваність Астенія
Розлади, виявлені за результатами досліджень	Підвищення рівня креатиніну в крові* Подовження інтервалу QTc за формулою Базетта#

*Підвищений рівень креатиніну в крові ≥ 10 % через п5 днів після початку лікування.

^#Подовження інтервалу QTc, розрахованого за формулою Базетта (> 450 мс у чоловіків і > 470 мс у жінок).

Опис окремих побічних реакцій. У 5 плацебо-контрольованих дослідженнях у групі пацієнтів, які приймали дронедарон, застійна серцева недостатність виникала з частотою, подібною до такої у групі плацебо (відповідно 11,2 % та  10,9 %). Цей показник потрібно розглядати в контексті загалом властивого пацієнтам з ФП збільшення частоти випадків застійної серцевої недостатності. Про випадки застійної серцевої недостатності також повідомлялося за даними постмаркетингового нагляду (частота невідома) (див. розділ «Особливості застосування»).

У постмаркетинговому періоді повідомлялося про декілька випадків виникнення трепотіння передсердь з атріовентрикулярною провідністю 1:1.

У ході 5 плацебо-контрольованих досліджень у 0,6 % пацієнтів групи прийому дронедарону спостерігалися побічні явища з боку легень порівняно з 0,8 % пацієнтів групи плацебо. Про випадки інтерстиціального захворювання легень, включаючи пневмоніт і легеневий фіброз, повідомлялося за даними постмаркетингового нагляду (частота невідома). Частина цих пацієнтів раніше приймала  аміодарон (див. розділ «Особливості застосування»).

Термін придатності.   3 роки.

Умови зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі нижче 30 ºС.

Упаковка. № 20 (10х2), № 50 (10х5), № 60 (10х6), № 100 (10х10): по 10 таблеток у блістері; по 2, або 5, або 6, або 10 блістерів у картонній коробці.  

Категорія відпуску. За  рецептом.

Виробник.

Санофі Вінтроп Індастріа, Франція.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.  

1, ру де ля Вірж АМБАРЕ ЕТ ЛАГРАВ 33565 – КАРБОН БЛАН Седекс, Франція.

Заявник.

ТОВ «Санофі-Авентіс  Україна», Україна.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

табл. п/о 400 мг, № 10, № 20, № 50, № 60, № 100

Дронедарон

400 мг

№ UA/10412/01/01 от 15.02.2010 до 15.02.2015

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Мультак — антиаритмическое средство, показанное для применения у взрослых пациентов в стабильном клиническом состоянии, которые ранее перенесли или в данный момент страдают непостоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), с целью предупреждения рецидива ФП или замедления желудочкового ритма.
Механизм действия
У животных дронедарон предупреждал фибрилляцию предсердий или восстанавливал нормальный синусовый ритм в зависимости от использовавшейся экспериментальной модели. Он также предупреждал желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков у нескольких моделей животных. Такое действие, наиболее вероятно, обусловлено его электрофизиологическими свойствами, присущими всем четырем классам по классификации Вогана — Вильямса. Дронедарон является мультиканальным блокатором, который ингибирует калиевые каналы (включая IK(_Ach), IK_ur, IK_r, IK_s) и таким образом удлиняет потенциал действия сердечной мышцы и рефрактерный период (класс III). Он также ингибирует натриевые каналы (класс Ib) и кальциевые каналы (класс IV). Он является неконкурентным антагонистом адренергических рецепторов (класс II).
Фармакодинамические свойства
В экспериментальных моделях на животных дронедарон замедляет ЧСС. Удлиняет продолжительность периодики Венкебаха и интервалы AH, PQ, QT; в то же время он не оказывает заметного влияния или незначительно удлиняет интервалы QTc, HV и QRS. Он увеличивает эффективные рефрактерные периоды в предсердии, передсердно-желудочковом узле и желудочке с минимальной степенью обратной зависимости от применения (reverse-use dependency).
Дронедарон снижает АД и сократительную способность миокарда, не изменяя фракцию выброса левого желудочка и снижая потребление миокардом кислорода.
Дронедарон обладает сосудорасширяющим действием, которое более выражено относительно коронарных артерий (в связи с активацией сигнального пути оксида азота), по сравнению с периферическими артериями.
Дронедарон оказывает непрямое антиадренергическое действие; снижает α-адренергический ответ со стороны АД на эпинефрин, а также ответ β₁- и β₂-адренорецепторов на изопротеренол.
Клинические данные
Снижение риска госпитализации по поводу фибрилляции предсердий
Эффективность дронедарона относительно снижения риска госпитализации в связи с фибрилляцией предсердий была установлена в многоцентровом, многонациональном, двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ATHENA у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий или с этой патологией в анамнезе и имеющих дополнительные факторы риска.
У пациентов должен быть по крайней мере 1 фактор риска (включая возраст, АГ, сахарный диабет, перенесенные нарушения мозгового кровообращения, диаметр левого предсердия >50 мм или фракцию выброса левого желудочка <0,40) наряду с фибрилляцией/трепетанием предсердий и синусовым ритмом, зафиксированными на протяжении последних 6 мес. У пациентов должны быть фибрилляция/трепетание предсердий или синусовый ритм после спонтанной конверсии или после любых процедур.
Всего 4628 пациентов были рандомизированы и получали лечение на протяжении до 30 мес максимум (медиана продолжительности периода дальнейшего наблюдения: 22 мес) дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки (2301 пациент) или плацебо (2327 пациентов), дополнительно к терапии традиционными средствами, включая блокаторы β-адренорецепторов (71%), ингибиторы АПФ или АРАІІ (69%), сердечные гликозиды (14%), антагонисты кальция (14%), статины (39%), пероральные антикоагулянты (60%), хроническую терапию антиагрегантными средствами (5%) и/или диуретиками (54%).
Первичной конечной точкой исследования были период до первой госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или летальный исход по любым причинам.
Возрастной диапазон пациентов — от 23 до 97 лет, 42% из которых были старше 75 лет. Женщины составляли 47% всех пациентов, лица белой расы составляли большинство (89%).
У большинства больных отмечали АГ (86%) и структурное заболевание сердца (60%) (включая заболевание коронарных артерий: 30% — застойную сердечную недостаточность; 30% — дисфункцию левого желудочка (<45–12%).
У 25% пациентов выявляли фибрилляцию предсердий.
Сравнительно с плацебо дронедарон уменьшал количество случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или летальным исходом по любым причинам на 24,2% (p<0,0001).
Уменьшение количества случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или летальными исходами по любым причинам было одинаковым во всех подгруппах независимо от начальных характеристик или приема лекарственных средств (ингибиторов АПФ или АРАII; блокаторов β-адренорецепторов, сердечных гликозидов, статинов, антагонистов кальция и мочегонных средств)(табл. 1).
Таблица 1
Относительный риск (дронедарон в дозе 400 мг 2 раза в сутки по сравнению с плацебо) оценивается по 95% доверительному интервалу согласно избранным начальным характеристикам — первой госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями или смертью по любой причине

Характеристика	Количество	ОР [95% ДИ]a	Значение Pb
Возраст, лет
<65	873	0,89 [0,71; 1,11]
65–75	1830	0,71 [0,60; 0,83]
>75	1925	0,75 [0,65; 0,87]	0,27
Пол
Мужчины	2459	0,74 [0,64; 0,85]
Женщины	2169	0,77 [0,67; 0,89]	0,65
Наличие фибрилляции/трепетания предсердий
Да	1155	0,74 [0,61; 0,91]
Нет	3473	0,76 [0,68; 0,85]	0,85
Структурное заболевание сердца
Да	2732	0,76 [0,67; 0,85]
Нет	1 853	0,77 [0,65; 0,92]	0,85
Фракция выброса левого желудочка <35% или NYHA > класс І
Да	1417	0,74 [0,63; 0,87]
Нет	3146	0,77 [0,68; 0,87]	0,71
Фракция выброса левого желудочка,%
<35	179	0,68 [0,44; 1,03]
>35	4365	0,76 [0,69; 0,84]	0,58
Блокаторы β-адренорецепторов
Да	3269	0,78 [0,69; 0,87]
Нет	1359	0,71 [0,58; 0,86]	0,41
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II
Да	3216	0,74 [0,66; 0,83]
Нет	1412	0,79 [0,66; 0,95]	0,59
Сердечные гликозиды
Да	629	0,76 [0,59; 0,98]
Нет	3999	0,76 [0,68; 0,84]	0,96
Антагонисты кальцияc
Да	638	0,63 [0,48; 0,82]
Нет	3990	0,78 [0,70; 0,87]	0,15

a — определяется по модели регрессии Кокса; b — значение р — взаимодействие между начальными характеристиками и показателями лечения на модель регрессии Кокса; c — антагонисты кальция с эффектом снижения ЧСС ограничиваются дилтиаземом, верапамилом и бепридилом.
Подобные результаты были получены относительно количества случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями при снижении риска на 25,5% (p<0,0001).
В ходе исследования количество летальных исходов по любым причинам в группе, принимавшей дронедарон (116/2301), и в группе, принимавшей плацебо (139/2 327), была подобной.
Поддержание синусного ритма
В исследованиях EURIDIS и ADONIS принимало участие 1237 пациентов, с эпизодами фибрилляции или трепетания предсердий в анамнезе, которые были отобраны в случайном порядке в амбулаторных условиях; пациенты получали лечение дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки (n=828) или плацебо (n=409) дополнительно к обычной терапии (включая применение пероральных антикоагулянтов, блокаторов β-адренорецепторов, ингибиторов АПФ или АРАII, антитромбоцитарных средств при хронических состояниях, мочегонных средств, статинов, сердечных гликозидов и антагонистов кальция). У пациентов отмечали по крайней мере один задокументированный на ЭКГ случай фибрилляции/трепетания предсердий на протяжении последних 3 мес, синусовый ритм по меньшей мере на протяжении 1 ч, а также на протяжении 12 мес. У пациентов, принимавших амиодарон, ЭКГ должна была сниматься приблизительно через 4 ч после приема первой дозы с целью проверки толерантности (переносимости). Прием других антиаритмических средств прекращали по меньшей мере за 5 периодов полувыведения из плазмы крови перед приемом первой дозы.
Возрастной диапазон пациентов составлял от 20 до 88 лет, причем большинство из них были кавказского происхождения (97%), из которых большинство мужского пола (69%). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (56,8%) и структурные заболевания сердца (41,5%), включая ИБС (21,8%).
Согласно объединенным данным исследований EURIDIS и ADONIS, данных отдельных индивидуальных исследований, дронедарон постоянно удлинял время до возникновения первого рецидива фибрилляции/трепетания предсердий (первичной конечной точки). По сравнению с плацебо, дронедарон снижал риск первого рецидива фибрилляции/трепетания предсердий на протяжении 12-месячного периода наблюдения на 25% (p=0,00007). Среднее время от рандомизации до возникновения первого рецидива фибрилляции/трепетания предсердий в группе, принимавшей дронедарон, составляло 116 дней, то есть он был в 2,2 раза длиннее этого показателя в группе, принимавшей плацебо (53 дня).
В рамках исследования DIONYSOS сравнивалась эффективность и безопасность дронедарона (в дозе 400 мг 2 раза в сутки) с амиодароном (в дозе 600 мг/сут на протяжении 28 дней с последующим снижением дозы до 200 мг/сут) в течение 6 мес. В случайном порядке было отобрано всего 504 пациента с документально подтвержденной фибрилляцией предсердий, 249 из них получали дронедарон, а 255 — амиодарон. Первичная конечная точка эффективности, которая определялась как первый рецидив фибрилляции предсердий или досрочное прекращение приема исследуемого препарата ввиду непереносимости или недостаточной эффективности, через 12 мес в группе, принимавшей дронедарон, составляла 75%, а в группе, принимавшей амиодарон, — 59% (погрешность соотношения — 1,59, зарегистрированное значение p<0,0001). Случаи рецидивов фибрилляции предсердий соответственно составляли 63,5% против 42%. Случаи рецидивов фибрилляции предсердий (включая отсутствие конверсии) возникали чаще в группе, принимавшей дронедарон, тогда как досрочное прекращение приема исследуемого препарата из-за непереносимости чаще отмечали в группе, принимавшей амиодарон. Возникновение случаев основной конечной точки безопасности, которая определялась как развитие специфического действия на щитовидную железу, печень, легкие, возникновение неврологических симптомов, изменений со стороны кожи, глаз или ЖКТ, досрочное прекращение приема исследуемого препарата в результате любого побочного действия, в группе, которая принимала дронедарон, уменьшилась на 20% по сравнению с группой, которая принимала амиодарон (p=0,129). Это уменьшение было обусловлено значительно меньшим количеством случаев влияния на щитовидную железу и функцию нервной системы и тенденцией к уменьшению случаев действия на кожу или орган зрения, а также к уменьшению количества случаев досрочного прекращения приема исследуемого препарата по сравнению с группой, которая принимала амиодарон.
Большее количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, главным образом диареи, отмечали в группе, принимавшей дронедарон (12,9% против 5,1%).
Контроль частоты желудочковых сокращений
В рамках 6-месячного клинического двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ERATO было рандомизировано 174 пациента с симптоматической постоянной (которая длится на протяжении 6 мес) фибрилляцией предсердий, получавших лечение дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки (85 пациентов) или плацебо (89 пациентов) дополнительно к обычной терапии. Возрастной диапазон пациентов составлял от 31 до 86 лет, причем большинство из них были кавказского происхождения (99%), из которых большинство — мужского пола (70%). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (49%) и структурные заболевания сердца (39%).
На 14-й день наблюдения прием дронедарона снижал среднюю ЧСС сравнительно с плацебо. Этот эффект не зависел от основной терапии, направленной на контроль ЧСС, и длился на протяжении 4 мес после начала лечения со средним уменьшением относительно начального значения, которое составляло 8,8 уд./мин (p<0,0001). При приеме блокаторов β-адренорецепторов, сердечных гликозидов и антагонистов кальция, которые снижают ЧСС, среднее уменьшение этого показателя при 95% доверительном интервале составляло соответственно 14,9 уд./мин [–20; –10], 11,5 уд./мин [–17; –6,4] и 5,05 уд./мин [–11; 0,92].
Снижение ЧСС также отмечали во время максимальной физической нагрузки на 14-й день (–24,5 уд./мин, p<0,0001).
Согласно объединенным данным исследований EURIDIS и ADONIS у пациентов, которые получали лечение дронедароном в дозе 400 мг 2 раза в сутки, средняя частота желудочковых сокращений была меньшей на момент первого рецидива (103,4 уд./мин) по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо (117,1 уд./мин) (метод TTEM, p<0,0001).
Пациенты с симптомами сердечной недостаточности в состоянии покоя или при минимальной нагрузке на протяжении предыдущего месяца, или госпитализированные в связи с сердечной недостаточностью на протяжении предыдущего месяца
Исследование ANDROMEDA проводили при участии 627 пациентов с дисфункцией левого желудочка, госпитализированных впервые или с ухудшением сердечной недостаточности, у которых отмечали по крайней мере 1 случай одышки при минимальной нагрузке или в состоянии покоя (класс III или IV согласно NYHA) или приступ ночной одышки в течение месяца перед госпитализацией.
Исследование было досрочно прекращено в связи с выявлением случаев смерти в группе, принимавшей дронедарон [n=25 против 12 (плацебо), p=0,027].
Фармакокинетика.
Всасывание.
После перорального приема с пищей дронедарон всасывается хорошо (по меньшей мере на 70%). Однако ввиду предсистемного первичного метаболизма абсолютная биодоступность дронедарона (который принимается с пищей) составляет 15%. Применение дронедарона во время приема пищи повышает его биодоступность в среднем в 2–4 раза. После перорального приема с пищей С_max дронедарона и основного циркулирующего активного метаболита (метаболита N-дебутила) в плазме крови достигаются на протяжении 3–6 ч. После повторного приема 400 мг 2 раза в сутки равновесная концентрация достигается на протяжении 4–8 дней лечения и средний коэффициент накопления для дронедарона составляет 2,6–4,5. Стабильная C_max дронедарона составляет 84–147 нг/мл и уровень основного метаболита N-дебутила подобен уровню основного соединения. Фармакокинетика дронедарона и его метаболита N-дебутила несущественно изменяется в зависимости от дозы: двукратное повышение дозы приводит приблизительно к 2,5–3-кратному повышению C_max и AUC.
Распределение.
Определенный в лабораторных условиях уровень связывания дронедарона и его метаболита N-дебутила с белками плазмы крови составляет соответственно 99,7 и 98,5% и не обусловливает насыщения. Оба соединения связываются, главным образом, с альбумином. После в/в применения объем распределения в стабильном состоянии (Vss) колеблется от 1200 до 1400 л.
Метаболизм.
Дронедарон активно метаболизируется, главным образом CYP 3A4. Основной метаболический путь включает N-дебутилирование с целью образования основного циркулирующего активного метаболита, после чего происходит окисление, окислительное дезаминирование с целью образования неактивного метаболита пропионовой кислоты с дальнейшим окислением и прямым окислением. Метаболит N-дебутил обладает фармакодинамической активность, однако он в 3–10 раз слабее, чем дронедарон. Этот метаболит принимает участие в фармакологической активности дронедарона у человека.
Выведение.
После перорального применения около 6% определенной дозы выводится с мочой, главным образом в виде метаболитов (неизмененное вещество с мочой не выводится) и 84% выводится с калом, в основном в виде метаболитов. После в/в применения скорость выведения дронедарона из плазмы крови составляет 130–150 л/ч. Заключительный T_1/2   дронедарона составляет около 25–30 ч, а его метаболита N-дебутила — около 20–25 ч. У пациентов дронедарон и его метаболит полностью выводятся из плазмы крови на протяжении 2 нед с момента прекращения лечения в дозе 400 мг 2 раза в сутки.
Особые категории пациентов.
Фармакокинетика дронедарона у пациентов с фибрилляцией предсердий подобна фармакокинетике у здоровых добровольцев. Пол, возраст и масса тела — факторы, влияющие на фармакокинетику дронедарона. Каждый из этих факторов оказывает ограниченное влияние на дронедарон.
Пол.
У пациентов-женщин высвобождение дронедарона и его метаболита N-дебутила в среднем в 1,3–1,9 раза быстрее, чем у пациентов-мужчин.
Лица пожилого возраста.
Из общего количества лиц, которые принимали участие в клинических исследованиях дронедарона, 73% были в возрасте 65 лет и старше, 34% были в возрасте 75 лет и старше. У пациентов в возрасте 65 лет и старше высвобождение дронедарона было на 23% выше по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет.
Печеночная недостаточность.
У лиц с умеренной формой печеночной недостаточности уровень несвязанного дронедарона возрастает в 2 раза. Уровень активного метаболита снижается на 47%.
Влияние тяжелой формы печеночной недостаточности на фармакокинетику дронедарона не изучали.
Почечная недостаточность.
Влияние почечной недостаточности на фармакокинетику дронедарона в рамках специального исследования не оценивали. Предполагается, что почечная недостаточность не может изменять фармакокинетику дронедарона, поскольку неизмененное вещество с мочой не выводилось и только около 6% дозы выводилось с мочой в виде метаболитов.
Доклинические данные по безопасности.
По результатам одного микроядерного теста, проведенного в живом организме мышей, и четырех лабораторных тестов дронедарон не оказывал генотоксического действия.
В рамках 2-годичных исследований канцерогенности при пероральном применении максимальная доза дронедарона, которая принималась на протяжении 24 мес, составляла 70 мг/кг/сут у крыс и 300 мг/кг/сут у мышей.
Отмечали увеличение количества случаев возникновения опухолей молочной железы у самок мышей, гистиоцитарных сарком у мышей и гемангиом на уровне лимфатического узла кишечника у крыс, причем только при применении максимальной испытываемой дозы (которая соответствует уровню 5, 10 терапевтических доз для человека). Гемангиомы не представляют собой передраковых изменений и они не превращаются в злокачественные гемангиосаркомы ни у животных, ни у человека. Ни одно из этих наблюдений не считалось имеющим отношение к человеку.
В рамках исследований хронической токсичности в кишечных лимфатических узлах, главным образом у крыс, отмечали незначительный и преходящий фосфолипидоз (накопление пенистых макрофагов). Этот эффект считают специфическим для этого вида и не имеет отношения к человеку.
Дронедарон в высоких дозах у крыс оказывал значительное влияние на развитие эмбриона и плода, а именно: повышение количества случаев выкидышей после имплантации, уменьшение массы плода и плаценты, а также злокачественные образования наружных, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

ПОКАЗАНИЯ:

Мультак показан для применения у взрослых пациентов в стабильном клиническом состоянии, которые ранее перенесли или в данный момент страдают непостоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), с целью предупреждения рецидива ФП или замедления желудочкового ритма.

ПРИМЕНЕНИЕ:

лечение препаратом Мультак можно начинать в амбулаторных условиях.
Для взрослых рекомендуемая доза составляет 400 мг 2 раза в сутки. Принимают по 1 таблетке утром и вечером во время еды.
Не следует запивать таблетки Мультак грейпфрутовым соком.
В случае пропуска дозы необходимо принять следующую дозу согласно определенной схеме, не следует удваивать дозу.
Перед началом применения препарата Мультак необходимо прекратить лечение антиаритмическими средствами класса I или III (флекаинид, пропафенон, хинидин, дизопирамид, дофенилид, соталол, амиодарон).
Дети и подростки
Опыт применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет отсутствует, поэтому препарат Мультак не рекомендуют к применению у этой группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста
Эффективность и безопасность лекарственного средства при применении у лиц пожилого возраста и молодых пациентов были сопоставимы.
Хотя в рамках исследования фармакокинетики у здоровых добровольцев уровень лекарственного средства в плазме крови у женщин пожилого возраста был повышен, коррекция дозы нецелесообразна.
Печеночная недостаточность
Мультак противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью из-за отсутствия соответствующих данных. У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью нет необходимости в коррекции дозы.
Почечная недостаточность
Мультак противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин). Пациентам с другими формами почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

•повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному компоненту препарата.
•AV блокада II или III степени или синдром слабости синусного узла (за исключением случаев применения одновременно с функционирующим водителем ритма).
•Брадикардия <50 уд./мин.
•Пациенты с нестабильной гемодинамикой, включая пациентов с симптомами сердечной недостаточности в состоянии покоя или при минимальной нагрузке (соответствуют классу IV и пациенты с нестабильным состоянием, соответствующим классу III согласно классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)).
•Одновременное назначение с ингибиторами цитохрома P450 3A4, такими как кетоконазол, итраконазол, вориконазол, телитромицин, кларитромицин, нефазодон, циклоспорин и ритонавир.
•Одновременное применение с лекарственными средствами, вызывающими двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию, например, фенотиазины, цизаприд, бепридил, трициклические антидепрессанты, терфенадин и определенные макролиды для перорального применения, антиаритмические средства класса I и III.
•Интервал QTc, рассчитанный по формуле Базетта: >500 мс.
•Тяжелая печеночная недостаточность.
•Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин).
•Дети и подростки в возрасте до 18 лет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

профиль безопасности дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в сутки для пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий был установлен в 5 плацебо-контролируемых исследованиях. В них были рандомизированы и получили лечение всего 6285 пациентов, 3282 из которых принимали дронедарон по 400 мг 2 раза в сутки, а 2875 — плацебо.
Среднее время терапии в этих исследованиях составило 13 мес. В исследовании ATHENA максимальная продолжительность периода дальнейшего наблюдения составила 30 мес.
Оценка зависимости частоты возникновения любых побочных эффектов и серьезных побочных эффектов, вызванных лечением, от таких факторов, как пол и возраст, показала зависимость от пола (женский пол).
Во время клинических исследований преждевременное прекращение лечения ввиду развития побочных реакций было необходимо у 11,8% пациентов, получавших дронедарон, и 7,7% пациентов группы плацебо. Наиболее частой причиной прекращения терапии препаратом Мультак были желудочно-кишечные нарушения (3,2% пациентов против 1,8% в группе плацебо).
Во всех 5 исследованиях при применении дронедарона по 400 мг 2 раза в сутки чаще всего отмечали такие побочные эффекты, как диарея, тошнота, рвота, утомляемость и астения.
В таблице 1 представлены побочные реакции, отмечавшиеся у пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий при применении дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в сутки, классифицированные по системам органов и снижению частоты возникновения.
Частота возникновения определена как: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10 000, <1/1 000); очень редко (<1/10 000).
В пределах каждой группы по частоте возникновения побочные эффекты представлены в порядке снижения степени их тяжести.

Системы органов	Очень часто (>1/10)	Часто (от >1/100, до <1/10)	Нечасто (от >1/1 000, до <1/100)	Редко (от >1/10 000, до <1/1 000)
Сердечно-сосудистая система		Брадикардия
Нервная система		Дисгевзия		Агевзия
ЖКТ		Диарея Рвота Тошнота Боль в животе Диспепсия
Кожа и подкожная ткань		Высыпания (включая генерализованные, макулярные, макуло-папулярные) Зуд	Эритема (включая эритематозные высыпания) Экзема Реакции светочувствительности Дерматит (включая аллергический)
Общие нарушения и реакции в месте введения		Утомляемость Астения
Обследования	Повышение уровня креатинина в плазме крови* Удлинение интервала QTc# Базетта

*Повышенный уровень креатинина в плазме крови >10% через 5 дней после начала лечения.
#Удлинение интервала QTc, рассчитанного по формуле Базетта (>450 мс у мужчин и >470 мс у женщин).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

Пациенты со стабильной сердечной недостаточностью класса III согласно классификации NYHA или фракцией выброса левого желудочка <35%
В связи с наличием необъясненных результатов исследования ANDROMEDA применение дронедарона у пациентов с нестабильной сердечной недостаточностью класса III и IV согласно классификации NYHA противопоказано.
В связи с ограниченным опытом применения препарата у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью, у которых недавно (1–3 мес назад) была сердечная недостаточность класса III согласно классификации NYHA или фракция выброса левого желудочка <35%, применение лекарственного средства Мультак не рекомендуют.
Меры при повышении уровня креатинина в плазме крови
Рекомендуют контроль уровня креатинина в плазме крови через 7 дней после начала приема дронедарона. Повышение уровня креатинина в плазме крови отмечали у пациентов и здоровых лиц, получавших дронедарон 400 мг 2 раза в сутки. Такое повышение отмечают вскоре после начала лечения, которое достигает стабильного значения через 7 дней. При креатининемии эту величину следует считать новым исходным уровнем, принимая во внимание то, что креатининемию можно ожидать во время приема дронедарона. Увеличение выраженности креатининемии не обязательно должно быть причиной прекращения лечения ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Пациенты с почечной недостаточностью
Мультак противопоказан для применения у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин.
Нарушение баланса электролитов
Поскольку антиаритмические средства могут быть неэффективными или даже вызвать аритмию у пациентов с гипокалиемией, необходимо провести коррекцию любой гипокалиемии или гипомагниемии перед началом и во время терапии дронедароном.
Удлинение интервала QT
Фармакологическое действие дронедарона может быть причиной умеренной (около 10 мс) пролонгации интервала QTc, рассчитанного по формуле Базетта, связанной с удлинением периода реполяризации. Такие изменения связаны с терапевтическим эффектом дронедарона и не является проявлением токсичности. Во время лечения рекомендуют осуществлять наблюдение, включая проведение ЭКГ. Если интервал QTc Базетта составляет >500 мс, применение дронедарона необходимо прекратить.
Как свидетельствует клинический опыт, дронедарон обладает незначительным проаритмогенным действием. Снижение количества летальных исходов от аритмий отмечено в исследовании ATHENA.
Однако могут отмечать проаритмогенные эффекты в определенных ситуациях, в частности при одновременном применении с препаратами, способствующими возникновению аритмии и/или нарушении баланса электролитов.
Пациенты с непереносимостью галактозы
Из-за содержащейся в препарате лактозы в качестве вспомогательного вещества, пациенты с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы Лаппа или мальабсорбция глюкозы-галактозы, не должны принимать этот препарат.
Взаимодействия
Такие сильнодействующие индукторы CYP 3A4, как рифампицин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой не рекомендуют применять одновременно с дронедароном.
Назначение дронедарона пациентам, принимающим дигоксин, приводит к повышению концентрации дигоксина в плазме крови и потому увеличивает выраженность симптомов и признаков, связанных с токсическим действием дигоксина. Рекомендуют осуществлять клинический, ЭКГ и лабораторный мониторинг, а также снизить дозу дигоксина в 2 раза. Также возможен взаимоусиливающий эффект на ЧСС и AV-проводимость. При одновременном применении блокаторов β-адренорецепторов или антагонистов кальция с угнетающим действием на синусный и AV-узлы необходимо соблюдать осторожность. Применение лекарственных средств следует начинать с низких доз, которые повышают только после оценки ЭКГ. У пациентов, которые на начало применения дронедарона уже принимают антагонисты кальция или блокаторы β-адренорецепторов, следует контролировать ЭКГ и при необходимости корригировать дозы.
С осторожностью следует применять статины. Применение статинов необходимо начинать с низкой начальной дозы с переходом на поддерживающую дозу, за состоянием пациента следует наблюдать на предмет возникновения клинических признаков мышечной токсичности.
Пациентов необходимо предупреждать об избежании употребления напитков с грейпфрутовым соком во время приема дронедарона.
Дети. Опыт применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет отсутствует, поэтому Мультак не рекомендуют применять у этой группы пациентов.
Период беременности и кормления грудью
Беременность.
Надлежащих данных относительно применения дронедарона в период беременности нет. Исследования на животных выявили репродуктивную токсичность (тератогенное действие у крыс). Применение дронедарона в период беременности не рекомендуют.
Женщины репродуктивного возраста во время лечения препаратом Мультак должны применять эффективные методы контрацепции.
Период кормления грудью.
Неизвестно, проникает ли дронедарон в грудное молоко человека.
Исследования выявили, что дронедарон и его метаболиты проникают в грудное молоко животных. Решение о том, продолжать/прекращать кормление грудью или продолжать/прекращать лечение препаратом Мультак необходимо принимать с учетом пользы от кормления грудью для ребенка и пользы от лечения препаратом Мультак для женщины.
Фертильность. В исследованиях на животных дронедарон не влиял на фертильность.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами.
Не было проведено никаких исследований относительно изучения влияния на способность к управлению транспортными средствами и работе с другими механизмами.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

метаболизм дронедарона происходит в основном с помощью CYP 3A4. Дронедарон является умеренным ингибитором CYP 3A4 и слабым ингибитором CYP 2D6. Поэтому ингибиторы и индукторы CYP 3A4 потенциально могут взаимодействовать с дронедароном, а дронедарон может потенциально взаимодействовать с веществами, которые являются субстратами CYP 3A4 и CYP 2D6. Он также может подавлять транспорт P-гликопротеинов. Дронедарон не обладает способностью существенно ингибировать CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2C8 и CYP 2B6.
Можно ожидать потенциального фармакодинамического взаимодействия с блокаторами β-адренорецепторов, антагонистами кальция и дигиталисом.
В клинических исследованиях пациенты, принимавшие дронедарон, одновременно получали различные препараты, в частности, блокаторы β-адренорецепторов, дигиталис, антагонисты кальция (включая те, действие которых направлено на замедление ЧСС), статины и пероральные антикоагулянты.
Лекарственные средства, вызывающие двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию
Лекарственные средства, вызывающие двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию, например, фенотиазины, цизаприд, бепридил, трициклические антидепрессанты, определенные макролиды для перорального применения, терфенадин и антиаритмические средства класса I и III противопоказаны для одновременного применения с дронедароном, поскольку существует потенциальный риск проаритмогенного эффекта. С осторожностью следует применять одновременно с блокаторами β-адренорецепторов и дигоксином.
Влияние других лекарственных средств на действие препарата Мультак
Сильные ингибиторы CYP 3A4
Многократное введение кетокона