Паксил - інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ПАКСИЛ

(РAХIL)

Загальна характеристика:

міжнародна   та хімічна назви: paroxetine; (-)-trans-4-(4’-fluorophenyl)-3S-(3’,4’-methylenedioxyphenoxy)methyl]piperidine hydrochloride hemihydrate;

основні фізико-хімічні властивості: біла, вкрита оболонкою двоопукла таблетка з маркуванням 20 на одному боці та лінією розподілу – на іншому;

склад:1 таблетка містить пароксетину (у формі гідро хлориду гемі гідрату) 20 мг;

допоміжні речовини: кальцію фосфат двохосновний (дигідрат), натрію крохмальгліколят, магнію стеарат, гідроксипропілм етилцелюлоза, титану діоксид, полі етиленгліколь-400, полісорбат-80.

Форма випуску. Таблетки, вкриті оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Антидепресанти. Код АТС N06A B05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Паксил – це потужний селективний інгібітор зворотного захвату 5-гідрокситриптаміну (5-НТ, серотонін). Його антидепресивна дія та ефективність при лікуванні обсесивно-компульсивних і панічних розладів зумовлена специфічним гальмуванням захвату 5-гідрокситриптаміну нейронами мозку. За своєю хімічною структурою Паксил відрізняється від трициклічних, тетрациклічних та інших відомих антидепресантів.

Паксил має низьку спорідненість з мускариновими холінергічними рецепторами. Паксил, на відміну від трициклічних антидепресантів, має незначну спорідненість з альфа 1-, альфа 2- і бета-адренорецепторами, допаміновими (D2), 5-НТ 1-подібними, 5-НТ 2- та гістаміновими (Н 1-) рецепторами. Паксил не впливає на психомоторну функцію і не посилює депресивну дію етанолу.

Паксил не змінює діяльність серцево-судинної системи.

Паксил не спричинює клінічно значущих змін артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і параметрів ЕКГ.

Паксил, на відміну від антидепресантів, які гальмують захват норадреналіну, значно меншою мірою впливає на гіпотензивний ефект гуанетидину.

Фармакокінетика. Паксил після перорального введення швидко всмоктується і зазнає перетворення в печінці.

Основними метаболітами діючої речовини Паксилу (пароксетину) є полярні й кон'юговані продукти окислення і метилювання, які швидко виводяться з організму.

Приблизно 64% від введеної дози пароксетину виводиться разом із сечею, при цьому кількість екскретованого пароксетину в незміненому вигляді становить менше 2%. Приблизно 36% від введеної дози пароксетину виводиться разом з фекаліями, швидше за все через жовчні шляхи, при цьому виводиться у вигляді метаболітів.

Виведення метаболітів пароксетину здійснюється в два етапи – спочатку через метаболізм першого проходження через печінку, а потім завдяки системному виведенню пароксетину.

Період напів виведення коливається, але в середньому становить приблизно 1 добу.

Постійна концентрація в крові досягається через 7 – 14 днів після початку лікування, і протягом подальшого тривалого лікування фармакокінетика препарату майже не змінюється.

Між концентрацією пароксетину в плазмі крові й клінічним ефектом (ефективність і несприятливі реакції) не було виявлено кореляції.

Завдяки розпаду препарату в печінці кількість пароксетину, що циркулює в крові, менша за кількість, яка всмокталась у шлунково-кишковому тракті. При збільшенні одноразової дози або багаторазовому дозуванні виникає ефект часткового насичення метаболічного шляху першого проходження через печінку і спостерігається зниження плазмового кліренсу. Це призводить до непропорційного збільшення концентрації пароксетину в плазмі крові й зміни фармакокінетичних параметрів з появою нелінійної залежності. Проте така не лінійність здебільшого незначна і спостерігається тільки у людей, в яких при введенні низьких доз досягається невелика концентрація препарату в плазмі крові.

Пароксетин широко розподіляється в тканинах організму. Значення розрахованих фармакокінетичних параметрів вказують на те, що в плазмі крові залишається лише 1% від введеної дози.

При введенні у терапевтичних концентраціях приблизно 95% пароксетину зв'язується з білками плазми крові.

В експериментах на тваринах показано, що пароксетин у невеликій кількості здатний потрапляти в грудне молоко і проходити крізь плаценту.

У людей літнього віку і хворих з нирковою або печінковою недостатністю спостерігається збільшення концентрації пароксетину в плазмі крові, але воно не виходить за межі коливань концентрації у здорових людей середнього віку.  

Показання для застосування.  

Дорослі

Депресія. Депресія будь-якого типу, включаючи   реактивну і тяжку депресію, а також депресію на фоні стану тривоги. При лікуванні депресивних розладів ефективність Паксилу подібна до ефективності стандартних антидепресантів. Існують деякі докази того, що Паксил може виявитись ефективним для хворих з   недостатньою реакцією на стандартне лікування. Поліпшення стану у хворих здебільшого починається вже через   тиждень лікування.

Обсесивно-компульсивний розлад. Паксил є ефективним засобом лікування при обсесивно-компульсивному розладі. Застосування Паксилу дозволяє також ефективно попереджувати появу рецидивів обсесивно-компульсивного розладу.  

Панічний розлад. Паксил є ефективним засобом лікування панічного розладу із супутньою агорафобією або без неї. Застосування Паксилу в комплексі з препаратами, що впливають на когнітивні функції та поведінку, приводить до суттєвого посилення необхідного ефекту порівняно з лікуванням тільки цими препаратами.

Застосування Паксилу дозволяє також ефективно попереджувати появу рецидивів панічного стану.

Соціальні фобії/соціально-тривожні розлади. Паксил є ефективним засобом лікування соціальних фобій / соціально-тривожних станів.

Генералізований тривожний розлад. Паксил є ефективним засобом лікування генералізованого тривожного розладу.

Пост травматичний стресовий розлад. Паксил є ефективним засобом лікування пост травматичного стресового розладу.

Діти та підлітки (до 18 років)

Паксил не показаний для лікування дітей та підлітків до 18 років. За результатами контрольованих клінічних іспитів не була продемонстрована ефективність і не отримано підтверджуючих даних щодо застосування Паксилу для лікування   дітей і підлітків, хворих на депресією. Безпека та ефективність Паксилу у дітей молодших 7 років не досліджувалась.

Спосіб застосування та дози.  

Депресія. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. Для деяких хворих зі слабкою відповідною реакцією на введення 20 мг дозу можна поступово збільшувати на 10 мг на добу – залежно від вираженості реакції на лікування, аж до 50 мг на добу.

Як і для всіх інших антидепресивних засобів, дозу необхідно ретельно добирати індивідуально протягом перших 2 – 3 тижнів лікування, а потім коригувати її залежно від клінічних проявів.

Обсесивно-компульсивний розлад. Рекомендованою дозою є 40 мг на добу. Лікування необхідно починати з дози 20 мг на добу, а потім щотижня збільшувати її на 10 мг на добу. У деяких хворих поліпшення стану спостерігається тільки при застосуванні максимальної дози 60 мг на добу.

Панічний розлад. Рекомендованою дозою є 40 мг на добу. Лікування необхідно починати з дози 10 мг на добу, а потім щотижня збільшувати її на 10 мг – залежно від відповідної реакції. У деяких хворих поліпшення стану спостерігається тільки при застосуванні максимальної дози 60 мг на добу.

Для зменшення ризику можливого посилення симптоматики панічного розладу, що часто спостерігається на початку лікування цього захворювання, рекомендується починати лікування з невисокої дози препарату.

Соціальні тривожні стани/соціальні фобії. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. Для деяких хворих зі слабкою відповідною реакцією на введення 20 мг дозу можна поступово збільшувати на 10 мг на добу – залежно від вираженості реакції на лікування, аж до 50 мг/добу.

Генералізований тривожний розлад. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. Для деяких хворих із слабкою відповідною реакцією на введення 20 мг дозу можна поступово збільшувати на

10 мг на добу – залежно від вираженості реакції на лікування, аж до 50 мг на добу.

Пост травматичний стресовий розлад. Рекомендованою дозою є 20 мг на добу. Для деяких хворих зі слабкою відповідною реакцією на введення 20 мг дозу можна поступово збільшувати на 10 мг/добу   залежно від виразності реакції на лікування аж до 50 мг/добу.

Загальні рекомендації

Відміна Паксилу.

Як і при застосуванні інших препаратів для лікування психічних хвороб, треба уникати раптової відміни препарату. Під час клінічних іспитів використовувався режим поступового зменшення дози препарату, що   включав зменшення добової дози на 10 мг на добу з інтервалом у тиждень. Після досягнення режиму дозування у 20 мг на добу хворі ще тиждень приймали препарат у такій дозі   перед повною його відміною. У разі появи надмірних симптомів під час зменшення дози або після відміни лікування необхідно вирішувати питання про відновлення лікування у попередній дозі. Пізніше можна продовжувати зменшувати дозу, але у більш повільному темпі.  

Паксил рекомендується приймати 1 раз на день – вранці під час їди. Таблетку слід ковтати не розжовуючи.

Лікування хворих на депресію або з обсесивно-компульсивним розладом повинно бути досить тривалим, щоб забезпечити усунення симптомів. Цей період при депресії і нав'язливих і компульсивних станах може тривати протягом декількох місяців, а при панічних станах – навіть довше.

Люди літнього віку. У людей літнього віку спостерігається підвищення концентрації пароксетину в плазмі крові, проте воно не виходить за межі діапазону концентрацій у молодих людей.

Лікування починають із застосування звичайної початкової дози для дорослих, яку потім можна   поступово збільшити до 40 мг на добу.

Діти молодші 7 років: застосовувати Паксил для лікування дітей не рекомендується, оскільки безпечність і ефективність цього препарату у дітей не вивчали.

Діти та підлітки (до 18 років). Паксил не показаний для лікування дітей і підлітків до 18 років. За результатами контрольованих клінічних досліджень не була продемонстрована ефективність та не отримано підтверджуючих даних щодо застосування Паксилу для лікування   дітей і підлітків, хворих на депресією.

Ниркова та печінкова недостатність.У хворих з вираженою нирковою недостатністю (кліренс креатині ну менше 30 мл/хв) або печінковою недостатністю спостерігається підвищення концентрації пароксетину в плазмі крові. Тому для таких хворих дозу необхідно зменшувати до нижньої межі діапазону дозування.

Побічна дія. Побічні ефекти, наведені нижче, класифіковані за органами і системами та за частотою виникнення. Частота визначається: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100,<1/10), не часто (≥1/1 000, <1/100), рідко (≥1/10 000, <1/1 000),   дуже рідко (<1/10 000), включаючи поодинокі випадки.

Кров і   лімфатична система.

Не часто: підвищена кровоточивість шкіри та слизових оболонок (екхімози).

Дуже рідко: тромбоцит опенія.

Імунна система.

Дуже рідко: алергічні реакції (включаючи кропив’янку та ангіонабряк).

Ендокринна система.

Дуже рідко: синдром, зумовлений недостатньою секрецією антидіуретичного гормону.

Метаболізм і   розлади травлення.

Часто: зниження апетиту.

Рідко: гіпонатріємія. Гіпонатріємія головним чином спостерігається у хворих літнього віку та інколи пов’язана із синдромом, зумовленим недостатньою секрецією антидіуретичного гормону.

Психіатричні розлади.

Часто: сонливість, безсоння, ажитація.

Не часто: сплутаність свідомості, галюцинації.

Рідко: маніакальні реакції.

Симптоми, що можуть бути зумовлені основною хворобою.

Нервова система.

Часто: запаморочення, тремор.

Не часто: екстра пірамідні розлади.

Рідко: конвульсії, акатизія.

Дуже рідко: серотонін овий синдром (може включати в себе ажитацію, сплутаність свідомості, сильне потовиділення, галюцинації, гіперрефлексію, міоклонус, тахікардію і тремор).

Екстра пірамідні розлади, включаючи орофаціальну дистонію, спостерігаються у пацієнтів з руховими порушеннями або у тих хворих, які лікуються нейролептиками.

Органи зору.

Часто: нечіткість зору.

Дуже рідко: гостра глаукома.

Серцево-судинна система.

Не часто: синусова тахікардія, транзиторне підвищення або зниження тиску крові.

Дихальна система.

Часто: позіхання.

Шлунково-кишковий тракт.

Дуже часто: нудота.

Часто: запори, діарея, сухість у роті.

Дуже рідко: шлунково-кишкові кровотечі.

Гепатобіліарна система.

Рідко: підвищення рівня печінкових ферментів.

Дуже рідко: розлади з боку печінки (такі як гепатити, інколи з жовтухою та/або печінковою недостатністю).

Шкіра та підшкірні тканини.

Часто: потіння.

Не часто: шкірний висип.

Дуже рідко: реакції фото чутливості.

Сечовидільна система.

Не часто: затримка сечовиділення, нетримання сечі.

Репродуктивна ситема.

Дуже часто: сексуальна дисфункція.

Рідко: гіперпролактинемія/галакторея.

Загальні розлади.

Часто: астенія.

Дуже рідко: периферичні набряки.

Симтоми, зумовлені відміною   препарату.

Часто: запаморочення, розлади чутливості, розлади сну, тривога, головний біль.

Не часто: ажитація, нудота, тремор, сплутаність свідомості, пітливість, діарея.

Як і при застосуванні інших препаратів для лікування психічних розладів, відміна Паксилу (особливо раптова ) може спричиняти до таких симптомів, як запаморочення, розлади чутливості (включаючи парестезії, відчуття електрошок у та дзвін у вухах), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація або тривога, нудота, головний біль, тремор, сплутаність свідомості, діарея та пітливість. У більшості пацієнтів ці симптоми є легкими або помірними та минають без лікування. Особливої групи ризику по виникненню цих симптомів не існує, тому у разі необхідності відміни лікування Паксилом   дозу слід зменшувати поступово.

Побічні дії, отримані при проведенні клінічних досліджень препарату у дітей.  

При проведенні клінічних досліджень препарату у дітей були отримані такі побічні ефекти (з частотою не менш, ніж у 2% пацієнтів, і з частотою виникнення у два рази вищою порівняно з плацебо групою): емоційна лабільність (включаючи заподіяння собі шкоди, суїцид альні думки, плач з погрозами самогубства і коливання настрою), ворожість, зниження апетиту, тремор, пітливість, гіперкінезії та ажитація. Суїцид альні думки та суїцид альні спроби спостерігались головним чином у клінічних іспитах при лікуванні підлітків з депресивними розладами. Ворожість спостерігалась головним чином у дітей з обсесивно-компульсивними розладами, особливо у дітей до 12 років.

При проведенні досліджень із застосуванням режиму поступового зменшення дози або після відміни препарату спостерігались такі симптоми (з частотою не менш, ніж у 2% пацієнтів, і з частотою виникнення у два рази вищою порівняно з плацебо групою): емоційна лабільність, нервовість, запаморочення, нудота та біль у животі.

Протипоказання. Підвищена чутливість до пароксетину або будь-якого інгредієнта препарату.

Паксил не слід призначати одночасно з інгібіторами моноамін оксидази (МАО) та раніше, ніж через 2 тижні після припинення лікування інгібіторами МАО.

Не слід застосовувати інгібітори МАО раніше, ніж мине 2 тижні після припинення лікування Паксилом.

Паксил не можна призначати у поєднанні з тіоридазином, оскільки, як і інші препарати, що пригнічують печінковий фермент CYP450 2D6, Паксил може підвищувати рівні тіоридазину в плазмі. Застосування тіоридазину може призвести до подовження інтервалу QT та розвитку внаслідок цього тяжкої шлуночкової аритмії (наприклад torsades de pointes) та раптової смерті.

Паксил не можна призначати у комбінації   з пімозидом (див. розділ „Взаємодія з іншими лікарськими засобами”).

Передозування.

У разі передозування Паксилу крім симптомів, зазначених у розділі " Побічна дія", спостерігались блювання, розширення зіниць, підвищення температури, зміни артеріального тиску, головний біль, мимовільні скорочення м'язів, збудження, тривожність і тахікардія.

Усі   ці   ефекти   у пацієнтів   здебільшого   минали   без серйозних наслідків   навіть   після   введення   дози 2 000 мг. Іноді спостерігали кому або зміни параметрів ЕКГ, дуже рідко відмічали летальні випадки, але в основному в таких випадках Паксил приймали разом з іншими психотропними засобами та іноді з алкоголем.

Специфічний антидот не відомий.

Лікування передозування повинно включати загальні терапевтичні заходи, як і при передозуванні інших антидепресантів. Рекомендується провести очищення шлунка шляхом   його промивання. Після очищення шлунка можна давати хворому по 20 – 30 г активованого вугілля через кожні 4 – 6 год протягом першої доби після передозування. Показано проведення підтримуючого лікування під контролем життєво важливих показників і ретельного спостереження за станом хворого.

Особливості застосування.

Паксил, прийнятий вранці, не впливає негативно на якість або тривалість сну. Крім того, у хворих з   відповідною реакцією на лікування Паксилом спостерігається поліпшення сну.

При сумісному застосуванні в клінічній практиці короткодіючих гіпнотичних засобів разом з антидепресантами не відмічаються додаткові несприятливі реакції.

Паксил протягом перших декількох тижнів застосування приводить до ефективного поліпшення стану при депресії і зникнення суїцидальних думок.

Паксил попереджує загострення захворювання і ризик повторного виникнення симптомів депресії.

Діти та підлітки (до 18 років).

Лікування антидепресантами пов‘язано зі збільшеним ризиком суїцидальних спроб і суїцидальних думок у дітей та підлітків з депресивними та іншими психіатричними розладами.

За даними клінічних іспитів, побічні ефекти, пов’язані з суїцидами (суїцид альні спроби та суїцид альні думки) та ворожістю (переважно агресивність, проти дійна поведінка та роздратування) спостерігались при лікуванні дітей та підлітків Паксилом частіше порівняно з плацебо групою. Довгострокові результати щодо вивчення безпеки препарату у дітей та підлітків стосовно росту, розвитку, когнітивних і поведінкових характеристик відсутні.

Погіршення клінічного стану та ризик суїциду, асоційований з психічними розладами.

У пацієнтів з депресивними розладами можуть загострюватися симптоми депресії та/або формуватися суїцидальне мислення та поведінка незалежно від того, приймають вони антидепресанти чи ні. Цей ризик зберігається доти, доки не настане суттєва   ремісія. Оскільки поліпшення може не трапитись під час перших декількох тижнів лікування або більше, хворі повинні бути під ретельним наглядом з метою виявлення ознак клінічного загострення (включаючи розвиток нових симптомів) і суїцидальних намірів, особливо на початку курсу лікування та під час зміни дози препарату, як у бік її збільшення, так і в бік її зменшення. Загальним клінічним досвідом лікування при всіх курсах антидепресантів є те, що ризик суїцидів може збільшуватись на ранніх стадіях одужання.

Інші психічні розлади, для лікування яких призначається Паксил, також можуть асоціюватись із збільшенням ризику суїцидальної поведінки. Крім того, такі розлади можуть поєднуватись із депресивними порушеннями. Тому застереження, що необхідні при лікуванні депресивних порушень, повинні виконуватись і при лікуванні хворих з іншими психіатричними розладами.

Пацієнти із суїцидальною поведінкою та намірами у минулому, молоді хворі та хворі, які демонструють значний рівень суїцидальних намірів до початку курсу лікування, є групою підвищеного ризику стосовно суїцидальних спроб і думок і вони повинні знаходитись під ретельним контролем під час лікування.

Пацієнти (та особи, які за ними доглядають) повинні бути попереджені про необхідність постійного спостереження за будь-яким загостренням стану хворого (включаючи розвиток нових симптомів) та/або появою суїцидальнтх думок і поведінки або думок про заподіяння собі шкоди і негайно звертатися за медичною допомогою у разі їх появи. Слід розуміти, що поява деяких симптомів, таких як ажитація, акатизія або манія, може бути пов‘язана як з перебігом захворювання, так і з курсом   лікування (див. Акатизія, Манія та біполярний розлад нижче, розділ „Побічна дія” вище).

Слід розглядати можливість зміни режиму терапевтичного лікування, включаючи відміну   препарату, у хворих з клінічним погіршенням стану (включаючи розвиток нових симптомів) та/або появою суїцидальних думок/поведінки, особливо якщо ці симптоми є тяжкими, виникають раптово або не були частиною існуючих симптомів у пацієнта.  

Акатизія.

Рідко застосування Паксилу або інших селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну може асоціюватись із розвитком акатизії – станом, що характеризується внутрішнім відчуттям неспокою та психомоторним збудженням, таким як неможливість сидіти чи стояти у поєднанні з суб’єктивним відчуттям болю. Ймовірність виникнення цього найбільша протягом перших тижнів лікування.

Серотонін овий синдром/нейролептичний злоякісний синдром.

У рідких випадках лікування Паксилом може асоціюватись із розвитком серотонін ового або нейролептичного злоякісного синдрому, особливо при сумісному застосуванні з іншими серотонінергічними та/або нейролептичними препаратами. Оскільки ці синдроми є життєво небезпечними станами, лікування Паксилом слід припинити у разі появи таких явищ (що характеризуються сукупністю таких симптомів, як гіпертермія, ригідність, міоклонус, автономна нестабільність з можливим швидким коливанням основних показників функціонального стану організму, зміни розумового стану, включаючи сплутаність свідомості, дратівливість, граничну ажитацію з прогресу ванням до делірію та коми) та призначити підтримуючу симптоматичну терапію. Паксил не слід застосовувати у комбінації з серотонін овими прекурсорами (такими як L-трипофан, окситриптан) через ризик розвитку серотонінергічного синдрому.

Манія та біполярні розлади.  

Поява епізодів депресії може бути початковим проявом біполярних розладів. Є загальноприйнятим (хоча не підтвердженим даними контрольованих клінічних іспитів), що лікування таких епізодів антидепресантами як моно терапія може збільшувати ймовірність прискорення появи змішаних/маніакальних епізодів у хворих з підвищеним ризиком біполярних розладів. Перед початком лікування антидепресантами хворі повинні бути ретельно обстежені з метою виявлення у них будь-якого ризику біполярних розладів. Таке обстеження повинно включати в себе детальне вивчення історії хвороби пацієнта, в тому числі наявність суїцидальних спроб, біполярних розладів і депресії у членів сім’ї. Слід мати на увазі, що Паксил не затверджений для лікування біполярних розладів. Як і інші антидепресанти, Паксил слід застосовувати з обережністю для лікування хворих з маніакальним синдромом в анамнезі.

Інгібітори моноамін оксидази.

Лікування Паксилом слід починати з обережністю, не раніше ніж через 2 тижні після припинення застосування інгібіторів МАО; дозу потрібно збільшувати поступово – до досягнення оптимальної реакції.

Ниркова/печінкова недостатність.

Рекомендується застосовувати з обережністю для лікування пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю.

Епілепсія.

Паксил, як і інші антидепресанти, слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих на епілепсію.

Напади.

У хворих, яких лікують Паксилом, загальна частота нападів становить менше 0,1%.

У разі виникнення у хворого нападів застосування Паксилу слід припинити.

Електроконвульсивна терапія.

Накопичено лише незначний клінічний досвід застосування Паксилу в комплексі з електроконвульсивною терапією.

Глаукома.

Паксил, як і інші інгібітори зворотного захвату серотоніну, іноді спричиняє мідріаз,   тому його слід застосовувати з обережністю для лікування хворих на закрито кутову глаукому.

Гіпонатріємія.

Іноді відмічали випадки розвитку гіпонатріємії, здебільшого у хворих літнього віку. Після припинення застосування Паксилу ознаки гіпонатріємії здебільшого минали.

Геморагії.

Після лікування Паксилом спостерігали крововиливи в шкіру і слизові оболонки (включаючи шлунково-кишкові кровотечі). Тому Паксил слід застосовувати з обережністю при лікуванні хворих, яким одночасно призначені препарати з підвищеним ризиком появи кровотечі, а також хворих з частими кровотечами або із схильністю до них.

Захворювання серця.

При лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями серця слід дотримуватись звичайних застережних заходів.

Симптоми, що спостерігаються у дорослих при відміні Паксилу

За даними клінічних іспитів, у дорослих побічні дії при відміні лікування Паксилом виникали у 30% хворих   порівняно з 20% хворих, які отримували плацебо. Поява симптомів при відміні   препарату не є аналогічною ситуації, коли виникає звикання або залежність від препарату при   зловживанні ним.

Повідомлялось про такі симптоми, як запаморочення, розлади чутливості (включаючи парастезії та відчуття електрошок у), порушення сну (включаючи інтенсивні сновидіння), ажитація або тривога, нудота, тремор, конвульсії, потіння, головний біль, діарея. Загалом ці симптоми є легкими або мають помірний характер, хоча у деяких пацієнтів вони можуть бути більш інтенсивними. Вони виникають звичайно протягом перших декількох днів після відміни препарату, але були подинокі випадки виникнення цих симптомів у пацієнтів, які ненавмисно пропускали прийом препарату.   Звичайно ці симптоми є самокупуючими і зникають протягом 2 тижнів, хоча у деяких пацієнтів цей процес може бути довшим (2-3 місяці і довше). Тому рекомендується при відміні Паксилу дозу зменшувати поступово, протягом декількох тижнів або місяців, залежно від індивідуальних особливостей хворого.

Симптоми, що спостерігаються у дітей та підлітків при відміні Паксилу.

За даними клінічних іспитів, у дітей та підлітків побічні дії при відміні лікування Паксилом виникали у 32% хворих   порівняно з 24% хворих, які отримували плацебо. Після відміни Паксилу виникали такі побічні ефекти (з частотою не менш, ніж у 2% пацієнтів, і з частотою виникнення у два рази вищою порівняно з плацебо групою): емоційна лабільність (включаючи суїцид альні думки, суїцид альні спроби, зміни настрою та плаксивість),   нервовість, запаморочення, нудота та біль у животі.

Вагітність.

За   даними досліджень на тваринах, тератогенного або ембріо токсичного ефекту виявлено не було.

За даними нещодавніх епідеміологічних досліджень щодо спостереження за результатами вагітності у жінок, які лікувались антидепресантами в першому триместрі вагітності, повідомлялось про збільшення ризику уроджених порушень розвитку, головним чином серцево-судинних (наприклад дефекту передсердної або міжшлуночкової перегородки) пов'язаних з прийомом пароксетину. За цими даними можна припустити, що ризик   народження немовляти із серцево-судинним дефектом у вагітної, яка лікувалась пароксетином, становить приблизно 1 на 50 порівняно з очікуваним ризиком виникнення такого дефекту в загальній популяції, що становить приблизно 1 на 100.

Лікар повинен зважити на можливість застосування альтернативного лікування вагітної або жінки, яка планує завагітніти, і призначати пароксетин лише тоді, коли потенційна користь перевищує потенційний ризик для плоду. У разі прийняття рішення про припинення лікування вагітної слід за додатковою інформацією звернутись до відповідних розділів Інструкції для застосування лікарських засобів, де описані дози та симптоми, що виникають при припиненні лікування пароксетином.

Є повідомлення про передчасне народження дітей у жінок, які лікувались Паксилом або іншими селективними інгібіторами зворотного захвату серотоніну, хоча причинних взамоз’язків з прийомом препарату встановлено не було.

Слід обстежувати новонароджених, якщо вагітна продовжувала приймати Паксил під час пізніх стадій вагітності, оскільки є повідомлення про розвиток ускладнень у новонароджених при лікуванні матері Паксилом або іншими селективними інгібіторами зворотного захвату серотоніну у ІІІ триместрі вагітності, хоча причинний взаємозв’язок з прийомом препарату не встановлений. Повідомлялось про такі ефекти: респіраторний дистрес, ціаноз, апное, напади, температурна нестабільність, труднощі при годуванні, блювання, гіпоглікемія, гіпертонія, гіпотонія, гіперрефлексія, тремор, тремтіння, збудливість, загальмованість, постійний плач і сонливість. Інколи ці симптоми асоціюють з відміною препарату. У більшості випадків вони виникають одразу або невдовзі після пологів.

Лактація.

Невелика кількість Паксилу екскретується в грудне молоко. Ніяких ознак впливу препарату на новонароджених виявлено не було, однак Паксил не слід застосовувати в період лактації, крім випадків, коли очікувана користь для матері буде більшою за можливий ризик для дитини.

Вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами.

Досвід застосування Паксилу в клінічній практиці свідчить, що цей препарат не впливає на когнітивні або психомоторні реакції. Проте, як і при застосуванні інших психоактивних препаратів, пацієнтів слід попередити про можливе порушення здатності керувати автомобілем та іншими механічними засобами під час лікування.

Паксил не посилює порушення розумових і моторних реакцій, спричинених дією алкоголю, проте вживати алкогольні напої під час лікування Паксилом не рекомендується.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Серотонінергічні препарати

Як і при застосуванні інших селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну, сумісне застосування із серотонінергічними препаратами (включаючи інгібітори МАО, L-триптофан, триптан, трамадол, лінезолід, інші інгібітори зворотного захвату серотоніну, літій та траву звіробою-Hypericum perforatum) може призводити до 5-НТ-асоційованого ефекту (серотонін ового синдрому).

Застосовувати Паксил з цими препаратами слід з обережністю та з обов’язковим ретельним контролем   клінічного стану пацієнта.

Пімозид

За даними дослідження щодо сумісного застосування разової низької дози пімозиду (2 мг) і пароксетину було продемонстровано збільшення рівня пімозиду. Оскільки   механізм цієї взаємодії не відомий у зв‘язку з вузьким терапевтичним індексом пімозиду та його добре відомою здатністю подовжувати інтервал QT сумісне застосування пімозиду та пароксетину протипоказано.

Препарати з впливом на метаболізм ферментів печінки

Метаболізм і фармакокінетичні параметри пароксетину можуть змінюватись при одночасному застосуванні препаратів, що індукують або пригнічують метаболізм ферментів печінки.

При одночасному застосуванні пароксетину з препаратами, що інгібують ферменти, рекомендується призначати дози, які знаходяться на нижній межі звичайого рівня. При сумісному застосуванні з препаратами, що індукують ферменти (карбамазепін, рифампіцин, фенобарбітал, фенітоїн), потреби у зміні початкової дози пароксетину немає. Змінювати дозу протягом подальшого лікування необхідно залежно від клінічного ефекту (переносимість і ефективність).

Фосампренавір/ритонавір

Сумісне застосування фосампренавіру/ритона віру з пароксетином істотно зменшує плазмовий рівень пароксетину. Змінювати дозу протягом подальшого лікування необхідно залежно від клінічного ефекту (переносимість і ефективність).

Проциклідин

При щоденному застосуванні пароксетину значно підвищується рівень проциклідину у сироватці крові. У разі появи антихолінергічних ефектів доза проциклідину повинна бути зменшена.

Антиконвульсанти

Карбамазепін, фенітоїн, вальпроат натрію. При сумісному застосуванні з цими препаратами не спостерігається будь-якого впливу на фармакокінетику/фармакодинаміку препарату у хворих на епілепсію.

CYP2D6

Паксил, як і інші антидепресанти, що являють собою інгібітори зворотного захвату серотоніну, уповільнює активність цитохрому P450 CYP2D6. Пригнічення CYP2D6 може призводити до збільшення в плазмі крові концентрації одночасно введених препаратів, розпад яких каталізує цей фермент. До таких препаратів належать деякі трициклічні антидепресанти (наприклад амітриптилін, нортриптилін, іміпрамін і дезипрамін), фенотіазинові нейролептики (наприклад пер феназин і тіоридазин), рисперидон, атомоксетин, проти аритмічні засоби  (наприклад пропафенон і флекаїнід) і метопролол.

CYP3A4.

В експериментах in vivo сумісне застосування Паксилу і терфенадину – субстрату для цитохрому CYP3A4 – при досягненні постійної концентрації в крові не супроводжувалось впливом Паксилу на фармакокінетику терфенадину. Аналогічне in vivo вивчення взаємодії не виявило будь-якого впливу Паксилу на фармакокінетик ку альпразоламу і навпаки. Одночасне введення Паксилу і терфенадину, альпрозаламу та інших препаратів, які є субстратами для CYP3A4, не може бути небезпечним.

При проведенні клінічних досліджень було показано, що на всмоктування або фармакокінетику Паксилу не впливають або майже не впливають (тобто не вимагають зміни дозування) такі фактори: їжа, антациди, дигоксин, пропранолол, алкоголь.

Паксил не посилює порушення розумових і моторних реакцій, спричинених дією алкоголю, проте вживати алкогольні напої під час лікування Паксилом не рекомендується.

Умови та термін   зберігання. Зберігати в недоступному для дітей, сухому місці при температурі не вище 30°С.

Термін придатності – 2 роки.

Умови відпуску. За рецептом.

Упаковка. По 28 таблеток у блістрах, у картонній упаковці.

Виробник. ГлаксоВеллком Продакшн, Франція.

Адреса. GlaxoWellcome Production, 53100 Mayenne, France.

ПАКСИЛ
табл. 20мг N28

1 таб. пароксетина гидрохлорида гемигидрат    22.8 мг, соответствует пароксетина    20 мг
Вспомогательные вещества: кальция дигидрофосфата дигидрат, натрия карбоксикрахмал тип А, магния стеарат.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ:
Антидепрессант. Относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Механизм действия Паксила основан на его способности избирательно блокировать обратный захват серотонина (5-гидрокситриптамин /5-НТ/) пресинаптической мембраной, с чем связано повышение свободного содержания этого нейромедиатора в синаптической щели и усиление серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие тимоаналептического (антидепрессивного) эффекта.
Пароксетин обладает низким аффинитетом к м-холинорецепторам (обладает слабым антихолинергическим действием), α1-, α2- и β-адренорецепторам, а также к допаминовым (D2), 5HT1-подобным, 5HT2-подобным и гистаминовым H1-рецепторам.
По данным исследования поведения и ЭЭГ у пароксетина выявляются слабые активирующие свойства, когда он назначается в дозах выше тех, которые необходимы для ингибирования захвата серотонина. Пароксетин не влияет на сердечно-сосудистую систему, не нарушает психомоторные функции, не угнетает ЦНС. У здоровых добровольцев он не вызывает значительного изменения уровня АД, ЧСС и ЭЭГ.
Главными составляющими профиля психотропной активности Паксила являются антидепрессивное и противотревожное действие. Пароксетин может вызывать слабые активизирующие эффекты в дозах, превышающих те, которые требуются для ингибирования обратного захвата серотонина.
При лечении депрессивных расстройств пароксетин продемонстрировал эффективность, сравнимую с эффективностью трициклических антидепрессантов. Пароксетин обладает терапевтической эффективностью даже у тех пациентов, которые не ответили адекватно на предшествующую стандартную терапию. Состояние пациентов улучшается уже через 1 неделю после начала лечения, но превосходит эффективность плацебо только на 2 неделе. Утренний прием пароксетина не оказывает негативного влияния на качество и продолжительность сна. Более того, при эффективной терапии сон должен улучшиться. В течение первых нескольких недель приема пароксетин улучшает состояние пациентов с депрессией и суицидальными мыслями.
Результаты исследований, в которых пациенты принимали пароксетин в течение 1 года показали, что препарат эффективно предотвращает рецидивы депрессии.
При паническом расстройстве назначение Паксила в сочетании с препаратами, улучшающими когнитивные функции и поведение, оказалось более эффективным, чем монотерапия препаратами, улучшающими когнитивно-поведенческую функцию, которая направлена на их коррекцию.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:
Всасывание
После приема внутрь пароксетин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи не влияет на абсорбцию.
Распределение
Css устанавливается к 7-14 дню с момента начала терапии. Клинические эффекты пароксетина (побочное действие и эффективность) не коррелируют с его концентрацией в плазме.
Пароксетин экстенсивно распределяется в тканях, и фармакокинетические расчеты показывают, что только 1% его присутствует в плазме, причем в терапевтических концентрациях 95% - в связанном с белками виде.
Установлено, что пароксетин в небольших количествах выделяется с грудным молоком, а также проникает через плацентарный барьер.
Метаболизм
Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования. Ввиду низкой фармакологической активности метаболитов их влияние на терапевтическую эффективность препарата маловероятно.
Поскольку метаболизм пароксетина включает стадию "первого прохождения" через печень, его количество, определяемое в системной циркуляции, меньше того, которое всасывается из ЖКТ. При увеличении дозы пароксетина или при многократном дозировании, когда возрастает нагрузка на организм, происходит частичное поглощение эффекта "первого прохождения" через печень и снижение плазменного клиренса пароксетина. В результате этого возможны повышение концентрации пароксетина в плазме и колебания фармакокинетических параметров, что может наблюдаться только у тех пациентов, у которых при приеме низких доз достигаются низкие уровни препарата в плазме.
Выведение
Выводится с мочой (в неизмененном виде - менее 2% дозы и в виде метаболитов - 64%) или с желчью (в неизмененном виде - 1%, в виде метаболитов - 36%).
T1/2 варьирует, однако в среднем составляет 16-24 ч.
Выведение пароксетина носит бифазный характер, включающий первичный метаболизм (первая фаза) и следующую за ним системную элиминацию.
При длительном непрерывном приеме препарата фармакокинетические параметры не меняются.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пожилых пациентов, а также при выраженных нарушениях функции печени и почек концентрация пароксетина в плазме повышена, а диапазон плазменных концентраций у них почти совпадает с диапазоном здоровых взрослых добровольцев.

ПОКАЗАНИЯ:
— депрессия всех типов, включая реактивную депрессию, тяжелую эндогенную депрессию и депрессию, сопровождающуюся тревогой (результаты исследований, в которых пациенты получали препарат в течение 1 года, показывают, что он эффективен при профилактике рецидивов депрессии);
— лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у взрослых, а также у детей и подростков в возрасте 7-17 лет (доказано сохранение эффективности препарата при лечении ОКР в течение по крайней мере 1 года и при профилактике рецидивов ОКР);
— лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) панического расстройства с агорафобией и без нее (эффективность препарата сохраняется в течение 1 года, предотвращая рецидивы панического расстройства);
— лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) социальной фобии у взрослых, а также у детей и подростков в возрасте 8-17 лет (эффективность препарата сохраняется при длительном лечении этого расстройства);
— лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) генерализованного тревожного расстройства (эффективность препарата сохраняется при длительном лечении этого расстройства, предотвращая рецидивы данного расстройства);
— лечение посттравматического стрессового расстройства.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ:
Для взрослых при депрессиях средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до максимальной 50 мг/сут. Увеличение дозы следует проводить постепенно - на 10 мг с интервалом в 1 неделю. Дозу Паксила следует пересматривать и при необходимости изменять в течение 2-3 недель от начала терапии и в дальнейшем, пока не будет получен адекватный клинический эффект.
Для взрослых при обсессивно-компульсивном расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 40 мг/сут. Начинать лечение следует с 20 мг/сут, затем постепенно доза повышается на 10 мг каждую неделю. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена до 60 мг/сут. Детям в возрасте 7-17 лет препарат назначают в начальной дозе 10 мг/сут, постепенно повышая на 10 мг каждую неделю. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг/сут.
Для взрослых при паническом расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 40 мг/сут. Лечение следует начинать с применения препарата в дозе 10 мг/сут. Препарат применяют в низкой начальной дозе с целью минимизации возможного риска обострения панической симптоматики, которая может наблюдаться на начальном этапе терапии. В последующем дозу увеличивают на 10 мг еженедельно до получения эффекта. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 60 мг/сут.
Для взрослых при социальной фобии средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена постепенно на 10 мг еженедельно до 50 мг/сут. Детям в возрасте 8-17 лет препарат назначают в начальной дозе 10 мг/сут, постепенно повышая на 10 мг каждую неделю. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг/сут.
Для взрослых при генерализованном тревожном расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена постепенно на 10 мг еженедельно до максимальной дозы 50 мг/сут.
Для взрослых при посттравматическом стрессовом расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена постепенно на 10 мг еженедельно максимально до 50 мг/сут.
У пациентов пожилого возраста лечение следует начинать с дозы для взрослых, в дальнейшем доза может быть увеличена до 40 мг/сут.
У пациентов с выраженными нарушениями функции печени и почек (КК менее 30 мл/мин) дозу препарата следует уменьшить до нижней границы диапазона доз.
Курс лечения должен быть достаточно длительным. Пациенты с депрессией или ОКР должны получать лечение в течение периода времени, достаточного для исчезновения всех симптомов. Этот период может занимать несколько месяцев при депрессии, а при ОКР и паническом расстройстве - еще более длительный срок.
Паксил принимают 1 раз/сут утром вместе с приемом пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой.
ОТМЕНА ПРЕПАРАТА:
Следует избегать резкой отмены препарата. Суточную дозу следует снижать на 10 мг еженедельно. После достижения суточной дозы 20 мг у взрослых или 10 мг у детей и подростков пациенты продолжают принимать эту дозу в течение недели и после этого препарат отменяют полностью.
Если симптомы отмены развиваются во время снижения дозы или после отмены препарата, целесообразно возобновить прием ранее назначенной дозы. В последующем следует продолжить снижение дозы препарата, но более медленно.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:
Побочные эффекты, как правило, умеренно выражены. При продолжении терапии побочные эффекты уменьшаются по интенсивности и частоте возникновения и обычно не приводят к прекращению лечения. Использовались следующие критерии оценки частоты встречаемости нежелательных явлений: часто (≥1% и <10%), нечасто (≥0.1% и <1%), редко (≥0.01% и <0.1%), очень редко (<0.01%), включая отдельные случаи. Встречаемость частых и нечастых побочных эффектов была определена на основании обобщенных данных о безопасности применения препарата более чем у 8000 человек, участвовавших в клинических испытаниях (ее раcсчитывали по разнице между частотой побочных эффектов в группе пароксетина и в группе плацебо). Встречаемость редких и очень редких побочных эффектов определяли на основании постмаркетинговых данных (касается скорее частоты сообщений о таких эффектах, чем истинной частоты самих эффектов).
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, снижение аппетита; часто - сухость во рту, запор, диарея; редко - повышение уровня печеночных ферментов; очень редко - желудочно-кишечное кровотечение, гепатит (иногда с желтухой), печеночная недостаточность (при развитии побочных эффектов со стороны печени вопрос о целесообразности прекращения терапии следует решать в случаях, когда отмечается длительное повышение показателей функциональных проб).
Со стороны ЦНС: часто - сонливость, тремор, астения, бессонница, головокружение; нечасто - спутанность сознания, галлюцинации, экстрапирамидные симптомы; редко - мании, судороги, акатизия; очень редко - серотониновый синдром (ажитация, спутанность сознания, диафорез, галлюцинации, гиперрефлексия, миоклонус, тахикардия, тремор). У пациентов с двигательными нарушениями или принимающих нейролептики - экстрапирамидные расстройства с орофациальной дистонией.
Со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения; очень редко - острая глаукома.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - транзиторное повышение или снижение АД (обычно у пациентов с артериальной гипертензией и тревогой), синусовая тахикардия; очень редко - периферические отеки.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - задержка мочи.
Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровоподтеки; очень редко - тромбоцитопения.
Со стороны эндокринной системы: редко - гипопролактинемия/галакторея и гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов), которая иногда обусловлена синдромом недостаточной секреции антидиуретического гормона.
Аллергические реакции: очень редко - ангионевротический отек, крапивница; редко - кожная сыпь.
Прочие: очень часто - сексуальная дисфункция; часто - усиление потоотделения, зевота; очень редко - реакции фоточувствительности.
Нежелательные симптомы, наблюдавшиеся в ходе клинических испытаний у детей
В клинических испытаниях у детей перечисленные ниже побочные эффекты возникали у 2% пациентов и встречались в 2 раза чаще, чем в группе плацебо: эмоциональная лабильность (в т.ч. причинение вреда самому себе, суицидальные мысли, суицидальные попытки, плаксивость, лабильность настроения), враждебность, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия и ажитация. Суицидальные мысли, суицидальные попытки в основном наблюдались в клинических испытаниях у подростков с выраженным депрессивным расстройством, при котором эффективность пароксетина не доказана. Враждебность отмечалась у детей (особенно в возрасте младше 12 лет) с обсессивно-компульсивным расстройством.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
— одновременный прием ингибиторов МАО и период 14 дней после их отмены (ингибиторы МАО нельзя назначать в течение 14 дней после окончания лечения пароксетином);
— одновременный прием тиоридазина;
— повышенная чувствительность к пароксетину и другим компонентам препарата.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ:
В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного или эмбриотоксического действия пароксетина. Данные о небольшом числе женщин, которые принимали пароксетин при беременности, свидетельствуют об отсутствии повышенного риска врожденных аномалий у новорожденных.
Имеются сообщения о преждевременных родах у женщин, которые получали во время беременности пароксетин, однако причинно-следственная связь с приемом препарата не установлена. Паксил не следует применять при беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза лечения превосходит возможный риск, связанный с приемом препарата.
Необходимо наблюдать за состоянием здоровья новорожденных, матери которых принимали пароксетин на поздних сроках беременности, поскольку имеются сообщения об осложнениях у детей (однако причинно-следственная связь с приемом препарата не установлена). Описаны респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, артериальная гипер- или гипотензия, гиперрефлексия, тремор, раздражительность, летаргия, постоянный плач, сонливость. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (в течение 24 ч).
Пароксетин в незначительном количестве выделяется с грудным молоком. Поэтому не следует применять препарат в период лактации, за исключением случаев, когда потенциальная польза лечения превосходит возможный риск, связанный с приемом препарата.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ:
У пациентов с выраженными нарушениями функции печени дозу препарата следует уменьшить до нижней границы диапазона доз.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ПОЧЕК:
У пациентов с выраженными нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин) дозу препарата следует уменьшить до нижней границы диапазона доз.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:
У пациентов с депрессией обострение симптомов заболевания и/или появление суицидальных мыслей и суицидального поведения (суицидальность) могут наблюдаться независимо от того, получают ли они антидепрессанты. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не будет достигнута выраженная ремиссия. Улучшение состояния пациента может отсутствовать в первые недели лечения и более, поэтому за пациентом необходимо внимательно наблюдать для своевременного выявления клинического обострения склонности к суициду, особенно в начале курса лечения, а также в периоды изменения доз (увеличение или уменьшение). Клинический опыт применения всех антидепрессантов показывает, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых используют пароксетин, тоже могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения. Кроме того, эти расстройства могут представлять собой коморбидные состояния, сопутствующие большому депрессивному расстройству. Поэтому при лечении пациентов, страдающих другими психическими нарушениями, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении большого депрессивного расстройства.
Наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения, и поэтому всем им необходимо уделять особое внимание во время лечения. Пациентов (и обслуживающий персонал) нужно предупредить о необходимости следить за ухудшением их состояния и/или появлением суицидальных мыслей/суицидального поведения или мыслей о причинении себе вреда и в случае возникновения этих симптомов немедленно обращаться за медицинской помощью.
Иногда лечение пароксетином сопровождается возникновением акатизии, которая проявляется чувством внутреннего беспокойства и психомоторного возбуждения, когда пациент не может спокойно сидеть или стоять; при акатизии пациент обычно испытывает субъективный дистресс. Вероятность возникновения акатизии наиболее высока в первые несколько недель лечения.
В редких случаях на фоне лечения пароксетином может возникнуть серотониновый синдром или симптоматика, подобная злокачественному нейролептическому синдрому (гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативные расстройства с возможными быстрыми изменениями показателей жизненно важных функций, изменения психического статуса, включающие спутанность сознания, раздражимость, крайне тяжелую ажитацию, прогрессирующую до делирия и комы), особенно если пароксетин используют в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками. Эти синдромы представляют потенциальную угрозу жизни, поэтому в случае их возникновения лечение пароксетином необходимо прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию. Учитывая это пароксетин не следует назначать в комбинации с предшественниками серотонина (такими как L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинового синдрома.
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Принято считать (хотя это и не доказано контролируемыми клиническими испытаниями), что лечение такого эпизода одним только антидепрессантом может увеличить вероятность ускоренного развития смешанного/маниакального эпизода у пациентов, подверженных риску возникновения биполярного расстройства.
Перед началом лечения антидепрессантом необходимо провести тщательный скрининг для оценки риска возникновения у данного пациента биполярного расстройства; такой скрининг должен включать сбор детального психиатрического анамнеза, включая данные о наличии в семье случаев суицида, биполярного расстройства и депрессии. Как и все антидепрессанты, пароксетин не зарегистрирован для лечения биполярной депрессии. Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе манию.
Лечение пароксетином следует начинать осторожно, не ранее чем через 2 недели после прекращения терапии ингибиторами МАО; дозу пароксетина нужно повышать постепенно до достижения оптимального терапевтического эффекта.
Частота судорожных припадков у пациентов, принимающих пароксетин, составляет менее 0.1%. В случае возникновения судорожного припадка лечение пароксетином необходимо прекратить.
Имеется лишь ограниченный опыт одновременного применения пароксетина и электросудорожной терапии.
Сообщалось о кровоизлияниях в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные кровотечения) у пациентов, принимающих пароксетином. Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно получают препараты, повышающие риск кровотечений, у пациентов с известной склонностью к кровотечениям и у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к кровотечениям.
После отмены препарата (особенно резкой) часто отмечаются головокружение, сенсорные нарушения (парестезия), нарушения сна (яркие сновидения), тревога, головная боль, нечасто - ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, диарея. У большинства пациентов эти симптомы были легкими или умеренно выраженными, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно симптомы отмены возникают в первые несколько дней после отмены препарата, однако в редких случаях - после случайного пропуска одной дозы. Как правило, эти симптомы проходят самостоятельно в течение двух недель, но у некоторых пациентов - до 2-3 мес и более. Поэтому рекомендуется постепенно снижать дозу пароксетина (на протяжении нескольких недель или месяцев перед его полной отменой в зависимости от потребностей пациента).
Возникновение симптомов отмены не означает, что препарат вызывает зависимость.
У детей симптомы отмены пароксетина (эмоциональная лабильность, суицидальные мысли, суицидальные попытки, изменения настроения, плаксивость, нервозность, головокружение, тошнота, боль в животе) отмечались у 2% пациентов на фоне снижения дозы пароксетина или после его полной отмены и встречались в 2 раза чаще, чем в группе плацебо.
Препарат следует применять с осторожностью при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, закрытоугольной глаукоме, заболеваниях сердца, эпилепсии.
Если наблюдающееся на фоне применения Паксила повышение уровня печеночных ферментов сохраняется длительно, прием препарата следует прекратить.
Паксил не потенцирует действие алкоголя на психомоторные функции, тем не менее пациентам, принимающим Паксил, рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя.
Использование в педиатрии
Пароксетин не назначают детям в возрасте до 7 лет в связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности применения препарата у данной категории пациентов.
Контролируемые клинические исследования по использованию пароксетина для лечения депрессии у детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет не доказали его эффективности, поэтому препарат не показан для применения у данной возрастной группы.
В клинических испытаниях нежелательные явления, связанные с суицидальностью (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессия, девиантное поведение и гнев), чаще наблюдались у детей и подростков, получавших пароксетин, чем у тех пациентов этой возрастной группы, которые получали плацебо. В настоящее время нет данных о долгосрочной безопасности пароксетина для детей и подростков, которые касались бы влияния препарата на рост, созревание, когнитивное и поведенческое развитие.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Терапия Паксилом не вызывает когнитивных нарушений или психомоторной заторможенности. Тем не менее, как и при лечении любыми психотропными препаратами, пациенты должны соблюдать осторожность при вождении автомобиля и работе с движущимися механизмами.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:
Имеющаяся информация о передозировке пароксетином свидетельствует о широком диапазоне безопасности.
Симптомы: усиление описанных выше побочных эффектов, а также рвота, расширение зрачков, лихорадка, изменение АД, непроизвольные мышечные сокращения, ажитация, тревога, тахикардия. У пациентов обычно не развиваются серьезные осложнения даже при разовом приеме до 2 г пароксетина. В ряде случаев развиваются кома и изменения на ЭЭГ, очень редко наступает летальный исход при сочетанном применении пароксетина с психотропными препаратами или алкоголем.
Лечение: стандартные мероприятия, применяемые при передозировке антидепрессантов (промывание желудка посредством искусственной рвоты, назначение 20-30 мг активированного угля каждые 4-6 ч в течение первых суток после передозировки). Специфический антидот неизвестен. Показана поддерживающая терапия и контроль жизненно важных функций организма.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:
Абсорбция и фармакокинетика пароксетина не изменяются вообще или изменяются только частично под влиянием пищи, антацидов, дигоксина, пропранолола и этанола.
При одновременном применении Паксила с ингибиторами МАО, L-триптофаном, триптанами, трамадолом, линезолидом, препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, литием, препаратами зверобоя продырявленного может развиться серотониновый синдром.
Метаболизм и фармакокинетические параметры Паксила могут изменяться при одновременном применении препаратов, индуцирующих или ингибирующих белковый метаболизм. При одновременном применении Паксила с препаратами, ингибирующими метаболизм ферментов, применяемые дозы должны ограничиваться нижней границей обычного уровня. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, фенитоин, рифампицин, фенобарбитал), не требуется изменения начальных доз Паксила. Последующую коррекцию доз следует проводить в зависимости от клинического эффекта.
При одновременном применении Паксила с препаратами, метаболизирующимися изоферментом CYP2D6 (трициклические антидепрессанты /амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин/, фенотиазиновые нейролептики /тиоридазин, перфеназин/, антиаритмические препараты IС класса /пропафенон, флекаинид и метопролол/, рисперидон), отмечается повышение их концентраций в плазме крови.
Сочетание Паксила с терфенадином, алпразоламом и другими препаратами, являющимися субстратами для изофермента CYP3А4, не вызывает нежелательных реакций.
Ежедневное назначение Паксила значительно повышает уровень проциклидина в плазме. При наличии антихолинергических симптомов дозу проциклидина следует уменьшить.
Паксил не потенцирует действие этанола на психомоторные функции, тем не менее пациентам, принимающим Паксил, рекомендуется воздерживаться от приема этанолсодержащих препаратов.
При одновременном применении при эпилепсии Паксила с противосудорожными препаратами (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не отмечено влияния на фармакокинетику и фармакодинамику последних.
В отличие от антидепрессантов, которые ингибируют захват норадреналина, пароксетин намного слабее подавляет антигипертензивные эффекты гуанетидина.
При одновременном применении со снотворными препаратами короткого действия не отмечено дополнительных побочных эффектов.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: Препарат отпускается по рецепту.

УСЛОВИЯ И СРОКИ ХРАНЕНИЯ: Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C. Срок годности - 3 года.